5. Activité contractile
Une rétraction utérine et repos physiologique:
Une rétraction élastique passive
Un enchatonnement physique du placenta
C’est la période de repos physiologique
Réapparition des contractions physiologiques 10-15 min plus
tard(reflexe de Ferguson)
Décollement placentaire
Entre la couche compact et spongieuse
Sous l’effet des contractions utérines
Rétraction utérine ,un hématome inter-utero-placentaire
6. Hémostase
Hémostase temporaire: la rétraction utérine+ligature
vivante de Pinard
Hémostase définitive: les mécanismes de coagulation
Migration placentaire
Mode Baudelocque: face fœtale la première
Mode Ducan: face maternelle la première
Expulsion hors du vagin
Spontanement
Tierce personne
7. Surveillance
La délivrance =>période de risque maternel
Avant, pendant et après l’expulsion du
délivre
2h en salle de travail
L’état gle: pouls, tension, conscience,
couleur
La vulve: hémorragie
L’utérus: la palpation et l’inspection
8. Critères du décollement
position du fond de l’utérus: ascensionné au
dessus de l’ombilic
Hémorragie
Glissement du cordon
Manœuvre de mobilisation de l’utérus vers
le haut: le cordon ne remonte pas
TV: présence du placenta dans le vagin
Ecoulement du sang veineux ombilical
9. Extraction du placenta et des
membranes
La traction contrôlée sur le cordon
La pression fondique est la plus courante:
l’utérus est comme un piston pour propulser
le placenta
Toute manœuvre prématurée contrarie la
physiologie et risque de créer des
complications
10. Examen de délivrance:
La face fœtale :l’insertion du cordon , 2
artères et 1 veines
La face maternelle: pas de zone dépolie ou
déprimée
Le sac ovulaire:
• Un cotylédon absent arraché et reste intra-utérin
• D’un petit coté des membranes supérieur a 10 cm
11. Si un doute sur l’intégrité du placenta et des
membranes révision utérine
12. La bonne rétraction de
l’utérus qui forme ‘’un globe
de sécurité’’
Ocytocine après délivrance
Surveillance de 2heures
13. Principes
La qualité et l’intensité de la contraction
utérine =>condition du décollement
placentaire, de la migration et sur tout de
l’hémostase
Renforcement par une médication
utérotonique
14. Modalités
Injection IM d’ocytocine (2 a 5 UI)
Perfusion d’ocytocine
Injection d’ocytocine(10 a 20 UI) dans la
veine ombilicale
Methergin et prostaglandines de synthèse
16. Délivrance pathologique
Les rétractions placentaires complètes ou
partielles
Les hémorragies de la délivrance
L’inversion utérine
17. Conditions d’une délivrance
Un muscle utérin contractile: contractilité et
rétractilité
Une caducque se clivant a la limite de ses 2
couches spongieuse et compact
Un placenta normal dans sa forme ses
dimensions et son insertion
Une coagulation efficace
Une attitude médicale qui respecte la
physiologie
19. Inertie utérine
Epuisement musculaire
Surdistention utérine
Dégénérescence fibreuse du myomètre
Diminution de la contractilité d’un utérus
fibromateux ou malformé
Interférence médicamenteuse
20. Altération de la muqueuse
inflammatoire
Cicatricielle
Elle favorise :
Un retard de la délivrance
Une adhérence plus intime du placenta:
placenta accreta, increta et percreta
21. Anomalies placentaires
Taille
Forme
D’insertion
22.
23.
24.
25. Anomalies de la coagulation
une path préexistante
Une path induite pas la grossesse
Trt: heparine de bas poids moléculaire,
héparine standard , aspirine
Une urgence imprévisible: CIVD de
l’hématome retroplacentaire de l’embolie
amniotique
26. Fautes techniques
La tentative d’extraire prématurément un
placenta encore décolle
Les plaies cervico-vaginales ou utérines, en
rapport avec une extraction instrumentales
difficile
28. Rétention placentaire non hémorragique
La rétention partielle c’est une délivrance
incomplète avec persistance dans l’utérus des
fragments membranaires ou placentaires :
• son Dc=> examen du délivré
• Trt =>la révision utérine
• Méconnue: inertie utérine, complication
hémorragique et endometrite du postpartum
La rétention complète si la délivrance ne se fait
pas au delà de 30 min après l’accouchement
30. Trt obstétrical: délivrance artificielle
Trt medt: inj d’ocytocine dans la veine
ombilicale 10 1 100 UI dans 10 a 30 cc ,
20 a 30 min après la naissance
33. C'est une hémorragie d’un volume sup a
500 cc survenant dans les 24h suivant
la naissance
Modérée si volume entre 500 et 1000cc
Sévère si volume sup a 1000cc
34. Fréquence: 4 a 5%
Gravité: mortalité et morbidité maternelle
par état de choc, troubles de la coagulation
Symptomatologie
Signes locaux: hgie est, intra utérine distant de
la cavité
Signes généraux: vertiges, pâleur, lipothymie et
signes d’état de choc
Conséquence :anémie aigue, collapsus, IRA
voire syndrome de Sheehan
35. Diagnostic différentiel
Déchirure du segment inf primitive ou
secondaire a une déchirure du col
Déchirure du col ou du dôme vaginal
Thrombus vulvo-vaginal fissuré
37. Moyens obstétricaux
délivrance artificielle et révision utérine: la
vacuité complète de l’utérus et son l’intégrité
anatomique
Massage utérin: mvts circulatoires fermes
sur le fond et le corps de l’utérus
Traction sur le col: plicature temporaire des
2 artères utérines 6 a 8 pinces longues
réparties sur le col, une traction et torsion
axiale du col 5 a 6h a l’aide d’un poids de 1
a 1.5kg
38. Moyens médicaux
Ocytocine
Perfusion IV de 10-20UI dans 500cc d’une
solution de Ringer ou SG a 5%
Injection intra-myometriale directe de 10UI
ou IM(2 a 5UI)
Ne pas dépasser la dose totale de 60 -80 UI
39. Moyens médicaux
Dérivés de l’ergot de seigle
Methylergometrine(methergin) en IM: 0.2mg
Prostaglandines(PGE2 et PGF2 alpha)
utérotoniques puissants ,leurs effets
secondaires sont importants
40. Moyens chirurgicaux
Hémorragie grave d’origine utérine
corporelle: ligature des branches
ascendantes des 2 artères utérines
Hémorragie d’origine cervico-segmetaire
:ligature de l’artere hypogastrique
Hémorragie des ligt larges: hémostase par
voie basse exclusive +/- ligature de l’artere
hypogastrique
Hysteréctomie d’hémostase
41. Embolisation artérielle
Voie fémorale/axillaire rétrograde
Hémostase par inj de vasopressine ou mise
en place d’un matériel d’embolisation
42. Anesthésie et réanimation
Maintient d’une volémie suffisante
Bilan de départ: FNS, TP, TCK, fibrinogène
La surveillance
Trt: apport de soluté de remplissage et de
facteurs de coagulation
Ringer lactate, gélatine ou amidon ,
concentré érythrocytaire iso groupe, isouRh
et phénotypé
43. Indications
Trt =>trt étiologique
Enquête préalable basée sur :inspection,
palpation(utérus), ex du col et du vagin sous
valve, révision utérine
44. Hémorragie avec placenta non délivré
Une délivrance artificielle suivie d’une révision
utérine
Massage utérin + administration
d’utérotoniques
45. Inertie utérine en apparence isolée
Une révision utérine normale: inertie utérine
isolée
Massage utérin t utérotonqe
Perf IV a haut débit 10-20UI de syntocinon
dans 500cc de soluté de Ringer ou SG a 5%
Si échec: inj intramyométriale de 10UI
Si échec: prostaglandine
46. Hémorragie grave de délivrance
Hgie grave avec troubles de la coagulation:
urgence vitale => moyens thérapeutiques les
plus efficaces ‘’agressifs’’
Atonie utérine réfractaire:
• Artère utérine+ des ligt utéro-ovariens et celle des
ligt ronds
• Si échec au décours d’un accouchement par voie
vaginale ou après la fin d’une césarienne
• Traction de l’utérus
• Ligature des artères utérines
L’hysteréctomie d’hémostase =>exceptions
47. Hgie par lésion anatomique de la filière
utérovaginale
Réparation chir: ligature bilat des art
hypogastriques
Embolisation art sélective
hysteréctomie reste réservée aux
différentes variétés de placenta accreta
et aux rares cas de rupture utérine
négligée infectées
50. Symptomatologie
Une douleur violente et brutale
Hgie variable
État de choc
Une envie de pousser , de grande valeur
sémiologique
51. Classification
L’: inversion de 1er degrés : dépression du
fond utérin
L’inversion du 2em degrés: le fond utérin
dépasse l’orifice mais reste intra-utérin
L’inversion du 3em degrés :
Fond utérin hors vulve
52.
53. Traitement
Urgent
Trt de l’état de choc
Si inversion récente: réduction manuelle á
l’aide d’un taxis doux
Si inversion est reconnue plus tardivement
ou qu’il s’agit d’une inversion du 3eme
degrés : réduction chirurgicale est
nécessaire