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REPORTE DE CASO
74                                                           Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa
                                                                                                               Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76
                                                                                                        Revista Mexicana de Neurociencia
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     Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa.
     Reporte de caso y revisión de la literatura
     Andrade-Ramos Miguel Ángel,* Lima-Ojeda Juan Manuel,* Álvarez-Palazuelos Lucia Elizabeth,*
     Diez-Priego Valeria,* Chiquete Erwin,* Ruiz-Sandoval José Luis*
     RESUMEN
     El signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa (ACPh) es un signo tomográfico temprano indirecto de isquemia en territorio de
     la arteria cerebral posterior, siendo posible identificarlo hasta en un tercio de los casos. El propósito del presente reporte es llamar la
     atención acerca de la existencia de este signo tomográfico temprano en un territorio con manifestaciones clínicas heterogéneas.
     Palabras clave: infarto cerebral, signos tomográficos tempranos, signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa, tomografía
     computada.

     Hyperdense posterior cerebral artery sign. Case report and review

     ABSTRACT
     The hyperdense posterior cerebral artery sign (HPCAS), is an indirect early tomography sign in ischemia of the posterior
     cerebral artery territory, being possible to identify it in up to one third of cases. The purpose of this report is to entitle attention
     to the existence of this tomography early sign in a territory with heterogeneous clinical manifestations.
     Key words: Computed tomography, early tomographic signs, hyperdense posterior cerebral artery sign, stroke.




INTRODUCCIÓN                                                                congruente con el signo de la ACPh (Figura 1). La TAC
                                                                            de control a las 18 horas mostró un infarto pre-comunal
   El signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa                     en el mismo territorio (Figura 2). La comorbilidad del pa-
(ACPh) es un signo tomográfico temprano indirecto de                        ciente impidió el uso de fibrinólisis intravenosa, así como
isquemia en territorio de la arteria cerebral posterior, siendo             la realización de estudios radiológicos complementarios,
posible identificarlo hasta en un tercio de los casos.1                     además de su fallecimiento unas horas después por tapo-
   El signo de la ACPh no es usualmente reconocido en                       namiento cardiaco secundario a pericarditis.
la práctica clínica diaria a diferencia de los signos
tomográficos tempranos de la circulación anterior, debido                   DISCUSIÓN
principalmente a la menor frecuencia de infartos cere-
brales en este territorio.                                                      La TAC de cráneo es fundamental en la evaluación
   El propósito del presente reporte es llamar la atención                  de los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda
acerca de la existencia de este signo tomográfico tem-                      (EVC). La TAC es de particular importancia para des-
prano en un territorio con manifestaciones clínicas                         cartar hemorragia cerebral o excluir otras afecciones que
heterogéneas.                                                               pueden manifestarse con focalización neurológica aguda
                                                                            simulando isquemia cerebral.
REPORTE DE CASO                                                                 Tradicionalmente se ha considerado que la TAC no
                                                                            muestra por lo general, alteraciones en las primeras 24 ho-
    Masculino de 68 años de edad, diabético e hipertenso                    ras de evolución en pacientes con infarto cerebral. Sin
con infarto agudo al miocardio y cateterismo reciente.                      embargo, en la última década y en estrecha relación con el
Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Coronarios                     advenimiento de la terapéutica fibrinolítica en las primeras
presentó de forma aguda cefalea occipital y estado                          horas del EVC isquémico, se ha reconocido la importancia
confusional. A los 45 min fue evaluado por nuestro servi-                   de identificar los llamados signos tomográficos tempranos
cio detectándose además hemianopsia homónima izquier-                       del infarto cerebral. Estos signos en realidad se comenza-
da, paresia facio-braquial izquierda leve y hemi-hipoestesia                ron a describir desde principios de la década de los 80 y
ipsilateral. A los 80 min del inicio de los síntomas se reali-              representan manifestaciones topográficas que se observan
zó tomografía axial computada (TAC) simple de cráneo,                       desde las primeras horas de un infarto cerebral.2-4
la cual fue anormal al mostrar una señal hiperdensa en la                       Los signos tomográficos tempranos de isquemia cere-
cisterna crural derecha, sugestiva de trombo a ese nivel y                  bral aguda pueden clasificarse en signos directos e indi-

  * Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. OPD. Universidad de Guadalajara.
Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa                                                           75
Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76




                                 ↓




Figura 1. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa (flecha)     Figura 2. Infarto pre-comunal de la arteria cerebral posterior en
sobre la cisterna crural derecha en TAC inicial.                         TAC de seguimiento.




rectos. Los signos indirectos se refieren a hallazgos                    tación de los mismos. Una interpretación errónea de este
tomográficos que indican la probable presencia de oclu-                  signo incluye la calcificación de la cerebral posterior, cal-
sión de una arteria, en tanto que los signos directos son                cificaciones del tentorio, así como el efecto parcial de
hallazgos tomográficos que indican alteraciones en el                    volumen. A la fecha, creemos que no existe reporte algu-
parénquima cerebral a consecuencia de la isquemia.5                      no del signo de la ACPh “bilateral”. Igualmente destaca-
    Durante casi tres décadas, la literatura ha hecho refe-              mos que sólo existe otro reporte similar al nuestro consig-
rencia casi exclusiva a los signos tomográficos tempranos                nado en lengua española.10
de la circulación anterior, específicamente a los de la ar-
teria cerebral media,4,6,7 no siendo sino hasta el año 2004              CONCLUSIÓN
cuando Bettle y Lyden reportan por primera ocasión un
paciente con infarto en territorio de la arteria cerebral                    Como conclusión se sugiere que en pacientes con cua-
posterior con el signo tomográfico temprano de la ACPh.8                 dro clínico sugestivo de infarto de la arteria cerebral pos-
    Más recientemente, Krings y cols. en un análisis de 48               terior se deben solicitar cortes tomográficos delgados a
pacientes con infarto en territorio de la arteria cerebral               menos de 5 mm con la orientación estándar y buscar de
posterior dentro de las primeras 12 horas de evolución,                  manera dirigida el signo de la ACPh.
encuentran que en 17 de ellos (35.4%) es posible identifi-                   La suma de ambos aspectos clínico-radiológicos re-
car el signo de la ACPh.1 Ellos mismos reportan que este                 percutirá en las pautas de manejo inicial y guiará la se-
hallazgo es sugestivo de oclusión arterial por un trombo o               cuencia de estudios diagnósticos en el mismo plazo.
émbolo, siendo los segmentos P1 y P2 los más frecuente-
mente afectados.8                                                                                    REFERENCIAS
    Respecto a la predicción sobre la evolución clínica y
                                                                         1. Krings T, Noelchen D, Mull M, Willmes K, Meister IG, Reinacher P,
radiológica, el signo de la ACPh se asocia a la ocurrencia                  Toepper R, Thron AK. The hyperdense posterior cerebral artery sign:
de un infarto de mayor tamaño, compromiso talámico y                        A computed tomography marker of acute ischemia in the posterior
transformación hemorrágica de forma estadísticamente                        cerebral artery territory. Stroke 2006; 37: 399-403.
                                                                         2. Yock DH. CT demonstration of cerebral emboli. J Comput Assist
significativa; sin embargo, su identificación no indica mal                 Tomogr 1981; 2: 190-6.
pronóstico clínico y no excluye a los pacientes de terapia               3. Gacs G, Fox AJ, Barnett HJ, Vinuela F. CT visualization of intracranial
trombolítica.1                                                              arterial thromboembolism. Stroke 1983; 5: 756-62.
                                                                         4. Schuierer G, Huk W. The unilateral hyperdense middle cerebral artery:
    Una razón para la baja sensibilidad de los clínicos res-                an early CT-sign of embolism or thrombosis. Neuroradiology 1988;
pecto a la identificación de este signo es la menor fre-                    30: 120-2.
cuencia de infartos cerebrales en el territorio                          5. Cantú-Brito C, Ruiz Sandoval JL. Signos tomográficos tempranos
                                                                            del infarto cerebral. En: Barinagarrementeria F, Cantú C. Enfer-
vertebrobasilar y menos aún en el territorio de la cerebral                 medad Vascular Cerebral. 1a Ed. El Manual Moderno; 2003, p.
posterior, en donde ocurren entre 5 a 10%.9 Otra explica-                   129-43.
ción es la alta probabilidad de presencia de artefactos                  6. Tomsick TA, Brott TG, Chambers AA, Fox AJ, Gaskill MF, Lukin RR,
                                                                            Pleatman CW, Wiot JC, Bourekas E. Hyperdense middle cerebral
radiológicos, la amplitud de los cortes tomográficos y orien-
76                                                                 Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa
                                                                                                                     Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76




      artery sign on CT: Efficacy in detecting middle cerebral artery
      thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 473-7.
7.    Moulin T, Cattin F, Crepin-Leblond T, Tatu L, Chavot D, Piotin M, Viel
      JF, Rumbach L, Bonneville JF. Early CT signs in acute middle cere-                            Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval
      bral artery infarction: predictive value for subsequent infarct locations                                   Servicio de Neurología y Neurocirugía
      and outcome. Neurology 1996; 47: 366-75.                                                                       Torre de Especialidades. 8vo piso.
8.    Bettle N, Lyden PD. Thrombosis of the posterior cerebral artery (PCA)                        Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
      visualized on computed tomography: the dense PCA sign. Arch Neurol                                                      Hospital 278, Col. El Retiro
      2004; 1960-1.                                                                                               C.P. 44280, Guadalajara, Jal., México.
9.    Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin MS, Caplan L. Posterior cerebral                                                         Tel.: (33) 3613-4016
      artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes                                    Fax: (33) 3614-1121, (33) 3825-2741
      and outcome. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 170-82.                                                         Correo electrónico: jorusan@mexis.com,
10.   Herrera M, Erro ME, Gallego J. Hyperdense posterior cerebral artery                                                      jorusan@prodigy.net.mx
      sign. Neurología 2007; 3: 182-3.

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6. cerebral posterior hiperdensa

  • 1. REPORTE DE CASO 74 Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76 Revista Mexicana de Neurociencia 2008; 9(1): 74-76 Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa. Reporte de caso y revisión de la literatura Andrade-Ramos Miguel Ángel,* Lima-Ojeda Juan Manuel,* Álvarez-Palazuelos Lucia Elizabeth,* Diez-Priego Valeria,* Chiquete Erwin,* Ruiz-Sandoval José Luis* RESUMEN El signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa (ACPh) es un signo tomográfico temprano indirecto de isquemia en territorio de la arteria cerebral posterior, siendo posible identificarlo hasta en un tercio de los casos. El propósito del presente reporte es llamar la atención acerca de la existencia de este signo tomográfico temprano en un territorio con manifestaciones clínicas heterogéneas. Palabras clave: infarto cerebral, signos tomográficos tempranos, signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa, tomografía computada. Hyperdense posterior cerebral artery sign. Case report and review ABSTRACT The hyperdense posterior cerebral artery sign (HPCAS), is an indirect early tomography sign in ischemia of the posterior cerebral artery territory, being possible to identify it in up to one third of cases. The purpose of this report is to entitle attention to the existence of this tomography early sign in a territory with heterogeneous clinical manifestations. Key words: Computed tomography, early tomographic signs, hyperdense posterior cerebral artery sign, stroke. INTRODUCCIÓN congruente con el signo de la ACPh (Figura 1). La TAC de control a las 18 horas mostró un infarto pre-comunal El signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa en el mismo territorio (Figura 2). La comorbilidad del pa- (ACPh) es un signo tomográfico temprano indirecto de ciente impidió el uso de fibrinólisis intravenosa, así como isquemia en territorio de la arteria cerebral posterior, siendo la realización de estudios radiológicos complementarios, posible identificarlo hasta en un tercio de los casos.1 además de su fallecimiento unas horas después por tapo- El signo de la ACPh no es usualmente reconocido en namiento cardiaco secundario a pericarditis. la práctica clínica diaria a diferencia de los signos tomográficos tempranos de la circulación anterior, debido DISCUSIÓN principalmente a la menor frecuencia de infartos cere- brales en este territorio. La TAC de cráneo es fundamental en la evaluación El propósito del presente reporte es llamar la atención de los pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda acerca de la existencia de este signo tomográfico tem- (EVC). La TAC es de particular importancia para des- prano en un territorio con manifestaciones clínicas cartar hemorragia cerebral o excluir otras afecciones que heterogéneas. pueden manifestarse con focalización neurológica aguda simulando isquemia cerebral. REPORTE DE CASO Tradicionalmente se ha considerado que la TAC no muestra por lo general, alteraciones en las primeras 24 ho- Masculino de 68 años de edad, diabético e hipertenso ras de evolución en pacientes con infarto cerebral. Sin con infarto agudo al miocardio y cateterismo reciente. embargo, en la última década y en estrecha relación con el Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Coronarios advenimiento de la terapéutica fibrinolítica en las primeras presentó de forma aguda cefalea occipital y estado horas del EVC isquémico, se ha reconocido la importancia confusional. A los 45 min fue evaluado por nuestro servi- de identificar los llamados signos tomográficos tempranos cio detectándose además hemianopsia homónima izquier- del infarto cerebral. Estos signos en realidad se comenza- da, paresia facio-braquial izquierda leve y hemi-hipoestesia ron a describir desde principios de la década de los 80 y ipsilateral. A los 80 min del inicio de los síntomas se reali- representan manifestaciones topográficas que se observan zó tomografía axial computada (TAC) simple de cráneo, desde las primeras horas de un infarto cerebral.2-4 la cual fue anormal al mostrar una señal hiperdensa en la Los signos tomográficos tempranos de isquemia cere- cisterna crural derecha, sugestiva de trombo a ese nivel y bral aguda pueden clasificarse en signos directos e indi- * Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. OPD. Universidad de Guadalajara.
  • 2. Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa 75 Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76 ↓ Figura 1. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa (flecha) Figura 2. Infarto pre-comunal de la arteria cerebral posterior en sobre la cisterna crural derecha en TAC inicial. TAC de seguimiento. rectos. Los signos indirectos se refieren a hallazgos tación de los mismos. Una interpretación errónea de este tomográficos que indican la probable presencia de oclu- signo incluye la calcificación de la cerebral posterior, cal- sión de una arteria, en tanto que los signos directos son cificaciones del tentorio, así como el efecto parcial de hallazgos tomográficos que indican alteraciones en el volumen. A la fecha, creemos que no existe reporte algu- parénquima cerebral a consecuencia de la isquemia.5 no del signo de la ACPh “bilateral”. Igualmente destaca- Durante casi tres décadas, la literatura ha hecho refe- mos que sólo existe otro reporte similar al nuestro consig- rencia casi exclusiva a los signos tomográficos tempranos nado en lengua española.10 de la circulación anterior, específicamente a los de la ar- teria cerebral media,4,6,7 no siendo sino hasta el año 2004 CONCLUSIÓN cuando Bettle y Lyden reportan por primera ocasión un paciente con infarto en territorio de la arteria cerebral Como conclusión se sugiere que en pacientes con cua- posterior con el signo tomográfico temprano de la ACPh.8 dro clínico sugestivo de infarto de la arteria cerebral pos- Más recientemente, Krings y cols. en un análisis de 48 terior se deben solicitar cortes tomográficos delgados a pacientes con infarto en territorio de la arteria cerebral menos de 5 mm con la orientación estándar y buscar de posterior dentro de las primeras 12 horas de evolución, manera dirigida el signo de la ACPh. encuentran que en 17 de ellos (35.4%) es posible identifi- La suma de ambos aspectos clínico-radiológicos re- car el signo de la ACPh.1 Ellos mismos reportan que este percutirá en las pautas de manejo inicial y guiará la se- hallazgo es sugestivo de oclusión arterial por un trombo o cuencia de estudios diagnósticos en el mismo plazo. émbolo, siendo los segmentos P1 y P2 los más frecuente- mente afectados.8 REFERENCIAS Respecto a la predicción sobre la evolución clínica y 1. Krings T, Noelchen D, Mull M, Willmes K, Meister IG, Reinacher P, radiológica, el signo de la ACPh se asocia a la ocurrencia Toepper R, Thron AK. The hyperdense posterior cerebral artery sign: de un infarto de mayor tamaño, compromiso talámico y A computed tomography marker of acute ischemia in the posterior transformación hemorrágica de forma estadísticamente cerebral artery territory. Stroke 2006; 37: 399-403. 2. Yock DH. CT demonstration of cerebral emboli. J Comput Assist significativa; sin embargo, su identificación no indica mal Tomogr 1981; 2: 190-6. pronóstico clínico y no excluye a los pacientes de terapia 3. Gacs G, Fox AJ, Barnett HJ, Vinuela F. CT visualization of intracranial trombolítica.1 arterial thromboembolism. Stroke 1983; 5: 756-62. 4. Schuierer G, Huk W. The unilateral hyperdense middle cerebral artery: Una razón para la baja sensibilidad de los clínicos res- an early CT-sign of embolism or thrombosis. Neuroradiology 1988; pecto a la identificación de este signo es la menor fre- 30: 120-2. cuencia de infartos cerebrales en el territorio 5. Cantú-Brito C, Ruiz Sandoval JL. Signos tomográficos tempranos del infarto cerebral. En: Barinagarrementeria F, Cantú C. Enfer- vertebrobasilar y menos aún en el territorio de la cerebral medad Vascular Cerebral. 1a Ed. El Manual Moderno; 2003, p. posterior, en donde ocurren entre 5 a 10%.9 Otra explica- 129-43. ción es la alta probabilidad de presencia de artefactos 6. Tomsick TA, Brott TG, Chambers AA, Fox AJ, Gaskill MF, Lukin RR, Pleatman CW, Wiot JC, Bourekas E. Hyperdense middle cerebral radiológicos, la amplitud de los cortes tomográficos y orien-
  • 3. 76 Andrade-Ramos Miguel Ángel, et al. Signo de la arteria cerebral posterior hiperdensa Rev Mex Neuroci 2008; 9(1): 74-76 artery sign on CT: Efficacy in detecting middle cerebral artery thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 473-7. 7. Moulin T, Cattin F, Crepin-Leblond T, Tatu L, Chavot D, Piotin M, Viel JF, Rumbach L, Bonneville JF. Early CT signs in acute middle cere- Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval bral artery infarction: predictive value for subsequent infarct locations Servicio de Neurología y Neurocirugía and outcome. Neurology 1996; 47: 366-75. Torre de Especialidades. 8vo piso. 8. Bettle N, Lyden PD. Thrombosis of the posterior cerebral artery (PCA) Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” visualized on computed tomography: the dense PCA sign. Arch Neurol Hospital 278, Col. El Retiro 2004; 1960-1. C.P. 44280, Guadalajara, Jal., México. 9. Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin MS, Caplan L. Posterior cerebral Tel.: (33) 3613-4016 artery territory infarcts: clinical features, infarct topography, causes Fax: (33) 3614-1121, (33) 3825-2741 and outcome. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 170-82. Correo electrónico: jorusan@mexis.com, 10. Herrera M, Erro ME, Gallego J. Hyperdense posterior cerebral artery jorusan@prodigy.net.mx sign. Neurología 2007; 3: 182-3.