Kejang pada pasien dengan gangguan ginjal. Apa penyebabnya? Perlukah pemberian OAE? Pilih OAE yang mana? Bagaimana cara memberikannya?

1. Ersifa Fatimah, dr.
Dr. Kurnia Kusumastuti, dr. SpS(K)
Departemen Neurologi RS Dr Soetomo
Fakultas Kedokteran UNAIR
Surabaya, 2014
Penggunaan Obat Antiepilepsi
pada Pasien dengan
Gangguan Ginjal

2. Poin Pembahasan
• Problem penggunaan OAE pada gangguan
ginjal
• Patofisiologi & kondisi yang berkaitan dengan
kejang pada gangguan ginjal
• Prinsip pemberian OAE pada gangguan ginjal
• Pilihan OAE pada gangguan ginjal
2

3. (Baumgaertel et al, 2014; Diaz et al, 2012; Misra & Kalita, 2011; St. Germaine-Smith et al, 2011)
Epilepsi
Gagal ginjal
• Prevalensi 1%
• Risiko komorbid
RR 2.1
• Prevalensi 2.8%
• Mortalitas HR
1.6
3
Gagal ginjal
Kejang
• Prevalensi
10%
• GGA: 30-35%
• GGK: 10%

4. Problem
• Gangguan ginjal, komplikasi penyakit,
terapinya berpengaruh terhadap timbulnya
kejang & sifat farmakologis OAE
• Interaksi obat
• Berbagai jenis OAE + OAE baru
• Goal: Mengontrol bangkitan & meningkatkan
kualitas hidup
4

5. Gopaluni S, Lines S, Lewington AJP. Acute kidney injury in the critically ill patient. Current Anaesthesia & Critical Care, 21 (2010)
60–64 | Croft R, Moore J. Renal failure and its treatment. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, (2012) 13:7. 5
Klasifikasi
Gangguan Ginjal
Disfungsi sistem saraf pusat dapat timbul
ketika GFR turun di bawah 10% normal
(Weisberg et al, 2003)

6. Leung H et al. Prognosticating acute symptomatic
seizures using two different seizure outcomes.
Epilepsia, 51 (8): 1570–1579, 2010
Beghi et al, Recommendation for a definition of
acute symptomatic seizure. Epilepsia,51(4):671–
675,2010
6

7. Gangguan Fungsi Ginjal
Akut | Kronik
Kejang
Ensefalopati Uremik
Komplikasi Penyakit
Komplikasi Dialisis
Komplikasi Transplantasi
Michelagnoli et al, 2013; Rizzo et al, 2012; Aminoff & Parent, 2008; Weisberg et al, 2003 7

8. •Uremik
•Hipertensif
Ensefalopati
•Gangguan elektrolit
•Gangguan cerebrovaskuler: atherosklerosis / perdarahan
•Infeksi & antibiotik yang menurunkan ambang kejang
Komplikasi
Gagal Ginjal
•Dialysis disequilibrium syndrome
•Dialysis encephalopathy/ dialysis dementia
Komplikasi
Dialisis
•Imunosupresan  infeksi, lymfoma, leukoencephalopathy
Komplikasi
Transplantasi
8
Michelagnoli et al, 2013; Rizzo et al, 2012; Aminoff & Parent, 2008; Weisberg et al, 2003

9. Profil Klinis Kejang pada Gangguan Ginjal
• Umumnya bangkitan general
tonik-klonik
• Lebih jarang: mioklonik, parsial
sederhana, parsial kompleks
• Metabolik merupakan penyebab
5-35% status epileptikus
• Seringkali multipel
• EEG: non spesifik
9
Aminoff & Parent, 2008; Michelagnoli et al, 2013

10. • Kejang rekuren atau kejang
parsial  investigasi (untuk
mengetahui adanya lesi
struktural)
• Pertimbangkan kondisi
patologis lain yang merupakan
komplikasi gangguan ginjal
sebagai penyebab kejang
10
Aminoff & Parent, 2008; Michelagnoli et al, 2013

11. Fungsi Ginjal  OAE
Farmakokinetik Farmakodinamik
What body does to the drugs What drug does to the body
A D M E
Dosage Regimen
Plasma
Concentration Site of Action Effect
Farmakologi OAE pada
Gangguan Fungsi Ginjal
11

12. Diaz A, Deliz B, Benbadis SR. The Use of Newer Antiepileptic Drugs in Patients With Renal Failure. Expert Rev Neuro ther. 2012; 12 (1) : 99-105.
• GI neuropati nasea, vomit  absorpsi ↓
• Volume overload  Edema saluran cerna
• Perubahan pH lambung, antasid  ionisasi obat ↓
Absorpsi
• Ikatan protein ↓
• Hipoalbuminemia & displacement obat dari binding site oleh toksin
• Konsentrasi obat bebas ↑
Distribusi
• Aktivitas ekspresi cytochrome P450 ↓  metabolisme di liver↓  non-renal
clearance ↓ 20-80% (perlu studi lanjutan)  Waktu paruh & toksisitas ↑
Metabolisme
• ↓ (terutama pada “exclusively renal clearance AEDs”)  Half-life ↑  akumulasi
• Adjustment diindikasikan bila terdapat ≥30% obat/metabolit aktif di urine
• Loading dose tdk dipengaruhi renal clearance  umumnya tdk perlu adjust
• HD  eliminasi OAE yang hydrosoluble, ikatan protein rendah, molekul kecil, Vd kecil
Ekskresi
12

13. Browne, 2002; Ruiz-Gimenez et al, 2010; Brodie & Kwan, 2012; Frassetto et al, 2011
• “Exclusively renal clearance AEDs” bukan kontraindikasi mutlak 
perlu penyesuaian dosis & monitor risiko toksisitas
Pilih OAE yang dimetabolisme/ekskresi melalui liver
• Karena konsentrasi total plasma dapat misleading
Monitor konsentrasi obat tak terikat
Dosis tambahan post HD pada beberapa OAE
• Konsentrasi imunosupresan menurun  graft rejection pada pasien
transplantasi ginjal
• Dipilih obat yang memiliki sedikit interaksi
OAE enzyme inducer & imunosupresan
13

14. 14
Ruiz-Gimenez J, Sanchez-Alvarez JC, Canadillas-Hidalgo F, Serrano-Castro PJ. Antiepileptic treatment in patients with epilepsy and
other comorbidities. Seizure, 19 (2010) 375–382.

15. Ruiz-Gimenez J, Sanchez-Alvarez JC, Canadillas-Hidalgo F, Serrano-Castro PJ. Antiepileptic treatment in patients with epilepsy and
other comorbidities. Seizure, 19 (2010) 375–382. 15

16. Phenytoin
• 90% terikat protein  kondisi gagal ginjal ikatannya dapat
berkurang 20%  therapeutic range menurun dari 10-20 µg/mL
menjadi 5-10 µg/mL.
• Pamantauan kadar phenytoin sebaiknya menggunakan kadar
phenytoin bebas dengan therapeutic range 1-2 µg/mL
• Ekskresi renal hanya < 15%, dipertimbangkan adjust dose bila CrCl
<25-10 ml/min
• Dosis total harian tidak perlu dikurangi karena phenytoin tidak
terakumulasi dalam tubuh, kecuali penderita juga mengalami
gangguan liver.
• Waktu paruh phenytoin berkurang pada kondisi uremia, pembagian
dosis harian lebih dianjurkan daripada pemberian seluruh dosis
dalam satu waktu
16

17. • Untuk mioklonik
VPA
• Retensi cairan ↑
CBZ  Efek antidiuretik
• Carbonic anhidrase inhibitor (pH urine ↑, hypercalciuria, citrate urine ↓) 
1% risiko batu ginjal simtomatik (ca phosphat)  perlu hindari dehidrasi
TPM, ZNS  Nefrolithiasis
• Kurang efek samping & interaksi
• Perlu penyesuaian dosis & dosis ekstra post HD
OAE generasi baru
17
Brodie & Kwan, 2012; Frassetto et al, 2011

18. Kesimpulan
Terapi optimal kejang pada gangguan ginjal
membutuhkan diagnosis komorbid yang
adekuat, pengetahuan yang baik tentang sifat
farmakologis OAE beserta perubahannya pada
kondisi gagal ginjal, kecermatan dalam
penggunaannya bersama terapi lain, dan
monitor konsentrasi OAE.
18

19. End.
19