1. São Paulo, dd de mmm de 2013.
À Allianz Seguros
Ref.: Proposta de Seguro –Prestação de Serviços em Local de Terceiros
Dados do Segurado
**Segurado:
Endereço do Segurado:
Nº:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Vigência: xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx
**Tipo de seguro:
Novo ( )Renovação Interna ( ) Apólice Nº:
Renovação Externa ( ) Seguradora e apólice:
Data de vencimento do seguro atual:
Bônus Atualizado:
(Não poderão ser aplicados descontos adicionais. O prazo máximo para a manutenção da bonificação
será de 30 dias após o vencimento da última apólice, sendo que após este prazo perderá todo o direito.).
Dados da Embarcação
** Nome da Embarcação:
Nome de registro:
Inscrição na capitania dosPortos:
Tipo de embarcação:
Utilização:
Ano de construção:
Material do casco:
Limite de navegação:

2. Coberturas Contratadas
Cobertura Básica: R$
Pr. Líquido Básica: R$
Franquia: R$
Cobertura de RC: R$
Pr. Líquido RC: R$
Franquia: R$
Cobertura de Remoção de Destroços - casco: R$
Pr. Líquido Rem. Destroços - casco: R$
Franquia: R$
Cobertura de Remoção de Destroços: R$
Pr. Líquido Rem. Destroços: R$
Franquia: R$
Cobertura de Roubo/ furto Qualificado Parcial de Equipamentos:
(EF) Fixos: R$
Franquia: R$
(ENF) Não Fixos: R$
Franquia: R$
Pr. Líquido Roubo Parcial de EF: R$
Pr. Líquido Roubo Parcial de ENF: R$
Participação em regatas: R$
Pr. Líquido Rem. Destroços: R$
Franquia: R$
Transporte Terrestre: R$
Pr. Líquido Transp. Terrestre: R$
Franquia: R$
Prêmio Líquido Final: R$
Custo de Apólice: R$
IOF: R$
Adicional Frac.: R$
Prêmio TOTAL: R$

3. Queiram, efetivar, conforme valores acima.
Vistoria /Prestador: (informar e enviar Laudo anexo)
Comissão de:
Forma de Pagamento: Carnê
Parcelamento em:
Corretor:
SUSEP:
Código Interno:
CNPJ/CPF:
Fonte: 8W – Assessoria Centro
Atenciosamente,
___________________________
Nome:
Carimbo e Assinatura