SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 1
Descargar para leer sin conexión
Si voleu disposar
                                                                                                                                                 del carnet de sim-
                                                                                                                                                 patitzant adjunteu

Sol·licitud d’inscripció de simpatitzant                                                                                                         una foto–carnet
                                                                                                                                                 amb el nom
                                                                                                                                                 i cognoms darrere




DADES PERSONALS               Escriviu amb lletra clara i majúscules


Nom i cognoms                                                                                                          DNI

Adreça

Codi Postal                                      Població

Telèfons

Correu electrònic

Professió                                                                                                   Data de naixement

Estudis

Afiliació sindical o empresarial

Altres afiliacions (cíviques, culturals, esportives...)




TIPUS DE QUOTA                                                                                              SIGNATURA DEL/DE LA SOL·LICITANT

Em comprometo a pagar a la Secretaria d’Organització i Finances d’Esquerra,
mitjançant domiciliació bancària, una quota*

o	Especial** (             €/any)
                  (30 €/any)
o	Normal

* Aquestes quotes són vigents des de l’1 de gener de 2007. La quota s’actualitza anualment.
** La quota especial és superior a la quota normal i és fixada lliurement per la persona simpatitzant.




DADES BANCÀRIES               Codi compte client (ccc) on domiciliar la quota de simpatitzant




                                                              Entitat               Oficina            DC                    Número de compte




RESERVAT PER A LA SECRETARIA D’ORGANITZACIÓ I FINANCES

Secció local

Data d’entrada                                                                  Número de simpatitzant



En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de       d’Esquerra, i que per exercir els drets d’accés, rectificació i cancel·lació que em
Protecció de dades de caràcter personal, quedo assabentat/da que les meves          reconeix l’esmentada Llei, cal que dirigeixi un escrit a: Esquerra, Ref. Base de
dades personals queden emmagatzemades en fitxers automatitzats titularitat          dades, carrer Calàbria, 166 – 08015 Barcelona o a administracio@esquerra.org



Trameteu l’original d’aquesta sol·licitud d’inscripció de simpatitzant (ni fotocòpies ni fax) a:
u Esquerra–Secretaria d’Organització i Finances Calàbria, 166 08015 Barcelona




                                                                                                                                                                          A03/2007

Más contenido relacionado

Más de esquerra.tortosa

Más de esquerra.tortosa (20)

Reglament Municipals 2011
Reglament Municipals 2011Reglament Municipals 2011
Reglament Municipals 2011
 
Normativa
NormativaNormativa
Normativa
 
Recollida Signatures
Recollida SignaturesRecollida Signatures
Recollida Signatures
 
Convocatòria Assemblea
Convocatòria AssembleaConvocatòria Assemblea
Convocatòria Assemblea
 
Inversions Ebre
Inversions EbreInversions Ebre
Inversions Ebre
 
Entrevista Sabaté
Entrevista SabatéEntrevista Sabaté
Entrevista Sabaté
 
Gràfics Conferència Puigcercós Tortosa
Gràfics Conferència Puigcercós TortosaGràfics Conferència Puigcercós Tortosa
Gràfics Conferència Puigcercós Tortosa
 
Esquerra Et Parla Desembre 2007
Esquerra Et Parla Desembre 2007Esquerra Et Parla Desembre 2007
Esquerra Et Parla Desembre 2007
 
Entrevista Josep LluíS Carod Rovira
Entrevista Josep LluíS Carod RoviraEntrevista Josep LluíS Carod Rovira
Entrevista Josep LluíS Carod Rovira
 
Politica Municipal
Politica MunicipalPolitica Municipal
Politica Municipal
 
Esquerra et parla Setembre 2007
Esquerra et parla Setembre 2007Esquerra et parla Setembre 2007
Esquerra et parla Setembre 2007
 
Catalunya Sota Espanya!
Catalunya Sota Espanya!Catalunya Sota Espanya!
Catalunya Sota Espanya!
 
Text Lluís Maria Xirinachs
Text Lluís Maria XirinachsText Lluís Maria Xirinachs
Text Lluís Maria Xirinachs
 
Sol·licitud d’inscripció com a amic/amiga d’Esquerra
Sol·licitud d’inscripció com a amic/amiga d’EsquerraSol·licitud d’inscripció com a amic/amiga d’Esquerra
Sol·licitud d’inscripció com a amic/amiga d’Esquerra
 
Subscripció Esquerra Nacional
Subscripció Esquerra NacionalSubscripció Esquerra Nacional
Subscripció Esquerra Nacional
 
Llistabona
LlistabonaLlistabona
Llistabona
 
Ultimanunci
UltimanunciUltimanunci
Ultimanunci
 
Llistabona2
Llistabona2Llistabona2
Llistabona2
 
Llista09
Llista09Llista09
Llista09
 
Llista05
Llista05Llista05
Llista05
 

Sol·licitud d’inscripció de simpatitzant

  • 1. Si voleu disposar del carnet de sim- patitzant adjunteu Sol·licitud d’inscripció de simpatitzant una foto–carnet amb el nom i cognoms darrere DADES PERSONALS Escriviu amb lletra clara i majúscules Nom i cognoms DNI Adreça Codi Postal Població Telèfons Correu electrònic Professió Data de naixement Estudis Afiliació sindical o empresarial Altres afiliacions (cíviques, culturals, esportives...) TIPUS DE QUOTA SIGNATURA DEL/DE LA SOL·LICITANT Em comprometo a pagar a la Secretaria d’Organització i Finances d’Esquerra, mitjançant domiciliació bancària, una quota* o Especial** ( €/any) (30 €/any) o Normal * Aquestes quotes són vigents des de l’1 de gener de 2007. La quota s’actualitza anualment. ** La quota especial és superior a la quota normal i és fixada lliurement per la persona simpatitzant. DADES BANCÀRIES Codi compte client (ccc) on domiciliar la quota de simpatitzant Entitat Oficina DC Número de compte RESERVAT PER A LA SECRETARIA D’ORGANITZACIÓ I FINANCES Secció local Data d’entrada Número de simpatitzant En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de d’Esquerra, i que per exercir els drets d’accés, rectificació i cancel·lació que em Protecció de dades de caràcter personal, quedo assabentat/da que les meves reconeix l’esmentada Llei, cal que dirigeixi un escrit a: Esquerra, Ref. Base de dades personals queden emmagatzemades en fitxers automatitzats titularitat dades, carrer Calàbria, 166 – 08015 Barcelona o a administracio@esquerra.org Trameteu l’original d’aquesta sol·licitud d’inscripció de simpatitzant (ni fotocòpies ni fax) a: u Esquerra–Secretaria d’Organització i Finances Calàbria, 166 08015 Barcelona A03/2007