Este documento presenta información sobre el cáncer de mama, incluyendo tasas de mortalidad, factores de riesgo, tratamientos como mastectomía, quimioterapia y radioterapia, y etapas del cáncer. Explica conceptos como simulación, volúmenes, planes de tratamiento y tratamiento monoisocéntrico versus SSD para radioterapia en cáncer de mama.

1. Seminario Ca mamaSeminario Ca mama
 Fabian Marcel
 Katherine Saavedra
 Profesor: Alexis Troncoso

2. IntroducciónIntroducción

Tasa de mortalidad de 15,5 en 100.000
habitantes en Chile el 2011. (DEIS)

Principal causa de muerte oncológica en la mujer.

3. IntroducciónIntroducción

Prevención: vida sana, no obeso.

Control de la enfermedad: Pesquiza
precoz, imagen mamografía rm.

4. IntroducciónIntroducción

Tratamientos:

Mastectomía

Hormonoterapia

Quimioterapia

Radioterapia

5. AnatomíaAnatomía

Mama

6. AnatomíaAnatomía

Grupo I: Los que están
hacia lateral del músculo
pectoral menor, los que
corresponden a los grupos
posterior, externo y anterior
de la clasificación anatómica.

Grupo II: Los que están
en disposición posterior con
respecto al músculo pectoral
menor que corresponden a los
grupos interno y central.

Grupo III: Los que están
a medial del músculo
pectoral menor,
correspondiendo al grupo apical

7. Factores de riesgoFactores de riesgo

BRACA 1 (+60%) Y BRACA
2 (+45%)

Antecedentes familiares y
personales.

Nulípara.

Menarquia precoz y
menopausia tardía.

Obesidad.

Tabaquismo y consumo de
alcohol.

8. Etapificación: ExtensiónEtapificación: Extensión

9. Etapificación: LinfonodosEtapificación: Linfonodos

10. Etapificación: MetastásisEtapificación: Metastásis

11. Etapificación finalEtapificación final

12. RadioterapiaRadioterapia

Dosis letal de
radiación. Afecta más a
las células neoplásicas
por estar con su
material genético
descompactado, lo cual
lo hace más sensible a
sufrir daños por
radiación.

Fotones de 6 a 4 MV.

45 a 50 Gy en 25 Fx

Considerar sobre
impresiones 10 a 16Gy

13. BraquiterapiaBraquiterapia

Iridio 192.

370 GBq

2 veces al día
por 5 días.

14. ¿Cómo elegir el tto?¿Cómo elegir el tto?
• Va a depender de las
características de la paciente
como de la patología:
• Edad
• Estado hormonal
(premenopausia, menopausia).
• Comorbilidad
• TNM
• Presencia de receptores
hormonales (Herr2)

15. Mastectomía ParcialMastectomía Parcial

Estadios I y II.

Remosión tumor primario
.

Disección de los ganglios
linfáticos axilares.


Biopsia de ganglio
centinela.


Terapia adyuvante:
Radioterapia externa.

16. Mastectomía RadicalMastectomía Radical
• Alto riesgo
recidivas.
• 4 ganglios
afectados
• T3 T4
• Márgenes
positivos

17. Estadios III o IV, Ca infiltrante.Estadios III o IV, Ca infiltrante.
• Son tumores inoperables.
• Se requiere Qt neoadyuvante.
• Si es posible, seguir con Qx y Rt.
• No realizar Qt a menos que este
comprobado el Ca infiltrante.
• Qt para Ca infiltrante en estadios
tempranos I – II – IIIa.

18. Metástasis, estadio IV.Metástasis, estadio IV.
 Hormonoterapia + Qt.
• Qx:
• M. Cerebrales únicas.
• Ulceración dolorosa.
• Alivio metástasis compresivas
medulares.
• Rt:
• M. Ósea
• M. Sintomática localizada.

19. Tratamiento conservadorTratamiento conservador
• Mantiene el % de mama no afectado
(Tumorectomía).
• Solo para pacientes de bajo riesgo.
• Tumor primario de tamaño T1a o T1b, no
multicéntrico y sin microcalcificaciones difusas caen
en el grupo con indicación de mastectomía
conservadora con radioterapia coadyuvante
• Radioterapia post operatoria (6 semanas) para evitar
recidivas y controlar los las posibles invasiones
ganglionares.
• Dosis: 45-50Gy a la mama, durante 5-6 semanas.
• Márgenes de resección positivos-> Boost 10-25Gy
• Si hubo Qt se puede retrasar la Rt.

20. Rt en Carcinoma NO invasorRt en Carcinoma NO invasor
La Rt ha demostrado utilidad en disminuir
recidivas locorregionales en comparación
a tumorectomía sin Rt.
Se utiliza en tamaños T1 y T2.
Se usan campos tangenciales abarcando
toda la mama, dosis de 45-50Gy pero no
es necesario involucrar a las cadenas
ganglionares.

21. Rt post mastectomíaRt post mastectomía
 Rt adyuvante se puede asociar con Qt adyuvante.
 Pacientes alto riesgo de recidivas.
 Mayor efectividad en:
 T1b o <.
 Invasión tejido adiposo axilar.
 M. Cadena mamaria interna.
 Linfonodos axilares invadidos de gran tamaño.

22. Rt post mastectomíaRt post mastectomía
 Se busca evitar recidivas locorregionales, por tanto se
trata:
• Pared tóracica: Campos tangenciales de 6MV o directo de e
en curva de 90-100%. 40-50 Gy en 5-6 semanas.
 Grupos ganglionares, sólo si hay probabilidad de recidiva:
• 40-50Gy, si hay enfermedad residual ganglionar, se usa
boost de 1080cGy.
• Axilar y supraclavicular: Campo directo, se puede dar
refuerzo axilar posterior aumentando dosis en línea media.
• Cadena mamaria interna: Para Tu ubicadas en cuadrantes
internos ó Tu centrales pero con ganglios axilares positivos.

23. Rt post mastectomíaRt post mastectomía
• La cicatriz de la mastectomía, si hay ganglios
+ se hace un boost de 1080cGy.
• En presencia de Tu post mastectomía se debe
dar un boost hasta completar 66-70Gy.

24. Ca inoperableCa inoperable
¿Quién es inoperable?
• Estadios III y IV. O tamaños T3-T4.
• Morbilidad no permite someterse a Qx.
• Ca Infiltrante.
• M. Paraesternal, supraclavicular o a
distancia.
• Edema braquial.
• Nódulos satélites.

25. Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable
• Usualmente se aplica Rt neoadyuvante a
mastectomía radical.
• La Rt neoadyuvante disminuye la
linfangitis cutánea, infiltración profunda y
el tamaño tumoral, lo cual hace viable
una opción Qx.
• En este caso se usan dosis de 50Gy en 6
semanas para lograr el control local.

26. Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable
• En el caso de preferir una opción sin
mastectomía post Rt, es decir Rt radical
se deben usar dosis mayores:
• 80Gy en Rt externa da entre 70-100% de
control local.
• Si se requiere más dosis, analizar la
posibilidad de dar Braquiterapia con 90-
100Gy.

27. Recidiva locorregionalRecidiva locorregional
• En Tu I y III están en el 10-20% a los 5 años.
• En Tu III llega hasta 50% a los 2 años.
• 60% Ubicados en la pared costal.
• En pacientes que no recibieron Rt se debe
hacer adyuvante a la Qx (tumorectomía)
• En pacientes que si recibieron Rt se debe
evaluar individualmente las características
físicas de cada paciente, morbilidad y factores
de riesgo para evaluar el costo/beneficio y la
dosis.

28. Rt con intención Paliativa.Rt con intención Paliativa.
• Buscamos mejorar la calidad de vida de la paciente por
medio de la irradiación de metástasis sintomáticas.
• Metástasis óseas; Ganglionares supraclaviculares y
cerebrales son las más comunes.
• Se debe tener cuidado con las Rt anteriores, ya que se
puede llegar a altos niveles de toxicidad.
Dosis:
•Para alivio del dolor 8Gy en 1 día.
•Para cervical, enf. Meningea y masas
nodulares20 Gy en 5 días.
•Para Tu primarios fungosos 30 Gy
en 6 días.

29. SimulaciónSimulación

30. Simulación: ¿Cuál?Simulación: ¿Cuál?
 Simulación 3D: Utilizamos imágenes
obtenidas en condiciones de
tratamiento, en un TC, RM o PET-CT,
las cuales deben ser compatibles con
software de planificación.
 Uso DRR Son imágenes “2D” que
sirven para compararlas con las
radiografías de verificación y
determinar los cambios en las
coordenadas.
 Antiguamente Simulación 2D con
contornos de yeso para hacer el eje
axial del paciente y apoyo con
radiográfias.

31. Simulación 3D: VentajasSimulación 3D: Ventajas
 Para Ca mamas:
 Buena resolución de contrastes.
 Permite evaluar el comportamiento de la radiación con
curvas de isodosis, fundamental en tto de mama, ya que
los pulmones y corazón pueden ser muy afectados.

32. Simulación: CaracterísticasSimulación: Características
especialesespeciales
 Apertura del gantry debe permitir uso de aditamentos.
 Camilla del equipo PLANA.
 Láser de posicionamiento externos.
 Formato img compatible con software de planificación.
 Cortes para mama de 3mm cada 3, o de 5mm cada 5.

33. Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo?
 Ubicar a la paciente de modo tal que sea 100%
reproducible la posición durante TODO el tto.
 Prono Se prefiere, ya que la mama cae por
gravedad, por tanto se ubica de manera que se aleja
de la pared torácica por tanto se protege más al
mediastino y pulmones.
 Supino Se usa en FALP, la mama queda pegada al
tórax, e incluso desplazada hacia la línea axilar.
Aditamento más barato.
 Usando los láser de posicionamiento se ubican 5
marcas radioopacas, 3 sagitales y 2 laterales,
posteriormente se tatúan en la piel para poder verlas
durante el tto.
 También, si es adyuvante, se debe dejar marcada la
cicatriz para que se vea en el TC.
 Fijar el (0,0) eje TC.

34. Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo?
 El volumen a adquirir debe abarcar todo el pulmón, en
general se parte desde la mandíbula hasta el polo
renal.
 Se requiere un espesor de corte adecuado (3-5mm)
para lograr hacer DRR.

35. Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización
 Fundamental: Paciente COMODA.
 Buscamos lograr una posición en que la paciente no se
mueva durante todo el tiempo de tto y que pueda repetirse
sin variación durante 5 a 6 semanas.
 Supino Brazos hacia arriba, soporte rodillas para dar
estabilidad, soporte para mano, codo y cabeza para ayudar
a mantener la posición, los brazos arriba son para no
molestar al paso del haz y para elevar la mama.

36. Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización
• Plano inclinado:
Utilizado en FALP, se
busca que el tórax
quede lo más paralelo
posible a la camilla.
• Uso de aditamentos
para otorgar comodidad
y estabilidad a la
paciente.
• Útil en caso de disnea.


37. Simulación: FinalSimulación: Final
• Exportar imágenes al Xio
mediante CD desde el TC.
• Se procede a marcar los OR’s
™
• Se marca el volúmen a
irradiar (MD)
• Se planifica ™
• Se debe proteger al corazón,
especialmente la A.D.A.
Corazón lejos mínimo 1 cm.
• Se debe intentar evadir al
máximo la dosis al pulmón.

38. VolúmenesVolúmenes
 GTV  se delimita cuando el tumor esta presente o
bien corresponde al lecho tumoral
 CTV  Generalmente se considera el vol tumoral y se
le suman 15 mm, excluyendo 5 mm por debajo de la
piel por ser una zona muy superficial. Cuando la RT es
posterior a la resección quirúrgica, entonces el CTV
incluye toda la mama
 PTV  CTV + 10 mm en todas las direcciones
 OAR’s
• Pulmón V20>20%
• Corazón V25>10%
prom. <500 cGy
• Piel
• Mama contralateral

39. Planes de TratamientoPlanes de Tratamiento

40. Pared TorácicaPared Torácica
•Ca mama izquierda :
•Isocentrico
•Plan: 5000 cGy en 25 sesiones
•Zona: Pared , gl.
Supraclaviculares, axila y CMI
•5 Campos: 2supra 6 y 18 MV
3 pared (1
compensado)

41. Pared TorácicaPared Torácica

42. Campos TangencialesCampos Tangenciales

43. Campo supraclavicularCampo supraclavicular

46. AnalisisAnalisis

47. Tratamiento MonoisocentricoTratamiento Monoisocentrico
•1 supra 4500 cGy en 25
fracciones
•2 TG 5040 cGy en 28
fracciones
•3 SI e 1000 cGy en 5
fracciones
Fotones de 6 MV
Electrones 15 Mev
Amarillo: Gl. Supraclavicular
Azul: CTV
Lila: Target vol

49. 6 Campos
TG EXT 6MV
TG EXT 2 6 MV
TG INT 6 MV
TG INT2 6 MV
SUPRA 6MV
SI e 15 MeV

53. Monoisocentrico v/s SSDMonoisocentrico v/s SSD
Plan de tratamiento:
40,05 Gy / 15 fr mama
2,67 Gy / día
39 Gy /15 fr supra
SSD 100 a una
profundidad de 3,5 cm

57. Otras técnicasOtras técnicas

58. Radioterapia IntraoperatoriaRadioterapia Intraoperatoria
Administración de dosis
elevadas de radiación
ionizante particulada 
Electrones
Durante el procedimiento
quirúrgico
Objetivo: lograr mayor dosis
en el volumen blanco
mientras las estructuras
limitantes son desplazadas
quirúrgicamente

59. Dosis:
21 Gy  tto exclusivo
12 Gy  + RT externa hipofraccionada
Aplicadores de Perspex en
distintos diametros
Angulos del bisel aplicador  0°,
15°, 30° y 45°
Discos de radioprotección

61. ComplicacionesComplicaciones
Eritema Sequedad de la piel
Descamación
Ulcera necrótica
Linfedema, astenia, celulitis
Corazon  Signos de isquemia miocardica
Pericarditis
Fibrosis endomiocardica
Pulmón  Numonitis (tos, disnea, dolor
pleural)

62. ConclusiónConclusión
• El cancer de mama es una patologia de gran
prevalecia por lo que las tecnicas
diagnosticas y de tratamiento toman gran
relevancia
• La radioterapia en conjunto cn otras tecnicas
de trataiento han demostrado aun mejora de
la calidad de vida y sobrevida de las
pacientes
• Importante entrega de dosis precisas
• IMRT y RIO van cada vez tomando mas
fuerza por sus ventajas en el tratamiento

63. ““Full-Dose IntraoperativeFull-Dose Intraoperative
RadiotherapyRadiotherapy
With Electrons in Breast Surgery”With Electrons in Breast Surgery”
 Una dosis de tratamiento único en pacientes bien
sleccionadas:
 Mejora control loca.
 Mejora calidad de vida.
 Una sola irradiación, durante la Qx.
 No demostró muchos efectos adversos (1,2%).
 Efectos colaterales agudos poco usuales.
 Aumento de fibrosis (en 6 meses, en 12 meses
recuperada).
 Recidiva locorregional (0,4%)