Betabloqueadores e anestesia. Esmolol

1. Os Fármacos são Protetores?
Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
Supervisor PRM/MEC em Anestesiologia do HBDF
Instrutor SBA/CET do HBDF
Diretor Científico da SADIF
Módulo: Betabloqueadores

2. Disclosure
Speaker, Merck Sharp and Dohme
Speaker, Cristália

5. • Reduzem a frequência sinusal
• Diminuem a velocidade de despolarização espontânea de MP
ectópicos
• Diminuem a velocidade de condução nos átrios e no nodo AV
• Aumentam o período refratário

7. Beta-blockers can intervene at many points in the cardiovascular continuum.
Ronnie Willenheimer, and Erland Erdmann Eur Heart J Suppl

9. FC
CaO2
PPCoFC
Contratilidade
Pós-Carga
Pré-Carga

10. 4. IAM :
a. Recuperação micárdica durante evolução do IM
β-bloqueadores
i. Limita o tamanho do infarto por reduzir o consumo de O2, preveninido re-infarto
ii. Previne arritmia, inclusive FV
• Contra-indicado:
o FC < 60
o PAS < 90
o PR > 240 ms
o Falencia VE
Esmolol  0,5-1 mg/kg + 50-300 mcg/kg/min
Metoprolol  1-5 mg, a cada 5 min, 4-6 h, 3 doses
Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503

15. Fármacos β-bloqueadores mais
utilizados

18. O interesse pelos beta-bloqueadores em anestesiologia aumentou muito
com a introdução recente de uma molécula de meia-vida plasmática
muito curta, o esmolol
Rev Bras Anestesiol 2001; 51: 5: 431 - 447

19. Esmolol
• Antagonista b1-seletivo com rápido início de ação, mas duração muito curta
• Antiarrítimico classe II
• Meia vida de 8 minutos
• Volume de distribuicao de 2 L/kg
• Rapidamente hidrolizado por esterases nos eritrócitos
• Sao observados efeitos hemodinamicos maximos em 6-10 minutos apos a dose
de ataque
• Ocorre atenuacao significativa do betabloqueio apos 20 min da interrupcao da
infusao

21. Metoprolol
• É extensamente metabolizado pelo figado
• Meia-vida 3-4 horas, podendo ser 7-8 horas em individuos com
metabolismo hepatico deficiente

23. Vantagens dos β-bloqueadores
cardioseletivos sobre os não-seletivos:
1. Mais seguro em pacientes
asmáticos
2. Mais seguro em pacientes
diabéticos
3. Doença vascular periférica
4. Efeito menos deletério no
metabolismo dos lipídios
5. Menor suscetibilidade ao
prejuizo da capacidade para
exercício
Não-
Seletivos
Seletivos

24. Anestesia

25. Uso perioperatório dos β-bloqueadores
Uso em anestesia inclui:
1. Estratégia de redução de risco
2. Hipertensão
3. Tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares
4. Isquemia Miocárdica
5. Hipotensão controlada
6. Analgesia ? – ação em canal de sódio ?
Toda N. Pharmacol Ther 2003, 100:15

26. Estrategias de redução de risco
• Estratégias farmacológicas
• Revascularização miocardica pré-operatória;
• Otimização da volemia com terapia alvo-dirigida (GDT);
• Dosagens de biomarcadores;
• Identificar e tratar:
• anemia, infecção, insuficiência respiratória,DHE …
• Considerar profilaxia para TVP;
• Programar recuperação em UTI.
Considerar a necessidade de:

27. As evidências para os betabloqueadores perioperatórios, mesmo excluindo os
estudos DECREASE e POISE, defendem a idéia de que seu uso pode reduzir eventos
cardíacos perioperatórios.
No entanto, este benefício é compensado por um maior risco de AVC e benefício da
mortalidade incerto ou de risco.
Deve-se avaliar o risco x beneficio: embora o AVC é uma condição altamente
mórbida, ela tende a ser muito menos comum do que MACE.

28. Classe I
- Betabloqueadores devem ser mantidos em pacientes que usam cronicamente.
(LOE: B)
Class IIa
- É razoável no perioperatório guiado por cicunstâncias clínicas.
(LOE: B)
Class IIb
- É razoável em pacientes com risco intermediário ou alto de isquemia miocárdica detectado por testes
de isquemia.
(LOE: C)
- É razoável, em pacientes ≥ 3 RCRI (e.g., DM, IC, DAC, IR, AVC), iniciar no pré-operatório. (LOE: B)

29. Será que o problema não é na via de
administração ?

30. II Diretriz Brasileira da SBC
Grau de recomendação I:
Se o paciente está com PA elevada e não há tempo para o controle efetivo da
PA, deve-se utilizar betabloqueador de curta duração (esmolol) para evitar a
elevação da PA no ato da intubação; nos pacientes que o betabloqueador estiver
contraindicado, a clonidina pode ser usada;
LOE C;
Se houver manifestações clínicas de hipertireoidismo com repercussões no
perioperatório, o esmolol pode ser administrado no intraoperatório com dose
de ataque de 500 mcg/kg em um minuto e manutenção de 25 a 300
mcg/kg/min.
LOE: C
Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68

31. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68

33. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 219-229

36. Conclusão:
A utilização do esmolol em cirurgia não cardíaca poderia estar associada
com uma redução de isquemia sem efeitos colaterais significativos.
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010;24, (2):219-29

37. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009: pp 625-632

41. Pediatric Anesthesia 23 (2013) 217–221

44. Heart Lung 2009 Jan-Feb;38(1):48-55

45. In vivo effects of esmolol and landiolol on
wheezing in asthmatic patients during induction of
anesthesia
Selecionados 60 pacientes com fatores
de risco para DAC e asma
- Controle salina
- Esmolol 1 mg/kg + 250 µg/kg/min
- Landiolol 125 µg/kg + 40 µg/kg/min
Figura 3 – Incidência de broncospasmo
Após a IOT

46. Conclusão:

47. Síndrome de disfunção autonômica, tempestade autonômica, ou tempestade
simpática são todos os termos usados para os elevados níveis de catecolaminas que
foram inicialmente descritas na hemorragia subaracnóidea (SAH) e pacientes com
AVC, mas também ocorrer em pacientes com TCE.
Estes níveis elevados de catecolaminas podem causar manifestações extra-
cranianas, incluindo:
• arritmias,
• edema pulmonar, e
• imunossupressão.

48. Vários autores têm utilizado betabloqueadores (BB) para este propósito
em pacientes com TCE e registrou resultados favoráveis.
Como evidência existente mostra a promessa para BB em pacientes
com TCE, revisamos nossa experiência com BB em franco TCE.
Portanto, SURGIU a hipótese de que a supressão do aumento de
catecolaminas em vários acidentados vítimas de TCE contuso com
bloqueio beta-adrenérgico estaria associada com a diminuição da
mortalidade intra-hospitalar
J Am Coll Surg. 2008;206:432–438.
J Trauma. 2007;62:26–35.
J Trauma. 2007;63:503–511.
J Trauma. 2007;62:56 – 62.

49. Estudo retrospectivo, analise de prontuarios, n = 2601 pacientes
Havia 506 pacientes (20%) que receberam mais de uma dose de BB
(incluindo o atenolol, o carvedilol, esmolol, labetalol, metoprolol,
nadolol, propranolol, sotalol)

59. • Atenolol pode modificar os indicadores de profundidade anestésica
em pacientes idosos
• Estes autores encontraram menor necessidade de anestésicos no
grupo atenolol, sem aumento do BIS ou memória transoperatória
• Concluem que o atenolol potencializou o componente hipnótico da
anestesia.
Zaugg M. Can J Anesth 2003; 50: 638–42

60. Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal  Sistema Nervoso Autônomo
Citocinas Pró-inflamatórias
Neuroinflamação:
Delirium, disfunção cognitiva
Trato
Espinotalâmico
Cirurgia-lesão nervosa
Dor
Células imune
Anestésios locais
Glicocorticóides
Catecolaminas
Citocinas
Pro-inflamatórias
The Internet Journal of Anesthesiology. 2012, (30)3
Β-bloqueadores
⍺2-agonistas

61. Adjuvantes venosos não-opióides
Drogas, como anestesicos locais, ⍺2-agonistas e β-bloqueadores
conferem proteção imune farmacologica por efetivamente atenuar os
sinais noceptivos e resposta neuroendrocrino ao stress cirurgico
Anesthesiology Clin N Am 2006; 24: 255-278
Injury, Int. J. Care Injured 2006; 37S: S3-S9
British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 109-117
Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 423-428

62. • Indução: Lidocaina 40 mg + propofol 2 mg/kg + Atracurio
• Manutencao: Sevo 2-3% + Remifentanil
• Analgesia pós-operatória: Fentanil SOS
• Controle x Esmolol 500 mcg/kg + 30 mcg/kg/min

68. 2007 Nov;105(5):1255-62

74. • Desflurano + Remifentanil  Controle ou Esmolol  1 mg/kg + 10 mcg/kg/min
• Propofol + Remifentanil  Controle ou Esmolol  1 mg/kg + 10 mcg/kg/min

80. Betabloqueadores e proteção cardíaca
Até o momento, parece razoável …
Manter em quem ja faz uso
Iniciar betabloqueador nos pacientes de alto risco, para cirurgia de alto risco,
principalmente naqueles com razões médicas coexistentes;
Podem ser administrados em doses baixas, com titulação progressiva, ate FC
≅ 80 a 60 bpm
Arq Bras Cardiol 2013; 101(4 supl. 2): 1-32
Brit J Anest 2014. 112(2):206-10.

81. Betabloqueadores e anestesia
Para levar para casa ...
Tratamento de hipertensão, IM
Tratamento de taquicardia, arritmia
Opção para hipotensão controlada
Poupador opióide e anestésicos gerais

82. fabricio.tavares@me.com