2. CANCER DU SEIN GENERALITES Affection tumorale maligne la plus fréquente de la femme - comportement occidental - 1980 : 21211 cas 2000 : 41845 cas 8629 décès 11637 décès Forte augmentation de l’incidence (x 2 en 20 ans) Décroissance de la mortalité

3. CANCER DU SEIN GENERALITES 20 à 30 % mortalité , action de santé publique Début des années 1980, limité à 10 départements, généralisation 2004 Pb : surdiagnostic - lésion in situ - évolution lente 30 % FN 0,5 à 0,6 % FP 24 % Participation moyenne 43 % (20-60%) Femmes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, 2 clichés double lecture Clichés remis à la patiente depuis 2002 Intér êt chez les 40-49 ans ?

5. CANCER DU SEIN GENERALITES

6. CANCER DU SEIN GENERALITES - SEXE : 1 % des cancers du sein chez l’homme RR x 2,8 si femme atteinte dans la famille - FACTEURS HORMONAUX : « Hypothèse oestrogènique » précocité des premières règles ménopause tardive : RR 1 si ménopause < 45 ans RR 2,1 si ménopause > 55 ans RR 1,4 pour femme de même âge non ménopausée/ ménopausée Nullipare ou paucipare, faible fécondité Première grossesse tardive > 35 ans, cancer après la ménopause

7. CANCER DU SEIN GENERALITES COMPARAISON INTER-ETHNIQUE : facteurs environnementaux - Incidence plus élevée Amérique du nord, Europe du nord / pays en voie développement, Japon - Mortalité plus élevée en grande Bretagne - en France clivage nord /sud, mortalité moindre dans le sud et dans l’ouest

8. CANCER DU SEIN GENERALITES TERRAIN : - Obésité : risque accru si ménopause (androgène, aromatisation), alimentation riche en graisse RR < 1,5 Consommation alcool : effet dose RR 1,24 Tabac : protecteur ? (ménopause précoce), effet carcinogène Irradiation : +++ dans l’enfance ou l’adolescence Risque proportionnel à la dose d’irradiation reçue

9. CANCER DU SEIN GENERALITES ANTECEDENTS de chirurgie mammaire bénigne : - Hyperplasie atypique avant la ménopause RR 5,9 - Mastose fibrokystique RR 2 - FA complexes, adénose sclérosante Grande densité radiologique ANTECEDENTS personnels de cancer du sein - Carcinome lobulaire in situ - Carcinome infiltrant

10. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : Controverse - Méta-analyse d’Oxford ( Lancet 1997 - 15 études de cohorte, 36 études cas-témoins ) THS / groupe témoin : 2 cas supplémentaires à 5 ans 6 cas à 10 ans (RR = 1,6) 12 cas à 15 ans (RR = 2,2) - WHI (Women Heath Initiative, JAMA 2002, double aveugle/ placebo, 16000 femmes ménopausées ) Association Oestrogènes conjugués équins + medroxyprogesterone RR = 1,06 si < 5 ans RR = 2,13 si ≥ 5 ans < 10 ans

11. CANCER DU SEIN GENERALITES TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF : - MWS (Million Women Study, Lancet 2003 ) Augmentation de l’incidence du cancer du sein Durée dépendante +++ si association oestroprogestative / oestrogènes seuls - Cohorte E3N : ( Int J Cancer 2005 ) RR = 1,2 si THS RR = 1,1 si E seuls , RR = 0,9 si E cutané et Pg micronisée RR = 1,4 si E et Pg de synthèse - MISSION : Menopause, rIsque de cancer du Sein, mOrbidité et prévaleNce

14. CANCER DU SEIN CLINIQUE Paget mammelon Mastite Rougeur Nodules de perméation

16. CANCER DU SEIN IMAGERIE Microcalcifications : 50 à 70 % des lésions infra-cliniques

19. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammographie

22. CANCER DU SEIN IMAGERIE IRM : examen de seconde intention prise de contraste précoce et intense seins denses, multifocalité controlatéral

24. CANCER DU SEIN IMAGERIE Mammotome

31. CANCER DU SEIN Classification TNM, révisée en 1988 T : tumeur T0 : pas de tumeur primaire T1s : carcinome in situ, paget du mamelon T1 : tumeur < 2cm T1a ≤0,5 cm, T1b : entre 0,5 et 1 cm, T1c : entre 1 et 2 cm T2 : tumeur entre 2 et 5 cm T3 : tumeur > 5 cm T4 : tumeur avec extension cutanée ou au plan profond T4a : extension à la paroi, T4b atteinte cutanée, T4c = a +b, T4d : mastite carcinomateuse

37. CANCER DU SEIN Chirurgie Chirurgie standart : Tumorectomie élargie + curage axillaire ou ganglion sentinelle

40. CANCER DU SEIN Chirurgie Méthode colorimétrique : bleu patenté Petite particule à cinétique rapide (10 mn), pure ou dilué, FACILE 2 à 4 ml. Avant incision : massage doux du sein (5 à 15 mn) Rémanence du bleu Modification oxymétrie Risque allergique : 1 à 2 %

41. CANCER DU SEIN Chirurgie Marqueur isotopique : Technétium 99 Collo Ï de : sulfure de rhénium marqué au T99 (50 à 200 nm, demie vie : 6 h) Injection la veille ou le matin : Médecine nucléaire 99% de l’intensité reste sur le site de l’injection, < 1 % retrouvée au niveau du ganglion sentinelle Cinétique fonction de site d’injection, d’autant plus rapide que superficielle Scintigraphie pré-opératoire : nombre de localisations sites extra-axillaires (CMI)

42. CANCER DU SEIN Chirurgie Isotope : Plus facile, recherche plus ciblée Sonde de détection gamma manuelle : ganglion chaud (Trois fois le bruit de fond) Détection trans-cutanée per-opératoire : incision ciblée Contr ôle du creux axillaire post-exérèse

44. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie

45. CANCER DU SEIN Chirurgie Oncoplastie

46. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale, pamectomie

47. CANCER DU SEIN Chirurgie Tumorectomie centrale : résection losangique de la PAM

48. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction par prothèse Simple, Symétrisation controlatérale

49. CANCER DU SEIN Chirurgie Réfection du mammelon, Tatouage de la plaque

50. CANCER DU SEIN Chirurgie Reconstruction : Lambeau de grand dorasl Autologue ou avec prothèse

51. CANCER DU SEIN Chirurgie TRAM : lambeau de grand droit

52. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvante : Risque de décès par cancer du sein à 10 ans ≥ 10% Indication posée en RCP en fonction des critères pronostics Thésaurus OncoLR, Adjuvant online - Anthracyclines : Adriamycine, Farmorubicine, Toxicité cardiaque, alopécie, neutropénie, troubles digestifs - Taxanes : Taxol (hebdo), Taxotère (toutes les 3 s) Neurotoxicité, œdème, diarrhée Schéma séquentiel ou concomittant

54. CANCER DU SEIN Chimiothérapie Chimiothérapie : - adjuvante : - N(-) 6 FEC 100 4 Taxotère-Endoxan 6 Taxotère- Cisplatyl si allergie aux anthracyclines - N(+) 3 FEC 100 - 3 Taxotère - Cerb2 +++ : Herceptine démarrée en même temps que le Taxotère, maintenue en entretien 1 an - néoadjuvante : - 4 FEC 100 – 4 Taxotère +/- Herceptine - métastatique : - Taxanes – Avastin - Taxotère- Epirubicine - Taxol hebdomadaire - …

56. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Hormonodépendance RE, RP ou les deux Suppression de la fonction ovarienne : mortalité diminuée de 24 % Tamoxifène : traitement hormonal de première ligne pendant longtemps Réduction de rechutes > 50 %, réduction de mortalité de plus de 30 % 20 mg/j, pendant 5 ans En adjuvant, prévention des rechutes chez la femme non ménopausée RR de cancer de l’endomètre de 2,5 à 3 , Risques thrombo-emboliques Association castration et hormonothérapie ?

58. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Fareston ° : torémifene Faslodex ° (fulvestrant) : anti-estrogène antagoniste pur Dans les cancers du sein évolués RE +

59. CANCER DU SEIN Hormonothérapie Hormonothérapie : Anti-aromatase : suppression e la synthèse résiduelle d(estrogène dans les tissus périphériques après la ménopause - première ligne chez la femme ménopausée d’emblée ou en relai de 2 ans de Tamoxifène Letrozole (Femara°), l’Anastrozole (Arimidex°), L’exemestane (Aromasine°) Amélioration survie sans récidive, survie glovale études en cours Surveillance glucido-lipidiques Evaluation du capital osseux

60. CANCER DU SEIN Traitements de supports Les Di-phosphonates : Métastases osseuses, traitement d’appoint de la douleur Clastoban°, Lytos°, Aredia°, Zometa° Amélioration de la tolérance des traitements : Les sétrons : anti-émétiques Les facteurs de croissance, l’érythropoïétine, les cardio-protecteurs (Cardioxane°),L’Ethyol° Algologie : prise en charge spécifique de la douleur +++

61. CANCER DU SEIN Radiothérapie Contrôle local # Systématique après traitement conservateur - tumorectomie seule risque RL : 35 % - tumorectomie + irradiation : 10 % (p < 0,0001) 45-50 gy sur la glande mammaire + surimpression du lit tumoral 15 gy # En fonction de la taille et de l’envahissement ganglionnaire après mastectomie : amélioration contr ôle local et survie # Irradiation des aires ganglionnaires controversée : susclaviculaire si atteinte axillaire Radiothérapie hypofractionnée chez la femme âgée (6,5 gy/ s)

62. CANCER DU SEIN Radiothérapie Traitement des métastases : - radiothérapie localisée à visée antalgique - prévention ou traitement des fractures - Chirurgie ciblée

63. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : # Examen clinique : tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, annuel pendant au moins 10 ans # Mammographie à 6 mois du traitement, puis une fois / an ± écho, IRM Examens complémentaires uniquement sur point d’appel Pas d’intérêt à doser les marqueurs en systématiques

64. CANCER DU SEIN Surveillance Surveillance : Complication des traitements # Chimiothérapie : cardiaques, hématologique, asthénie persistante # Radiothérapie : séquelles cutanées, douleur, organes de voisinage # Hormonothérapie : Tamoxifène : métrorragie, système cardio-vasculaire Anti-aromatases : ostéoporose, lipides