1. Coma :: Définition
Coma Définition
Souffrance cérébrale
Perte de la conscience
Perte de la vigilance (comportement de veille)
Prolongée
Non réversible par une stimulation (douleur)
Pas d’ouverture des yeux même après
stimulation douloureuse
Pas de réponse verbale
Pas de réponse aux ordres simples

2. Complications du coma
Complications du coma
Ventilatoires +++
Obstruction des voies aériennes
Inhalation
Asphyxie
Cutanéo-musculaires
Lésions trophiques
Rhabdomyolyse
Hypothermie
Aggravation des lésions
neurologiques initiales

3. Étiologies des comas (1)
Étiologies des comas (1)
Causes traumatiques (cf. QS)
HED : hématome extra-dural
HSD : hématome sous-dural
HIC : hématome intra-cérébral
Contusion cérébrale
Hémorragie méningée
Embolie graisseuse …

4. Étiologies des comas (2)
Étiologies des comas (2)
Causes métaboliques
Hypoxie-anoxie
Oxygène
Hypoglycémie +++
Troubles hydro-électrolytiques (cf. QS)
Troubles acido-basiques (cf. QS)
Encéphalopathie hépatique
Encéphalopathie rénale
Encéphalopathie respiratoire, carbonarcose
Endocrinopathies (hypophyse, thyroïdes,
surrénales …)
Carence en Vitamine B1 (Encéphalopathie de
Wernicke)

5. Étiologies des comas (3)
Étiologies des comas (3)
Causes toxiques
Monoxyde de carbone
Psychotropes
Alcool
Opioïdes
…
Causes vasculaires
Ischémie
Hémorragie (méningée, intra-cérébrale)
Thrombophlébite cérébrale
Vascularite
Embolie gazeuse
Encéphalopathie hypertensive

6. Étiologies des comas (4)
Étiologies des comas (4)
Causes infectieuses
Méningite
Encéphalite
Méningo-encéphalite
Abcès et empyème
Neuro-paludisme
Encéphalopathie septique
État de mal épileptique
Hypothermie & hyperthermie
Causes tumorales
Maligne ou bénigne
Primitive ou secondaire
Autres causes :
Maladies inflammatoires ou de système
Affection neurologique diffuse au stade terminal

7. Conduite à tenir immédiate
Conduite à tenir immédiate
Identifier le trouble de conscience
∅ ouverture des yeux ∅ parole ∅ mvt à l’ordre
Prévenir des complications du coma
LVA et vérifier la ventilation
Alerter
Position Latérale de Sécurité (PLS)
Couvrir
Rechercher une cause rapidement et
facilement traitable :
HYPOGLYCEMIE +++ Dextro
Hypoxie Oxygène
Évaluer le coma …

8. Bilan Clinique
Bilan Clinique
Examen des fonctions vitales
Anamnèse
Antécédents
Circonstances
Traitements
Examen neurologique
Profondeur du coma
Anomalies neurologiques associées
Examen général

9. Évaluation de la profondeur
Évaluation de la profondeur
du coma
du coma
Examen de la vigilance
Examen de la motricité
Examen des yeux
Paupières
Ouverture des yeux
Clignement à la menace
Réflexe cornéen
Réflexe naso-palpébral
Pupilles
Position et mouvements des globes
Réflexe oculo-céphalique
Réflexe oculo-vestibulaire

10. Pupilles
Pupilles
Intermédiaires
Mydriase
Myosis
Anisochorie
Réactives Aréactives

11. Évaluation de la profondeur du coma
Évaluation de la profondeur du coma
Relation verbale
CORTEX
Mouvements appropriés
SOUS-CORTEX Clignement à la
menace
Retrait COMA
Flexion Mimique
DIENCEPHALE
R. photo-palpébral
Extension
R. photo-moteur
MESENCEPHALE R. oculomoteur verticaux
R. cornéen
R. oculomoteur horizontaux
PROTUBERANCE
R. de toux
BULBE
R. oculo-cardiaque
MORT

12. Score de Glasgow
4 : spontanée
Ouverture 3 : à la demande
2 : à la douleur
1 : Aucune
5 : orientée
4 : confuse
Parole 3 : inappropriée
2 : incompréhensible
1 : Aucune
6 : à l’ordre
5 : adapté
4 : évitement
Mouvement
3 : flexion
2 : extension
1 : Aucune

13. Tests diagnostiques
Tests diagnostiques
Glucose +++
Oxygène
Oxygène
Antidotes (cf. QS)
Recherche d’une simulation
Bilan Para-clinique
Bilan Para-clinique
Biologique
Ionogramme, calcémie, GDS
Toxiques
Fonction rénale & hépatique
NFS et coagulation
Ponction lombaire (PL)
Fond d’œil (FO)
Imagerie : TDM & IRM
Électro-encéphalogramme (EEG)

14. Conduite à tenir globale
Conduite à tenir globale
Correction hémodynamique et/ou respiratoire
Protection des voies aériennes (PLS, intubation …)
DEXTRO et Oxygène
+ Pose VVP et SSI +/- Test diagnostique
Évaluer la profondeur du coma
Bilan étiologique (Bio, TDM, PL, EEG …)
Traitement étiologique
Prévention des complications du coma …

15. Prévention des complications
Prévention des complications
du coma (IDE +++)
du coma (IDE +++)
Cutanées et trophiques
Musculaires et articulaires
Protection oculaire
Thrombo-emboliques
Nutrition (parentérale puis entérale)
Ventilation
Thermique
Mémorisation, confort, analgésie +++

16. Protection cérébrale
Protection cérébrale
Lutte contre les agressions cérébrales
d’origine systémique
Normoxie (SpO2 > 90 %))
Normocapnie (PaCO2 ~ 40 mmHg))
Normoglycémie
Normo-osmolarité sanguine
Normo-tension (PAS ≥ 120, PAM ≥ 90)
Normo-thermie
Correction anémie (Hb > 10)
Lutte contre les agressions cérébrales
d’origine cérébrale
HTIC
Convulsions
Vasospasme
Engagement …

17. Cas particuliers
Cas particuliers
Le « coma dépassé »
Ce N’EST PAS un COMA
C’est un état de MORT
Par destruction cérébrale totale et irréversible
Un « coma dépassé » est décédé !!
Le « coma chronique » ou « état végétatif »
Lésions cérébrales sévères
La destruction cérébrale n’est pas totale
Pronostique sévère (95% DC à 5 ans)

18. Conclusion
Conclusion
Coma : stade ultime d’un trouble de la
vigilance Continuum …
DANGER : Ventilatoire +++ LVA + PLS
Éliminer : HYPOGLYCEMIE +++ Dextro
ou G30%
Évaluer : Profondeur Score de Glasgow
Coma : perte des défenses de « veille » de
l’organisme les remplacer …