Manejo de la EPOC exacerbada en la UCI

1. EPOC EXACERBADA
EN LA UCI
FABIÁN E. AHUMADA CÓRDOBA
Residente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia

2. DEFINICIÓN
Una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada
por limitación al flujo aéreo persistente que suele
ser progresiva y se asocia con una mayor
respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los
pulmones a partículas o gases nocivos.
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011

3. CARGA DE LA ENFERMEDAD
 65 millones de personas tienen EPOC moderada a severa.
 5º Causa de muerte a nivel mundial en el 2002 y para el
2030 será la 3º
 2005 3 millones de personas murieron por EPOC, lo
que corresponde a un 5% de la mortalidad global.
 90% de las muertes se producen en países de bajos y
medianos ingresos
 Afectación igual entre hombres y mujeres

4. Grafica gral de la enfermedad

6. EXACERBACIÓN
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de los
síntomas respiratorios que van más allá de las variaciones
día a día y conducen a un cambio en la medicación.
IMPORTANCIA
 Afecta negativamente la calidad de vida
 Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en
recuperar.
 Acelera la velocidad de daño pulmonar.
 Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren
hospitalización.
 Incrementa los costos socioeconómcios.

7. EXACERBACIÓN
MORTALIDAD
Mortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%
Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%
Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%
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8. CAUSAS
 Infecciones respiratorias
 Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.
 Polución  Arrítmias
 Neumonía  Neumotórax
 TEP  Derrame pleural
 ICC  No adherencia a la terápia.
>2 eventos/año = Exacerbador frecuente
1/3 de los pacientes no identifica la causa
Monso E. Eur Resp J 1999; 13:338-42

9. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
Incremento Incremento de
Incremento de
del volumen la purulencia
la Disnea
del esputo del esputo
S: 94.4% E: 77%
Clasificación de Anthonisen
Tipo I: Presencia de un criterio
Tipo II: Presencia de dos criterios
Tipo III: Presencia de los tres criterios.
N.R.Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.

10. ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
 Escala GOLD
 Duración o empeoramiento de los síntomas
 Número de episodios previos
 Coomorbilidades
 Uso previo de la VM
SIGNOS DE SEVERIDAD
 Uso de músculos accesorios
 Movimiento paradójico
 Empeoramiento de la cianosis
 Desarrollo de edemas
 Inestabilidad hemodinámica
 Deterioro neurológico
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11. Pulsioximetría y Gases Arteriales
Radiografía de Tórax
Hemograma
Cultivos

12. INDICACIONES POTENCIALES PARA LA ADMISIÓN
HOSPITALARIA
 Incremento marcado de la intensidad de los síntomas
 Severa enfermedad subyacente
 Falla al manejo inicial
 Coomorbilidades
 Exacerbador frecuente
 Edad avanzada
 Pobre soporte social

13. INDICACIONES DE UCI
 Disnea severa que no responde al manejo inicial.
 Cambios en el estado mental.
 Hipoxemia persistente o progresiva PaO2 menor 40mmHg y/o acidosis
respiratoria pH: 7.25 después de O2 suplementario y VMNI.
 Necesidad de VM
 Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de vasopresores

15. TRATAMIENTO
VMI
VMNI
Antibióticos
Esteroides
Broncodilatadores de corta
Acción
Oxigenoterapia (88-92%)

16. BRONCODILATADORES DE ACCIÓN
CORTA
 B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos son
usualmente preferidos. [NE=C]
 No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado
 Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B]
Turner MO. Bronchodil delivery in acute airflow obstruction. A metanalysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44

17. CORTICOSTEROIDES
 Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.
[NE=A]
 Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria
 Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D]
 La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.
Davies L. Oral corticosteroides in exacerbation of COPD. Lancet 1999; 354: 456-60

18. MPDN
0,5 mg/kg c/6h x 3 días
0,5 mg/kg c/12h x 4 días
0,5 mg/kg c/24h x 4 días
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

19.  Reducción en los días de VM = 3 vs 4 días (p=0.04)
 Reducción de la estancia en UCI = 6 vs 7 días (p=0.09)
 Falla en la VNIV 0% vs 37% (p=0.04)
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011

20. ANTIBIÓTICOS
 Controversial
 Evidencia en signos de infección como el esputo purulento
 Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento
inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.
 Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios.
 Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)
 No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y la
incidencia de neumonía nosocomial.
Stockley RA. Relatioship of sputum color and exacerb COPD. Chest 2000; 117:1638-45
Christ-Crain M. Effect of procalcitonin use in Low Resp Infec. Lancet 2001; 358:2020-5

21. ANTIBIÓTICOS
 Administrar ATB´s a los pacientes que:
 Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]
 Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]
 Requieran VM [NE=B]
 El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]
Aminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o Tetraciclina
Noura S. Once daily Ofloxacin in COPD Exacerb req MV a RCT. Lancet 2001; 358:2020-5

22. VMNI
 Probabilidad de éxito del 80 a 85%
 Mejora la acidosis respiratoria.
 Disminuye la estancia hospitalaria y MVP
[NE=A]
 Disminuye la mortalidad y la necesidad de
IOT [NE=A]
Plant PK. Early use of NIMV for COPD Exacerb, a RCT. Lancet 2000; 355:1931-5º

23. VMNI
INDICACIONES
 Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)
 Disnea severa, con aumento del trabajo
respiratorio
CONTRAINDICACIONES
 Inestabilidad hemodinámica
 Alteración estado de conciencia.
 Trauma o quemadura craneofacial
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24. VMI
INDICACIONES
 Falla o intolerancia de la VMNI
 Paro cardiorespiratorio
 Disminución del estado de conciencia,
agitación psicomotora.
 Broncoaspiración
 FC<50 lpm
 Inestabilidad hemodinámica
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25. VMI
 Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49%
 Mayor en:
 VEF1<30%
 Coomorbilidad
 Oxigeno-requirientes
 La mortalidad en pacientes con EPOC con falla
respiratoria es más baja que la mortalidad en
otros pacientes ventilados por otra causa.
 VMNI previene la re-intubación y disminuye la
mortalidad a 90 días
Ferrer M. NIV after extubation in hipercapnic patients, a RCT. Lancet 2009; 374:1082-8

26. VMI
 Controlados por Presión
 Bajo volúmen minuto con un
alto flujo inspiratorio 80-
100L/min
 ↑Relación I:E
 PEEP: 80% autoPEEP
Collaborative Reasearch Group for COPD. NIMV for acute exacerbations of COPD. Clin Med J Engl 2005

27. OTRAS TERÁPIAS
 Heliox (80:20) en VMNI  No hay diferencia en
desenlaces duros.
 No usar en VMNI + CPAP (Recomendación 2C)
 Sulfato de Mg La terapia coadyudante no ha
demostrado disminuir la admisión hospitalaria, IOT y
mortalidad.
 Broncodilatadores de acción larga, no utilidad en
exacerbación aguda.
 Terapia respiratoria?
Am J Ther. 2012 Mar 8
CPG for the use of NIV-CPAP in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)