SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 4
Descargar para leer sin conexión
F UNC ID N ES S U S TANTIVAS
                                                                 I.f'.! VESTI' GA C ION,              DOC ENC!A.                V I NCULA. C tON




                                                                           IBIR                                DIAllisllCO
YTEA PEITICO IlIlelAL



                               I estado de choque (EC) comLin­             Definicion
                               mente es la via final mediante la             Con la introducci6n de nuevos instrumentos no invasivos pa­
                               cual una variedad de procesos pa­           ra la medici6n de la presi6n arterial, a muchas de las definicio­
                               tol6gicos lIevan a la reducci6n de          nes clfnicas de EC se agreg6 el requerimiento de hipotensi6n
                               la perfusion efectiva tisular, oca­         arterial. Pero debido a la nueva tecnologfa que permite medir la
                               sionando disfunci6n celular, falla          perfusi6n independientemente de la presi6n arterial, se ha de­
                               de organa y pudiendo lIevar a la            mostrado que no se necesita hipotensi6n para definir el EC. Pa­
                               muerte. Las manifestaciones clf­            ra entender la definici6n de EC es importante comprender el
                               nicas- mas comunes son la hipo­             significado de perfusi6n efectiva tisular; por 10 tanto la defini­
                               tension y la evidencia de inade­            ci6n mas apropiada de EC es: el estada en el walla reducci6n profun­
                               cuada perfus.i6n tisular. EI EC es          da y extensa de la perfusi6n efectiva /leva primera a reversible, y si se prolan­
                               una de las causas mas frecuentes            ga, a dana irreversible celular.
                               de muerte en los EUA, y junto con
                               la insuficiencla respiratoria, es el        Clasificacion
motivo de mayor numero de ingresos a la Unidad de Cuidados                    La clasificaci6n basada en las caracteristicas cardiovasculares
Intensivos (UCI). L3$ manifestaciones clfnicas y el pronostico             propuesta inicialmente en 1972 por Hinshaw y Cox, es la mas
del EC son ampliamente dependientes de la etiologia y dura­                aceptada entre muchas otras que han sido dadas. Por 10 que es
ci6n del dano, por 10 que es importante que el medico este fa­             de gran valor diferenciar las diversas formas de EC de acuerdo
miliarizado con el diagn6stico diferencial del choque, prepara­            con la etiologfa y fisiologia cardiovascular, debido a que esta
do para reconocerlo y asf iniciar una terapia de resucitaci6n que          clasificaci6n resulta en el apropiado manejo del paciente. Esto
brinde un tratamiento apropiado a las causas especfficas de la             divide al EC en cuatro grandes categorfas: Hipovolemico, Car­
etiologfa de este.                                                         diogenico, Obstructivo extracardiaco y Distributivo (tabla 2). Sin
                                                                           embargo, esta es una separaci6n artificial, debido a que hay una
Historia                                                                   mezcla y superposici6n inicial dentro de estas categorfas.
  EI origen del concepto "choque" es acreditado al frances
Henri Francois Le Dran , quien en 1737 definio el terminG cflOC,           Chaque nipavaiemico
para indicar un severo impacto 0 insulto. En 1743 el medico in­               Es caracterizado por una perdida del volumen circulatorio, el
gles Clare, introdujo la palabra shock para indicar deterioro ra­          cual resulta en la disminuci6n del retorno venoso, disminuyen­
pido de la condici6n de un paciente , cuando un tralJma mayor              do as! el lien ado de las cavidades cardiacas, y de ahf una reduc­
ha ocurrido. Fue hasta 1867, cuando el terminG se populariz6               ci6n del gasto cardiaco, 10 cual Jleva a un aumento de las resis­
por Edwin A. Moses, quien public6 el primer articulo hablando              tencias vasculares perifericas (RVP) . La descripcion hemodina­
de chaque.      .                                                          mica en la monitorizaci6n de las variables de la presion de flu­
                                                                           io, muestran Presion Venosa Central (PVC) baja, Presion Capilar
                                                                           en Cuna Pulmonar (PCCP) baja, Gasto Cardiaco (GC) bajo, fndi­
• Residente de 2° ana. Servicio de Medicina Interna. Hospital Civil        ce Cardiaco (IC) bajo y RVP aumentadas. La presi6n arterial
Fray Antonio Alcalde . jenriqueuc@gmail.com                                puede ser normal 0 baja. Una perdida del 10% del volumen cir­
•• Residente de 3er ana. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ci­        culante resulta en aumento de las RVP, sin carda de la presi6n
vil Fray Antonio Alcalde. guadagalaxia@hotmail.com                         arterial. Los mecanismos compensatorios lIegan a fallar con
••• Residente de 2° ano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ci­        una perdida del 20-25%, traducido en hipotension de leve a mo­
vil de Guadalaiara Fray Antonio Alcalde. erwinchiquete@runbox­             derada , disminucion del gasto cardiaco, aumento significativo
.com                                                                       de las RVP y puede iniciar la producci6n de lactato. Con la per­

                                                                      10
FUNC IO N ES 
SUS TANTIVAE
                                                                                          V E ~T t GAC I O ,                  DOCE            C I A,        Vi NC U LAC I O



dida del 40% del volumen circulante, se desarrolla hipotension          disrupci6n lisosomal es el punto de dana celular irreparab
severa, con reduccion severa del gasto cardiaco y perfusion tisu­       analogo a la irreversibilidad c1fnjca, Por 10 que el empeor;
lar, desarrollando signos de choque. Si el EC persiste por mas          miento del EC puede dar como resultado la falla de organa
de dos horas, ocurre suficiente dana tisular para que este se           la muerte.
convierta en irreversible.                                          2) EI efecto de los mediadores inflamatorios en el metabolism
                                                                        celular es la principal causa en la disfuncion de 6rgano, resu
Cnoque cardiogel1ico                                                    tado de la sepsis y el choque septico y tam bien asociado e
   Este es primariamente dependiente de una pobre funci6n de            el choque hemorr<3gico y trauma severo. Generalmente est
bomba, como resultado de anormalidades miocardicas, valvula­            viene de la liberaci6n de endotoxinas de las bacterias Gra!
res 0 estructurales. EI EC cardiogenico debido a una falla catas­       negativas que activan la cascada inflamatoria, pero los antfg~
trofica aguda de la funcion de bomba del ventrfculo izquierdo,          nos bacteria nos y el dana celular por sf mismos pueden tarr
es caracterizado por PCCP alta, GC e IC bajos, y general mente          bien iniciar la cascada. La produccion de macr6fagos y citoc
RVP aumentadas. Los pacientes manifiestan signos de hipoper­            nas tales como el TNF-a y la IL-I b parecen ser los mediadc
fusion periferica, acompanados de evidente falla ventricular iz­ ir     res principales. Otras sustancias envueltas en el proceso
quierda. Recientes evidencias apoyan un papel en la activacion          flamatorio incluyen IL-2, IL-6, Interfer6n-a, endotelina-l, leL
de la cascada inflamatoria durante el choque cardiogenico.              cotrienos, tromboxanos, Prostaglandinas y fragmentos dE
                                                                        complemento C3a y C5a. Otros dos mediadores, la sustanci
Cnoque distrivutivo 0 vasogenico                        .               depresora de la funci6n miocardica y el oxido nltrico, juega
   Este tipo de choque no s610 se asocia con pobre tono vascu­          un rol importante en el choque septico.
lar en la circulaci6n periferica, sino tam bien con una mala dis­   3) EI dano inducido por radicales libres por reperfusi6n yactivi
tribucion del flujo sangufneo a los organos corporales La prin­ 10      dad neutr6fila es otro mecanismo por el cuallas celulas y
cipal caracterfstica del choque distributivo es la disminucion de
las resistencias perifericas. Aunque la anafilaxia, el abuso de
                                                                                  Tabla I. Clasificacion del estado de choque.
drogas, el dana neurogenico y la crisis "adisoniana" pueden pro­
ducir este tipo de choque , la causa mas prevalente e importan­    . HIrovoLElVUcO .                            ._
                                                                   ...····..--..;.He~;;_~~~gk-;-·-·---..-··--··--..·--· · -·-~....··...-...........
te es el choque septico. La venodilataci6n y la filtracion de Ifqui­
dos de la microvasculatura !levan a un inadecuado volumen in­                        - Trauma
travascular y reducci6n en la precarga. La resucitacion con volu­                    - Gastrointestinal
men corrige la anormalidad en la precarga y produce el usual                         - Retroperitoneal                                  .
patron hemodinamico del choque distributivo: GC normal 0 ele­
                                                                                               ···-·····-···~··6e·pie·cT6n·de·Tfciuidos··(ii;;··he·morri3"gicoT"··············   ..··············
vado, taquicardia,. disminucion de las RVP, PCCP normal 0 baja                         - Perdida externa de Ifquidos:
y disminucion de Ia presi6n arterial.                                                         Deshidratacion
                                                                                              V6mitos
Cnoque ovstructivo extracardiaco                                                              Diarrea
   Esta forma de choque resulta de la obstruccion del flujo del                               Poliuria
circuito cardiovascular. Esto es asociado con un impedimento                           - Redistribuci6n intersticial de Ifquidos:
                                                                                              Dano termico
flsico para el adecuado flujo circulante de salida, envolviendo
                                                                                              Trauma
diferentes mecanismos a la disfuncion valvular 0 miocardica
                                                                                              AnafiJaxia
primaria . Algunos patrones hemodinamicos pueden ser obser­      ···············;·j·ncre·mento·;;n··ia..cEipacidacI'vascurai'..······························..····
vados, dependiendo de la causa de la disminucion franca en las
                                                                                       - Sepsis 

presiones de lIenado, para tender hacia un equilibrio de las pre­
                                                                                       - Anafilaxia 

siones :·EI patron hemodinamico es similar a otros patrones de
                                                                                       - Toxinas/Drogas 

choque de bajo gasto, con disminucion del GC, hipotensi6n ar­ . ....
                                                                  ·CAR9r9GtN·ioo··:;'····..·..··:::..··_..···:·..···_··,·..:.._....'-::--·.........................,
                                                                  ........-....;..
terial , disminucion de la PCCP (en el caso de embolismo pulmo­ n ...                              .............-.............-..................-.............._
                                                                                                              Miop~.tic;;--                                            ...........
nar), y disminuci6n en las RVP (tabla I)
                                                                                       - Infarto al miocardio: 

                                                                                              Ventrfculo izquierdo 

Fisiopat.ologia                                                                               Ventrrculo derecho 

   Todos los tipos de choque envuelven un proceso metab61ico                           - Contusi6n mioCi3rdica (trauma)
celular comun, que tfpicamente termina en dana celular, Falla                          - Miocarditis
de organa y muerte. La patogenesis del EC envuelve multiples                           - Cardiomiopatla
factores interrelacionados, incluyendo: I) isquemia celular, 2)                        - Aturdimiento miocardico post-isquemico
mediadores ipflamatorios locales 0 circulantes y 3) dana por ra­                       - Depresi6n miocardica septica
dicales libres.                                                                        - Farmacol6gica:
I) La perfusion inefectiva que lIeva a isquemia celular juega un                              Cardiotoxicidad por antraciclinas
   papel mayor en el dana celular en muchas de las formas de                                  Bloqueadores de los canales de calcio
   choque. La hipoperfusi6n disminuye la entrega de nutrientes   ..·..·........ ..            ......·........................·......···..............·.................................
                                                                                                         ·~   Mec~·nicci




   a las celulas, lIevando a la disminuci6n de la produccion 'de                       - Falla valvular 

   ATP. Los procesos metab61icos intracelulares dependientes                                  Regurgitaci6n 

   de ATP esencial que pueden ser afectados incluyen el mante­                                Obstruct iva 

   nimiento del potencial de membrana, la funci6n mitocondrial                         - Cardiomiopatfa hipertr6fica
   y otras reacciones enzimaticas dependientes de energfa. La                          - Defecto Septal Ventricular


                                                                                         11
=9ii~~~p.!!!!i~~~!K~~C:::::::::::=::::::::::~::=::::::::::::::::~:.~:;:~-=::=::::~~                                                    Tabla 2. Respuesta compensadora de: estado de choque.
             • L1enado diastolico disminu ido (disminucion de la                                                                 [REsPUESTA CciMPENSATORlA CARDIOVASCULAR' Y METABOUCA AL CloIOOUE'
               precarga ventricular)                                                                                             :.~:~~.~~~X~XihT?:.~i.).?::p..~~~i~·~~~}:~~~~)~·~.?f.i.?:~.~~.i.?::i.~~.~~r~~0.~~;~?~~r.·:.
                  - Obstruccion Venosa Directa (vena cava):                                                                                  • Volumen
                        Tumores obstructivos intratoracicos                                                                                      - Redistribuci6n de Ifquido al espacio vascular:
                  - Incremento en la presi6n intratoracica:                                                                                           Del intersticio (efecto de Starling)
                        Neumotorax a tensi6n                                                                                                          Del espacio intracelular (efecto osmotico)
                        Ventilacion mecanica (Con PEEP, autoPEEP                                                  0                              - Disminuci6n de la perdida de lfquidos renales:
                        depleci6n de volumen)                                                                                                         Disminucion del filtrado glomerular
                  - Disminuci6n de la distensibilidad cardiaca :                                                                                     Aumento de la Aldosterona
                        Pericarditis constrictiva                                                                                                    Aumento de la Vasopresina
                        Taponamiento cardiaco
                                                                                                                                 ···· ··· ·· ·~· · P·~es;6n·· ·· ··· · · · · · ·· ···· · · ··· ··· · · ···· ·   ..........................................,......................... 

                        Agudo:                                                                                                                         - Disminucion de la capacidad venosa:
                            Post-lAM con ruptura de la pared Iibre                                                                                         Aumento de la actividad simpatica
                            Traumatico                                                                                                                     Aumento de la epinefrina circulante (adrenal)
                            Hemorragico                                                                                                                    Aumento de la angiotensina
                        Cronico:                                                                                                 ..........................~.~T..~~~c;??.~..l.~.. ~~~9.P.!.~.~.~~~.... .. ............................................ . 

                            Malignidad                                                                                                       • Maximizar la actividad cardiaca
                            Uremico                                                                                                             - Aumento de la contract ilidad: 

···.. .                 Jdiopatico
     ··········~· ·Coiitracc'(6n··s·ist6iica··dism;i-i·uicia              .......................,...................... . 
                        Estimulaci6n simpatica 

                                                                                                                                                    Estimulacion adrenal 

                     - Ventrfculo derecho:                                                                                       · · · · ··· · · · ~ ·'Reclfst·rii:i·uc;6·ii · d'e·ia· ·pe ·riu·s·i6 i-i                 ..··.....................................................­
                           Tromboembolia pulmonar (masiva)                                                                                             - Regulaci6n extrfnseca del tone arterial sistemico
                           Hipertensi6n pulmonar aguda                                                                                                 - Autorregulacion dominante de los 6rganos vitales
                     - Ventrfculo izquierdo: 
                                                                                   .....................(~c;?r.~.~.? ~.'..~~ !.~.? r.C?)...............•.••... ,......•........•.,.•........•...•..•.....••........ 

                           Embolos atrapados 
                                                                                              • Optimizar la distribucion de oxfgeno 

                           Disecci6n aortica 
                                                                                                  - Aumento del 2,J-DPG del eritrocito 

 ·D.s.H::niUiWo:·--·~-·          ..:..·······:··m.................,..................................................... 

                                                                                                                                                - Acidosis tisular 

. . :::~:::~:::~:~~P.:~!:~9.:i:~~~f~r:i:~69.~I9:~i!:~:?;~~):~?)~:.p.~:~~ii~E~~:~i~~~:l~:::~::::::~~                                             - Pirexia 

··········.... • Sfndrome de choque t6xico ............................................,......­
            ··~· ·A'naf'i'i~ ct·i·co:·a·iiahiact·oi(je········
                                                                                                                                                - Disminuci6n ti sular de P0 2 


::::::::::::::::~:H~~!.~:i.¥.~k?:i:~~~g~~::~~p.:(~~ri::::::: :::::::::::::: :::::::::::::::: :::: :::: :::::::
             • Endocrinol6gico 

                  - Crisis adrenal 
                                                                                                 a) Mantenimiento de la presion circulatoria media
                                                          .
· ·'······· ' ····~·Toxic~· ·(e·r·N;·iroprus;a·t~· ·B·~etiii·oi· · ·          ..·····································..,·            b) Maximizar la funci6n cardiaca
                                                                                                                                     c) Redistribuir la perfusi6n a 6rganos vitales
                                                                                                                                     d) Optimizar la descarga de oxfgeno a los tejidos
   6rganos sufren dan o. La isquemia tisular !leva a acumulacion
   de adenosina, inosina e hipoxantina. Con la resucitacion ocu­       Diagnostico y evaluacion del choque
   rre reperfusion de las areas isquemicas. La disponibilidad del           Es importante que el medico reconozca los estadios tempra­
  oxfgeno de generar superoxido, por medio de la xantina oxi­ al       nos del choque a tiempo, cuando este tiene mejor respuesta
   dasa , la cual es convert ida a peroxido de hidrogeno y que mas     tratamiento. Un monitoreo fisiologico, para proveer la terapia,
   adelante reacciona para producir los altamente reactivos radi­      es la mej or oportunidad para el exito en el tratamientb yevitar
   cales hidroxilos danando el tejido. Esta interacci6n con los        la disfuncion de organo.
   blancos celulares resulta en lisis celular y dana a los tejidos .
   La actividad oxidante, directamente y a traves del dana endo­
  telial, atrae y activa neutrofilos , causando amplificaci 6 n en la
  generacion de super6xido y despues dana tisular debido a la                         Tabla 3. Evaluaclon iniclal del estado de choque.
   liberaci6n de proteasas de neutr6filos.                             Clinica                                        1Taquipnea, taquicardia, cianosis, oliguria,
                                                                       (diagnostico primario) ~ encefalopatfa, hipoperfusion periferica,
Respuesta compensadora al choque                                      .. ............................................ 1.h!.P.g.~~P..~.i.~f.l.. {.~~M .:::?'Q!!'.!!.l!.!,:!g):........,............ 

   Con el inicio de la disfunci6n hemodinamica, se activan los         Laboratorio                                    l Hemoglobina, leucocitos. plaquetas, TP.
mecanismos compensatorios homeostaticos, para mantener la              (confirmatorio)                                [TIP, electr6litos, gases arteriales, BUN,
adecuada perfusi6n tisular. En este estado los signos y sfnto­                                                        ~ creatinina , lactato, EKG.
mas de estres hemodinamico pueden ser evidentes (ej . taqui­          ·Mo~ito~eo········· · ······· · ······ T EKG···co;-;ti·nuos:···mo·nit·o~·~o···~e~pi~~·t~·~i;;:·
cardia , disminuci6n del volumen urinario) , pero una declarada                                                         Cateter de presi6n arterial, CVe, GC, oxi­                        l
evidencia de choque (ej. hipotensi6n, alteraci6n del sensoria y                                                       1metrfa, entrega y consumo de oxfgeno,
acidosis metabolica) se encuentra ausente. Estas respuestas                                                           i ecocardiograma.
son simi lares a las diversas clases de EC y son divididas en cua­    ·imageo··············,······ .. ········!·R;;.. ·d·e··t6rax:·"rad';og'raf'fas"de " 'abCiom'e~':
tro categorfas (tabla 3):                                                                                             j TAC del sitio de lesion 0 dano.


                                                                                                                            12
FUN CIONES                                                                    SU STANTIVAE
                                                                                                                                  INV ES T I GAC I ON ,                                         OOCE N C I A,                                 VINCULACIC)




            Tabla 4. Presentacion dinica del estado de choque.                                                                                       Presentacion cJinica
   Sistema y/u ~                           Signo o .                                               Causa 
                                              Esta puede variar de acuerdo con el nivel de funci6n previ
     organo    i                           sintoma  i
                                                                                               del organo, los mecanismos compensatorios, la severidad de I
 ·SNC···················l·C·am'bio·i;·en··ei·esta:·· ···~'Disrrlin'ucI6'n'de'i2:'pe'rfu'~""' "                                                       disfunci6n de los organos y la causa del sfndrome de choqu
                                j do mental          1si6n cerebral                                                                                  (tabla 4)
                                1Pupilas puntiformes 1Sobredosis de narc6ticos
 ·Cj·rc·iiiilto·ri'o····rTacjlilca·rdYii·.. ··········.. ··· ··l'EstrmLifacI6ii'a'dr'eii~'rgica"""                                                   Monitoreo hemodinamico invasivo
                             [                                            1Contractilidad deprimida                                                    La presion medida por cateter arterial es el mejor metodo d
 ·Coraz6·j··········TOtras··Ciisrrltm·(as········.. ]'iSque·m·i·ii·co·roriiirYii·············..··                                                   monitoreo hemodinamico invasivo, ya que se puede medir I
                             j Hipotension                                1Depresi6n de la contractili­                                              presi6n en cuna y el gasto cardiaco (tabla 5).
                             ~                                            ~ dad secundaria a isquemia
                             1                                            10 MDFs, Falla ventricular                                                Tratamiento
                             1                                            [derecha                                                                    En todas las formas de choque la restauracion de la presiol
 ·s·ist~·~i'c~········rN·uevos··mu·~mu·I'jos···· .. r·D;sfuii·C'i6ii··vaivu·iar,··disrrii~·· · ·                                                    sangufnea y la perfusion tisular son las metas crfticas y comun
                             1Hipotensi6n                                 j nuci6n de las RVP, disminu­                                             mente requiere lfquidos, vasopresores. agentes inotr6picos
                             1Disminucion de la                           j cion del retorno venoso, Hi-                                            ventilacion mecanica y monitorizacion continua (tabla 6) .
                             l presion venosa yugu- l povolemia
                             [Iar (PVY)                                   j
                             1Incremento de la PVY 1Falla cardiaca derecha
                                                                                                                                                          Tabla 6. Objetivos del tratamiento del estado de choque.
                             j Pulso periferico dis- 1                                                                                               Hemodinamico 	                                  1 PAM >60-65 mmHg (mas elevada en en!
                             l parado                                     l Diseccion aortica                                                                                                        l de la arteria coronaria 0      HAS cr6nica)
·Resplratorio···j'Tacjlil·pne·ii.. ····.. ·· .. ···......T·Ede·ma.. 'pliiiii'on'a'r:'fatiga"de'"                                                                                                     l"Presl(;ii'en'curiEi'de"j'2:''lS'mm'H'g'('Pued€
                            l                                           l    musculos respiratorios,                                                                                                 1 ser mas alta en choque cardiogenico)
                             1                                            1sepsis, Acidosis                                                                                                          i"(nd'fce'Card;a'co';2~'i"iimi'riinTpa'ra"cfio
                             1Cianosis                                    [ Hipoxemia                                                                                                                1 que cardiogenico y obstructivo. >3 .0-3 .:
·Reriai'..······.. ·····j'oi'i'gu·ria.. ···....·····.. ············j'D'(s'mlnucj'6n"de''ja'p'erf'j~'"''''                                                                                           1 IIminlm' para choque septico y resucita·
                             1                                            [ sion. Vasoconstricci6n arte­                                                                                             1 do hemorragico y/o traumatico
                             [                                            1 rial aferente                                                           ·opti·~iiaCi6ii ..eil"ia..........T'H·eiiiogic;5j'na·;'iCj'€iid'j'....·..........................
·pier..·····....·······yFrfa·:·fii:iiiie·da·..···..·········yVasoconstriccl'2ln':'estYiii'liia:"                                                     entrega de oxigeno                rSat·ura·(i6·ri·de..ox·{g·eno·;·92%..................·..
                                                                                                                                                                                      f'SV0'2''';60%:''No'iiii'iiiizac'i6o'''ciej''ii3c'tatc
............................ 1
                            ( ........................................... 1ci6n simpatica
                                                                        {  ....................................................... 

 Otros 	                     i Acidosis liktica                           i Metabolismo anaerobico.                                                                                   [ «2.2mEq/L)
                             1Fiebre                                      1disfuncion hepatica                                                      ·Oisfuil·Ci6·o·defsistema..TReveitir·ii3..ence·faiopatfa·............................
                             l                                            llnfecci6n                                                                 organico de reversion f..Ma·riie·r=ier..uii·ii·d·i'liresls·;O:5..m'Ilfg,iii........




                                     Tabla 5. Datos del monitoreo vascular invasivo y c1asiflcacion del estado de choque.
                                                  ,
                          Diagn6stico                 Presion       Gasto                                  Comentarios
                                                  j en cuna i cardiaco .
 ~:~:"~~~:~';;:~:;~~=i~:;~;=r- # ·l                                                                                     #               T~~~~~~~:~:~~":~~~~~~e2!:::~1:·iAM'rt~n;;i40%Vii~i,rtadOi
 Ocasionado por efecto mecanico 	                                           r···..   ··· · ···········~·····r······	 ··· ·················E   ..........................................................   H   .......................................................... .   . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                                                                                                                                                                                                                       .




         - Defecto septal ventricular agudo ,
                                                                            1
                                                                                           +               IlGCVI . . y 1Cortocircuito predominante de izq. a der., f1ujo sangufneo pulmonar
                                                                                                             GCVD > GCVII > al sistemico

         - Regurgitacion mitral aguda                                       ,            ..                I .. I                              Ondas V en el trazo de la presion en cun.a

         - Infarto ventricular derecho <                                    i   Normal                t    l        t o "                 j Presion de lIenado del VD y la AD con presion en cun.a normal 0 baja
                                                                                                          +.. ·.. . ·:.. . . . ·Ih:~·p~~·~·i·6~ d~ i~·AD·~·~d·i·~:·~:j~i'iD·~i ii~·~·i·d·~·i~ di~·~·t;·i~:·p~i·;;;;·~~~
                                                                                                  0

·c~~~~·~·~~~:;:~~~~;~~·~;~·~~~~~~~·· ..·..+. . . . . . ·. . ·
                                             .~ . .                                                                                                               .. ..                                                  ..                   ..                                               ..·-

 Taponamiento pericardico                 ., .. ~ '.' '+ . '
                                                      .                                                   I                                            +

                                                                                                                                               media yen curia
·CHOOUE·HipovOLt;,;..              ico......·........·..............··..t ....·....................t... · ·. . ·......··. . 1·..................·....··......·......................·..·..........................................................................
·CHooi:IE·i)isT·R'iiiuT·rvo..........................·....·..·T..·........·.. ·· ......·..r....·....................y....···..........·..··......·..··......··........··.................................................................................
 Choque septico 	                                                           lt   0 normal                  1+
                                                                                                   0 normal i            .
 Choque anafilactico 	
                                                                            :                  : raramente                           t. :
                                                                            ~..l o·ii·or·ma'i..r l o··norm·a·'·T....·..·..........·......·........·....·..·........................................................................................




                                                                                                                                       13

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Vi.4. tromboembolismo pulmonar
Vi.4. tromboembolismo pulmonarVi.4. tromboembolismo pulmonar
Vi.4. tromboembolismo pulmonarBioCritic
 
Iam cuarta definicion
Iam cuarta definicionIam cuarta definicion
Iam cuarta definicionAna Angel
 
Tromboembolismo pulmonar diagnostico y manejo en la persona mayor
Tromboembolismo pulmonar  diagnostico y manejo en la persona mayorTromboembolismo pulmonar  diagnostico y manejo en la persona mayor
Tromboembolismo pulmonar diagnostico y manejo en la persona mayorHenry Salas
 
Accidente cerebrovascular isquemico
Accidente cerebrovascular isquemicoAccidente cerebrovascular isquemico
Accidente cerebrovascular isquemicofranbra67
 
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa ProfundaInsuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa ProfundaManuel Meléndez
 
Insuficiencia cardíaca aguda
Insuficiencia cardíaca agudaInsuficiencia cardíaca aguda
Insuficiencia cardíaca agudaBrahyan Steven
 
Acido tranexámico en shock séptico postraumático
Acido tranexámico en shock séptico postraumáticoAcido tranexámico en shock séptico postraumático
Acido tranexámico en shock séptico postraumáticoUGC Farmacia Granada
 
Fisiopatología del TCE
Fisiopatología del TCEFisiopatología del TCE
Fisiopatología del TCEOsimar Juarez
 
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaSindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaLuis Gutierrez Martinez
 
Edema cerebral completa
Edema cerebral completaEdema cerebral completa
Edema cerebral completacesar gaytan
 

La actualidad más candente (20)

Vi.4. tromboembolismo pulmonar
Vi.4. tromboembolismo pulmonarVi.4. tromboembolismo pulmonar
Vi.4. tromboembolismo pulmonar
 
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiaca
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiacaActualización en diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiaca
Actualización en diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia cardiaca
 
Caso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncer
Caso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncerCaso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncer
Caso clínico 1. Fibrilacion auricular y cáncer
 
Iam cuarta definicion
Iam cuarta definicionIam cuarta definicion
Iam cuarta definicion
 
trauma craneoencefalico
trauma craneoencefalico trauma craneoencefalico
trauma craneoencefalico
 
Sindrome coronario agudo
Sindrome coronario agudo Sindrome coronario agudo
Sindrome coronario agudo
 
El libro de la uci
El libro de la uciEl libro de la uci
El libro de la uci
 
Tromboembolismo pulmonar diagnostico y manejo en la persona mayor
Tromboembolismo pulmonar  diagnostico y manejo en la persona mayorTromboembolismo pulmonar  diagnostico y manejo en la persona mayor
Tromboembolismo pulmonar diagnostico y manejo en la persona mayor
 
Traumatismo craneoencefálico
Traumatismo craneoencefálicoTraumatismo craneoencefálico
Traumatismo craneoencefálico
 
Accidente cerebrovascular isquemico
Accidente cerebrovascular isquemicoAccidente cerebrovascular isquemico
Accidente cerebrovascular isquemico
 
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa ProfundaInsuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda
Insuficiencia Arterial y Trombosis Venosa Profunda
 
Edema Cerebral. Farmacología Clínica
Edema Cerebral. Farmacología ClínicaEdema Cerebral. Farmacología Clínica
Edema Cerebral. Farmacología Clínica
 
Deterioro agudo del estado de conciencia2
Deterioro agudo del estado de conciencia2Deterioro agudo del estado de conciencia2
Deterioro agudo del estado de conciencia2
 
Insuficiencia cardíaca aguda
Insuficiencia cardíaca agudaInsuficiencia cardíaca aguda
Insuficiencia cardíaca aguda
 
Acido tranexámico en shock séptico postraumático
Acido tranexámico en shock séptico postraumáticoAcido tranexámico en shock séptico postraumático
Acido tranexámico en shock séptico postraumático
 
Fisiopatología del TCE
Fisiopatología del TCEFisiopatología del TCE
Fisiopatología del TCE
 
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaSindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
 
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
 
Neutropenia febril 2018
Neutropenia febril 2018Neutropenia febril 2018
Neutropenia febril 2018
 
Edema cerebral completa
Edema cerebral completaEdema cerebral completa
Edema cerebral completa
 

Similar a 10. abordaje del choque

Presion intracraneana
Presion intracraneanaPresion intracraneana
Presion intracraneanaKiaraBanegas2
 
Esquemas Clínico Visuales en Cardiología
Esquemas Clínico Visuales en CardiologíaEsquemas Clínico Visuales en Cardiología
Esquemas Clínico Visuales en CardiologíaRoberto Coste
 
Disfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente críticoDisfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente críticoAlejandro Paredes C.
 
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptx
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptxENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptx
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptxDairoPinto1
 
Shock para pami97 Clase Nº 21
Shock para pami97 Clase Nº 21Shock para pami97 Clase Nº 21
Shock para pami97 Clase Nº 21Miriam
 
choquecirugia-170921191823.pdf
choquecirugia-170921191823.pdfchoquecirugia-170921191823.pdf
choquecirugia-170921191823.pdfsandrazuniga10
 
Trauma crenoencefalico half agosto 2014
Trauma crenoencefalico half agosto 2014Trauma crenoencefalico half agosto 2014
Trauma crenoencefalico half agosto 2014Moises Bodan
 
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptx
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptxQues Shock tipos, diagnosticos y tx.pptx
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptxDocsDocs5
 
Estado de choque completo
Estado de choque completoEstado de choque completo
Estado de choque completoHugo Pinto
 
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)HenXry Francisco Cuzco
 
Trauma craneoencefálico severo
Trauma craneoencefálico severoTrauma craneoencefálico severo
Trauma craneoencefálico severoNinelys Cod
 

Similar a 10. abordaje del choque (20)

Presion intracraneana
Presion intracraneanaPresion intracraneana
Presion intracraneana
 
Esquemas Clínico Visuales en Cardiología
Esquemas Clínico Visuales en CardiologíaEsquemas Clínico Visuales en Cardiología
Esquemas Clínico Visuales en Cardiología
 
tipos de shock
tipos de shocktipos de shock
tipos de shock
 
Disfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente críticoDisfunción Miocárdica en el paciente crítico
Disfunción Miocárdica en el paciente crítico
 
Hipertensión intracraneal
Hipertensión intracranealHipertensión intracraneal
Hipertensión intracraneal
 
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptx
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptxENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptx
ENFOQUE DEL APCIENTE CON SHOCK.pptx
 
Sx cardiorenal
Sx cardiorenalSx cardiorenal
Sx cardiorenal
 
Infarto de miocardio
Infarto de miocardioInfarto de miocardio
Infarto de miocardio
 
Shock para pami97 Clase Nº 21
Shock para pami97 Clase Nº 21Shock para pami97 Clase Nº 21
Shock para pami97 Clase Nº 21
 
Infarto agudo al miocardio
Infarto agudo al miocardioInfarto agudo al miocardio
Infarto agudo al miocardio
 
choquecirugia-170921191823.pdf
choquecirugia-170921191823.pdfchoquecirugia-170921191823.pdf
choquecirugia-170921191823.pdf
 
Choque cirugia
Choque cirugiaChoque cirugia
Choque cirugia
 
Trauma crenoencefalico half agosto 2014
Trauma crenoencefalico half agosto 2014Trauma crenoencefalico half agosto 2014
Trauma crenoencefalico half agosto 2014
 
Hitoria Natural Acv
Hitoria Natural AcvHitoria Natural Acv
Hitoria Natural Acv
 
MONOGRAFIA KATHERINE.pdf
MONOGRAFIA KATHERINE.pdfMONOGRAFIA KATHERINE.pdf
MONOGRAFIA KATHERINE.pdf
 
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptx
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptxQues Shock tipos, diagnosticos y tx.pptx
Ques Shock tipos, diagnosticos y tx.pptx
 
Estado de choque completo
Estado de choque completoEstado de choque completo
Estado de choque completo
 
Choque circulatorio
Choque circulatorioChoque circulatorio
Choque circulatorio
 
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)
Insuficiencia cardiaca corregido (autoguardado)
 
Trauma craneoencefálico severo
Trauma craneoencefálico severoTrauma craneoencefálico severo
Trauma craneoencefálico severo
 

Más de Erwin Chiquete, MD, PhD

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeCentral Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeErwin Chiquete, MD, PhD
 
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisMassive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisErwin Chiquete, MD, PhD
 
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudySerum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudyErwin Chiquete, MD, PhD
 
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeAtypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeErwin Chiquete, MD, PhD
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoDemencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoErwin Chiquete, MD, PhD
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Erwin Chiquete, MD, PhD
 

Más de Erwin Chiquete, MD, PhD (20)

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
 
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
 
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
 
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
 
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
 
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeCentral Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
 
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisMassive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
 
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
 
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
 
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudySerum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
 
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
 
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
 
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeAtypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
 
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
 
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
 
31. cost of bc care
31. cost of bc care31. cost of bc care
31. cost of bc care
 
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoDemencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
 
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
 

10. abordaje del choque

  • 1. F UNC ID N ES S U S TANTIVAS I.f'.! VESTI' GA C ION, DOC ENC!A. V I NCULA. C tON IBIR DIAllisllCO YTEA PEITICO IlIlelAL I estado de choque (EC) comLin­ Definicion mente es la via final mediante la Con la introducci6n de nuevos instrumentos no invasivos pa­ cual una variedad de procesos pa­ ra la medici6n de la presi6n arterial, a muchas de las definicio­ tol6gicos lIevan a la reducci6n de nes clfnicas de EC se agreg6 el requerimiento de hipotensi6n la perfusion efectiva tisular, oca­ arterial. Pero debido a la nueva tecnologfa que permite medir la sionando disfunci6n celular, falla perfusi6n independientemente de la presi6n arterial, se ha de­ de organa y pudiendo lIevar a la mostrado que no se necesita hipotensi6n para definir el EC. Pa­ muerte. Las manifestaciones clf­ ra entender la definici6n de EC es importante comprender el nicas- mas comunes son la hipo­ significado de perfusi6n efectiva tisular; por 10 tanto la defini­ tension y la evidencia de inade­ ci6n mas apropiada de EC es: el estada en el walla reducci6n profun­ cuada perfus.i6n tisular. EI EC es da y extensa de la perfusi6n efectiva /leva primera a reversible, y si se prolan­ una de las causas mas frecuentes ga, a dana irreversible celular. de muerte en los EUA, y junto con la insuficiencla respiratoria, es el Clasificacion motivo de mayor numero de ingresos a la Unidad de Cuidados La clasificaci6n basada en las caracteristicas cardiovasculares Intensivos (UCI). L3$ manifestaciones clfnicas y el pronostico propuesta inicialmente en 1972 por Hinshaw y Cox, es la mas del EC son ampliamente dependientes de la etiologia y dura­ aceptada entre muchas otras que han sido dadas. Por 10 que es ci6n del dano, por 10 que es importante que el medico este fa­ de gran valor diferenciar las diversas formas de EC de acuerdo miliarizado con el diagn6stico diferencial del choque, prepara­ con la etiologfa y fisiologia cardiovascular, debido a que esta do para reconocerlo y asf iniciar una terapia de resucitaci6n que clasificaci6n resulta en el apropiado manejo del paciente. Esto brinde un tratamiento apropiado a las causas especfficas de la divide al EC en cuatro grandes categorfas: Hipovolemico, Car­ etiologfa de este. diogenico, Obstructivo extracardiaco y Distributivo (tabla 2). Sin embargo, esta es una separaci6n artificial, debido a que hay una Historia mezcla y superposici6n inicial dentro de estas categorfas. EI origen del concepto "choque" es acreditado al frances Henri Francois Le Dran , quien en 1737 definio el terminG cflOC, Chaque nipavaiemico para indicar un severo impacto 0 insulto. En 1743 el medico in­ Es caracterizado por una perdida del volumen circulatorio, el gles Clare, introdujo la palabra shock para indicar deterioro ra­ cual resulta en la disminuci6n del retorno venoso, disminuyen­ pido de la condici6n de un paciente , cuando un tralJma mayor do as! el lien ado de las cavidades cardiacas, y de ahf una reduc­ ha ocurrido. Fue hasta 1867, cuando el terminG se populariz6 ci6n del gasto cardiaco, 10 cual Jleva a un aumento de las resis­ por Edwin A. Moses, quien public6 el primer articulo hablando tencias vasculares perifericas (RVP) . La descripcion hemodina­ de chaque. . mica en la monitorizaci6n de las variables de la presion de flu­ io, muestran Presion Venosa Central (PVC) baja, Presion Capilar en Cuna Pulmonar (PCCP) baja, Gasto Cardiaco (GC) bajo, fndi­ • Residente de 2° ana. Servicio de Medicina Interna. Hospital Civil ce Cardiaco (IC) bajo y RVP aumentadas. La presi6n arterial Fray Antonio Alcalde . jenriqueuc@gmail.com puede ser normal 0 baja. Una perdida del 10% del volumen cir­ •• Residente de 3er ana. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ci­ culante resulta en aumento de las RVP, sin carda de la presi6n vil Fray Antonio Alcalde. guadagalaxia@hotmail.com arterial. Los mecanismos compensatorios lIegan a fallar con ••• Residente de 2° ano. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ci­ una perdida del 20-25%, traducido en hipotension de leve a mo­ vil de Guadalaiara Fray Antonio Alcalde. erwinchiquete@runbox­ derada , disminucion del gasto cardiaco, aumento significativo .com de las RVP y puede iniciar la producci6n de lactato. Con la per­ 10
  • 2. FUNC IO N ES SUS TANTIVAE V E ~T t GAC I O , DOCE C I A, Vi NC U LAC I O dida del 40% del volumen circulante, se desarrolla hipotension disrupci6n lisosomal es el punto de dana celular irreparab severa, con reduccion severa del gasto cardiaco y perfusion tisu­ analogo a la irreversibilidad c1fnjca, Por 10 que el empeor; lar, desarrollando signos de choque. Si el EC persiste por mas miento del EC puede dar como resultado la falla de organa de dos horas, ocurre suficiente dana tisular para que este se la muerte. convierta en irreversible. 2) EI efecto de los mediadores inflamatorios en el metabolism celular es la principal causa en la disfuncion de 6rgano, resu Cnoque cardiogel1ico tado de la sepsis y el choque septico y tam bien asociado e Este es primariamente dependiente de una pobre funci6n de el choque hemorr<3gico y trauma severo. Generalmente est bomba, como resultado de anormalidades miocardicas, valvula­ viene de la liberaci6n de endotoxinas de las bacterias Gra! res 0 estructurales. EI EC cardiogenico debido a una falla catas­ negativas que activan la cascada inflamatoria, pero los antfg~ trofica aguda de la funcion de bomba del ventrfculo izquierdo, nos bacteria nos y el dana celular por sf mismos pueden tarr es caracterizado por PCCP alta, GC e IC bajos, y general mente bien iniciar la cascada. La produccion de macr6fagos y citoc RVP aumentadas. Los pacientes manifiestan signos de hipoper­ nas tales como el TNF-a y la IL-I b parecen ser los mediadc fusion periferica, acompanados de evidente falla ventricular iz­ ir res principales. Otras sustancias envueltas en el proceso quierda. Recientes evidencias apoyan un papel en la activacion flamatorio incluyen IL-2, IL-6, Interfer6n-a, endotelina-l, leL de la cascada inflamatoria durante el choque cardiogenico. cotrienos, tromboxanos, Prostaglandinas y fragmentos dE complemento C3a y C5a. Otros dos mediadores, la sustanci Cnoque distrivutivo 0 vasogenico . depresora de la funci6n miocardica y el oxido nltrico, juega Este tipo de choque no s610 se asocia con pobre tono vascu­ un rol importante en el choque septico. lar en la circulaci6n periferica, sino tam bien con una mala dis­ 3) EI dano inducido por radicales libres por reperfusi6n yactivi tribucion del flujo sangufneo a los organos corporales La prin­ 10 dad neutr6fila es otro mecanismo por el cuallas celulas y cipal caracterfstica del choque distributivo es la disminucion de las resistencias perifericas. Aunque la anafilaxia, el abuso de Tabla I. Clasificacion del estado de choque. drogas, el dana neurogenico y la crisis "adisoniana" pueden pro­ ducir este tipo de choque , la causa mas prevalente e importan­ . HIrovoLElVUcO . ._ ...····..--..;.He~;;_~~~gk-;-·-·---..-··--··--..·--· · -·-~....··...-........... te es el choque septico. La venodilataci6n y la filtracion de Ifqui­ dos de la microvasculatura !levan a un inadecuado volumen in­ - Trauma travascular y reducci6n en la precarga. La resucitacion con volu­ - Gastrointestinal men corrige la anormalidad en la precarga y produce el usual - Retroperitoneal . patron hemodinamico del choque distributivo: GC normal 0 ele­ ···-·····-···~··6e·pie·cT6n·de·Tfciuidos··(ii;;··he·morri3"gicoT"·············· ..·············· vado, taquicardia,. disminucion de las RVP, PCCP normal 0 baja - Perdida externa de Ifquidos: y disminucion de Ia presi6n arterial. Deshidratacion V6mitos Cnoque ovstructivo extracardiaco Diarrea Esta forma de choque resulta de la obstruccion del flujo del Poliuria circuito cardiovascular. Esto es asociado con un impedimento - Redistribuci6n intersticial de Ifquidos: Dano termico flsico para el adecuado flujo circulante de salida, envolviendo Trauma diferentes mecanismos a la disfuncion valvular 0 miocardica AnafiJaxia primaria . Algunos patrones hemodinamicos pueden ser obser­ ···············;·j·ncre·mento·;;n··ia..cEipacidacI'vascurai'..······························..···· vados, dependiendo de la causa de la disminucion franca en las - Sepsis presiones de lIenado, para tender hacia un equilibrio de las pre­ - Anafilaxia siones :·EI patron hemodinamico es similar a otros patrones de - Toxinas/Drogas choque de bajo gasto, con disminucion del GC, hipotensi6n ar­ . .... ·CAR9r9GtN·ioo··:;'····..·..··:::..··_..···:·..···_··,·..:.._....'-::--·........................., ........-....;.. terial , disminucion de la PCCP (en el caso de embolismo pulmo­ n ... .............-.............-..................-.............._ Miop~.tic;;-- ........... nar), y disminuci6n en las RVP (tabla I) - Infarto al miocardio: Ventrfculo izquierdo Fisiopat.ologia Ventrrculo derecho Todos los tipos de choque envuelven un proceso metab61ico - Contusi6n mioCi3rdica (trauma) celular comun, que tfpicamente termina en dana celular, Falla - Miocarditis de organa y muerte. La patogenesis del EC envuelve multiples - Cardiomiopatla factores interrelacionados, incluyendo: I) isquemia celular, 2) - Aturdimiento miocardico post-isquemico mediadores ipflamatorios locales 0 circulantes y 3) dana por ra­ - Depresi6n miocardica septica dicales libres. - Farmacol6gica: I) La perfusion inefectiva que lIeva a isquemia celular juega un Cardiotoxicidad por antraciclinas papel mayor en el dana celular en muchas de las formas de Bloqueadores de los canales de calcio choque. La hipoperfusi6n disminuye la entrega de nutrientes ..·..·........ .. ......·........................·......···..............·................................. ·~ Mec~·nicci a las celulas, lIevando a la disminuci6n de la produccion 'de - Falla valvular ATP. Los procesos metab61icos intracelulares dependientes Regurgitaci6n de ATP esencial que pueden ser afectados incluyen el mante­ Obstruct iva nimiento del potencial de membrana, la funci6n mitocondrial - Cardiomiopatfa hipertr6fica y otras reacciones enzimaticas dependientes de energfa. La - Defecto Septal Ventricular 11
  • 3. =9ii~~~p.!!!!i~~~!K~~C:::::::::::=::::::::::~::=::::::::::::::::~:.~:;:~-=::=::::~~ Tabla 2. Respuesta compensadora de: estado de choque. • L1enado diastolico disminu ido (disminucion de la [REsPUESTA CciMPENSATORlA CARDIOVASCULAR' Y METABOUCA AL CloIOOUE' precarga ventricular) :.~:~~.~~~X~XihT?:.~i.).?::p..~~~i~·~~~}:~~~~)~·~.?f.i.?:~.~~.i.?::i.~~.~~r~~0.~~;~?~~r.·:. - Obstruccion Venosa Directa (vena cava): • Volumen Tumores obstructivos intratoracicos - Redistribuci6n de Ifquido al espacio vascular: - Incremento en la presi6n intratoracica: Del intersticio (efecto de Starling) Neumotorax a tensi6n Del espacio intracelular (efecto osmotico) Ventilacion mecanica (Con PEEP, autoPEEP 0 - Disminuci6n de la perdida de lfquidos renales: depleci6n de volumen) Disminucion del filtrado glomerular - Disminuci6n de la distensibilidad cardiaca : Aumento de la Aldosterona Pericarditis constrictiva Aumento de la Vasopresina Taponamiento cardiaco ···· ··· ·· ·~· · P·~es;6n·· ·· ··· · · · · · ·· ···· · · ··· ··· · · ···· · ..........................................,......................... Agudo: - Disminucion de la capacidad venosa: Post-lAM con ruptura de la pared Iibre Aumento de la actividad simpatica Traumatico Aumento de la epinefrina circulante (adrenal) Hemorragico Aumento de la angiotensina Cronico: ..........................~.~T..~~~c;??.~..l.~.. ~~~9.P.!.~.~.~~~.... .. ............................................ . Malignidad • Maximizar la actividad cardiaca Uremico - Aumento de la contract ilidad: ···.. . Jdiopatico ··········~· ·Coiitracc'(6n··s·ist6iica··dism;i-i·uicia .......................,...................... . Estimulaci6n simpatica Estimulacion adrenal - Ventrfculo derecho: · · · · ··· · · · ~ ·'Reclfst·rii:i·uc;6·ii · d'e·ia· ·pe ·riu·s·i6 i-i ..··.....................................................­ Tromboembolia pulmonar (masiva) - Regulaci6n extrfnseca del tone arterial sistemico Hipertensi6n pulmonar aguda - Autorregulacion dominante de los 6rganos vitales - Ventrfculo izquierdo: .....................(~c;?r.~.~.? ~.'..~~ !.~.? r.C?)...............•.••... ,......•........•.,.•........•...•..•.....••........ Embolos atrapados • Optimizar la distribucion de oxfgeno Disecci6n aortica - Aumento del 2,J-DPG del eritrocito ·D.s.H::niUiWo:·--·~-· ..:..·······:··m.................,..................................................... - Acidosis tisular . . :::~:::~:::~:~~P.:~!:~9.:i:~~~f~r:i:~69.~I9:~i!:~:?;~~):~?)~:.p.~:~~ii~E~~:~i~~~:l~:::~::::::~~ - Pirexia ··········.... • Sfndrome de choque t6xico ............................................,......­ ··~· ·A'naf'i'i~ ct·i·co:·a·iiahiact·oi(je········ - Disminuci6n ti sular de P0 2 ::::::::::::::::~:H~~!.~:i.¥.~k?:i:~~~g~~::~~p.:(~~ri::::::: :::::::::::::: :::::::::::::::: :::: :::: ::::::: • Endocrinol6gico - Crisis adrenal a) Mantenimiento de la presion circulatoria media . · ·'······· ' ····~·Toxic~· ·(e·r·N;·iroprus;a·t~· ·B·~etiii·oi· · · ..·····································..,· b) Maximizar la funci6n cardiaca c) Redistribuir la perfusi6n a 6rganos vitales d) Optimizar la descarga de oxfgeno a los tejidos 6rganos sufren dan o. La isquemia tisular !leva a acumulacion de adenosina, inosina e hipoxantina. Con la resucitacion ocu­ Diagnostico y evaluacion del choque rre reperfusion de las areas isquemicas. La disponibilidad del Es importante que el medico reconozca los estadios tempra­ oxfgeno de generar superoxido, por medio de la xantina oxi­ al nos del choque a tiempo, cuando este tiene mejor respuesta dasa , la cual es convert ida a peroxido de hidrogeno y que mas tratamiento. Un monitoreo fisiologico, para proveer la terapia, adelante reacciona para producir los altamente reactivos radi­ es la mej or oportunidad para el exito en el tratamientb yevitar cales hidroxilos danando el tejido. Esta interacci6n con los la disfuncion de organo. blancos celulares resulta en lisis celular y dana a los tejidos . La actividad oxidante, directamente y a traves del dana endo­ telial, atrae y activa neutrofilos , causando amplificaci 6 n en la generacion de super6xido y despues dana tisular debido a la Tabla 3. Evaluaclon iniclal del estado de choque. liberaci6n de proteasas de neutr6filos. Clinica 1Taquipnea, taquicardia, cianosis, oliguria, (diagnostico primario) ~ encefalopatfa, hipoperfusion periferica, Respuesta compensadora al choque .. ............................................ 1.h!.P.g.~~P..~.i.~f.l.. {.~~M .:::?'Q!!'.!!.l!.!,:!g):........,............ Con el inicio de la disfunci6n hemodinamica, se activan los Laboratorio l Hemoglobina, leucocitos. plaquetas, TP. mecanismos compensatorios homeostaticos, para mantener la (confirmatorio) [TIP, electr6litos, gases arteriales, BUN, adecuada perfusi6n tisular. En este estado los signos y sfnto­ ~ creatinina , lactato, EKG. mas de estres hemodinamico pueden ser evidentes (ej . taqui­ ·Mo~ito~eo········· · ······· · ······ T EKG···co;-;ti·nuos:···mo·nit·o~·~o···~e~pi~~·t~·~i;;:· cardia , disminuci6n del volumen urinario) , pero una declarada Cateter de presi6n arterial, CVe, GC, oxi­ l evidencia de choque (ej. hipotensi6n, alteraci6n del sensoria y 1metrfa, entrega y consumo de oxfgeno, acidosis metabolica) se encuentra ausente. Estas respuestas i ecocardiograma. son simi lares a las diversas clases de EC y son divididas en cua­ ·imageo··············,······ .. ········!·R;;.. ·d·e··t6rax:·"rad';og'raf'fas"de " 'abCiom'e~': tro categorfas (tabla 3): j TAC del sitio de lesion 0 dano. 12
  • 4. FUN CIONES SU STANTIVAE INV ES T I GAC I ON , OOCE N C I A, VINCULACIC) Tabla 4. Presentacion dinica del estado de choque. Presentacion cJinica Sistema y/u ~ Signo o . Causa Esta puede variar de acuerdo con el nivel de funci6n previ organo i sintoma i del organo, los mecanismos compensatorios, la severidad de I ·SNC···················l·C·am'bio·i;·en··ei·esta:·· ···~'Disrrlin'ucI6'n'de'i2:'pe'rfu'~""' " disfunci6n de los organos y la causa del sfndrome de choqu j do mental 1si6n cerebral (tabla 4) 1Pupilas puntiformes 1Sobredosis de narc6ticos ·Cj·rc·iiiilto·ri'o····rTacjlilca·rdYii·.. ··········.. ··· ··l'EstrmLifacI6ii'a'dr'eii~'rgica""" Monitoreo hemodinamico invasivo [ 1Contractilidad deprimida La presion medida por cateter arterial es el mejor metodo d ·Coraz6·j··········TOtras··Ciisrrltm·(as········.. ]'iSque·m·i·ii·co·roriiirYii·············..·· monitoreo hemodinamico invasivo, ya que se puede medir I j Hipotension 1Depresi6n de la contractili­ presi6n en cuna y el gasto cardiaco (tabla 5). ~ ~ dad secundaria a isquemia 1 10 MDFs, Falla ventricular Tratamiento 1 [derecha En todas las formas de choque la restauracion de la presiol ·s·ist~·~i'c~········rN·uevos··mu·~mu·I'jos···· .. r·D;sfuii·C'i6ii··vaivu·iar,··disrrii~·· · · sangufnea y la perfusion tisular son las metas crfticas y comun 1Hipotensi6n j nuci6n de las RVP, disminu­ mente requiere lfquidos, vasopresores. agentes inotr6picos 1Disminucion de la j cion del retorno venoso, Hi- ventilacion mecanica y monitorizacion continua (tabla 6) . l presion venosa yugu- l povolemia [Iar (PVY) j 1Incremento de la PVY 1Falla cardiaca derecha Tabla 6. Objetivos del tratamiento del estado de choque. j Pulso periferico dis- 1 Hemodinamico 1 PAM >60-65 mmHg (mas elevada en en! l parado l Diseccion aortica l de la arteria coronaria 0 HAS cr6nica) ·Resplratorio···j'Tacjlil·pne·ii.. ····.. ·· .. ···......T·Ede·ma.. 'pliiiii'on'a'r:'fatiga"de'" l"Presl(;ii'en'curiEi'de"j'2:''lS'mm'H'g'('Pued€ l l musculos respiratorios, 1 ser mas alta en choque cardiogenico) 1 1sepsis, Acidosis i"(nd'fce'Card;a'co';2~'i"iimi'riinTpa'ra"cfio 1Cianosis [ Hipoxemia 1 que cardiogenico y obstructivo. >3 .0-3 .: ·Reriai'..······.. ·····j'oi'i'gu·ria.. ···....·····.. ············j'D'(s'mlnucj'6n"de''ja'p'erf'j~'"'''' 1 IIminlm' para choque septico y resucita· 1 [ sion. Vasoconstricci6n arte­ 1 do hemorragico y/o traumatico [ 1 rial aferente ·opti·~iiaCi6ii ..eil"ia..........T'H·eiiiogic;5j'na·;'iCj'€iid'j'....·.......................... ·pier..·····....·······yFrfa·:·fii:iiiie·da·..···..·········yVasoconstriccl'2ln':'estYiii'liia:" entrega de oxigeno rSat·ura·(i6·ri·de..ox·{g·eno·;·92%..................·.. f'SV0'2''';60%:''No'iiii'iiiizac'i6o'''ciej''ii3c'tatc ............................ 1 ( ........................................... 1ci6n simpatica { ....................................................... Otros i Acidosis liktica i Metabolismo anaerobico. [ «2.2mEq/L) 1Fiebre 1disfuncion hepatica ·Oisfuil·Ci6·o·defsistema..TReveitir·ii3..ence·faiopatfa·............................ l llnfecci6n organico de reversion f..Ma·riie·r=ier..uii·ii·d·i'liresls·;O:5..m'Ilfg,iii........ Tabla 5. Datos del monitoreo vascular invasivo y c1asiflcacion del estado de choque. , Diagn6stico Presion Gasto Comentarios j en cuna i cardiaco . ~:~:"~~~:~';;:~:;~~=i~:;~;=r- # ·l # T~~~~~~~:~:~~":~~~~~~e2!:::~1:·iAM'rt~n;;i40%Vii~i,rtadOi Ocasionado por efecto mecanico r···.. ··· · ···········~·····r······ ··· ·················E .......................................................... H .......................................................... . . . . . . . . . . . . . . . - Defecto septal ventricular agudo , 1 + IlGCVI . . y 1Cortocircuito predominante de izq. a der., f1ujo sangufneo pulmonar GCVD > GCVII > al sistemico - Regurgitacion mitral aguda , .. I .. I Ondas V en el trazo de la presion en cun.a - Infarto ventricular derecho < i Normal t l t o " j Presion de lIenado del VD y la AD con presion en cun.a normal 0 baja +.. ·.. . ·:.. . . . ·Ih:~·p~~·~·i·6~ d~ i~·AD·~·~d·i·~:·~:j~i'iD·~i ii~·~·i·d·~·i~ di~·~·t;·i~:·p~i·;;;;·~~~ 0 ·c~~~~·~·~~~:;:~~~~;~~·~;~·~~~~~~~·· ..·..+. . . . . . ·. . · .~ . . .. .. .. .. ..·- Taponamiento pericardico ., .. ~ '.' '+ . ' . I + media yen curia ·CHOOUE·HipovOLt;,;.. ico......·........·..............··..t ....·....................t... · ·. . ·......··. . 1·..................·....··......·......................·..·.......................................................................... ·CHooi:IE·i)isT·R'iiiuT·rvo..........................·....·..·T..·........·.. ·· ......·..r....·....................y....···..........·..··......·..··......··........··................................................................................. Choque septico lt 0 normal 1+ 0 normal i . Choque anafilactico : : raramente t. : ~..l o·ii·or·ma'i..r l o··norm·a·'·T....·..·..........·......·........·....·..·........................................................................................ 13