1. Ficha de Informações de Risco RC Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais
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1 – Nome do Segurado:
1.1 – CNPJ do Segurado:
1.2 – Endereço de Risco (se mais de um, anexar relação ao final desta fica):
No caso de estabelecimentos industriais, ou de estabelecimentos destinados à armazenagem de
substâncias tóxicas, corrosivas, inflamáveis ou explosivas, deverá ser indicada (em anexo),
através de croqui simplificado, a situação do estabelecimento em relação à vizinhança, com
informações sobre o afastamento e a ocupação dos prédios vizinhos(residencial, comercial ou
industrial, assinalando, nesses dois últimos casos, o tipo de atividade desenvolvida).
1.3 – Endereço de Cobrança:
1.4 – Data de Início das Atividades do Segurado:
1.5 - Durante os últimos cinco anos foi alterada a sua denominação social,
efetuada qualquer incorporação, compra ou fusão com outra firma? Caso positivo,
informe detalhes.
1.6 - Atividades do proponente:
a) principal:
b) outras, inclusive as realizadas fora dos locais especificados no item 5 abaixo:
c) em caso de mineradora, há atividade subterrânea? Caso positivo descrever a
mesma.
1.7 - Trânsito ou permanência de terceiros (pessoas ou bens) nos estabelecimentos do
proponente. Assinalar a freqüência:
ALTA ( ) MÉDIA ( ) BAIXA ( )

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2 – Faturamento da empresa bruto a preço constante decorrentes da atividade fim:
Últimos 12 meses (R$) Próximos 12 meses (R$)
Referente à atividade fim
Referente à atividade
secundária
Total
2.1 Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente no período de
vigência do seguro proposto? Caso positivo informar quantos % e em quais áreas.
2.2 – O segurado possui alguma certificação (exemplo: ISO)? Caso positivo, informar
qual(ais).
3 – Número de empregados da empresa:
3.1 – Número de empregados terceirizados:
3.1.1 - Em caso de empregados terceirizados, informar quais são as atividades
desenvolvidas pelo mesmos.
3.1.2 - Qual a forma de contratação destes empregados?
4 - Informar sobre a existência de (ASSINALAR):
( ) desvio ferroviário e/ou estrada de ferro própria
( ) caldeiras
( ) equipamentos móveis: pontes rolantes, empilhadeiras, etc.
( ) substâncias tóxicas, corrosivas, inflamáveis ou explosivas.
( ) restaurantes ou similares.
( ) anúncios ou letreiros do proponente em via pública ou em local de terceiros.
5 - Assinalar, caso haja interesse na contratação das seguintes coberturas adicionais:
( ) competições e jogos esportivos
( ) circulação de equipamentos mecânicos nas vias públicas adjacentes ao
estabelecimento
( ) objetos pessoais de empregados sob guarda do proponente

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6 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação
contra a empresa? Caso afirmativo, forneça detalhes.
7 - No tocante ao presente risco, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação
contra si no últimos cinco anos? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de
cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.
8 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente,
estabeleceu condições agravadas para a sua aceitação, ou recusou a renovação de
algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados pela Seguradora.
9 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantir quaisquer
dos riscos propostos, indique a Seguradora e o período.
10 - Importâncias Seguradas pretendidas:
Cobertura Importância Segurada
RC Estabelecimentos Comerciais e/ou Industriais
Poluição Súbita (sub-limite)
Circulação de Equipamentos (sub-limite)
Objeto Pessoal de Empregados (sub-limite)
Competições e Jogos Esportivos (sub-limite)
RC Empregador
RC Riscos Contingentes de Veíc.Terrestres
Motorizados
RC Riscos Contingentes de Veíc.Terrestres
Motorizados – Transporte de Funcionários
Danos Morais

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Caso o proponente deseje a cobertura para Transporte de Funcionários, deve informar
quantos e quais são os veículos são contratados para fazer este serviço diariamente. Este
item é base de cálculo e sua informação é de suma importância.
Caso o proponente deseje a cobertura de Poluição Súbita, deve informar:
Quais os tipos de substâncias utilizadas que poderiam causar danos a terceiros:
O segurado possui diques ou outros sistemas de contenção? Caso positivo, favor
descrevê-los.
Em caso de incêndio, o segurado possui brigada de incêndio própria e devidamente
treinada?
13 – O proponente deseja a cobertura de RC Subsidiária de Mercadorias do Segurado
Quando Transportadas por terceiros? Em caso positivo informar os dados abaixo:
Quantos veículos fazem o transporte da mercadoria do segurado?
Qual o meio utilizado pelos mesmos (ferroviária, rodoviário, aéreo ou marítimo?
Quantas viagens mensais tais veículos fazem transportando mercadorias do segurado?
Quais os tipos de mercadorias transportadas e seus condicionamentos?
São transportados produtos tóxicos do segurado? Caso positivo, informar quais e como
são acondicionados.
É exigido da empresa transportadora um seguro para carga perigosa, no caso de
transporte de produtos tóxicos?

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14 – O segurado possui ambulatório em seu estabelecimento para dar pronto-
atendimento a seus empregados ou terceiros que venham a sofrer um acidente dentro
dos locais ocupados e/ou controlados pelo segurado? Caso positivo, o segurado deseja
ampliar a cobertura para danos causados a terceiros decorrentes de falhas de
profissionais da área médica?
Qual a formação dos funcionários do ambulatório?
( ) Somente enfermeiros
( ) Somente Médicos
( ) Médicos e Enfermeiros
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que estou ciente de que, em caso
de sinistro, se for verificado que os valores que serviram de base ao cálculo do prêmio
foram inferiores aos contabilizados, a indenização será reduzida proporcionalmente à
diferença entre o prêmio devido e o pago.
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LOCAL E DATA ASSINATURA DO PROPONENTE OU
SEU REPRESENTANTE LEGAL