Seminario Ca mamaSeminario Ca mama
 Fabian Marcel
 Katherine Saavedra
 Profesor: Alexis Troncoso
IntroducciónIntroducción

Tasa de mortalidad de 15,5 en 100.000
habitantes en Chile el 2011. (DEIS)
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IntroducciónIntroducción
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Prevención: vida sana, no obeso.
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Control de la enfermedad: Pesquiza
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IntroducciónIntroducción
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Tratamientos:

Mastectomía

Hormonoterapia

Quimioterapia
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Radioterapia
AnatomíaAnatomía
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Mama
AnatomíaAnatomía
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Grupo I: Los que están
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Factores de riesgoFactores de riesgo

BRACA 1 (+60%) Y BRACA
2 (+45%)

Antecedentes familiares y
personales.
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Etapificación: ExtensiónEtapificación: Extensión
Etapificación: LinfonodosEtapificación: Linfonodos
Etapificación: MetastásisEtapificación: Metastásis
Etapificación finalEtapificación final
RadioterapiaRadioterapia

Dosis letal de
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las células neoplásicas
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BraquiterapiaBraquiterapia

Iridio 192.

370 GBq
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2 veces al día
por 5 días.
¿Cómo elegir el tto?¿Cómo elegir el tto?
• Va a depender de las
características de la paciente
como de la patología:
• Eda...
Mastectomía ParcialMastectomía Parcial

Estadios I y II.

Remosión tumor primario
.
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Disección de los ganglios
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Mastectomía RadicalMastectomía Radical
• Alto riesgo
recidivas.
• 4 ganglios
afectados
• T3 T4
• Márgenes
positivos
Estadios III o IV, Ca infiltrante.Estadios III o IV, Ca infiltrante.
• Son tumores inoperables.
• Se requiere Qt neoadyuva...
Metástasis, estadio IV.Metástasis, estadio IV.
 Hormonoterapia + Qt.
• Qx:
• M. Cerebrales únicas.
• Ulceración dolorosa....
Tratamiento conservadorTratamiento conservador
• Mantiene el % de mama no afectado
(Tumorectomía).
• Solo para pacientes d...
Rt en Carcinoma NO invasorRt en Carcinoma NO invasor
La Rt ha demostrado utilidad en disminuir
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Rt post mastectomíaRt post mastectomía
 Rt adyuvante se puede asociar con Qt adyuvante.
 Pacientes alto riesgo de recidi...
Rt post mastectomíaRt post mastectomía
 Se busca evitar recidivas locorregionales, por tanto se
trata:
• Pared tóracica: ...
Rt post mastectomíaRt post mastectomía
• La cicatriz de la mastectomía, si hay ganglios
+ se hace un boost de 1080cGy.
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Ca inoperableCa inoperable
¿Quién es inoperable?
• Estadios III y IV. O tamaños T3-T4.
• Morbilidad no permite someterse ...
Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable
• Usualmente se aplica Rt neoadyuvante a
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• En el caso de preferir una opción sin
mastectomía post Rt, es decir Rt radical
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Recidiva locorregionalRecidiva locorregional
• En Tu I y III están en el 10-20% a los 5 años.
• En Tu III llega hasta 50% ...
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Simulación 3D: VentajasSimulación 3D: Ventajas
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 Buena resolución de contrastes.
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• Exportar imágenes al Xio
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• Se procede a marcar los OR’s
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VolúmenesVolúmenes
 GTV  se delimita cuando el tumor esta presente o
bien corresponde al lecho tumoral
 CTV  Generalme...
Planes de TratamientoPlanes de Tratamiento
Pared TorácicaPared Torácica
•Ca mama izquierda :
•Isocentrico
•Plan: 5000 cGy en 25 sesiones
•Zona: Pared , gl.
Supraclav...
Pared TorácicaPared Torácica
Campos TangencialesCampos Tangenciales
Campo supraclavicularCampo supraclavicular
AnalisisAnalisis
Tratamiento MonoisocentricoTratamiento Monoisocentrico
•1 supra 4500 cGy en 25
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6 Campos
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SUPRA 6MV
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Monoisocentrico v/s SSDMonoisocentrico v/s SSD
Plan de tratamiento:
40,05 Gy / 15 fr mama
2,67 Gy / día
39 Gy /15 fr supra...
Otras técnicasOtras técnicas
Radioterapia IntraoperatoriaRadioterapia Intraoperatoria
Administración de dosis
elevadas de radiación
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Dosis:
21 Gy  tto exclusivo
12 Gy  + RT externa hipofraccionada
Aplicadores de Perspex en
distintos diametros
Angulos de...
ComplicacionesComplicaciones
Eritema Sequedad de la piel
Descamación
Ulcera necrótica
Linfedema, astenia, celulitis
Co...
ConclusiónConclusión
• El cancer de mama es una patologia de gran
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  1. 1. Seminario Ca mamaSeminario Ca mama  Fabian Marcel  Katherine Saavedra  Profesor: Alexis Troncoso
  2. 2. IntroducciónIntroducción  Tasa de mortalidad de 15,5 en 100.000 habitantes en Chile el 2011. (DEIS)  Principal causa de muerte oncológica en la mujer.
  3. 3. IntroducciónIntroducción  Prevención: vida sana, no obeso.  Control de la enfermedad: Pesquiza precoz, imagen mamografía rm.
  4. 4. IntroducciónIntroducción  Tratamientos:  Mastectomía  Hormonoterapia  Quimioterapia  Radioterapia
  5. 5. AnatomíaAnatomía  Mama
  6. 6. AnatomíaAnatomía  Grupo I: Los que están hacia lateral del músculo pectoral menor, los que corresponden a los grupos posterior, externo y anterior de la clasificación anatómica.  Grupo II: Los que están en disposición posterior con respecto al músculo pectoral menor que corresponden a los grupos interno y central.  Grupo III: Los que están a medial del músculo pectoral menor, correspondiendo al grupo apical
  7. 7. Factores de riesgoFactores de riesgo  BRACA 1 (+60%) Y BRACA 2 (+45%)  Antecedentes familiares y personales.  Nulípara.  Menarquia precoz y menopausia tardía.  Obesidad.  Tabaquismo y consumo de alcohol.
  8. 8. Etapificación: ExtensiónEtapificación: Extensión
  9. 9. Etapificación: LinfonodosEtapificación: Linfonodos
  10. 10. Etapificación: MetastásisEtapificación: Metastásis
  11. 11. Etapificación finalEtapificación final
  12. 12. RadioterapiaRadioterapia  Dosis letal de radiación. Afecta más a las células neoplásicas por estar con su material genético descompactado, lo cual lo hace más sensible a sufrir daños por radiación.  Fotones de 6 a 4 MV.  45 a 50 Gy en 25 Fx  Considerar sobre impresiones 10 a 16Gy
  13. 13. BraquiterapiaBraquiterapia  Iridio 192.  370 GBq  2 veces al día por 5 días.
  14. 14. ¿Cómo elegir el tto?¿Cómo elegir el tto? • Va a depender de las características de la paciente como de la patología: • Edad • Estado hormonal (premenopausia, menopausia). • Comorbilidad • TNM • Presencia de receptores hormonales (Herr2)
  15. 15. Mastectomía ParcialMastectomía Parcial  Estadios I y II.  Remosión tumor primario .  Disección de los ganglios linfáticos axilares.   Biopsia de ganglio centinela.   Terapia adyuvante: Radioterapia externa.
  16. 16. Mastectomía RadicalMastectomía Radical • Alto riesgo recidivas. • 4 ganglios afectados • T3 T4 • Márgenes positivos
  17. 17. Estadios III o IV, Ca infiltrante.Estadios III o IV, Ca infiltrante. • Son tumores inoperables. • Se requiere Qt neoadyuvante. • Si es posible, seguir con Qx y Rt. • No realizar Qt a menos que este comprobado el Ca infiltrante. • Qt para Ca infiltrante en estadios tempranos I – II – IIIa.
  18. 18. Metástasis, estadio IV.Metástasis, estadio IV.  Hormonoterapia + Qt. • Qx: • M. Cerebrales únicas. • Ulceración dolorosa. • Alivio metástasis compresivas medulares. • Rt: • M. Ósea • M. Sintomática localizada.
  19. 19. Tratamiento conservadorTratamiento conservador • Mantiene el % de mama no afectado (Tumorectomía). • Solo para pacientes de bajo riesgo. • Tumor primario de tamaño T1a o T1b, no multicéntrico y sin microcalcificaciones difusas caen en el grupo con indicación de mastectomía conservadora con radioterapia coadyuvante • Radioterapia post operatoria (6 semanas) para evitar recidivas y controlar los las posibles invasiones ganglionares. • Dosis: 45-50Gy a la mama, durante 5-6 semanas. • Márgenes de resección positivos-> Boost 10-25Gy • Si hubo Qt se puede retrasar la Rt.
  20. 20. Rt en Carcinoma NO invasorRt en Carcinoma NO invasor La Rt ha demostrado utilidad en disminuir recidivas locorregionales en comparación a tumorectomía sin Rt. Se utiliza en tamaños T1 y T2. Se usan campos tangenciales abarcando toda la mama, dosis de 45-50Gy pero no es necesario involucrar a las cadenas ganglionares.
  21. 21. Rt post mastectomíaRt post mastectomía  Rt adyuvante se puede asociar con Qt adyuvante.  Pacientes alto riesgo de recidivas.  Mayor efectividad en:  T1b o <.  Invasión tejido adiposo axilar.  M. Cadena mamaria interna.  Linfonodos axilares invadidos de gran tamaño.
  22. 22. Rt post mastectomíaRt post mastectomía  Se busca evitar recidivas locorregionales, por tanto se trata: • Pared tóracica: Campos tangenciales de 6MV o directo de e en curva de 90-100%. 40-50 Gy en 5-6 semanas.  Grupos ganglionares, sólo si hay probabilidad de recidiva: • 40-50Gy, si hay enfermedad residual ganglionar, se usa boost de 1080cGy. • Axilar y supraclavicular: Campo directo, se puede dar refuerzo axilar posterior aumentando dosis en línea media. • Cadena mamaria interna: Para Tu ubicadas en cuadrantes internos ó Tu centrales pero con ganglios axilares positivos.
  23. 23. Rt post mastectomíaRt post mastectomía • La cicatriz de la mastectomía, si hay ganglios + se hace un boost de 1080cGy. • En presencia de Tu post mastectomía se debe dar un boost hasta completar 66-70Gy.
  24. 24. Ca inoperableCa inoperable ¿Quién es inoperable? • Estadios III y IV. O tamaños T3-T4. • Morbilidad no permite someterse a Qx. • Ca Infiltrante. • M. Paraesternal, supraclavicular o a distancia. • Edema braquial. • Nódulos satélites.
  25. 25. Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable • Usualmente se aplica Rt neoadyuvante a mastectomía radical. • La Rt neoadyuvante disminuye la linfangitis cutánea, infiltración profunda y el tamaño tumoral, lo cual hace viable una opción Qx. • En este caso se usan dosis de 50Gy en 6 semanas para lograr el control local.
  26. 26. Rt en Ca inoperableRt en Ca inoperable • En el caso de preferir una opción sin mastectomía post Rt, es decir Rt radical se deben usar dosis mayores: • 80Gy en Rt externa da entre 70-100% de control local. • Si se requiere más dosis, analizar la posibilidad de dar Braquiterapia con 90- 100Gy.
  27. 27. Recidiva locorregionalRecidiva locorregional • En Tu I y III están en el 10-20% a los 5 años. • En Tu III llega hasta 50% a los 2 años. • 60% Ubicados en la pared costal. • En pacientes que no recibieron Rt se debe hacer adyuvante a la Qx (tumorectomía) • En pacientes que si recibieron Rt se debe evaluar individualmente las características físicas de cada paciente, morbilidad y factores de riesgo para evaluar el costo/beneficio y la dosis.
  28. 28. Rt con intención Paliativa.Rt con intención Paliativa. • Buscamos mejorar la calidad de vida de la paciente por medio de la irradiación de metástasis sintomáticas. • Metástasis óseas; Ganglionares supraclaviculares y cerebrales son las más comunes. • Se debe tener cuidado con las Rt anteriores, ya que se puede llegar a altos niveles de toxicidad. Dosis: •Para alivio del dolor 8Gy en 1 día. •Para cervical, enf. Meningea y masas nodulares20 Gy en 5 días. •Para Tu primarios fungosos 30 Gy en 6 días.
  29. 29. SimulaciónSimulación
  30. 30. Simulación: ¿Cuál?Simulación: ¿Cuál?  Simulación 3D: Utilizamos imágenes obtenidas en condiciones de tratamiento, en un TC, RM o PET-CT, las cuales deben ser compatibles con software de planificación.  Uso DRR Son imágenes “2D” que sirven para compararlas con las radiografías de verificación y determinar los cambios en las coordenadas.  Antiguamente Simulación 2D con contornos de yeso para hacer el eje axial del paciente y apoyo con radiográfias.
  31. 31. Simulación 3D: VentajasSimulación 3D: Ventajas  Para Ca mamas:  Buena resolución de contrastes.  Permite evaluar el comportamiento de la radiación con curvas de isodosis, fundamental en tto de mama, ya que los pulmones y corazón pueden ser muy afectados.
  32. 32. Simulación: CaracterísticasSimulación: Características especialesespeciales  Apertura del gantry debe permitir uso de aditamentos.  Camilla del equipo PLANA.  Láser de posicionamiento externos.  Formato img compatible con software de planificación.  Cortes para mama de 3mm cada 3, o de 5mm cada 5.
  33. 33. Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo?  Ubicar a la paciente de modo tal que sea 100% reproducible la posición durante TODO el tto.  Prono Se prefiere, ya que la mama cae por gravedad, por tanto se ubica de manera que se aleja de la pared torácica por tanto se protege más al mediastino y pulmones.  Supino Se usa en FALP, la mama queda pegada al tórax, e incluso desplazada hacia la línea axilar. Aditamento más barato.  Usando los láser de posicionamiento se ubican 5 marcas radioopacas, 3 sagitales y 2 laterales, posteriormente se tatúan en la piel para poder verlas durante el tto.  También, si es adyuvante, se debe dejar marcada la cicatriz para que se vea en el TC.  Fijar el (0,0) eje TC.
  34. 34. Simulación: ¿Cómo?Simulación: ¿Cómo?  El volumen a adquirir debe abarcar todo el pulmón, en general se parte desde la mandíbula hasta el polo renal.  Se requiere un espesor de corte adecuado (3-5mm) para lograr hacer DRR.
  35. 35. Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización  Fundamental: Paciente COMODA.  Buscamos lograr una posición en que la paciente no se mueva durante todo el tiempo de tto y que pueda repetirse sin variación durante 5 a 6 semanas.  Supino Brazos hacia arriba, soporte rodillas para dar estabilidad, soporte para mano, codo y cabeza para ayudar a mantener la posición, los brazos arriba son para no molestar al paso del haz y para elevar la mama.
  36. 36. Simulación: InmovilizaciónSimulación: Inmovilización • Plano inclinado: Utilizado en FALP, se busca que el tórax quede lo más paralelo posible a la camilla. • Uso de aditamentos para otorgar comodidad y estabilidad a la paciente. • Útil en caso de disnea. 
  37. 37. Simulación: FinalSimulación: Final • Exportar imágenes al Xio mediante CD desde el TC. • Se procede a marcar los OR’s ™ • Se marca el volúmen a irradiar (MD) • Se planifica ™ • Se debe proteger al corazón, especialmente la A.D.A. Corazón lejos mínimo 1 cm. • Se debe intentar evadir al máximo la dosis al pulmón.
  38. 38. VolúmenesVolúmenes  GTV  se delimita cuando el tumor esta presente o bien corresponde al lecho tumoral  CTV  Generalmente se considera el vol tumoral y se le suman 15 mm, excluyendo 5 mm por debajo de la piel por ser una zona muy superficial. Cuando la RT es posterior a la resección quirúrgica, entonces el CTV incluye toda la mama  PTV  CTV + 10 mm en todas las direcciones  OAR’s • Pulmón V20>20% • Corazón V25>10% prom. <500 cGy • Piel • Mama contralateral
  39. 39. Planes de TratamientoPlanes de Tratamiento
  40. 40. Pared TorácicaPared Torácica •Ca mama izquierda : •Isocentrico •Plan: 5000 cGy en 25 sesiones •Zona: Pared , gl. Supraclaviculares, axila y CMI •5 Campos: 2supra 6 y 18 MV 3 pared (1 compensado)
  41. 41. Pared TorácicaPared Torácica
  42. 42. Campos TangencialesCampos Tangenciales
  43. 43. Campo supraclavicularCampo supraclavicular
  44. 44. AnalisisAnalisis
  45. 45. Tratamiento MonoisocentricoTratamiento Monoisocentrico •1 supra 4500 cGy en 25 fracciones •2 TG 5040 cGy en 28 fracciones •3 SI e 1000 cGy en 5 fracciones Fotones de 6 MV Electrones 15 Mev Amarillo: Gl. Supraclavicular Azul: CTV Lila: Target vol
  46. 46. 6 Campos TG EXT 6MV TG EXT 2 6 MV TG INT 6 MV TG INT2 6 MV SUPRA 6MV SI e 15 MeV
  47. 47. Monoisocentrico v/s SSDMonoisocentrico v/s SSD Plan de tratamiento: 40,05 Gy / 15 fr mama 2,67 Gy / día 39 Gy /15 fr supra SSD 100 a una profundidad de 3,5 cm
  48. 48. Otras técnicasOtras técnicas
  49. 49. Radioterapia IntraoperatoriaRadioterapia Intraoperatoria Administración de dosis elevadas de radiación ionizante particulada  Electrones Durante el procedimiento quirúrgico Objetivo: lograr mayor dosis en el volumen blanco mientras las estructuras limitantes son desplazadas quirúrgicamente
  50. 50. Dosis: 21 Gy  tto exclusivo 12 Gy  + RT externa hipofraccionada Aplicadores de Perspex en distintos diametros Angulos del bisel aplicador  0°, 15°, 30° y 45° Discos de radioprotección
  51. 51. ComplicacionesComplicaciones Eritema Sequedad de la piel Descamación Ulcera necrótica Linfedema, astenia, celulitis Corazon  Signos de isquemia miocardica Pericarditis Fibrosis endomiocardica Pulmón  Numonitis (tos, disnea, dolor pleural)
  52. 52. ConclusiónConclusión • El cancer de mama es una patologia de gran prevalecia por lo que las tecnicas diagnosticas y de tratamiento toman gran relevancia • La radioterapia en conjunto cn otras tecnicas de trataiento han demostrado aun mejora de la calidad de vida y sobrevida de las pacientes • Importante entrega de dosis precisas • IMRT y RIO van cada vez tomando mas fuerza por sus ventajas en el tratamiento
  53. 53. ““Full-Dose IntraoperativeFull-Dose Intraoperative RadiotherapyRadiotherapy With Electrons in Breast Surgery”With Electrons in Breast Surgery”  Una dosis de tratamiento único en pacientes bien sleccionadas:  Mejora control loca.  Mejora calidad de vida.  Una sola irradiación, durante la Qx.  No demostró muchos efectos adversos (1,2%).  Efectos colaterales agudos poco usuales.  Aumento de fibrosis (en 6 meses, en 12 meses recuperada).  Recidiva locorregional (0,4%)

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