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Diuréticos
E.M.H Erick Sánchez Alvarez
Edema
Acumulación anormal de líquido
en el espacio intersticial
Edema: forma parte de diversos procesos,
tales como:
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•
•
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•

Diabetes mellitus.
Isquemia miocárdica.
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•

Desnutrición hipoproteica (fig.)
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1. Localizado: Causado por traumatismo, trombo,
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2. Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía)
• Retención de sodio: insuficiencia renal,
hipertensión.
• Hipoproteinemia:
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– Cirrosis hepática.
– Pérdida proteica: Síndrome nefrótico,
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1. Tercer Espacio:
•

Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis,
hidrocefalia
Manifestaciones Clínicas
•

< 5L: Sin manifestaciones aparentes.

•

>5 litros: Edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fóvea” o
“godete”

•

El edema cardiogénico es vespertino: Miembros inferiores

•

El edema renal es matutino: En tejido adiposos laxo: párpados,
genitales, dorso de manos y pies.
Edema Matutino (Renal)
Edema Vespertino (Cardiogénico)
Estrategias en el tratamiento del edema:
a)

Revertir el padecimiento subyacente.

b)

Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la
retención de líquidos.

c)

Administrar fármacos diuréticos.
DIURÉTICOS

FÁRMACOS QUE AUMENTAN
EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA
Fisiología Renal y Diuréticos
Diuréticos tiazidas

Ahorradores de K+

Diuréticos osmóticos

Diuréticos osmóticos

Diuréticos osmóticos

Diuretic name in gold

Diuréticos osmóticos,
ahorradores de K+

Diuréticos de asa

¿Qué grupo de diurético falta?
Diuréticos: Generalidades
•

Son inhibidores del transporte de
iones, que ↓ la reabsorción de Na+
y Cl- en diferentes sitios de la
nefrona.
• Al ↑ las concentraciones iónicas
en la orina, el agua es acarreada
pasivamente (al mantener el
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∀ ↑ el volumen urinario, y modifican
el pH y la composición iónica de
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Diuréticos: Clasificación
1. Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona.
2. Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida (también
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3. Ahorradores de potasio: Amilorida.
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6. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.
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Tiazidas: Hidroclorotiazida,clortalidona
• Inhiben al
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túbulo c. distal
– ↓ reabsorción de Na+
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• Excreción de orina
hiperosmolar
• ↓ volumen sanguíneo
Tiazidas: Usos
1. Hipertensión.
2. Enfermedad cardiaca
congestiva.
3. Síndrome nefrótico con
edema.

Efecto de las tiazidas en la
composición urinaria

Excreción de orina hiperosmolar
Thiazide diuretics
•

•

Used in essential chronic hypertension
How: By:
1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect).
2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac
output.
Net result: [-] hypertension --> BP back to normal.
Used in most of the cases of edema, more commonly extrapulmonary.
How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water
reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-]
ECF fluid content.
Efectos adversos de las
tiazidas:
• Consecuencia de sus acciones renales
y en dosis con diuresis marcada (>12.5
mg/día): Hiperglucemia
• Sin embargo, para el control de la
hipertensión basta con dosis menores
– Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50,
HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol)

– Hidroclorotiazida: en combinación
con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o
combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)
Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida,
1. Inhibidores potentes del
cotransportador Na+/K+/2Cl– ↑ excreción de Na+/K+/Cl1. Inducen síntesis de
prostaglandinas:
∀ ∴ ↑ la capacitancia venosa
sistémica y el flujo
sanguíneo renal
Furosemida, bumetanida: Usos
• Edema pulmonar agudo (por
insuficiencia cardiaca congestiva)

• Síndrome nefrótico
• Edema refractario (resistente a
otros fármacos), en combinación
con tiazidas o ahorradores de
K+
• Tratamiento de hipercalcemia
• Deportes, espectáculos,
control de peso (uso
autorizado?)

Efecto de los diuréticos
del asa en la composición
urinaria
Loop diuretics (e.g. furosemide)
•

•

Used in acute hypertension
(emergency cases)
How: by the potent hypovolemic
(diuretic) effect. Furosemide is
specifically used in hypertension
with renal dysfunction due to its
potent venodilator effect which
manages hypertenion before a
considerable urinary output
change occurs.
Mainly in Pulmonary venous
congestion
How: flurosemide has a very
potent venodilator effect especially
at the pulmonary area.
Diuréticos de asa: Efectos
adversos
•
•

•

La más frecuente: desequilibrio de
agua y electrólitos
hipotensión, colapso circulatorio,
episodios tromboembólicos;
alcalosis hipoclorémica,
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acúfenos, sordera, vértigo.
Interacciones: Indometacina reduce
síntesis de prostaglandinas y
reduce efecto diurético
Diuréticos ahorradores de potasio: grupo
representado por amilorida y
espirinolactona
Potassium sparing diuretics also
generally retain magnesio
Amilorida
•

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la porción final de los
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•
•

↓ el intercambio Na+-K+
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• Hipertensión arterial
– En combinación con otros
diuréticos para prevenir la
pérdida de K+ (MODURETIC,
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Efecto de los ahorradores
de K+ en la composición
urinaria
Espironolactona
• Antagonista de aldosterona,
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citoplásmicos en túbulos
renales
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intercambio de Na+-K+
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Espironolactona: Usos y RAF
• USOS: Edema debido a
insuficiencia cardiaca o
renal, hipertensión arterial, Efecto de los
hiperaldosteronismo 1º, ahorradores de K+ en la
composición urinaria
etc., (ALDACTONE)
– En combinación con otros
diuréticos para prevenir la
pérdida de K+ (LASILACTON,
combinado con Furosemida)

• RAF: ginecomastia,
irregularidades en el ciclo
menstrual,
hiperpotasemia, náusea,
letargo, confusión mental
Diuréticos Osmóticos: Manitol
•

∀
•
•
•

Sustancia
farmacológicamente inerte,
sin embargo es una partícula
no electrolítica
osmóticamente activa, efecto
que aumenta el volumen
vascular transitoriamente y
estimula la diuresis
⇒ diuresis al filtrarse a
través del glomérulo
↓ reabsorción pasiva de
agua
↓ reabsorción de Na+
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Usos:
• Edema cerebral
• Hipertensión
intracraneana (HIC)
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hiponatremia, cefalea,
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Diuréticos
Anhidrasa Carbónica:
• Anhidrasa carbónica:
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Carbónica: Acetazolamida.
•

•

Disminuyen la habilidad de
intercambiar Na+ por H+ → diuresis
leve.
Impide la reabsorción de bicarbonato
(HCO3¯ )

•

Retención de bicarbonato en el
lumen: ↑ pH urinario

•

La pérdida de bicarbonato induce
acidosis metabólica
Efecto diurético muy limitado

•
Acetazolamida. Usos y RAF
Efecto de acetazolamida en la composición
urinaria

1. Tx crónico del glaucoma de
ángulo abierto (↓ ⇒ humor
acuoso)
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10,000 pies
3. Tx de la hipertensión
endocraneana
• RAF: Acidosis metabólica leve,
hipopotasemia, cálculos renales,
mareo y parestesia
Diuréticos: Indicaciones
Terapéuticas
1.

Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.):
• D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida

1.

Edema pulmonar moderado
• D. de asa o tiazídico (vía oral)

1.

Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato)
•

1.

D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología

Síndrome nefrótico
•

1.

D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos

Hipertensión
•

1.

D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona

Hiperaldosteronismo
•

Espirinolactona
Lecturas Recomendadas
1.

Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de
farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos
Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.

2.

Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone;
2007.
Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD,
et al., 3rd ed., 2006.
O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam
Physician 2005;71(11):2111-7.

3.
4.
Diuréticos

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Diuréticos

  • 2. Edema Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial
  • 3. Edema: forma parte de diversos procesos, tales como: • • • • • Diabetes mellitus. Isquemia miocárdica. Enfermedad vascular cerebral. Traumatismos (cerebral, etc.). Insuficiencias hepática, renal o cardiaca. • Desnutrición hipoproteica (fig.)
  • 4. Clasificación del edema: 1. Localizado: Causado por traumatismo, trombo, compresión, edema cerebral, edema pulmonar. 2. Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía) • Retención de sodio: insuficiencia renal, hipertensión. • Hipoproteinemia: – Desnutrición: Kwashiorkor. – Cirrosis hepática. – Pérdida proteica: Síndrome nefrótico, quemaduras graves. 1. Tercer Espacio: • Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia
  • 5. Manifestaciones Clínicas • < 5L: Sin manifestaciones aparentes. • >5 litros: Edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fóvea” o “godete” • El edema cardiogénico es vespertino: Miembros inferiores • El edema renal es matutino: En tejido adiposos laxo: párpados, genitales, dorso de manos y pies.
  • 8. Estrategias en el tratamiento del edema: a) Revertir el padecimiento subyacente. b) Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la retención de líquidos. c) Administrar fármacos diuréticos.
  • 9. DIURÉTICOS FÁRMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA
  • 10. Fisiología Renal y Diuréticos Diuréticos tiazidas Ahorradores de K+ Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuréticos osmóticos Diuretic name in gold Diuréticos osmóticos, ahorradores de K+ Diuréticos de asa ¿Qué grupo de diurético falta?
  • 11. Diuréticos: Generalidades • Son inhibidores del transporte de iones, que ↓ la reabsorción de Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona. • Al ↑ las concentraciones iónicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmótico). ∀ ↑ el volumen urinario, y modifican el pH y la composición iónica de orina y sangre.
  • 12. Diuréticos: Clasificación 1. Tiazidas: Hidroclorotiazida, clortalidona. 2. Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida (también deplesor de K+). 3. Ahorradores de potasio: Amilorida. 4. Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona (también ahorrador de K+). 5. Osmóticos: Manitol. 6. Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.
  • 14. Tiazidas: Hidroclorotiazida,clortalidona • Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del túbulo c. distal – ↓ reabsorción de Na+ – ↑ excreción de Na+ y Cl– Pérdida de K+ • Excreción de orina hiperosmolar • ↓ volumen sanguíneo
  • 15. Tiazidas: Usos 1. Hipertensión. 2. Enfermedad cardiaca congestiva. 3. Síndrome nefrótico con edema. Efecto de las tiazidas en la composición urinaria Excreción de orina hiperosmolar
  • 16. Thiazide diuretics • • Used in essential chronic hypertension How: By: 1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect). 2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output. Net result: [-] hypertension --> BP back to normal. Used in most of the cases of edema, more commonly extrapulmonary. How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.
  • 17. Efectos adversos de las tiazidas: • Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/día): Hiperglucemia • Sin embargo, para el control de la hipertensión basta con dosis menores – Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50, HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol) – Hidroclorotiazida: en combinación con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)
  • 18. Diuréticos de asa: Furosemida, bumetanida, 1. Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl– ↑ excreción de Na+/K+/Cl1. Inducen síntesis de prostaglandinas: ∀ ∴ ↑ la capacitancia venosa sistémica y el flujo sanguíneo renal
  • 19. Furosemida, bumetanida: Usos • Edema pulmonar agudo (por insuficiencia cardiaca congestiva) • Síndrome nefrótico • Edema refractario (resistente a otros fármacos), en combinación con tiazidas o ahorradores de K+ • Tratamiento de hipercalcemia • Deportes, espectáculos, control de peso (uso autorizado?) Efecto de los diuréticos del asa en la composición urinaria
  • 20. Loop diuretics (e.g. furosemide) • • Used in acute hypertension (emergency cases) How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs. Mainly in Pulmonary venous congestion How: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.
  • 21. Diuréticos de asa: Efectos adversos • • • La más frecuente: desequilibrio de agua y electrólitos hipotensión, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos; alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acúfenos, sordera, vértigo. Interacciones: Indometacina reduce síntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurético
  • 22. Diuréticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio
  • 23. Amilorida • Bloquea canal de Na+ en la porción final de los túbulos distales y conductos colectores • • ↓ el intercambio Na+-K+ ↓ excreción de K+
  • 24. Amilorida, usos y RAF • Hipertensión arterial – En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (MODURETIC, combinado con hidroclorotiazida) • RAF: hipercalemia (↑K+), acidosis metabólica, prurito, malestar gastrointestinal Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria
  • 25. Espironolactona • Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplásmicos en túbulos renales • Inhibe la síntesis de proteínas que estimulan el intercambio de Na+-K+ • ↓ reabsorción de Na+ • ↓ secreción de K+ y H+
  • 26. Espironolactona: Usos y RAF • USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensión arterial, Efecto de los hiperaldosteronismo 1º, ahorradores de K+ en la composición urinaria etc., (ALDACTONE) – En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (LASILACTON, combinado con Furosemida) • RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, náusea, letargo, confusión mental
  • 27. Diuréticos Osmóticos: Manitol • ∀ • • • Sustancia farmacológicamente inerte, sin embargo es una partícula no electrolítica osmóticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis ⇒ diuresis al filtrarse a través del glomérulo ↓ reabsorción pasiva de agua ↓ reabsorción de Na+ Administración intravenosa Usos: • Edema cerebral • Hipertensión intracraneana (HIC) • Tx hipertensión intraocular • RAF: Expansión transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, náusea, vómito
  • 29. Anhidrasa Carbónica: • Anhidrasa carbónica: cataliza la reacción: • CO2 y H2O → H+ y HCO3¯ • deshidratar al H2CO3 • Reabsorción de HCO3¯ (bicarbonato)
  • 30. Inhibidores de Anhidrasa Carbónica: Acetazolamida. • • Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+ → diuresis leve. Impide la reabsorción de bicarbonato (HCO3¯ ) • Retención de bicarbonato en el lumen: ↑ pH urinario • La pérdida de bicarbonato induce acidosis metabólica Efecto diurético muy limitado •
  • 31. Acetazolamida. Usos y RAF Efecto de acetazolamida en la composición urinaria 1. Tx crónico del glaucoma de ángulo abierto (↓ ⇒ humor acuoso) 2. Profilaxis en ascensos de más de 10,000 pies 3. Tx de la hipertensión endocraneana • RAF: Acidosis metabólica leve, hipopotasemia, cálculos renales, mareo y parestesia
  • 32. Diuréticos: Indicaciones Terapéuticas 1. Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.): • D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida 1. Edema pulmonar moderado • D. de asa o tiazídico (vía oral) 1. Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato) • 1. D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología Síndrome nefrótico • 1. D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos Hipertensión • 1. D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona Hiperaldosteronismo • Espirinolactona
  • 33. Lecturas Recomendadas 1. Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009. 2. Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7. 3. 4.