1. Seguro de Responsabilidade Civil - Transporte de Passageiros em
Embarcações
Questionário Complementar a Proposta de Seguro
1 - Nome do proponente:
Nº. do CNPJ:
Endereço do Segurado (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
Endereço de Cobrança (completo)
Rua
Bairro
Cep
Cidade
Estado
2. Endereço (se mais de um, informe cada endereço, indicando o sócio ou dirigente responsável
pelo serviço, em cada endereço).
3. Data de inicio das operações.
4. Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social da Empresa, efetuou-se
compra de, ou fusão com outro estabelecimento? Se afirmativa a resposta, informe detalhes.
5. Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos:
- Seguradora:
- Período:
- Limites Segurados:
- Franquia:
5.1 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feito em nome do estabelecimento
pelos atuais sócios ou seus predecessores no negocio? Em caso afirmativo, informe detalhes.
5.2 - Algum seguro foi cancelado ou teve sua renovação recusada? Em caso afirmativo,
informe detalhes.

2. 6. Houve qualquer reclamação de terceiros contra o proponente ou contra qualquer de seus
sócios ou diretores? Informe detalhes.
7. Tem conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamações contra o
proponente?
8. Numero de embarcações com suas respectivas identificações. Tais embarcações deverão ser
indicadas na apólice em atendimento ao disposto na Clausula 1 - Risco Coberto - das Condições
Especiais.
9. Informe sobre cada embarcação:
9.1 - lotação;
9.2 - comprimento;
9.3 - material de que e feita;
9.4 - sistema de propulsão;
9.5 - ano de fabricação.
10. Numero total de passageiros transportados nos últimos doze meses.
11. Perímetro de navegação.
12. Informar se as embarcações são de propriedade do proponente ou por ele alugadas.
13. Folha de salários e faturamento bruto da empresa nos últimos doze meses e provisão para o
próximo período anual (período do seguro).
14. Limite de responsabilidade pretendido.
15. Justificativa do valor pretendido.
16. Parecer da Sociedade Seguradora sobre o risco, a ser firmado com base em vistoria nas
embarcações devendo ser observado principalmente o estado de conservação e o grau de
segurança que oferecem.
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Local e Data Assinatura do Proponente ou
seu Representante Legal

3. Transp.Passageiros-Embarcações