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Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Instituto Superior de Ciência e Tecnologia de Moçambique
RESISTÊNCIA DO PLASMODIUM FALCIPARUM À DERIVADOS DE
ARTEMISININA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Elaborado por: Falguni Homeshchandra
Dissertação de Licenciatura
Dissertação apresentada ao curso de Farmácia
do ISCTEM como requisito para obtenção
do grau de Licenciatura em Farmácia.
Orientador: Prof. Dr. Jahit Sacarlal
MAPUTO
Setembro, 2012
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
2
Dedicatória
Dedico este trabalho aos Meus Pais e a
minha irmã Bhavini, pelo seu apoio
incondicional, não só para realização deste
trabalho, mas também para suportar-me de
uma forma muito especial nas situações que
foram fácies ou difíceis no decurso destes
cinco anos de licenciatura e que sem este
suporte, hoje não estaria vencendo mais esta
etapa.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
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Agradecimentos
À DEUS, que está sempre ao meu lado e que graças a Ele, foi tudo possível.
Ao meu pai, Homeshchandra, que me incentivou a realizar este curso, fazendo acreditar que
realmente seria possível e pelo seu apoio incondicional e força nos momentos mais difíceis.
À minha mãe, Usha, por seu apoio, determinação e incentivo, aconselhando responsabilidade e
crescimento profissional.
À minha irmã, Bhavini, por seu encorajamento nos estudos e sua amizade suavizando os
momentos difíceis.
Ao meu tutor, Doutor Jahit Sacarlal, com quem tive a oportunidade de aprender e o privilégio de
ser orientada. Agradeço por toda a confiança depositada e pela força necessária para ir adiante
para realizar este trabalho.
A minha professora, Dra. Alda Mariano, pela sua contribuição com importantes sugestões no
trabalho.
A colega e amiga, Assma, cuja força de inspiração e confiança em mim foram essenciais para
realizar este trabalho.
A todos os meus Professores, por me transmitiram conhecimentos e ensinamentos durante o
curso.
A todos meus Colegas por sua amizade, força e companheirismo.
Por fim, agradeço a todas as pessoas que, de alguma forma, participaram e ajudaram durante a
realização deste trabalho para a finalização da Licenciatura em Farmácia.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
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Índice
Conteúdo Páginas
1. Introdução................................................................................................................................7
1.1 História da malária............................................................................................................7
1.2 Epidemiologia e peso da malária......................................................................................8
1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique...........................................................9
1.4 O parasita da malária ..................................................................................................... 10
1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária..................................................................... 12
1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum ................................................. 13
1.7 Resistência farmacológica.............................................................................................. 14
1.8 Justificação..................................................................................................................... 14
2. Objectivos do trabalho ........................................................................................................... 15
3. Revisão da literatura.............................................................................................................. 16
3.1 O peso da malária na Ásia e em África........................................................................... 16
3.2 Políticas do tratamento antimalárico ............................................................................... 16
3.3 Artemisinina e seus derivados ........................................................................................ 18
3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação.......................................... 19
4. Metodologia ........................................................................................................................... 23
5. Resultados............................................................................................................................. 27
5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática......................................... 28
5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática............................................... 30
5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática ............................ 33
6. Discussão.............................................................................................................................. 36
6.1 Discussão da metodologia usada ................................................................................... 36
6.2 Interpretação dos resultados da revisão ......................................................................... 37
6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão ....................................................... 40
7. Conclusões............................................................................................................................ 41
8. Recomendações da revisão................................................................................................... 42
9. Referências bibliográficas...................................................................................................... 43
10. Anexos .................................................................................................................................. 45
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Lista de abreviaturas
Abreviação Leitura
µL Microlitro
AL Arteméter com Lumefantrina
AQ Amodiaquina
AM Arteméter
AS Artesunato
CL Clindamicina
CTA Combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina
CTAs Combinações terapêuticas baseadas em derivados de artemisinina
DX Doxiciclina
FTP Falência Terapêutica Precoce
FTT Falência Terapêutica Tardia
IC50 Concentração do fármaco para Inibir 50% do parasita
LM Lumefantrina
nM Nanomolar
N Tamanho da amostra
OMS Organização Mundial da Saúde
P. falciparum Plasmodium falciparum
PGCRA Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina
PNCM Programa Nacional de Controlo da Malária
PND Pironaridina
PPpfmdr1 Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1
QNN Quinino
SERCA Retículo Sarco Endoplasmático Ca+2
ATPase
SP Sulfadoxina com Pirimetamina
T1/2 Tempo de vida média de eliminação
TC Tetraciclina
TEF Tempo de Eliminação de Febre
TEP Tempo de Eliminação Parasitária
TPP Taxa de Prevalência Parasitária
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Falguni Homeshchandra
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Resumo
A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e a infecção por P. falciparum é a
principal causa de morbilidade e mortalidade em crianças menores de cinco anos e mulheres
grávidas, principalmente em África e Sudeste Asiático. Actualmente a OMS recomenda CTAs
como tratamento de eleição, porém novos estudos revelam que a eficácia de CTAs, bem como da
monoterapia com AS declinou na sub-região do grande Mekong. Esta região, localizada na Ásia
apresenta um historial de ser o local onde iniciaram as resistências à cloroquina, à SP e à MQ que
posteriormente propagaram-se para África. Neste contexto, as novas evidências de resistência
aos derivados de artemisinina que actualmente não têm outro substituto, motivaram a realização
do trabalho com o objectivo principal de analisar a existência da resistência do P. falciparum à
derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, através de uma revisão sistemática.
Para alcançar os objectivos, fez-se uma pesquisa nas bases electrónicas de dados PubMed-
MEDLINE e HINARI usando palavras-chave. Foram seleccionados 4 artigos aplicando os Testes
de Relevância I, II e III às publicações identificadas. Esses 4 artigos são de ensaios clínicos
aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum, usando como
intervenção a administração por via oral de derivados de artemisinina ou de CTAs. Observou-se
que a FTT foi elevada por monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2 Tailândia
(5.4, 30 e 10% respectivamente). O TEP foi maior em Pailin (Camboja) em dois estudos (E3=84 e
72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas) e Wang Pha (Tailândia)
(54 e 48 horas). No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para
além de ter FTT, tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma
reduzida susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina
respectivamente, no Camboja. Enquanto no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP
ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre perda de imunidade da
população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Isto permite dizer que há evidência da
existência da resistência do P. falciparum na região do Grande Mekong na Ásia, principalmente
em Camboja. Nos países da África, ainda não há evidências, porem não se deve esquecer que
ainda haja estudos insuficientes para confirmar a inexistência. Uso de monoterapias em doses
não adequadas e antecedentes genéticos dos parasitas, na região do grande Mekong, onde se
localiza o Camboja, podem ter contribuído para o surgimento da resistência. Assim, propõe-se a
tomada de medidas estratégicas urgentes para investigação, vigilância e contenção desta
resistência. Por fim, acredita-se que os resultados desta revisão contribuem para comunicar e
alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas preventivas para inibir a propagação
da resistência de um fármaco que até hoje não possui um sucessor.
Palavras-chave:
Revisão sistemática, malária, resistência, P. falciparum, artemisinina
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
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1. Introdução
1.1 História da malária
A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e é conhecida há quase 5000
anos. Textos de Nei Ching (The Canon of Medicine 2700 a.C.), vale do Indus no norte da Índia,
(período védico 1500-800 a.C.) e Brâmane (800aC-100 d.C.) contêm muitas referências de
repetidas febres paroxísticas associadas aos baços aumentados, conhecido como ‘’Rei de
doença’’. Isto sugere a ocorrência de infecções de malária Terçã (Plasmodium vivax) e malária
Quartã (Plasmodium malariae) na Índia.
Até ao início da era cristã, a malária estendeu-se em torno das margens do Mediterrâneo, no sul e
norte da Europa, em toda península Arábica, e no centro, sul e sudeste da Ásia, China,
Manchúria, Ucrânia, Rússia, Correia e Japão até 40º latitude norte [1].
Desde o tempo das viagens de Colombo até meados do século XIX, o comércio e a colonização
europeia nos trópicos foram marcados por perdas de vidas humanas por doenças infecciosas
sendo a maioria das mortes registadas reconhecidas como causadas por malária, embora os
casos de febre-amarela e disenteria fossem muitas vezes maiores em circunstâncias e locais
específicos [2].
O termo ‘malária’ deriva da palavra italiana para ‘mau ar’, e foi adoptado no século XVIII altura em
que acreditava-se ser causada por gases que emanam dos pântanos e águas estagnadas. Mais
tarde, foi introduzido o termo ‘paludismo’ do francês ‘palud’ (pântanos) [1].
Em 1820 Palletier e Coventou isolaram dois alcalóides activos da árvore denominada Cinchona ou
quina, o quinino (alcalóide quinolínico) e cinchonina (alcalóide indólico). A partir de então, o sulfato
de quinino, extraído da casca desta árvore peruana tem sido comercializado em todo o mundo
para o tratamento da malária.
O parasita Plasmodium foi descoberto pela primeira vez no sangue humano e descrito por
Alphonse Laveran, na Argélia em 1880. Mais tarde, em 1894, Patrick Manson sugeriu que a
malária era transmitida de pessoa para pessoa por mosquitos. Em 1897, Ronald Ross, ao
trabalhar na Índia, descobriu uma forma do parasita em desenvolvimento no mosquito [3]. Em
1899 Grassi finalmente descobriu o ciclo de vida do parasita da malária em mosquitos Anopheles
(fase esporogônica), a qual foi então confirmado por Manson em 1900 depois de realizar
experiências em humanos voluntários [1].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
8
O desenvolvimento dos fármacos antimaláricos sintéticos como a cloroquina, proguanil,
amodiaquina, primaquina e pirimetamina foi iniciado após a 1ª Guerra Mundial. A cloroquina, um
antimalárico eficaz, barato e seguro, desempenhou um papel importante no controlo da malária, e
foi amplamente utilizada durante décadas em todas as áreas endémicas e tendo sido a chave
para diminuir a mortalidade por malária na 2ª metade do século XX [1].
O início dos anos 1950 foi caracterizado pela esperança e optimismo para erradicação da malária
em todo o mundo. Na África subsahariana, o controlo da malária antes da 2ª Guerra Mundial, teve
pouco sucesso, excepto na sua zona sul e maioria das zonas marginais de transmissão.
A primeira grande escala do ‘Programa de Erradicação da Malária’ foi realizada pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), durante 1955-1969, com o objectivo principal de erradicar a malária em
vastas áreas do mundo pelo controlo do vector. Os esforços de erradicação tinham como foco
principal a pulverização com Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), tratamento antimalárico e
vigilância. Apesar disso, o programa de controlo da malária em África, inevitavelmente morreu [4,
5].
Na última década tem havido um aumento significativo de recursos dedicados ao desenvolvimento
de novas ferramentas para o controlo da malária, incluindo medicamentos, vacinas e um maior
compromisso internacional como o da Fundação Bill e Melinda Gates Foundation e outros
parceiros que levou a uma diminuição dos casos de malária em África nos últimos 5 anos.
1.2 Epidemiologia e peso da malária
Durante o século XIX, a malária atingiu os seus limites globais. No entanto, até o final da década
de 1960, a malária havia desaparecido largamente da Europa e América do Norte e estas áreas
tinham sido formalmente declaradas livres de malária pela OMS, reduzindo assim a área do
mundo propenso a malária de 50 para 27% [6].
Estima-se que 3.3 bilhões de pessoas estavam em risco de malária, em 2010, sendo a África
subsahariana a região com maior risco de contrair a doença. Em 2010, a OMS estimou 81% de
casos e 91% das mortes ocorridas nesta região, se devem à malária, principalmente em crianças
menores de 5 anos de idade e em mulheres grávidas. No mundo, 9% das mortes de crianças
menores de cinco anos são atribuídas à malária, percentagem que aumenta para cerca de 20%
na África subsahariana [7].
A intensidade da transmissão da malária e consequente peso é determinada por uma variedade
de factores relacionados com as características geofísicas e climáticas, as condições ambientais,
o hospedeiro, o parasita, o mosquito, o contexto social de comportamento, a política e à economia
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
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e às intervenções de combate à doença. Quantificar o peso da malária é um desafio porque a
doença pode ser assintomática e, pode também aparecer em formas graves e complicadas com
elevada mortalidade. O diagnóstico inadequado e notificação incompleta torna as estimativas
menos precisas adicionadas ao facto de que a maioria dos pacientes febris e muitas mortes
principalmente em crianças ocorrem nas casas sem terem contacto com o sector formal de saúde,
especialmente na África subsahariana [1].
A malária é uma doença totalmente evitável e tratável, desde que as intervenções recomendadas
sejam adequadamente aplicadas. Estas incluem: (i) controlo do vector através do uso de redes
mosquiteiras tratadas com insecticida, a pulverização residual e, em algumas situações
específicas, o controlo larval, (ii) quimioprofilaxia para as populações mais vulneráveis,
especialmente mulheres grávidas e crianças, (iii) a confirmação do diagnóstico da malária por
meio de microscopia ou testes de diagnóstico rápido (TDR) para cada caso suspeito, e (iv) o
tratamento atempado com medicamentos antimaláricos apropriados (de acordo com as espécies
de parasitas e existência de resistência aos medicamentos documentado) [8]
1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique
Em Moçambique, a malária é endémica, com pico na estação chuvosa entre Dezembro e Março.
A malária é a principal causa de morbilidade e de mortalidade em crianças e mulheres grávidas e
também é a causa mais comum de procura de cuidados médicos, nas consultas externas e de
internamento nas Unidades Sanitárias do nosso país [9] O P. falciparum é o parasita mais
frequente no país, sendo responsável por cerca de 90% de todas infecções maláricas, enquanto o
Plasmodium malariae e o Plasmodium ovale são responsáveis por 9.1 e 0,9% das infecções,
respectivamente [10].
Segundo o Inquérito dos Indicadores da Malária (IIM) realizado em 2007, a parasitémia em
crianças dos 6 aos 59 meses de idade foi de 38.5% (diagnosticado por microscopia óptica) e
51.5% (diagnóstico por TDR). A prevalência da malária foi baixa na Província de Maputo (3.9%) e
Gaza (19%). As províncias com maiores taxas de prevalência do parasita (P. falciparum) foram a
Zambézia (50.3%) e Nampula (60.4%), províncias mais populosas do país {figura 1}. Entre as
mulheres grávidas, a prevalência parasitária foi de 16.3% através do diagnóstico microscópico e
17.9% através de TDR [10, 11].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
10
Figura 1. {fonte: Plano estratégico da malária 2012-2016, 2012}[10]
1.4 O parasita da malária
A malária é causada por parasitas protozoários do género Plasmodium, família Plasmodiidae, que
são transmitidos aos seres humanos através da picada da fêmea do mosquito Anopheles. Cinco
parasitas que afectam os seres humanos são: P. falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi. Destes cinco, o P. falciparum é a principal
causa de morbilidade e mortalidade grave e está, normalmente presente em zonas tropicais,
subtropicais e regiões temperadas. Nos trópicos, hoje, P. falciparum permanece amplamente
prevalente.
1.4.1 Ciclo de vida do parasita Plasmodium falciparum
O ciclo de vida do parasita da família Plasmodiidae é caracterizado por duas fases de
multiplicação. A esquizogônica, uma fase assexuada, que ocorre no hospedeiro vertebrado, e
esporogónia, uma multiplicação simples ocorrendo no hospedeiro invertebrado, a fêmea do
mosquito da espécie Anopheles. O ciclo de vida é ilustrado na figura 2.
A. No hospedeiro vertebrado (Homem)
Cerca de 100 esporozoítos, contidos em glândulas salivares de uma fêmea do mosquito
Anopheles infectada, são injectados no tecido subcutâneo, quando esta pica um ser humano.
Após circularem na corrente sanguínea, em menos de uma hora infectam os hepatócitos. Os
mecanismos pelo qual os esporozoítos entram nos hepatócitos, não são claros, embora novos
estudos têm mostrado que após injectados os esporozoítos são drenados pelo sistema linfático
até os linfonodos, onde a maioria são degradados e o resto entra na corrente sanguínea atingindo
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
11
depois o fígado [4] Estes amadurecem em milhares de merozoítos que são lançados na corrente
sanguínea através da ruptura dos hepatócitos.
Para sobreviver, os merozoítos entram nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) ligando-se a
receptores específicos de proteína glicoforina na membrana do eritrócito. Dentro dos eritrócitos,
os merozoítos desenvolvem-se em trofozoítos dentro de um vacúolo formado pela membrana
interna da célula. Os trofozoítos alimentam-se de hemoglobina através da ingestão de pequenas
quantidades de citoplasma dos glóbulos vermelhos. A hemozoína é um pigmento antimalarial
resultado da degradação da hemoglobina. Quando o trofozoíto está totalmente desenvolvido, o
seu núcleo começa a dividir-se, seguido de uma divisão do citoplasma, resultando na formação de
esquizontes. O esquizonte ao amadurecer, também rompe do eritrócito libertando merozoítos,
hemozoína e toxinas no plasma, os quais causam febre e ‘ataque de malária’.
Os merozoítos, que escapam da destruição pelo sistema imune do hospedeiro, invadem novos
glóbulos vermelhos, e seguem o ciclo da infecção. Alguns deles, em vez de se desenvolverem em
esquizontes, seguem um caminho diferente e formam gametócitos. Estes formam-se devido á
imunologia fraca, falta de nutrientes ou acúmulo de metabolitos. A presença de gametócitos no
sangue não é evidência de uma infecção activa [1].
Figura 2. Ciclo reprodutivo do P. falciparum. {fonte: BOARETO, A.C. - 2007}[12]
B. No hospedeiro invertebrado (mosquito)
Para continuar o ciclo, os gametócitos devem ser ingeridos por uma fêmea do mosquito
Anopheles. No estômago do mosquito, os gametócitos dividem-se rapidamente em gâmetas
machos e ao encontrarem os gâmetas fêmea, desencadeia a fertilização e reprodução. O zigoto
formado desenvolve-se em esporozoítos dentro de uma a duas semanas e se espalha para as
glândulas salivares do mosquito, pronto para ser transmitido através da picada no vertebrado [1].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária
A malária causada por P. falciparum pode ser classificada em não complicada e
complicada/grave.
A malária não complicada é definida como a malária sintomática sem sinais de gravidade
ou de evidências (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. O objectivo do seu
tratamento é curar a infecção, o mais rápido possível, através da eliminação de parasitas
que causaram a doença, impedindo a progressão para a doença grave associada com
falha do tratamento. E o objectivo, relacionado à saúde pública, é reduzir a transmissão da
infecção a outras pessoas, possibilitando reduzir o reservatório infeccioso e evitar o
aparecimento e progressão da resistência aos medicamentos antimaláricos.
A malária complicada/grave é definida como uma emergência médica em que o paciente,
para além de apresentar parasitémia associada com um conjunto de sintomas específicos
deste tipo de malária, descritos a seguir, não mostra qualquer outra causa óbvia dos tais
sintomas. O principal objectivo do seu tratamento é evitar a morte do paciente. Os
objectivos secundários são a prevenção de défice neurológico no caso da malária grave
cerebral, e salva a vida da mãe no caso de infecção durante a gravidez. Também incluem,
prevenção de recrudescência e de efeitos adversos.
Os primeiros sintomas da malária são inespecíficos e semelhantes aos de uma doença sistémica.
Eles incluem: cansaço, cefaleia, desconforto, fadiga, dor abdominal e dores musculares e
articulares, geralmente seguido de febre, calafrios, sudorese, anorexia, vómitos e mal-estar. A
malária não complicada é frequentemente sobre-diagnosticada com base em apenas sintomas,
especialmente nas áreas endémicas. Sendo esta uma fase inicial, os pacientes podem ser
facilmente tratados com rápida e completa recuperação se o tratamento rápido e eficaz for
instituído ou ao contrário, a carga parasitária pode continuar a aumentar e desenvolver a malária
grave.
A malária grave geralmente manifesta-se com um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
coma (malária cerebral), acidose metabólica, anemia grave, hipoglicémia, insuficiência renal
aguda ou edema pulmonar agudo. Nesta fase da doença, a letalidade das pessoas que recebem
tratamento é tipicamente 10 à 20% e se deixados sem tratamento, é fatal na maioria dos casos
[13].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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13
1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum
Com o risco elevado de surgimento de resistência do P. falciparum à monoterapias, a OMS
recomenda actualmente que a terapia combinada à base de derivados de artemisinina seja
utilizada para o tratamento de malária não complicada por P. falciparum. Embora as evidências
que confirmam os benefícios da terapia combinada, tenha crescido substancialmente nos últimos
anos, ainda há variabilidade geográfica substancial na eficácia das opções CTA disponíveis. Isto
torna imprescindível que os países façam um acompanhamento regular da eficácia das CTAs em
uso para garantir o seu uso apropriado
É essencial que um tratamento antimalárico parenteral (ou rectal) eficaz e em doses completas,
seja administrado na malária grave por P. falciparum. Há duas classes de fármacos utilizados
para o tratamento da malária grave: os alcalóides quinolínicos de Cinchona (Quinino (QNN) e
Quinidina) e os derivados de artemisinina (Artesunato (AS), Arteméter (AM) e Artemotil).
Actualmente já não se recomenda o uso da cloroquina parentérica no tratamento da malária grave
devido à resistência generalizada do P. falciparum a este fármaco. A utilização da Sulfadoxina
com Pirimetamina (SP) intramuscular também já não é recomendada devido à resistência
emergente [13].
1.6.1 Tratamento farmacológico da malária em Moçambique
Segundo o relato no Plano estratégico da malária 2012-2016 (2012), para alinhar com as
orientações internacionais, em 2002, foi aprovada a mudança da política nacional de tratamento
da malária em Moçambique Iniciou-se assim, o processo de implementação do uso da
combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina (CTA) como primeira linha de
tratamento da malária. Interinamente a combinação Amodiaquina (AQ) + Sulfadoxina-
Pririmetamina (SP) foi usada até que o país em 2004 teve as condições de adoptar os CTAs como
a primeira linha de tratamento [10].
Em finais de 2004, foi adoptada a Nova Política de Tratamento da Malária em Moçambique,
passando o Artesunato (AS) a substituir a AQ na combinação terapêutica de primeira linha, a qual
passou assim a constar de AS+SP, sem ser alterada a segunda e a terceira linha [10].
Após uma revisão de novas normas de tratamento, devido ao aumento da resistência do P.
falciparum à SP, à utilização da mesma para o tratamento intermitente presuntivo na mulher
grávida e a utilização do Cotrimoxazol na prevenção de infecções em indivíduos HIV positivos, o
Programa Nacional de Controlo de Malária (PNCM), iniciou em 2009, o processo de mudança do
tratamento da malária para Arteméter + Lumefantrina (AL) como primeira linha de tratamento da
malária não complicada e AQ+AS como alternativa. Esta mudança foi aprovada em 2011,
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
14
juntamente com a recomendação de tratar a malária grave com AS parenteral, e como alternativa
o QNN parenteral [10].
Para que o tratamento com CTAs seja eficaz, o doente deve tomar os medicamentos durante três
dias, segundo as normas nacionais, mesmo que se sinta melhor, pois, a toma incorrecta dos
mesmos acarreta vários riscos, um dos quais o aparecimento de recrudescências com
consequente desenvolvimento de resistência aos medicamentos [11].
1.7 Resistência farmacológica
Durante décadas, a resistência a medicamentos tem sido um dos principais obstáculos na luta
contra a malária. Em 1967, a OMS definiu ‘resistência farmacológica’ como a capacidade de uma
estirpe de parasita de sobreviver ou multiplicar, apesar da administração e absorção do fármaco
antimalárico em doses iguais ou superiores às normalmente recomendadas, mas dentro da
tolerância do indivíduo [14].
A resistência aos medicamentos antimaláricos tem sido documentada em todas as suas classes,
incluindo os derivados de artemisinina, e é uma grande ameaça para o controlo da malária. O uso
generalizado e indiscriminado de antimaláricos exerce uma forte pressão selectiva sobre os
parasitas para desenvolver altos níveis de resistência. A resistência pode ser prevenida, ou
retardado o seu início, através da combinação de antimaláricos de diferentes mecanismos de
acção e garantir taxas de cura muito elevadas através da adesão ao tratamento [13].
1.8 Justificação
A resistência do P. falciparum aos fármacos antimaláricos é um dos principais obstáculos na luta
contra a malária. Actualmente existe uma margem limitada de oportunidades para controlar e
eliminar os parasitas resistentes, antes destes se propagarem para outras áreas endémicas. Por
isso, é essencial compreender o alcance da resistência antimalárica para prevenir a sua
propagação e promover meios de controlo da malária.
A terapia combinada com derivados de artemisinina foi introduzida globalmente há mais de dez
anos, sem ter perdido a sua eficácia na terapia antimalárica. Entretanto, novos estudos revelam
que a eficácia de CTAs, declinou em algumas regiões da Ásia apesar da redução no uso de
monoterapia com AS [15, 16]. Neste contexto, pretende-se realizar uma revisão sistemática sobre
a situação actual da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e
da África.
A questão a ser respondida ao longo do trabalho é: Existe resistência do P. falciparum à derivados
de artemisinina nos países da Ásia e da África?
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
15
2. Objectivos do trabalho
2.1 Objectivo geral
Analisar a existência da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos
países da Ásia e da África.
2.2 Objectivos específicos
Identificar:
Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina
nos países da Ásia.
Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina
nos países da África.
Os factores que estão relacionados com o desenvolvimento de resistência do P.
falciparum à derivados de artemisinina.
Propor:
Estratégias de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados
de artemisinina segundo os artigos revistos.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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16
3. Revisão da literatura
3.1 O peso da malária na Ásia e em África
Entre 2000 e 2010, estima-se uma redução na incidência de casos de malária de 17% no mundo.
Em 2010 estimativas apontavam para cerca de 216 milhões de casos de malária, dos quais 91%
foram por P. falciparum e cerca de 655 mil mortes. A maioria dos casos e mortes ocorreram em
África, seguida do Sudeste Asiático e regiões orientais do Mediterrâneo [7].
Apesar do continente africano ser o mais afectado, ele apresenta uma variação epidemiológica
enorme entre os seus países, pelo que, desde 2000 tem tido reduções para mais de metade, nos
casos de malária e mortes no extremo sul da África e nas ilhas e pequenos países com
programas de controlo intensivo (São Tomé e Príncipe, Bouaké (Guiné Equatorial), Cabo Verde e
Zanzibar (Tanzânia)). Os países com melhor desempenho são Eritréia, Ruanda e Senegal. A
malária também parece estar em declínio na Etiópia e Zâmbia [7].
No Sudeste Asiático, a malária está claramente a diminuir nos países menores, mas a carga
aparece persistentemente elevada nos grandes centros endémicos, como o Bangladesh, Índia,
Indonésia e Myanmar. Esses grandes países dominam a tendência regional. Nove dos dez
principais países endémicos da Região do Pacífico Ocidental relataram uma tendência
decrescente na malária, mas em alguns países com elevado peso da malária, especialmente
Camboja e Papua Nova Guiné, a taxa de declínio é ainda muito lento [7].
3.2 Políticas do tratamento antimalárico
Em 2010 a OMS recomenda aos países uma mudança na política do tratamento da malária [13],
indicando o uso de CTAs como a melhor opção.
De acordo com a OMS, uma mudança na política de tratamento da malária deve ser iniciada se a
proporção total de falência terapêutica tardia (FTT) com um medicamento antimalárico for maior
ou igual a 10%, avaliada através de monitorização in vivo da eficácia terapêutica. A OMS
recomenda ainda que para a selecção do novo medicamento antimalárico alternativo, deve
basear-se numa taxa média de cura maior que 95%, avaliada em ensaios clínicos.
Uma das evidências em que se baseou a mudança da política de tratamento antimalárico foi
ensaios comparativos de eficácia de AQ+SP em relação à CTAs que haviam relatado uma
elevada proporção de FTT no dia 28 após o início do tratamento, sendo 16% em Uganda e 24%
em Ruanda. Assim, a OMS recomenda a retirada de antimaláricos não-CTAs para o tratamento
de malária não complicada por P. falciparum. Ensaios clínicos haviam relatado uma redução
significativa de FTT no dia 28 após o início do tratamento de 3 dias com CTA em comparação
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
17
com um dia com CTA. Isto levou OMS a recomendar pelo menos 3 dias de tratamento com um
derivado de artemisinina [13].
Para tratar a malária não complicada por P. falciparum actualmente, são recomendadas as
seguintes opções de CTA [13]:
AL (Arteméter + Lumefantrina)
AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina)
AS+ MQ (Artesunato + Mefloquina)
AS+SP (Artesuanto + Sulfadoxina-Pirimetamina)
DHA+PPQ (Dihidroartemisinina + Piperaquina)
Para o tratamento da malária complicada/grave são recomendadas as seguintes opções [13]:
Iniciar com Artesunato parenteral. No caso de este não estar disponível deve se optar por
Arteméter ou Quinino parenteral.
E quando o doente melhorar e ser capaz de ingerir os comprimidos, completar o
tratamento com a administração oral de um dos seguintes:
AL (Arteméter + Lumefantrina)
AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina)
DHA+PPQ (Dihdroartemisinina + Piperaquina)
AS+SP (Artesunato + Sulfadoxina-Pirimetamina)
AS+CL/DX (Artesuanto + Clindamicina/Doxiciclina)
QNN+CL/DX (Quinino + Clindamicina/Doxiciclina)
As CTAs são combinações de medicamentos em que um dos componentes é artemisinina e/ou
seu derivado (AS, AM, DHA). A artemisinina e seus derivados eliminam rapidamente a
parasitémia e produzem uma resolução rápida dos sintomas. Eles reduzem o número de parasitas
de 100-1000 vezes por cada ciclo assexuado (um factor de aproximadamente 10000 em cada
ciclo assexuado de 48h), que é mais do que o alcance dos outros antimaláricos actualmente
disponíveis [13].
A artemisinina e seus derivados apresentam um curto Tempo de vida média (T1/2) de eliminação.
Por isso, é necessário um curso de 7 dias, quando estes são administrados isoladamente ou
combinados à outro composto (Tetraciclina (TC), Clindamicina (CL)), também com curto T1/2 de
eliminação. Esta duração de 7 dias pode ser reduzida para 3 dias, se os derivados de artemisinina
forem usados com um fármaco parceiro que tenha um longo T1/2 de eliminação. Assim, a OMS
recomenda um curso de pelo menos 3 dias de tratamento com CTA, para cobrir os 3 ciclos
assexuados pós-tratamento do parasita, eliminando pelo menos 90% da parasitémia, e a
eliminação dos restantes 10% da parasitémia é assegurada pelo fármaco parceiro, reduzindo
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
18
assim a probabilidade de desenvolvimento de mutações espontâneas que confiram resistência à
dois fármacos com mecanismos de acção diferentes [13].
Uma vantagem adicional do ponto de vista da saúde pública é a capacidade da artemisinina e
seus derivados de reduzir a presença de gametócitos reduzindo deste modo a transmissibilidade
da malária, o que contribui para o controlo da mesma, particularmente em áreas de baixa a
moderada endemicidade [13].
3.3 Artemisinina e seus derivados
Em 1972, um ano após ter demonstrado sucesso em eliminar o Plasmodium berghei nos
camundongos, a artemisinina foi identificada como substância activa a partir da planta do género
Artemisia annua, utilizada na China há mais de 2000 anos, para tratar febres altas [12, 17].
A artemisinina (1) é um sesquiterpeno trioxana lactona com ponte peróxido, exclusiva desta
classe responsável pela actividade antimalárica. A lactona pode ser metabolizada em DHA (2),
que possui actividade antimalárica aproximadamente 10 vezes maior que a artemisinina. Porque a
artemisinina e a DHA apresentam pequena hidrossolubilidade e lipossolubilidade, podendo ser
utilizadas apenas sob a forma de comprimidos e supositórios, foram desenvolvidos seus
derivados semi-sintéticos (2,4,5 e 6) (figura 3) [12].
Figura 3. Artemisinina (1) e seus derivados: DHA (2), AM (3), Arteméter (4), AS (5) e Artelinato (6). {fonte: BOARETO, A.C. –
2007}
3.3.1 Mecanismo de acção
A artemisinina tem acção mais rápida sobre o parasita do que os outros antimaláricos porque
inibe os estágios iniciais de desenvolvimento do Plasmodium, logo que este invade os eritrócitos,
agindo nos trofozoítos jovens e estágios de anel. Devido a sua acção sobre a forma de anel, a
artemisinina impede o desenvolvimento do estágio sexual inicial (gametócitos), resultando em
redução da transmissibilidade. A artemisinina não actua nos estágios hepáticos do parasita, tendo
pouco valor profilático, e aumentando a possibilidade de recrudescência com o uso em
monoterapia [12, 17].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
19
O mecanismo exacto de acção desses fármacos ainda é controverso. Durante a fase sanguínea
do parasita, aproximadamente 70% da hemoglobina do eritrócito infectado é digerida e o heme é
liberado. O agrupamento heme livre é tóxico para o parasita, que realiza sua polimerização em
hemazoína. O heme ou o Fe+2
catalisa a abertura da ponte peróxido da artemisinina, formando
radicais livres tóxicos para o parasita. Radicais carbono são a chave inicial para uma cascata de
reacções químicas que transforma os trioxanos em um ou mais intermediários que levam a morte
do parasita da malária. Mais recentemente um mecanismo de acção alternativo sugere que estes
inibem o retículo sarco endoplasmático Ca+2
ATPase (SERCA) do P. falciparum, com grande
especificidade. Os intermediários de artemisinina formados possuem toxicidade selectiva contra o
parasita, com isso os seus derivados são fármacos pouco tóxicos em doses terapêuticas, embora
alguns estudos identificam neurotoxicidade e toxicidade reprodutiva [12, 17].
3.3.2 Farmacocinética
As formulações orais de artemisinina são absorvidas rapidamente, atingindo concentração
plasmática máxima em 1-2h e um T1/2 de 1-3h após a administração. Formulações lipossolúveis,
administrada por via intramuscular, possuem T1/2 maior devido à formação de depósito muscular.
Após a absorção os derivados de artemisinina são convertidos primeiramente em DHA e depois
metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 e outros sistemas enzimáticos. A DHA por sua
vez , possui T1/2 de 45 minutos e 90% de ligação as proteínas plasmáticas [12, 17].
A monoterapia com artemisinina e seus derivados tem sido relacionada com altos índices de
recrudescência da doença, pois o pico plasmático reduz em 20-30% dos valores do início do
tratamento após o dia cinco com administração diária. O metabolismo da artemisinina
provavelmente por activação desencadeada por ela própria, de receptores Pregnane Xenobiotic
Receptor (PXR) e Constitutive Androstane Receptor (CAR), leva ao aumento da metabolização de
outros fármacos e substâncias endógenas para além da própria artemisinina. Este facto, pode
resultar em interacções com outros fármacos e tendo em conta que a artemisinina é administrada
em combinações, a vantagem é que a maioria desses são substractos do citocromo P450 [12, 17].
3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação
O desenvolvimento de resistência pode ocorrer em duas fases. Na primeira fase, um evento
genético produz um mutante resistente (de novo mutação), o novo traço genético que dá ao
parasita uma vantagem de sobrevivência contra o fármaco. Na segunda fase, os parasitas
resistentes são seleccionados para começar a multiplicar, eventualmente resultando em uma
população de parasitas que não é mais susceptível a tratamento[14].
No caso de resistência ao antimalárico cloroquina, estudos epidemiológicos moleculares têm
sugerido que a mutação havia ocorrido no Sudeste da Ásia donde os parasitas resistentes à
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
20
cloroquina propagaram-se e chegaram finalmente à África Oriental em 1978. Um estudo sugere
que o P. falciparum no Sudeste da Ásia tem uma propensão inerente para desenvolver resistência
farmacológica através de mutação genética. Alguns estudos sugerem que, o P. falciparum
resistente à cloroquina ou à pirimetamina havia originado no Sudeste da Ásia e, posteriormente,
se espalhou para África. A resistência à Mefloquina surgiu rapidamente na fronteira oeste do
Camboja e na fronteira noroeste da Tailândia na década de 1980 e posteriormente emergiu em
vários locais [14].
A OMS (2010) identifica alguns factores que podem influenciar o desenvolvimento de resistência à
fármacos antimaláricos, que são[14]:
A frequência intrínseca com que as alterações genéticas ocorrem;
O grau de resistência conferido pela mudança genética;
O "custo de aptidão" do mecanismo de resistência;
A proporção de todos agentes infecciosos transmissíveis expostas ao fármaco (pressão de
selecção);
O número de parasitas expostos ao fármaco;
As concentrações do fármaco ao qual os parasitas estão expostos;
A farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento antimalárico;
Padrões individuais (dose, duração, a adesão) e comunitários (qualidade, disponibilidade,
distribuição) de uso do fármaco;
Perfil imunológico da comunidade e do indivíduo;
A presença simultânea de outros fármacos antimaláricos ou substâncias no sangue ao
qual o parasita não é resistente, e
Intensidade de transmissão.
3.4.1 Monitorização da resistência farmacológica
Para além dos métodos de monitorização da eficácia dos antimaláricos (a avaliação da eficácia
clínica e parasitológica e a detecção de mudanças subtis no resultado do tratamento quando
monitorizados de forma consistente ao longo do tempo), métodos adicionais de estudo são
necessários para vigilância, confirmação e caracterização da resistência à antimaláricos [14]. São
eles:
Ensaios in vitro
Marcadores moleculares:
Medição de concentrações do fármaco
3.4.2 Revisão global da resistência à artemisinina
A sub-região do grande Mekong, na fronteira entre Camboja e Tailândia, possui um historial de ter
mostrado primeiros sinais de resistência do P. falciparum à cloroquina, SP e MQ, sendo
considerado o foco inicial de resistências que propagam-se depois para outras regiões asiáticas e
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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21
africanas. Após a mudança da política de tratamento para CTAs, os eventos ocorridos desde a
detecção precoce da susceptibilidade reduzida do P. falciparum à artemisininas, através da
vigilância regular da eficácia terapêutica dos antimaláricos, até a sua confirmação, foram os
seguintes:
2001: iniciaram-se estudos de vigilância de rotina da eficácia terapêutica em Camboja e
Tailândia.
2002-2005: observaram-se FTT alta e tempo de eliminação parasitária (TEP) aumentado
com CTAs, na fronteira entre Camboja e Tailândia.
Setembro 2005: a OMS publica o relato da ameaça da potencial emergência de resistência
à artemisinina no grande Mekong.
Janeiro 2006: a OMS apela a retirada de monoterapias a nível internacional.
2006-2009: detectam-se casos de resistência à artemisinina e a OMS emite um
comunicado de confirmação da presença da resistência à artemisinina na fronteira entre
Camboja e Tailândia.
2011: lança-se o Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina (PGCRA).
O associar dos eventos de 2006-2009, o historial da região afectada e a actual inexistência de
outro tratamento alternativo efectivo, transmite a preocupação primordial para OMS e parceiros
para o controlo da malária.
Desde a introdução da artemisinina e seus derivados, muitos cientistas comummente acreditavam
que esta classe antimalárica, não era vulnerável à resistência. Este foi um dos factores, para além
de restrições operacionais, que levou a redução na sensibilidade da urgência para a
monitorização de resistência farmacológica há cerca de 10 anos.
A redução na sensibilidade do P. falciparum à artemisinina e seus derivados coloca novos
desafios para o seguimento de pacientes, pois poderão ocorrer mudanças inconvenientes no
tratamento, como: prolongamento da resolução clínica e de TEP. Outra inconveniência que
poderá ocorrer é o aumento do risco de transmissão de parasitas menos sensíveis devido ao
aumento na incidência de infecções com gametocitémia patente associada ao aumento de TEP
com monoterapias de artemisinina ou CTAs.
A confirmação da resistência à artemisinina só pode ser estabelecida quando estas são utilizadas
isoladamente, e não durante a vigilância de rotina conduzida para monitorizar a eficácia de CTA.
Um facto alarmante é que, com a diminuição da eficácia de artemisininas, sugere-se que a sua
administração em forma de CTAs, pode aumentar o risco de mutações de novo de resistência ao
fármaco parceiro pois uma biomassa parasitária enorme, resultante da TEP prolongada,
permanecerá por um longo período. Assim, a eficácia diminuída de artemisininas pode também
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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22
prejudicar os medicamentos parceiros, tornando-se essencial o desenvolvimento de alternativas
ao componente artemisinina em combinações e continuar a desenvolver novos fármacos
parceiros.
A severidade da resistência à artemisinina varia em volta da região de grande Mekong.
Actualmente, está em curso, a monitorização de rotina e ensaios clínicos para confirmação de
resistência à artemisinina na sub-região de grande Mekong, enquanto em outras partes do
mundo, são intensificados os estudos de eficácia de CTAs.
Embora, haja dificuldades na definição exacta de resistência à artemisinina, não devem atrasar o
PGCRA em áreas onde esta resistência é suspeitada. A actual definição da resistência à
artemisinina é baseada em TEP, o qual foi observado durante estudos de eficácia terapêutica de
CTAs e de monoterapia oral de AS. Segundo a OMS, somente os pacientes que preenchem os
seguintes critérios são classificados como tendo uma infecção resistente à artemisinina:
Persistência de parasitas até 7 dias após o tratamento ou recrudescência dentro de 28
dias após o início do tratamento (monoterapia baseada em artemisinina),
Concentração plasmática adequada de DHA
TEP prolongado
Reduzida sensibilidade in vitro para DHA
Resultados de vários estudos de monitorização de resistência farmacológica, realizados na sub-
região do grande Mekong indicam claramente uma alteração na sensibilidade dos parasitas à
artemisinina e seus derivados. Contudo, elevados FTT com CTAs foram observados apenas nas
áreas onde a resistência ao fármaco parceiro está confirmada. Nestes casos, a mudança por um
CTA com um diferente fármaco parceiro tem resultado em elevada eficácia terapêutica. Por isso, o
termo ‘resistência à CTA’ deve ser evitado. Quando a eficácia de um CTA parece estar
comprometida, deve ser feita referência à CTA e não a CTAs em geral.
As recomendações da primeira camada, estabelecidas pela OMS no PGCRA são [18] :
Controlo intensivo e acelerado para a cobertura universal
Monitorização intensiva, especialmente em torno de focos
Eliminação agressiva de monoterapias e medicamentos de má qualidade
Baixar a transmissibilidade, com o foco em populações móveis e migrantes
Considerar: detecção activa de casos, triagem e tratamento em massa, tratamento e
exames incidentes, administração em massa do fármaco.
A história tem mostrado que uma vez emergida a resistência à um tratamento antimalárico é
apenas uma questão de tempo antes que ela se espalhe.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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23
4. Metodologia
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo, onde se fez uma revisão sistemática da literatura para
identificar informação dos artigos que abordam a resistência do Plasmodium falciparum á
artemisinina, sem utilizar a meta-análise como método estatístico para analisar e sumarizar os
resultados dos estudos incluídos.
A revisão sistemática da literatura é uma actividade fundamental para a prática baseada em
evidência (PBE), pois condensa o conhecimento fraccionado em um único estudo, permitindo ao
pesquisador uma cobertura mais ampla do que poderia obter com a realização de um estudo
clínico. Esse método permite refinar os resultados de vários estudos, identificando os de menor
rigor académico e os de maior confiança [19].
4.2 Estratégia da pesquisa
A pesquisa foi realizada nas bases electrónicas de dados do PubMed-MEDLINE e HINARI. A
PubMed é de acesso público, criada e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados
Unidos da América (National Library of Medicine), que possibilita a pesquisa bibliográfica de
referências de artigos médicos. O acesso é realizado pelo Centro Nacional para a Informação de
Biotecnologia (NCBI), é uma versão gratuita do banco de dados MEDLINE [20].
O programa de acesso à rede electrónica de pesquisa em saúde (HINARI) foi criado pela OMS
em parceria com mais de 150 editoras e possibilita acesso electrónico gratuito ou a baixo custo a
uma das maiores colecções do mundo da literatura biomédica e de saúde[21].
Esta busca, que foi realizada em Junho de 2012, foi conduzida usando as palavras-chave, em
língua inglesa: ‘‘resistance’’, ‘’ Falciparum’’ e ‘’malaria’’ tendo sido excluída a palavra
‘’chloroquine’’, porque os termos encontrados mais próximos da pergunta desta pesquisa foram:
resistência, Falciparum e malária.
O termo cloroquina foi excluído para reduzir resultados fora do contexto, já que a resistência do P.
falciparum à cloroquina assemelha-se aos termos usados e foi um problema grave que apresenta
muitas publicações até hoje.
Usou-se a delimitação do período de publicação dos estudos de 5 anos, isto é, entre 2007 e
Junho de 2012. E o idioma foi limitado em inglês e português.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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24
Assim, a equação da busca para ambos, PubMed-MEDLINE e HINARI foi: ((resistance [All
Fields] AND falciparum[All Fields]) AND ("malaria"[MeSH Terms] OR "malaria"[All Fields]))
NOT ("chloroquine"[MeSH Terms] OR "chloroquine"[All Fields]) AND ("2007/07/11"[PDat] :
"2012/07/08"[PDat] AND (English[lang] OR Portuguese[lang]))
Foi realizada também, uma análise documental, através da busca em sítios da internet
relacionados ao assunto, e em referências bibliográficas dos documentos seleccionados.
4.3 Limitações
Período de publicação dos estudos limitado a 5 anos.
Idioma dos estudos limitado em português e inglês.
Uso de apenas as bases de dados PubMed-MEDLINE e HINARI.
4.4 Critérios de inclusão dos estudos
Foram incluídos:
A. Publicações no formato de artigo científico.
B. Estudos publicados em inglês e português, no período desde 2007 até a data da pesquisa.
C. Estudos primários de intervenção que realizaram ensaios clínicos aleatórios em humanos,
com malária não complicada causada por P. falciparum.
D. Estudos que realizaram ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via
oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs.
E. Estudos que indicaram nos seus resultados, a resposta dos ensaios realizados para
avaliar a eficácia do P. falciparum à derivados de artemisinina ou à CTAs usados na
intervenção.
4.5 Critérios de exclusão dos estudos
Foram excluídos:
A. Estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados.
B. Estudos que não foram localizados na íntegra.
C. Estudos realizados fora dos países da Ásia e da África.
D. Estudos que realizaram ensaios usando como intervenção outros antimaláricos que não
sejam derivados de artemisinina ou CTAs.
E. Estudos que não apresentaram semelhanças nas características metodológicas e
conclusivas entre eles, adaptando as características que a maioria apresentasse.
F. Estudos com período de colheita de dados de mais de 6 anos atrás.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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25
4.6 Selecção de estudos
Para selecção dos estudos, foram elaborados testes de relevância I, II e II (Anexo I, II e III)
usando o modelo de Pereira, A.L (2006) adaptado pela pesquisadora [22]. Depois seguiram-se as
3 fases abaixo descritas:
Fase 1: Selecção preliminar das referências e resumos usando o teste de relevância I (Anexo I)
considerando os critérios de inclusão A e B acima citados.
Fase 2: Análise de resumos para selecção de artigos usando o teste de relevância II (Anexo II)
que foi aplicado aos resumos disponíveis considerando os critérios de inclusão C e D.
Fase 3: Selecção de artigos para inclusão na revisão, ao aceder a íntegra de artigos resultantes
da fase 2 de selecção, usando o teste de relevância III (Anexo III) considerando o critério de
inclusão E bem como todos os critérios de exclusão.
Finalmente, cada um dos estudos incluídos na revisão recebeu um código com o objectivo de
facilitar a leitura e sua identificação: E1, E2, E3 e E4.
A busca de estudos, o seguimento das fases de selecção de estudos e a leitura completa dos
artigos seleccionados foram feitas pela pesquisadora do presente estudo.
4.7 Recolha de dados
Para recolha de dados de artigos incluídos no estudo, foram elaboradas tabelas modelo, com o
intuito de direccionar os dados de interesse para a revisão.
Estas tabelas destacam as características principais e importantes dos artigos incluídos no
estudo, como:
a. Autor ou autores
b. Título
c. Revista
d. Data de publicação
e. Objectivo
f. Local de estudo
g. Período de recolha de dados
h. População alvo
i. Tipo de estudo
j. Intervenção
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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26
k. Resultados: i. Tamanho da amostra ou da população alvo; ii. Falência terapêutica precoce
(FTP); iii. FTT; iv. Taxa de prevalência parasitária (TPP); v. Tempo de eliminação
parasitária (TEP); vi. Concentração inibitória de 50% (IC50); vii. Proporção de pacientes
com cópias de marcador molecular de resistência pfmdr1 (PPpfmdr1)
l. Discussão das conclusões do estudo
4.8 Análise de dados
Após a extracção dos resultados em forma de tabelas (Tabela 1 à 4), foi feita uma breve análise
descritiva das mesmas. De seguida apresentou-se uma discussão descritiva da metodologia e dos
resultados da presente revisão. Os resultados foram analisados à luz da literatura existente sobre
a definição da resistência do P. falciparum à artemisinina identificada pela OMS (2000-2010).
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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27
5. Resultados
A quantidade total de referências de publicações, encontradas pela busca nas bases de dados foi
1255, dos quais 4 foram eleitos através da aplicação do método descrito na selecção de estudos,
na sequência mostrada na figura 4. Todos os artigos, que passaram pela análise do seu resumo e
da sua íntegra estavam publicados em língua inglesa.
Figura 4. Fluxograma dos estudos seleccionados após a aplicação de Testes de Relevância I, II e III.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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28
5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática
Fizeram parte deste estudo 4 artigos com as características apresentadas na Tabela 1. Estes
depois passaram pela fase de extracção das suas características (Tabela 2).
Tabela 1 Características dos artigos incluídos no estudo
Código Autor Título Revista
Data de
publicação
E1 Noedl, H., et al.
Artemisinin resistance in Cambodia: a
clinical trial designed to address an
emerging problem in Southeast Asia
Clinical
Infectious
Diseases
Outubro,
2010
E2
Borrmann, S., P.
Sasi, et al
Declining responsiveness of
Plasmodium falciparum infections to
artemisinin-based combination
treatments on the Kenyan coast
PLoS ONE
Novembro,
2011
E3
Dondorp, A. M., F.
Nosten, et al.
Artemisinin resistance in Plasmodium
falciparum malaria
The New
England
Journal of
Medicine
Outubro,
2009
E4
Rueangweerayut, R.,
A. P. Phyo, et al
Pyronaridine-artesunate versus
mefloquine plus artesunate for malaria
The New
England
Journal of
Medicine
Abril 2012
No artigo E4, foi usada a data de actualização para data de publicação.
A Tabela 2 apresenta os objectivos do estudo, o local onde foi realizado, o período da realização
do estudo ou recolha de dados, as características da população alvo usada como amostra, o tipo
de estudo desenvolvido e o tratamento usado como intervenção.
Na tabela 2 observa-se que todos os estudos incluídos eram ensaios clínicos aleatórios realizados
em períodos e locais diferentes. O período dos ensaios encontra-se entre 2005 à 2008 com
duração de cerca de um ano até máximo de 2 anos e meio (E2). Em relação ao local os E1, E3 e
E4 foram realizados no continente asiático, nos quais o Camboja é o país em comum nos três e a
Tailândia em dois (E3 e E4), enquanto os E2 e E4 incluem países africanos.
A população alvo intervencionada, inclui uma mistura de adultos e/ou crianças, com
características de doença similares, excepto o E2 que apresenta densidade parasitária (dp)
superior aos outros.
O tratamento usado nos grupos intervencionados varia desde monoterapia com AS à CTA, com
duração de cerca de 3 dias e 7 dias consecutivos.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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Tabela 2 Características de metodologia
Legenda e notas: Em todos os estudos que incluíram adultos, foram excluídas as mulheres grávidas; A densidade parasitária (dp) refere-se à unidade de formas assexuadas do P.
falciparum encontradas por microlitro (µL) de sangue; Nos 4 estudos, foi feito o seguimento diário durante o tratamento e depois seguimento semanal até 63º dia, excepto no E1 (até
28º dia) e E2 (até 63º e no 84º dia).
Código Objectivo Local do estudo
Período
de recolha
de dados
População alvo Tipo de estudo Intervenção
E1
Detectar a resistência
clínica á artemisinina
Battambang,
Camboja
2006 à
2007
Adultos
dp=100-
100.000/µL
Ensaio clínico
transversal
controlado, aleatório
e aberto de um
único centro
Grupo 1: AS (4 mg/kg/dia), via oral durante
7dias
Grupo 2: QNN (30mg/kg/dia), via oral
durante 7dias + TC (25 mg/kg/dia), via oral
em 3 doses divididas, durante 7 dias
E2
Analisar a resposta in vivo
de 2 regimes de CTA.
Kilifi, Quénia
Setembro,
2005 à
Abril, 2008
Crianças (6-
59meses)
dp=2000-
200.000/µL
Ensaio clínico de
não-inferioridade,
controlado e
aleatório.
Grupo 1: DHA (2.25mg/kg/dia) + PPQ
(18mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.
Grupo 2: AM (2mg/kg) +LM (12mg/kg) em 6
doses/dia durante 3 dias.
E3
Caracterizar a resposta ao
tratamento com derivados
de artemisinina e
providenciar evidência para
planear medidas
estratégicas de contenção.
Pailin,Camboja e
Wang Pha,
Tailândia
Junho,
2007 à
Maio 2008
Adultos e crianças
(> 5anos)
dp=100-
100.000/µL
2 Ensaios aleatórios
e abertos.
Estudos clínicos,
parasitológicos e
farmacocinéticos.
Grupo 1: AS (2mg/kg/dia), via oral durante 7
dias
Grupo 2: AS (4mg/kg/dia), via oral durante 3
dias. Mais MQ (15mg/kg e 10mg/kg) via
oral, nos dias 3 e 4 respectivamente.
E4
Testar a não-inferioridade
de pironaridina (PND) +AS à
MQ+AS para a eficácia.
Avaliar a evidência da
resistência à
artemisinina.
Ásia e África
Janeiro,
2007 à
Outubro,
2008
Adultos e crianças
de 3 aos 60 anos
dp=1000-
100.000/µL
Ensaio clínico
aleatório de fase 3.
Grupo1: PND (7.1-14mg/kg/dia + AS (2.4-
4.7mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.
Grupo2: MQ (6.2-12.5mg/kg/dia) + AS (2.5-
5mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
30
5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática
Na tabela 3 apresenta-se um resumo dos resultados dos estudos que foram revistos, onde:
Os estudos foram divididos em colunas, que por sua vez foram fraccionadas em
subcolunas que separam os 2 tratamentos intervencionados, e os locais onde foi feito o
estudo, no caso de ser mais de um local, como no E3 e E4.
As variáveis foram divididas em diferentes linhas.
A FTP foi encontrada apenas nos E2 e E3.
Foram também encontradas as proporções de FTT ocorridas entre os dias 21 e 84 após o início
do tratamento. O FTT no 84º dia foi detectado apenas no E2.
No E1, a coluna de AS (FTT 5.4%) indica as características relacionadas à TEP, IC50 e PPpfmdr1, de
cada um dos quatro pacientes correspondentes à 5.4% dos 74 intervencionados com AS, que
sofreram FTT entre os dias 21 à 28 após o início do tratamento.
Dentre os estudos, a TPP foi detectada entre 1º à 4º dia (24 à 96 horas) após o início do
tratamento, e mostra que a proporção de pacientes com parasitémia detectável foi diminuindo
com os dias.
O TEP calculado em horas é a variável que obteve resultado em todos os estudos revisados.
A concentração do DHA necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%, nos E1, E2 e
E3 variou de 1.5 à 3.4 nM, e no E4 não se encontrou o resultado. O E3 foi o único que também
mostrou o IC50 do AS.
A proporção de pacientes com uma só cópia de pfmdr1 (1) foi encontrada nos E1 e E3, enquanto
que, com mais de uma cópia pfmdr1 (> 1) foi encontrada nos E1, E2 e E3.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
3131
Tabela 3 Síntese dos resultados dos estudos incluídos na revisão
E1 E2 E3 E4
Battambang, Camboja Kilifi, Quénia
Pailin,
Camboja
Wang Pha,
Tailândia
Ásia e África (incluído
Camboja)
Ásia e África
(excluído Camboja)
Pailin,
Camboja
AS AS (FTT 5.4%*)
DHA-
PPQ
AL (AM-
LM)
AS
AS-
MQ
AS AS-MQ PND-AS AS-MQ
PND-AS AS-MQ
PND-
AS
AS-
MQ
N 74 1 1 1 1 226 237 20 20 20 19 848 423
FTP (%) 1.3 0.4 8 0 0 0.2
FTT (%)
21d
5.4*
10
28d 1 1 30
35d 5
42d 5 5.3 2.5 4.7 2.8 10.2 0
84d 10 13
TPP (%)
24h 55-87 81-95
48h 47.9 4-5 7-13 73 45
72h 21.9 55 8 98 62.5
96h 20 3
TEP (h) 57.6 133 95 76 100 41 48 84 72 54 48 32 16.0-38.9 64
IC50 (nM)
DHA 3.34 14.4 14.0 4.6 4.1 2.2 para 0.8 2.3 1.5
AS 1.9 3.2
PPpfmdr1
(%)
1 100 100 100 100 95
>1 21 2.2 5 45
Legenda:
Não existe informação de respectivas variáveis, no estudo.
* As características dos 4 pacientes (5.4%) com FTT; N: Tamanho da amostra, d: dias; h: horas; FTP: Falência terapêutica precoce, FTT: Falência terapêutica tardia, TPP: Taxa de
prevalência parasitária, TEP: Tempo de eliminação parasitária, IC50: Concentração inibitória de 50%, PPpfmdr1: Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
3232
Significado de variáveis usados para caracterizar a resposta das intervenções
Tamanho da amostra (N): é o número da população alvo que realmente foi intervencionado e teve
o seguimento pretendido. Não inclui a população que foi excluída por conveniência e
inconveniências no meio do ensaio clínico.
FTP: parasitémia e febre persistindo por mais de 3 dias (maior ou igual a 72 horas) e não superior
a 7 dias após o início do tratamento[23].
FTT: recrudescência da infecção de P. falciparum confirmada por Reacção em Cadeia de
Polimerase (PCR) após 7 dias do início do tratamento[23].
TPP: é a variável primária para eficácia do tratamento[24]. Proporção de pacientes com
parasitémia detectável nos dias 1 (24h), 2 (48h), 3 (72h) e 4 (96h) [23].
TEP: é a variável secundária para eficácia do tratamento[24] . Tempo desde o início de tratamento
até o primeiro esfregaço negativo de sangue[25].
IC50: é a concentração do fármaco necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%. Para
este crescimento o parasita isolado é adaptado à uma cultura in vitro de acordo com protocolos
padrões. Isso testa a sensibilidade do parasita ao fármaco [23].
PPpfmdr1: pfmdr1 é o marcador molecular do parasita P. falciparum resistente aos fármacos
antimaláricos. A persistência de pelo menos uma cópia de pfmdr1 confirma e define
recrudescência [23].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
3333
5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática
A discussão e conclusão de cada um dos artigos foram apresentadas na Tabela 4, na forma descritiva. Foram reconhecidas e revistas apenas as
descrições que referem aos seguintes pontos importantes para responder a questão do estudo:
1. Características relacionadas à resistência
2. Factores de resistência
3. Proposta de controlo da resistência
Tabela 4 Síntese de discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão
E1
Características relacionadas à resistência
Dois dos 60 pacientes apresentaram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado, e recrudescência em 28 dias, apesar de se manter
em um ambiente livre de transmissão da malária, os quais foram classificados como resistentes à artemisinina.
Outros dois pacientes apresentaram FTT, sem ter valores de concentração plasmática e IC50 de DHA, dentro de necessidades mínimas,
logo, não foram classificados como resistentes à artemisinina.
Factores de resistência
O componente de artemisinina dentro de um CTA é constantemente administrado em doses suboptimais (duração típica 3 dias de
tratamento), o que pode levar a transmissão de parasitas resistentes à artemisinina assim que a resistência ao fármaco parceiro evoluir.
Dados de susceptibilidade in vitro à artemisinina de Senegal, Camboja e Guiana Francesa sugerem uma reduzida susceptibilidade do
fármaco como consequência de uso descontrolado de derivados de artemisinina.
Proposta de controlo da resistência
Estratégias coordenadas e detalhadas de investigação, vigilância e contenção são urgentemente necessários para optimizar o uso
actual de artemisinina e limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente nenhum sucessor.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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34
E2
Características relacionadas à resistência
Um dos factores que podem ter causado a FTP (risco de parasitémia no 1º dia (PPTD1) e declínio ao longo do tempo nas taxas de
depuração do parasita) é a perda de imunidade com tratamento em doses altas. Isto levanta a possibilidade de que, ao longo do tempo
as taxas de depuração do parasita reduzidas, pode ser devido a diminuição da transmissão e consequentemente de uma perda de
imunidade, em vez de uma alteração no nível de sensibilidade ao fármaco na população parasitária. A confusão e a interacção entre,
imunidade e alteração potencial de sensibilidade do parasita alerta contra conclusões robustas.
Proposta de controlo da resistência
Actualmente, a resposta clínica de CTAs permanece adequada em Quénia. Pois, apesar do aumento no TEP, continuam a ter impacto
potencial sobre o benefício clínico da artemisinina no tratamento da malária. E ainda indica uma necessidade urgente de vigilância da
eficácia do fármaco contra a malária em postos sentinela em toda a África.
E3
Características relacionadas à resistência
A susceptibilidade in vivo ao P. falciparum está reduzida em Camboja do que em Tailândia. A resistência é caracterizada pelo TEP
prolongado, sem ter reduzido susceptibilidade em testes in vitro.
Amplificação de Pfmdr1 também causa uma pequena diminuição na susceptibilidade à artemisinina, mas nem este nem quaisquer
outros marcadores moleculares de resistência dos fármacos antimaláricos que foram avaliados, poderiam explicar a resistência à
artesunato em Camboja.
Factores de resistência
Uma pesquisa recente mostrou que 78% de uso de artemisininas, no oeste da Camboja, consistia de monoterapia proporcionada pelo
sector privado. Assim, longos períodos de uso frequente de doses suboptimais e antecedentes genéticos dos parasitas nesta região
podem ter contribuído para o surgimento e subsequente propagação destes novos parasitas resistentes à artemisinina.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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35
Proposta de controlo da resistência
Medidas para contenção são urgentemente necessárias para limitar a disseminação desses parasitas do oeste da Camboja e para
evitar uma grande ameaça ao actual plano para eliminar a malária.
E4
Características relacionadas à resistência
TEP foi significativamente prolongado em pacientes cambojanos comparados com os doutros países. Este desfecho é consistente com
aqueles em outros estudos e indica a presença de resistência à artemisinina.
A taxa de recrudescência no grupo que recebeu PND-AS foi superior em 4.7% que a relatada em um antigo ensaio de fase 3
(referência) com 1,2%. Essa diferença provavelmente pode ser devido à maior imunidade à P. falciparum em pacientes incluídos no
estudo anterior (maioria recrutados em locais de estudo africanos, onde a transmissão deste parasita é maior) do que no estudo actual
os quais a maioria eram recrutados de sítios asiáticos.
Após o tratamento com PND-AS, até 28 dias, mais do que 95% dos pacientes em cada um dos Centros da Ásia e África tiveram uma
resposta clínica e parasitológica adequada, para reinfecção corrigida com a utilização de genotipagem por PCR.
Factores de resistência
Embora, TEP prolongados em Camboja terem indicado resistência à artemisinina, a importância de CTAs para tratamento da malária
mantém.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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3636
6. Discussão
Foram revistos 4 estudos publicados na base de dados que identificaram a resistência do P.
falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África. A partir dos mesmos
estudos, identificaram-se ainda, factores que estão relacionados com o desenvolvimento da
resistência, para melhor entendermos este fenómeno. Também se fez uma revisão sobre as
propostas de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina.
A OMS já divulgou as definições da resistência à derivados de artemisinina, com base em
primeiros estudos confirmativos da mesma. Estas definições foram base para caracterizar e
comparar os resultados dos estudos com à hipótese proposta.
6.1 Discussão da metodologia usada
Na presente revisão sistemática, optou-se por uma estratégia de busca que limitou-se apenas à
base de dados PubMed-MEDLINE e HINARI, devido aos custos financeiros, logo a
impossibilidade de obter uma senha pessoal ou institucional para o acesso e revisão em outras
bases de dados online [26].
Esta limitação pode ter possibilitado viés na dissertação, por existirem estudos publicados em
outras bases de dados ou mesmo estudos recentes não publicados, que relatam novas
conclusões. No caso das revistas e as bases de dados online fossem de acesso gratuito, não só
conteria esta limitação más também facilitaria a análise e revisão da informação por parte de
estudantes, pesquisadores e público em geral.
A escolha das bases de dados usadas deveu-se ao facto de que as mesmas são as mais
conhecidas no nosso meio e comummente utilizadas. Assim como foi relatado pelo Perreira, A. L.
(2006) no seu estudo.
Devido a limitação descrita acima, encontrou-se na revisão sistemática, uma amostra de apenas 4
artigos (E1, E2, E3 e E4) que cumpriram com os critérios para inclusão e exclusão. Esta pequena
amostra revela a escassez de artigos completos sobre o tema nas revistas científicas de acesso
gratuito.
A busca foi delimitada para um período de publicação de 5 anos, isto é, 2007 à 2012, porque
pretendeu-se encontrar publicações mais actuais já que a OMS (2000-2010) relata que a
resistência à artemisinina teve primeiras evidências só entre 2006 à 2009.
O idioma foi limitado em línguas Portuguesa e Inglesa porque são as que o pesquisador do
presente estudo apresenta domínio para a leitura e interpretação.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
37
6.2 Interpretação dos resultados da revisão
Foram identificadas 1255 publicações no total, aos quais foi aplicado o teste de relevância I.
Resultaram 31 artigos no HINARI e 46 no PubMed-MEDLINE. A seguir, foi de notar que todos os
resultados no HINARI incluíam também no PubMed-MEDLINE. Por essa razão, aplicaram-se os
testes de relevância II e III apenas aos 46 artigos do PubMed-MEDLINE. Durante a aplicação do
teste de relevância III, 8 artigos foram examinados minuciosamente podendo finalmente incluir 4
deles nesta revisão. Observou-se uma predominância de artigos na base de dados PubMed-
MEDLINE do que outra.
A maioria das exclusões pelo Teste de relevância II foram devidas à escassez de estudos
primários com ensaios clínicos, e pelo teste de relevância III foram por não apresentarem mínimas
semelhanças metodológicas e conclusivas com os outros artigos em que estava a ser aplicado o
teste. Segundo Bouza, Muñoz e Amate (2005) e Azevedo R. S. (2010), em estudos de revisão
sistemática é comum que ocorra um número grande de exclusões, facto ocorrido nesta
revisão[27, 28].
O tipo de estudo dos artigos incluídos na presente revisão, oferece maior satisfação dos
resultados por ser um ensaio clínico aleatório. Pois segundo Sampaio R. F. (2007), na hierarquia
da medicina baseada em evidências, estudos de revisão sistemática, que incluem ensaios clínicos
aleatórios e experimentais, são estudos mais adequados para responder a perguntas sobre a
eficácia de uma intervenção [19].
Os estudos incluem locais de ambos os continentes, asiático e africano o que alinha com os
objectivos desta revisão. Porém os estudos realizados em África, apesar de serem em pequeno
número, não tiveram como objectivo principal a avaliação da resistência à artemisininas, más sim
uma comparação de dois tratamentos antimaláricos. Acredita-se que estudos deste género sobre
a eficácia clínica, resposta ao tratamento ou resistência antimalárica, usando derivados de
artemisininas, não foram ainda largamente efectuados em países africanos. Talvez isso tenha
contribuído para o resultado com pequeno número de estudos em África do que na Ásia. Assim,
durante a realização do trabalho, sentiu-se a necessidade de novos estudos de vigilância da
resistência à derivados de artemisinina em países africanos, para uma melhor evidência sobre a
existência ou não do fenómeno.
A população alvo do E2 apresentou nas suas características, um valor de dp (densidade
parasitária) duas vezes maior que nos outros estudos. O autor do E2 não explica esse facto na
metodologia, más analisou-se que segundo os métodos de vigilância da OMS, as diferenças no
dp dependem da endemicidade do local de estudo. Nas áreas com maior transmissão dp é maior
do que nas áreas com transmissão menor ou moderada[29].
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
38
A variabilidade dos tratamentos intervencionados entre cada estudo, não inibiu a avaliação do e
relacionamento dos seus desfechos, pois segundo Mulrow C. D. (1994) revisões sistemáticas
podem determinar a consistência entre os estudos da mesma intervenção ou mesmo entre os
estudos de intervenções diferentes (por exemplo, doses ou intensidades ou classes de agentes
terapêuticos variadas) [30].
Nos E1 e E3, um dos grupos foi intervencionado por monoterapia com AS à 4 e 2 mg/kg/dia
respectivamente. Este tratamento permitiu relacionar os resultados directamente a este derivado
de artemisinina, ou seja, eliminou a hipótese de que a resistência seja ao fármaco parceiro da
CTA usada. Apesar da retirada da monoterapia com derivados de artemisinina, pela OMS ao nível
internacional, os E1 e E3 usaram-na, para realizar estes estudos com objectivos direccionados
especificamente à eficácia da artemisinina e à resposta ao tratamento com a mesma.
A proporção de pacientes com parasitémia e febre persistindo até 7º dia após o início do
tratamento (FTP) foi encontrada nos E2 e E3, sendo mais elevada na monoterapia com AS em
Camboja (FTP=8%). Isto não confirma de alguma forma a resistência ao tratamento, más sim
indica um processo de retardamento na resposta ao fármaco usado, neste caso o AS.
O E2 realizado em Quénia, teve média de FTP=1.3%, e com o passar do tempo, notou-se uma
persistência até o 84º dia em 10% de pacientes intervencionados com DHA-PPQ. Apesar da
intervenção com AL ter FTP menor que DHA-PPQ (0.4% menor que 1.3%), resultou uma maior
FTT (13%) no 84º dia. Isto demonstra a importância do seguimento até 84º dia, pois os valores ao
longo deste intervalo de tempo alteram demasiado afectando na conclusão.
A recrudescência dentro de 28 dias após o início do tratamento, foi observada em 5.4%, 30% e
10% de pacientes que usaram monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2
Tailândia respectivamente, o que define resistência ao AS baseando nesta variável, segundo a
definição pela OMS. Nos outros grupos de intervenção, FTT aparecia após 28 dias, porque estes
foram intervencionados com CTAs em que provavelmente a acção e eficácia do fármaco parceiro
levou ao retardamento da recrudescência.
Na actual definição da resistência à artemisinina pela OMS, uma das variáveis para a sua
confirmação, é a TPP até o 7º dia após o início do tratamento. Porém em todos os estudos
revistos, esta variável só foi observada até 96h, isto é, 4º dia. Logo, não se torna possível uma
conclusão em relação a TPP. Porém foi observada uma redução de TPP ao longo dos dias, o que
mostra que apesar das recrudescências ocorridas em alguns, o tratamento ainda continua eficaz,
quer por monoterapia ou CTAs.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
39
Os resultados da intervenção com QNN-TC no E1, não foram extraídos por ser um tratamento
sem derivado de artemisinina, logo não foram necessários para as conclusões deste trabalho.
A média de TEP, que indica o tempo levado para tratar a doença, foi maior em Pailin (Camboja)
em dois estudos (E3=84 e 72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas)
e Wang Pha (Tailândia) (54 e 48 horas). Apesar disso, observou-se que os 4 pacientes que
sofreram FTT em Battambang (Camboja) apresentaram um tempo demasiado prolongado, com
média de 101 horas, tendo chegado à 133 horas no máximo. Estes resultados indicam um
retardamento da resposta aos tratamentos contendo derivados de artemisinina, comparado com o
normal de 32 horas usando AS oral, relatado no estudo realizado pela Maiga A. W et al. [31].
A FTT junto com o TEP prolongado se apresentar com uma elevação na concentração de DHA
necessária para inibir 50% do parasita (IC50 de DHA) pode confirmar-se a resistência. Isto porque,
a quantidade de AS metabolizado em DHA que chega no local de acção não encontra o parasita
alvo porque está mutado, demorando o processo de eliminação e exigindo a necessidade de
concentração de mais fármaco. Assim, o IC50 de DHA elevou até cerca de 14nM em 2 dos
pacientes com FTT no E1, o que permitiu confirmar a existência da resistência ao AS, que é um
derivado de artemisinina.
Os resultados apresentaram também a presença de cópias de pfmdr1, que é o marcador
molecular de resistência do P. falciparum. Este foi extraído em percentagem calculada apenas em
pacientes com FTT. Presença de uma única cópia de pfmdr1 é a indicação de que houve
recrudescência por uma mutação do parasita que ainda não era resistente. Enquanto que, a
presença de mais de uma cópia, ou, indica que o parasita já tinha mutado e tornado resistente à
um dos antimaláricos já com resistência confirmada (MQ ou LM) [32] ou que era resistente ao
derivado de artemisinina. Devido a esta inespecificidade ao fármaco, cópias de pfmdr1 não
contribuíram no desfecho desta revisão.
No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para além de ter FTT,
tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma reduzida
susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina
respectivamente, no Camboja. Enquanto que no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP
ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre a perda da imunidade da
população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Pelo contrário, no E4 é discutido o
facto de imunidade ser maior em países africanos onde a transmissão também é maior do que na
Ásia.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
40
Isto permite dizer que há evidência da existência da resistência do P. falciparum na região do
Grande Mekong na Ásia, no Camboja. Segundo vários relatórios da OMS, no historial de
resistências à antimaláricos, esta região tem sido até hoje a que apresenta as primeiras
evidências de resistência que após um curto período, propagam-se para outras regiões
endémicas da malária. Assim, esta evidência da resistência à derivados de artemisinina no
Camboja e eventuais respostas reduzidas ao tratamento contendo estes fármacos, faz sentir um
perigo para a saúde pública, pois pensa-se que poderá facilmente propagar-se em regiões como
África e outras partes da Ásia se não for efectivamente iniciado o controlo.
Apenas os E1 e E3 relataram confirmadamente sobre o factor que está ligado ao surgimento de
resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina na região do grande Mekong, no
Camboja. Eles concluem que o uso descontrolado de derivados de artemisinina, isto é,
monoterapias em doses suboptimais e duração curta (tratamento de 3 dias) e antecedentes
genéticos dos parasitas nesta região, podem ter contribuído para o surgimento e subsequente
propagação destes. Apesar de a monoterapia não ser um tratamento recomendado pela OMS, a
população da região recorre a monoterapias através de sector privado, devido ao acesso limitado
de CTAs nessa região. E estudos relatam que um subsídio global faria CTAs mais acessíveis e
disponíveis [33].
6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão
Embora tenham sido incluídos apenas 4 estudos que abordam a resistência do P. falciparum à
derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, acredita-se que os resultados desta
revisão contribuem para comunicar e alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas
preventivas para inibir a propagação da resistência à um fármaco que até hoje não possui um
sucessor.
Foi observado também que encontrou-se nenhum estudo com objectivo principal de avaliar a
resistência à artemisininas em países da África. Este facto serve para alarmar e informar sobre a
necessidade de estudos de vigilância da eficácia dos derivados de artemisinina no continente
africano.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
41
7. Conclusões
Os resultados e conclusões dos estudos incluídos contribuíram de forma satisfatória ao
cumprimento dos objectivos da presente revisão sistemática, apesar de o objectivo geral
deles não ser igual.
O nível de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia é
maior em comparação aos países da África.
Nos países da Ásia foi identificada a existência da resistência do P. falciparum à
derivados de artemisinina, na região do grande Mekong, especificamente em Camboja. E
foi observada uma redução na resposta e susceptibilidade deste antimalárico em
Tailândia.
Nos países da África, ainda não há evidências de resistência do P. falciparum à derivados
de artemisinina, porém isto considerou-se apenas na base dos estudos realizados até
Outubro de 2008, já que, não devemos esquecer que ainda há estudos insuficientes para
confirmar a inexistência.
O factor que provavelmente está relacionado com o desenvolvimento de resistência do P.
falciparum à derivados de artemisinina foi o uso de monoterapias destes fármacos em
doses e duração de tratamento não adequados, por longos períodos, através de sector
privado.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
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42
8. Recomendações da revisão
Pode ser feita uma revisão sistemática mais ampla, utilizando outras bases de dados
online para além das usadas nesta revisão, como: Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciência da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol em Ciência da Saúde
(IBECS) e Cumulattive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Isso
permitirá cobrir o viés de publicações.
Nos futuros ensaios clínicos sobre este tipo de estudo seria mais adequado fazer-se o
seguimento dos pacientes até 84 dias após o início do tratamento com CTAs ou
monoterapias com derivados de artemisinina, porque pode mostrar uma magnitude de FTT
maior neste período, tal como foi observado no E2. Mas é de notar que a OMS 2000-2010,
ainda recomenda seguimento de 28 dias para detectar FTT, para os fármacos com T1/2 de
eliminação menor que 7 dias, como é o caso das artemisininas.
Nos futuros ensaios sobre a vigilância da eficácia e de resistência destes antimaláricos,
deve-se fazer o seguimento para detectar a TPP até 7º dia.
As evidências de resistência, na sub-região de grande Mekong, indicam que está na hora
de definir estratégias globais de prevenção da propagação da resistência à artemisinina
As estratégias propostas para controlo da propagação da resistência do P. falciparum à
derivados de artemisinina, segundo os artigos revistos são: estudos de investigação,
vigilância da resistência ao fármaco, e, seguimento do PGRCA urgentemente em todas as
regiões endémicas da malária.
E para limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente
nenhum sucessor, a artemisinina, propõe-se a tomada de medidas estratégicas urgentes
para investigação, vigilância e contenção desta resistência.
A OMS já lançou em 2011 o PGCRA, que deveria ser adaptado rapidamente em todas
regiões endémicas. Através de fontes orais, foi visto também, que ainda não iniciou-se o
PGCRA em Moçambique. Por isso aconselha-se tomada de medidas de contenção neste
país africano que utiliza CTAs como 1ª linha de tratamento e tem malária causada
principalmente por P. falciparum.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
43
9. Referências bibliográficas
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Conference and the Pare-Taveta Scheme: a meeting of common and high ground.
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Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
44
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330-4.
Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática
Falguni Homeshchandra
45
10. Anexos
Anexo I
Teste de relevância I
(aplicado à referências das publicações)
Questão Sim Não
Trata-se de um artigo científico que aborda a resistência do P. falciparum à derivados
de artemisinina?
O artigo foi publicado no período entre 2007 à Junho 2012?
O artigo foi publicado no idioma: inglês ou português?
Inclusão ( ) ou Exclusão ( )
Anexo II
Teste de relevância II
(aplicado à resumo dos artigos, e artigo na íntegra)
Questão Sim Não
Trata-se de um estudo primário de intervenção que realizou ensaios clínicos
aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum?
Estudo realizou ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via
oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs?
Inclusão ( ) ou Exclusão ( ) ou Análise não conclusiva (aceder artigo na íntegra) ( )
Anexo III
Teste de relevância III
(aplicado ao artigo na íntegra)
Identificação do estudo (referência bibliográfica):
______________________________________________________________________________
Questão Sim Não
A definição do problema está claramente descrita?
A metodologia está claramente definida?
O artigo apresenta mínimas semelhanças metodológicas e conclusivas em relação
aos outros artigos em que este a ser aplicado o presente teste?
A resposta de todos os ensaios realizados está apresentada nos resultados?
Inclusão ( ) ou Exclusão ( )

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Thesis- Resistencia do Plasmodium falciparum á derivados de artemisinina

  • 1. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Instituto Superior de Ciência e Tecnologia de Moçambique RESISTÊNCIA DO PLASMODIUM FALCIPARUM À DERIVADOS DE ARTEMISININA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Elaborado por: Falguni Homeshchandra Dissertação de Licenciatura Dissertação apresentada ao curso de Farmácia do ISCTEM como requisito para obtenção do grau de Licenciatura em Farmácia. Orientador: Prof. Dr. Jahit Sacarlal MAPUTO Setembro, 2012
  • 2. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 2 Dedicatória Dedico este trabalho aos Meus Pais e a minha irmã Bhavini, pelo seu apoio incondicional, não só para realização deste trabalho, mas também para suportar-me de uma forma muito especial nas situações que foram fácies ou difíceis no decurso destes cinco anos de licenciatura e que sem este suporte, hoje não estaria vencendo mais esta etapa.
  • 3. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 3 Agradecimentos À DEUS, que está sempre ao meu lado e que graças a Ele, foi tudo possível. Ao meu pai, Homeshchandra, que me incentivou a realizar este curso, fazendo acreditar que realmente seria possível e pelo seu apoio incondicional e força nos momentos mais difíceis. À minha mãe, Usha, por seu apoio, determinação e incentivo, aconselhando responsabilidade e crescimento profissional. À minha irmã, Bhavini, por seu encorajamento nos estudos e sua amizade suavizando os momentos difíceis. Ao meu tutor, Doutor Jahit Sacarlal, com quem tive a oportunidade de aprender e o privilégio de ser orientada. Agradeço por toda a confiança depositada e pela força necessária para ir adiante para realizar este trabalho. A minha professora, Dra. Alda Mariano, pela sua contribuição com importantes sugestões no trabalho. A colega e amiga, Assma, cuja força de inspiração e confiança em mim foram essenciais para realizar este trabalho. A todos os meus Professores, por me transmitiram conhecimentos e ensinamentos durante o curso. A todos meus Colegas por sua amizade, força e companheirismo. Por fim, agradeço a todas as pessoas que, de alguma forma, participaram e ajudaram durante a realização deste trabalho para a finalização da Licenciatura em Farmácia.
  • 4. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 4 Índice Conteúdo Páginas 1. Introdução................................................................................................................................7 1.1 História da malária............................................................................................................7 1.2 Epidemiologia e peso da malária......................................................................................8 1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique...........................................................9 1.4 O parasita da malária ..................................................................................................... 10 1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária..................................................................... 12 1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum ................................................. 13 1.7 Resistência farmacológica.............................................................................................. 14 1.8 Justificação..................................................................................................................... 14 2. Objectivos do trabalho ........................................................................................................... 15 3. Revisão da literatura.............................................................................................................. 16 3.1 O peso da malária na Ásia e em África........................................................................... 16 3.2 Políticas do tratamento antimalárico ............................................................................... 16 3.3 Artemisinina e seus derivados ........................................................................................ 18 3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação.......................................... 19 4. Metodologia ........................................................................................................................... 23 5. Resultados............................................................................................................................. 27 5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática......................................... 28 5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática............................................... 30 5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática ............................ 33 6. Discussão.............................................................................................................................. 36 6.1 Discussão da metodologia usada ................................................................................... 36 6.2 Interpretação dos resultados da revisão ......................................................................... 37 6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão ....................................................... 40 7. Conclusões............................................................................................................................ 41 8. Recomendações da revisão................................................................................................... 42 9. Referências bibliográficas...................................................................................................... 43 10. Anexos .................................................................................................................................. 45
  • 5. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 5 Lista de abreviaturas Abreviação Leitura µL Microlitro AL Arteméter com Lumefantrina AQ Amodiaquina AM Arteméter AS Artesunato CL Clindamicina CTA Combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina CTAs Combinações terapêuticas baseadas em derivados de artemisinina DX Doxiciclina FTP Falência Terapêutica Precoce FTT Falência Terapêutica Tardia IC50 Concentração do fármaco para Inibir 50% do parasita LM Lumefantrina nM Nanomolar N Tamanho da amostra OMS Organização Mundial da Saúde P. falciparum Plasmodium falciparum PGCRA Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina PNCM Programa Nacional de Controlo da Malária PND Pironaridina PPpfmdr1 Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1 QNN Quinino SERCA Retículo Sarco Endoplasmático Ca+2 ATPase SP Sulfadoxina com Pirimetamina T1/2 Tempo de vida média de eliminação TC Tetraciclina TEF Tempo de Eliminação de Febre TEP Tempo de Eliminação Parasitária TPP Taxa de Prevalência Parasitária
  • 6. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 6 Resumo A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e a infecção por P. falciparum é a principal causa de morbilidade e mortalidade em crianças menores de cinco anos e mulheres grávidas, principalmente em África e Sudeste Asiático. Actualmente a OMS recomenda CTAs como tratamento de eleição, porém novos estudos revelam que a eficácia de CTAs, bem como da monoterapia com AS declinou na sub-região do grande Mekong. Esta região, localizada na Ásia apresenta um historial de ser o local onde iniciaram as resistências à cloroquina, à SP e à MQ que posteriormente propagaram-se para África. Neste contexto, as novas evidências de resistência aos derivados de artemisinina que actualmente não têm outro substituto, motivaram a realização do trabalho com o objectivo principal de analisar a existência da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, através de uma revisão sistemática. Para alcançar os objectivos, fez-se uma pesquisa nas bases electrónicas de dados PubMed- MEDLINE e HINARI usando palavras-chave. Foram seleccionados 4 artigos aplicando os Testes de Relevância I, II e III às publicações identificadas. Esses 4 artigos são de ensaios clínicos aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum, usando como intervenção a administração por via oral de derivados de artemisinina ou de CTAs. Observou-se que a FTT foi elevada por monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2 Tailândia (5.4, 30 e 10% respectivamente). O TEP foi maior em Pailin (Camboja) em dois estudos (E3=84 e 72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas) e Wang Pha (Tailândia) (54 e 48 horas). No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para além de ter FTT, tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma reduzida susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina respectivamente, no Camboja. Enquanto no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre perda de imunidade da população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Isto permite dizer que há evidência da existência da resistência do P. falciparum na região do Grande Mekong na Ásia, principalmente em Camboja. Nos países da África, ainda não há evidências, porem não se deve esquecer que ainda haja estudos insuficientes para confirmar a inexistência. Uso de monoterapias em doses não adequadas e antecedentes genéticos dos parasitas, na região do grande Mekong, onde se localiza o Camboja, podem ter contribuído para o surgimento da resistência. Assim, propõe-se a tomada de medidas estratégicas urgentes para investigação, vigilância e contenção desta resistência. Por fim, acredita-se que os resultados desta revisão contribuem para comunicar e alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas preventivas para inibir a propagação da resistência de um fármaco que até hoje não possui um sucessor. Palavras-chave: Revisão sistemática, malária, resistência, P. falciparum, artemisinina
  • 7. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 7 1. Introdução 1.1 História da malária A malária é uma das mais antigas doenças que aflige o Homem e é conhecida há quase 5000 anos. Textos de Nei Ching (The Canon of Medicine 2700 a.C.), vale do Indus no norte da Índia, (período védico 1500-800 a.C.) e Brâmane (800aC-100 d.C.) contêm muitas referências de repetidas febres paroxísticas associadas aos baços aumentados, conhecido como ‘’Rei de doença’’. Isto sugere a ocorrência de infecções de malária Terçã (Plasmodium vivax) e malária Quartã (Plasmodium malariae) na Índia. Até ao início da era cristã, a malária estendeu-se em torno das margens do Mediterrâneo, no sul e norte da Europa, em toda península Arábica, e no centro, sul e sudeste da Ásia, China, Manchúria, Ucrânia, Rússia, Correia e Japão até 40º latitude norte [1]. Desde o tempo das viagens de Colombo até meados do século XIX, o comércio e a colonização europeia nos trópicos foram marcados por perdas de vidas humanas por doenças infecciosas sendo a maioria das mortes registadas reconhecidas como causadas por malária, embora os casos de febre-amarela e disenteria fossem muitas vezes maiores em circunstâncias e locais específicos [2]. O termo ‘malária’ deriva da palavra italiana para ‘mau ar’, e foi adoptado no século XVIII altura em que acreditava-se ser causada por gases que emanam dos pântanos e águas estagnadas. Mais tarde, foi introduzido o termo ‘paludismo’ do francês ‘palud’ (pântanos) [1]. Em 1820 Palletier e Coventou isolaram dois alcalóides activos da árvore denominada Cinchona ou quina, o quinino (alcalóide quinolínico) e cinchonina (alcalóide indólico). A partir de então, o sulfato de quinino, extraído da casca desta árvore peruana tem sido comercializado em todo o mundo para o tratamento da malária. O parasita Plasmodium foi descoberto pela primeira vez no sangue humano e descrito por Alphonse Laveran, na Argélia em 1880. Mais tarde, em 1894, Patrick Manson sugeriu que a malária era transmitida de pessoa para pessoa por mosquitos. Em 1897, Ronald Ross, ao trabalhar na Índia, descobriu uma forma do parasita em desenvolvimento no mosquito [3]. Em 1899 Grassi finalmente descobriu o ciclo de vida do parasita da malária em mosquitos Anopheles (fase esporogônica), a qual foi então confirmado por Manson em 1900 depois de realizar experiências em humanos voluntários [1].
  • 8. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 8 O desenvolvimento dos fármacos antimaláricos sintéticos como a cloroquina, proguanil, amodiaquina, primaquina e pirimetamina foi iniciado após a 1ª Guerra Mundial. A cloroquina, um antimalárico eficaz, barato e seguro, desempenhou um papel importante no controlo da malária, e foi amplamente utilizada durante décadas em todas as áreas endémicas e tendo sido a chave para diminuir a mortalidade por malária na 2ª metade do século XX [1]. O início dos anos 1950 foi caracterizado pela esperança e optimismo para erradicação da malária em todo o mundo. Na África subsahariana, o controlo da malária antes da 2ª Guerra Mundial, teve pouco sucesso, excepto na sua zona sul e maioria das zonas marginais de transmissão. A primeira grande escala do ‘Programa de Erradicação da Malária’ foi realizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), durante 1955-1969, com o objectivo principal de erradicar a malária em vastas áreas do mundo pelo controlo do vector. Os esforços de erradicação tinham como foco principal a pulverização com Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), tratamento antimalárico e vigilância. Apesar disso, o programa de controlo da malária em África, inevitavelmente morreu [4, 5]. Na última década tem havido um aumento significativo de recursos dedicados ao desenvolvimento de novas ferramentas para o controlo da malária, incluindo medicamentos, vacinas e um maior compromisso internacional como o da Fundação Bill e Melinda Gates Foundation e outros parceiros que levou a uma diminuição dos casos de malária em África nos últimos 5 anos. 1.2 Epidemiologia e peso da malária Durante o século XIX, a malária atingiu os seus limites globais. No entanto, até o final da década de 1960, a malária havia desaparecido largamente da Europa e América do Norte e estas áreas tinham sido formalmente declaradas livres de malária pela OMS, reduzindo assim a área do mundo propenso a malária de 50 para 27% [6]. Estima-se que 3.3 bilhões de pessoas estavam em risco de malária, em 2010, sendo a África subsahariana a região com maior risco de contrair a doença. Em 2010, a OMS estimou 81% de casos e 91% das mortes ocorridas nesta região, se devem à malária, principalmente em crianças menores de 5 anos de idade e em mulheres grávidas. No mundo, 9% das mortes de crianças menores de cinco anos são atribuídas à malária, percentagem que aumenta para cerca de 20% na África subsahariana [7]. A intensidade da transmissão da malária e consequente peso é determinada por uma variedade de factores relacionados com as características geofísicas e climáticas, as condições ambientais, o hospedeiro, o parasita, o mosquito, o contexto social de comportamento, a política e à economia
  • 9. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 9 e às intervenções de combate à doença. Quantificar o peso da malária é um desafio porque a doença pode ser assintomática e, pode também aparecer em formas graves e complicadas com elevada mortalidade. O diagnóstico inadequado e notificação incompleta torna as estimativas menos precisas adicionadas ao facto de que a maioria dos pacientes febris e muitas mortes principalmente em crianças ocorrem nas casas sem terem contacto com o sector formal de saúde, especialmente na África subsahariana [1]. A malária é uma doença totalmente evitável e tratável, desde que as intervenções recomendadas sejam adequadamente aplicadas. Estas incluem: (i) controlo do vector através do uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticida, a pulverização residual e, em algumas situações específicas, o controlo larval, (ii) quimioprofilaxia para as populações mais vulneráveis, especialmente mulheres grávidas e crianças, (iii) a confirmação do diagnóstico da malária por meio de microscopia ou testes de diagnóstico rápido (TDR) para cada caso suspeito, e (iv) o tratamento atempado com medicamentos antimaláricos apropriados (de acordo com as espécies de parasitas e existência de resistência aos medicamentos documentado) [8] 1.3 Epidemiologia e peso da malária em Moçambique Em Moçambique, a malária é endémica, com pico na estação chuvosa entre Dezembro e Março. A malária é a principal causa de morbilidade e de mortalidade em crianças e mulheres grávidas e também é a causa mais comum de procura de cuidados médicos, nas consultas externas e de internamento nas Unidades Sanitárias do nosso país [9] O P. falciparum é o parasita mais frequente no país, sendo responsável por cerca de 90% de todas infecções maláricas, enquanto o Plasmodium malariae e o Plasmodium ovale são responsáveis por 9.1 e 0,9% das infecções, respectivamente [10]. Segundo o Inquérito dos Indicadores da Malária (IIM) realizado em 2007, a parasitémia em crianças dos 6 aos 59 meses de idade foi de 38.5% (diagnosticado por microscopia óptica) e 51.5% (diagnóstico por TDR). A prevalência da malária foi baixa na Província de Maputo (3.9%) e Gaza (19%). As províncias com maiores taxas de prevalência do parasita (P. falciparum) foram a Zambézia (50.3%) e Nampula (60.4%), províncias mais populosas do país {figura 1}. Entre as mulheres grávidas, a prevalência parasitária foi de 16.3% através do diagnóstico microscópico e 17.9% através de TDR [10, 11].
  • 10. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 10 Figura 1. {fonte: Plano estratégico da malária 2012-2016, 2012}[10] 1.4 O parasita da malária A malária é causada por parasitas protozoários do género Plasmodium, família Plasmodiidae, que são transmitidos aos seres humanos através da picada da fêmea do mosquito Anopheles. Cinco parasitas que afectam os seres humanos são: P. falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi. Destes cinco, o P. falciparum é a principal causa de morbilidade e mortalidade grave e está, normalmente presente em zonas tropicais, subtropicais e regiões temperadas. Nos trópicos, hoje, P. falciparum permanece amplamente prevalente. 1.4.1 Ciclo de vida do parasita Plasmodium falciparum O ciclo de vida do parasita da família Plasmodiidae é caracterizado por duas fases de multiplicação. A esquizogônica, uma fase assexuada, que ocorre no hospedeiro vertebrado, e esporogónia, uma multiplicação simples ocorrendo no hospedeiro invertebrado, a fêmea do mosquito da espécie Anopheles. O ciclo de vida é ilustrado na figura 2. A. No hospedeiro vertebrado (Homem) Cerca de 100 esporozoítos, contidos em glândulas salivares de uma fêmea do mosquito Anopheles infectada, são injectados no tecido subcutâneo, quando esta pica um ser humano. Após circularem na corrente sanguínea, em menos de uma hora infectam os hepatócitos. Os mecanismos pelo qual os esporozoítos entram nos hepatócitos, não são claros, embora novos estudos têm mostrado que após injectados os esporozoítos são drenados pelo sistema linfático até os linfonodos, onde a maioria são degradados e o resto entra na corrente sanguínea atingindo
  • 11. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 11 depois o fígado [4] Estes amadurecem em milhares de merozoítos que são lançados na corrente sanguínea através da ruptura dos hepatócitos. Para sobreviver, os merozoítos entram nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) ligando-se a receptores específicos de proteína glicoforina na membrana do eritrócito. Dentro dos eritrócitos, os merozoítos desenvolvem-se em trofozoítos dentro de um vacúolo formado pela membrana interna da célula. Os trofozoítos alimentam-se de hemoglobina através da ingestão de pequenas quantidades de citoplasma dos glóbulos vermelhos. A hemozoína é um pigmento antimalarial resultado da degradação da hemoglobina. Quando o trofozoíto está totalmente desenvolvido, o seu núcleo começa a dividir-se, seguido de uma divisão do citoplasma, resultando na formação de esquizontes. O esquizonte ao amadurecer, também rompe do eritrócito libertando merozoítos, hemozoína e toxinas no plasma, os quais causam febre e ‘ataque de malária’. Os merozoítos, que escapam da destruição pelo sistema imune do hospedeiro, invadem novos glóbulos vermelhos, e seguem o ciclo da infecção. Alguns deles, em vez de se desenvolverem em esquizontes, seguem um caminho diferente e formam gametócitos. Estes formam-se devido á imunologia fraca, falta de nutrientes ou acúmulo de metabolitos. A presença de gametócitos no sangue não é evidência de uma infecção activa [1]. Figura 2. Ciclo reprodutivo do P. falciparum. {fonte: BOARETO, A.C. - 2007}[12] B. No hospedeiro invertebrado (mosquito) Para continuar o ciclo, os gametócitos devem ser ingeridos por uma fêmea do mosquito Anopheles. No estômago do mosquito, os gametócitos dividem-se rapidamente em gâmetas machos e ao encontrarem os gâmetas fêmea, desencadeia a fertilização e reprodução. O zigoto formado desenvolve-se em esporozoítos dentro de uma a duas semanas e se espalha para as glândulas salivares do mosquito, pronto para ser transmitido através da picada no vertebrado [1].
  • 12. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 12 1.5 Diagnóstico e manejo de casos de malária A malária causada por P. falciparum pode ser classificada em não complicada e complicada/grave. A malária não complicada é definida como a malária sintomática sem sinais de gravidade ou de evidências (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. O objectivo do seu tratamento é curar a infecção, o mais rápido possível, através da eliminação de parasitas que causaram a doença, impedindo a progressão para a doença grave associada com falha do tratamento. E o objectivo, relacionado à saúde pública, é reduzir a transmissão da infecção a outras pessoas, possibilitando reduzir o reservatório infeccioso e evitar o aparecimento e progressão da resistência aos medicamentos antimaláricos. A malária complicada/grave é definida como uma emergência médica em que o paciente, para além de apresentar parasitémia associada com um conjunto de sintomas específicos deste tipo de malária, descritos a seguir, não mostra qualquer outra causa óbvia dos tais sintomas. O principal objectivo do seu tratamento é evitar a morte do paciente. Os objectivos secundários são a prevenção de défice neurológico no caso da malária grave cerebral, e salva a vida da mãe no caso de infecção durante a gravidez. Também incluem, prevenção de recrudescência e de efeitos adversos. Os primeiros sintomas da malária são inespecíficos e semelhantes aos de uma doença sistémica. Eles incluem: cansaço, cefaleia, desconforto, fadiga, dor abdominal e dores musculares e articulares, geralmente seguido de febre, calafrios, sudorese, anorexia, vómitos e mal-estar. A malária não complicada é frequentemente sobre-diagnosticada com base em apenas sintomas, especialmente nas áreas endémicas. Sendo esta uma fase inicial, os pacientes podem ser facilmente tratados com rápida e completa recuperação se o tratamento rápido e eficaz for instituído ou ao contrário, a carga parasitária pode continuar a aumentar e desenvolver a malária grave. A malária grave geralmente manifesta-se com um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas: coma (malária cerebral), acidose metabólica, anemia grave, hipoglicémia, insuficiência renal aguda ou edema pulmonar agudo. Nesta fase da doença, a letalidade das pessoas que recebem tratamento é tipicamente 10 à 20% e se deixados sem tratamento, é fatal na maioria dos casos [13].
  • 13. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 13 1.6 Tratamento farmacológico da malária por P. falciparum Com o risco elevado de surgimento de resistência do P. falciparum à monoterapias, a OMS recomenda actualmente que a terapia combinada à base de derivados de artemisinina seja utilizada para o tratamento de malária não complicada por P. falciparum. Embora as evidências que confirmam os benefícios da terapia combinada, tenha crescido substancialmente nos últimos anos, ainda há variabilidade geográfica substancial na eficácia das opções CTA disponíveis. Isto torna imprescindível que os países façam um acompanhamento regular da eficácia das CTAs em uso para garantir o seu uso apropriado É essencial que um tratamento antimalárico parenteral (ou rectal) eficaz e em doses completas, seja administrado na malária grave por P. falciparum. Há duas classes de fármacos utilizados para o tratamento da malária grave: os alcalóides quinolínicos de Cinchona (Quinino (QNN) e Quinidina) e os derivados de artemisinina (Artesunato (AS), Arteméter (AM) e Artemotil). Actualmente já não se recomenda o uso da cloroquina parentérica no tratamento da malária grave devido à resistência generalizada do P. falciparum a este fármaco. A utilização da Sulfadoxina com Pirimetamina (SP) intramuscular também já não é recomendada devido à resistência emergente [13]. 1.6.1 Tratamento farmacológico da malária em Moçambique Segundo o relato no Plano estratégico da malária 2012-2016 (2012), para alinhar com as orientações internacionais, em 2002, foi aprovada a mudança da política nacional de tratamento da malária em Moçambique Iniciou-se assim, o processo de implementação do uso da combinação terapêutica baseada em derivados de artemisinina (CTA) como primeira linha de tratamento da malária. Interinamente a combinação Amodiaquina (AQ) + Sulfadoxina- Pririmetamina (SP) foi usada até que o país em 2004 teve as condições de adoptar os CTAs como a primeira linha de tratamento [10]. Em finais de 2004, foi adoptada a Nova Política de Tratamento da Malária em Moçambique, passando o Artesunato (AS) a substituir a AQ na combinação terapêutica de primeira linha, a qual passou assim a constar de AS+SP, sem ser alterada a segunda e a terceira linha [10]. Após uma revisão de novas normas de tratamento, devido ao aumento da resistência do P. falciparum à SP, à utilização da mesma para o tratamento intermitente presuntivo na mulher grávida e a utilização do Cotrimoxazol na prevenção de infecções em indivíduos HIV positivos, o Programa Nacional de Controlo de Malária (PNCM), iniciou em 2009, o processo de mudança do tratamento da malária para Arteméter + Lumefantrina (AL) como primeira linha de tratamento da malária não complicada e AQ+AS como alternativa. Esta mudança foi aprovada em 2011,
  • 14. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 14 juntamente com a recomendação de tratar a malária grave com AS parenteral, e como alternativa o QNN parenteral [10]. Para que o tratamento com CTAs seja eficaz, o doente deve tomar os medicamentos durante três dias, segundo as normas nacionais, mesmo que se sinta melhor, pois, a toma incorrecta dos mesmos acarreta vários riscos, um dos quais o aparecimento de recrudescências com consequente desenvolvimento de resistência aos medicamentos [11]. 1.7 Resistência farmacológica Durante décadas, a resistência a medicamentos tem sido um dos principais obstáculos na luta contra a malária. Em 1967, a OMS definiu ‘resistência farmacológica’ como a capacidade de uma estirpe de parasita de sobreviver ou multiplicar, apesar da administração e absorção do fármaco antimalárico em doses iguais ou superiores às normalmente recomendadas, mas dentro da tolerância do indivíduo [14]. A resistência aos medicamentos antimaláricos tem sido documentada em todas as suas classes, incluindo os derivados de artemisinina, e é uma grande ameaça para o controlo da malária. O uso generalizado e indiscriminado de antimaláricos exerce uma forte pressão selectiva sobre os parasitas para desenvolver altos níveis de resistência. A resistência pode ser prevenida, ou retardado o seu início, através da combinação de antimaláricos de diferentes mecanismos de acção e garantir taxas de cura muito elevadas através da adesão ao tratamento [13]. 1.8 Justificação A resistência do P. falciparum aos fármacos antimaláricos é um dos principais obstáculos na luta contra a malária. Actualmente existe uma margem limitada de oportunidades para controlar e eliminar os parasitas resistentes, antes destes se propagarem para outras áreas endémicas. Por isso, é essencial compreender o alcance da resistência antimalárica para prevenir a sua propagação e promover meios de controlo da malária. A terapia combinada com derivados de artemisinina foi introduzida globalmente há mais de dez anos, sem ter perdido a sua eficácia na terapia antimalárica. Entretanto, novos estudos revelam que a eficácia de CTAs, declinou em algumas regiões da Ásia apesar da redução no uso de monoterapia com AS [15, 16]. Neste contexto, pretende-se realizar uma revisão sistemática sobre a situação actual da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África. A questão a ser respondida ao longo do trabalho é: Existe resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África?
  • 15. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 15 2. Objectivos do trabalho 2.1 Objectivo geral Analisar a existência da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África. 2.2 Objectivos específicos Identificar: Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia. Evidências científicas da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da África. Os factores que estão relacionados com o desenvolvimento de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina. Propor: Estratégias de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina segundo os artigos revistos.
  • 16. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 16 3. Revisão da literatura 3.1 O peso da malária na Ásia e em África Entre 2000 e 2010, estima-se uma redução na incidência de casos de malária de 17% no mundo. Em 2010 estimativas apontavam para cerca de 216 milhões de casos de malária, dos quais 91% foram por P. falciparum e cerca de 655 mil mortes. A maioria dos casos e mortes ocorreram em África, seguida do Sudeste Asiático e regiões orientais do Mediterrâneo [7]. Apesar do continente africano ser o mais afectado, ele apresenta uma variação epidemiológica enorme entre os seus países, pelo que, desde 2000 tem tido reduções para mais de metade, nos casos de malária e mortes no extremo sul da África e nas ilhas e pequenos países com programas de controlo intensivo (São Tomé e Príncipe, Bouaké (Guiné Equatorial), Cabo Verde e Zanzibar (Tanzânia)). Os países com melhor desempenho são Eritréia, Ruanda e Senegal. A malária também parece estar em declínio na Etiópia e Zâmbia [7]. No Sudeste Asiático, a malária está claramente a diminuir nos países menores, mas a carga aparece persistentemente elevada nos grandes centros endémicos, como o Bangladesh, Índia, Indonésia e Myanmar. Esses grandes países dominam a tendência regional. Nove dos dez principais países endémicos da Região do Pacífico Ocidental relataram uma tendência decrescente na malária, mas em alguns países com elevado peso da malária, especialmente Camboja e Papua Nova Guiné, a taxa de declínio é ainda muito lento [7]. 3.2 Políticas do tratamento antimalárico Em 2010 a OMS recomenda aos países uma mudança na política do tratamento da malária [13], indicando o uso de CTAs como a melhor opção. De acordo com a OMS, uma mudança na política de tratamento da malária deve ser iniciada se a proporção total de falência terapêutica tardia (FTT) com um medicamento antimalárico for maior ou igual a 10%, avaliada através de monitorização in vivo da eficácia terapêutica. A OMS recomenda ainda que para a selecção do novo medicamento antimalárico alternativo, deve basear-se numa taxa média de cura maior que 95%, avaliada em ensaios clínicos. Uma das evidências em que se baseou a mudança da política de tratamento antimalárico foi ensaios comparativos de eficácia de AQ+SP em relação à CTAs que haviam relatado uma elevada proporção de FTT no dia 28 após o início do tratamento, sendo 16% em Uganda e 24% em Ruanda. Assim, a OMS recomenda a retirada de antimaláricos não-CTAs para o tratamento de malária não complicada por P. falciparum. Ensaios clínicos haviam relatado uma redução significativa de FTT no dia 28 após o início do tratamento de 3 dias com CTA em comparação
  • 17. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 17 com um dia com CTA. Isto levou OMS a recomendar pelo menos 3 dias de tratamento com um derivado de artemisinina [13]. Para tratar a malária não complicada por P. falciparum actualmente, são recomendadas as seguintes opções de CTA [13]: AL (Arteméter + Lumefantrina) AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina) AS+ MQ (Artesunato + Mefloquina) AS+SP (Artesuanto + Sulfadoxina-Pirimetamina) DHA+PPQ (Dihidroartemisinina + Piperaquina) Para o tratamento da malária complicada/grave são recomendadas as seguintes opções [13]: Iniciar com Artesunato parenteral. No caso de este não estar disponível deve se optar por Arteméter ou Quinino parenteral. E quando o doente melhorar e ser capaz de ingerir os comprimidos, completar o tratamento com a administração oral de um dos seguintes: AL (Arteméter + Lumefantrina) AS+AQ (Artesunato + Amodiaquina) DHA+PPQ (Dihdroartemisinina + Piperaquina) AS+SP (Artesunato + Sulfadoxina-Pirimetamina) AS+CL/DX (Artesuanto + Clindamicina/Doxiciclina) QNN+CL/DX (Quinino + Clindamicina/Doxiciclina) As CTAs são combinações de medicamentos em que um dos componentes é artemisinina e/ou seu derivado (AS, AM, DHA). A artemisinina e seus derivados eliminam rapidamente a parasitémia e produzem uma resolução rápida dos sintomas. Eles reduzem o número de parasitas de 100-1000 vezes por cada ciclo assexuado (um factor de aproximadamente 10000 em cada ciclo assexuado de 48h), que é mais do que o alcance dos outros antimaláricos actualmente disponíveis [13]. A artemisinina e seus derivados apresentam um curto Tempo de vida média (T1/2) de eliminação. Por isso, é necessário um curso de 7 dias, quando estes são administrados isoladamente ou combinados à outro composto (Tetraciclina (TC), Clindamicina (CL)), também com curto T1/2 de eliminação. Esta duração de 7 dias pode ser reduzida para 3 dias, se os derivados de artemisinina forem usados com um fármaco parceiro que tenha um longo T1/2 de eliminação. Assim, a OMS recomenda um curso de pelo menos 3 dias de tratamento com CTA, para cobrir os 3 ciclos assexuados pós-tratamento do parasita, eliminando pelo menos 90% da parasitémia, e a eliminação dos restantes 10% da parasitémia é assegurada pelo fármaco parceiro, reduzindo
  • 18. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 18 assim a probabilidade de desenvolvimento de mutações espontâneas que confiram resistência à dois fármacos com mecanismos de acção diferentes [13]. Uma vantagem adicional do ponto de vista da saúde pública é a capacidade da artemisinina e seus derivados de reduzir a presença de gametócitos reduzindo deste modo a transmissibilidade da malária, o que contribui para o controlo da mesma, particularmente em áreas de baixa a moderada endemicidade [13]. 3.3 Artemisinina e seus derivados Em 1972, um ano após ter demonstrado sucesso em eliminar o Plasmodium berghei nos camundongos, a artemisinina foi identificada como substância activa a partir da planta do género Artemisia annua, utilizada na China há mais de 2000 anos, para tratar febres altas [12, 17]. A artemisinina (1) é um sesquiterpeno trioxana lactona com ponte peróxido, exclusiva desta classe responsável pela actividade antimalárica. A lactona pode ser metabolizada em DHA (2), que possui actividade antimalárica aproximadamente 10 vezes maior que a artemisinina. Porque a artemisinina e a DHA apresentam pequena hidrossolubilidade e lipossolubilidade, podendo ser utilizadas apenas sob a forma de comprimidos e supositórios, foram desenvolvidos seus derivados semi-sintéticos (2,4,5 e 6) (figura 3) [12]. Figura 3. Artemisinina (1) e seus derivados: DHA (2), AM (3), Arteméter (4), AS (5) e Artelinato (6). {fonte: BOARETO, A.C. – 2007} 3.3.1 Mecanismo de acção A artemisinina tem acção mais rápida sobre o parasita do que os outros antimaláricos porque inibe os estágios iniciais de desenvolvimento do Plasmodium, logo que este invade os eritrócitos, agindo nos trofozoítos jovens e estágios de anel. Devido a sua acção sobre a forma de anel, a artemisinina impede o desenvolvimento do estágio sexual inicial (gametócitos), resultando em redução da transmissibilidade. A artemisinina não actua nos estágios hepáticos do parasita, tendo pouco valor profilático, e aumentando a possibilidade de recrudescência com o uso em monoterapia [12, 17].
  • 19. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 19 O mecanismo exacto de acção desses fármacos ainda é controverso. Durante a fase sanguínea do parasita, aproximadamente 70% da hemoglobina do eritrócito infectado é digerida e o heme é liberado. O agrupamento heme livre é tóxico para o parasita, que realiza sua polimerização em hemazoína. O heme ou o Fe+2 catalisa a abertura da ponte peróxido da artemisinina, formando radicais livres tóxicos para o parasita. Radicais carbono são a chave inicial para uma cascata de reacções químicas que transforma os trioxanos em um ou mais intermediários que levam a morte do parasita da malária. Mais recentemente um mecanismo de acção alternativo sugere que estes inibem o retículo sarco endoplasmático Ca+2 ATPase (SERCA) do P. falciparum, com grande especificidade. Os intermediários de artemisinina formados possuem toxicidade selectiva contra o parasita, com isso os seus derivados são fármacos pouco tóxicos em doses terapêuticas, embora alguns estudos identificam neurotoxicidade e toxicidade reprodutiva [12, 17]. 3.3.2 Farmacocinética As formulações orais de artemisinina são absorvidas rapidamente, atingindo concentração plasmática máxima em 1-2h e um T1/2 de 1-3h após a administração. Formulações lipossolúveis, administrada por via intramuscular, possuem T1/2 maior devido à formação de depósito muscular. Após a absorção os derivados de artemisinina são convertidos primeiramente em DHA e depois metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 e outros sistemas enzimáticos. A DHA por sua vez , possui T1/2 de 45 minutos e 90% de ligação as proteínas plasmáticas [12, 17]. A monoterapia com artemisinina e seus derivados tem sido relacionada com altos índices de recrudescência da doença, pois o pico plasmático reduz em 20-30% dos valores do início do tratamento após o dia cinco com administração diária. O metabolismo da artemisinina provavelmente por activação desencadeada por ela própria, de receptores Pregnane Xenobiotic Receptor (PXR) e Constitutive Androstane Receptor (CAR), leva ao aumento da metabolização de outros fármacos e substâncias endógenas para além da própria artemisinina. Este facto, pode resultar em interacções com outros fármacos e tendo em conta que a artemisinina é administrada em combinações, a vantagem é que a maioria desses são substractos do citocromo P450 [12, 17]. 3.4 Resistência à fármacos antimaláricos e a sua disseminação O desenvolvimento de resistência pode ocorrer em duas fases. Na primeira fase, um evento genético produz um mutante resistente (de novo mutação), o novo traço genético que dá ao parasita uma vantagem de sobrevivência contra o fármaco. Na segunda fase, os parasitas resistentes são seleccionados para começar a multiplicar, eventualmente resultando em uma população de parasitas que não é mais susceptível a tratamento[14]. No caso de resistência ao antimalárico cloroquina, estudos epidemiológicos moleculares têm sugerido que a mutação havia ocorrido no Sudeste da Ásia donde os parasitas resistentes à
  • 20. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 20 cloroquina propagaram-se e chegaram finalmente à África Oriental em 1978. Um estudo sugere que o P. falciparum no Sudeste da Ásia tem uma propensão inerente para desenvolver resistência farmacológica através de mutação genética. Alguns estudos sugerem que, o P. falciparum resistente à cloroquina ou à pirimetamina havia originado no Sudeste da Ásia e, posteriormente, se espalhou para África. A resistência à Mefloquina surgiu rapidamente na fronteira oeste do Camboja e na fronteira noroeste da Tailândia na década de 1980 e posteriormente emergiu em vários locais [14]. A OMS (2010) identifica alguns factores que podem influenciar o desenvolvimento de resistência à fármacos antimaláricos, que são[14]: A frequência intrínseca com que as alterações genéticas ocorrem; O grau de resistência conferido pela mudança genética; O "custo de aptidão" do mecanismo de resistência; A proporção de todos agentes infecciosos transmissíveis expostas ao fármaco (pressão de selecção); O número de parasitas expostos ao fármaco; As concentrações do fármaco ao qual os parasitas estão expostos; A farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento antimalárico; Padrões individuais (dose, duração, a adesão) e comunitários (qualidade, disponibilidade, distribuição) de uso do fármaco; Perfil imunológico da comunidade e do indivíduo; A presença simultânea de outros fármacos antimaláricos ou substâncias no sangue ao qual o parasita não é resistente, e Intensidade de transmissão. 3.4.1 Monitorização da resistência farmacológica Para além dos métodos de monitorização da eficácia dos antimaláricos (a avaliação da eficácia clínica e parasitológica e a detecção de mudanças subtis no resultado do tratamento quando monitorizados de forma consistente ao longo do tempo), métodos adicionais de estudo são necessários para vigilância, confirmação e caracterização da resistência à antimaláricos [14]. São eles: Ensaios in vitro Marcadores moleculares: Medição de concentrações do fármaco 3.4.2 Revisão global da resistência à artemisinina A sub-região do grande Mekong, na fronteira entre Camboja e Tailândia, possui um historial de ter mostrado primeiros sinais de resistência do P. falciparum à cloroquina, SP e MQ, sendo considerado o foco inicial de resistências que propagam-se depois para outras regiões asiáticas e
  • 21. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 21 africanas. Após a mudança da política de tratamento para CTAs, os eventos ocorridos desde a detecção precoce da susceptibilidade reduzida do P. falciparum à artemisininas, através da vigilância regular da eficácia terapêutica dos antimaláricos, até a sua confirmação, foram os seguintes: 2001: iniciaram-se estudos de vigilância de rotina da eficácia terapêutica em Camboja e Tailândia. 2002-2005: observaram-se FTT alta e tempo de eliminação parasitária (TEP) aumentado com CTAs, na fronteira entre Camboja e Tailândia. Setembro 2005: a OMS publica o relato da ameaça da potencial emergência de resistência à artemisinina no grande Mekong. Janeiro 2006: a OMS apela a retirada de monoterapias a nível internacional. 2006-2009: detectam-se casos de resistência à artemisinina e a OMS emite um comunicado de confirmação da presença da resistência à artemisinina na fronteira entre Camboja e Tailândia. 2011: lança-se o Plano Global para Contenção da Resistência à Artemisinina (PGCRA). O associar dos eventos de 2006-2009, o historial da região afectada e a actual inexistência de outro tratamento alternativo efectivo, transmite a preocupação primordial para OMS e parceiros para o controlo da malária. Desde a introdução da artemisinina e seus derivados, muitos cientistas comummente acreditavam que esta classe antimalárica, não era vulnerável à resistência. Este foi um dos factores, para além de restrições operacionais, que levou a redução na sensibilidade da urgência para a monitorização de resistência farmacológica há cerca de 10 anos. A redução na sensibilidade do P. falciparum à artemisinina e seus derivados coloca novos desafios para o seguimento de pacientes, pois poderão ocorrer mudanças inconvenientes no tratamento, como: prolongamento da resolução clínica e de TEP. Outra inconveniência que poderá ocorrer é o aumento do risco de transmissão de parasitas menos sensíveis devido ao aumento na incidência de infecções com gametocitémia patente associada ao aumento de TEP com monoterapias de artemisinina ou CTAs. A confirmação da resistência à artemisinina só pode ser estabelecida quando estas são utilizadas isoladamente, e não durante a vigilância de rotina conduzida para monitorizar a eficácia de CTA. Um facto alarmante é que, com a diminuição da eficácia de artemisininas, sugere-se que a sua administração em forma de CTAs, pode aumentar o risco de mutações de novo de resistência ao fármaco parceiro pois uma biomassa parasitária enorme, resultante da TEP prolongada, permanecerá por um longo período. Assim, a eficácia diminuída de artemisininas pode também
  • 22. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 22 prejudicar os medicamentos parceiros, tornando-se essencial o desenvolvimento de alternativas ao componente artemisinina em combinações e continuar a desenvolver novos fármacos parceiros. A severidade da resistência à artemisinina varia em volta da região de grande Mekong. Actualmente, está em curso, a monitorização de rotina e ensaios clínicos para confirmação de resistência à artemisinina na sub-região de grande Mekong, enquanto em outras partes do mundo, são intensificados os estudos de eficácia de CTAs. Embora, haja dificuldades na definição exacta de resistência à artemisinina, não devem atrasar o PGCRA em áreas onde esta resistência é suspeitada. A actual definição da resistência à artemisinina é baseada em TEP, o qual foi observado durante estudos de eficácia terapêutica de CTAs e de monoterapia oral de AS. Segundo a OMS, somente os pacientes que preenchem os seguintes critérios são classificados como tendo uma infecção resistente à artemisinina: Persistência de parasitas até 7 dias após o tratamento ou recrudescência dentro de 28 dias após o início do tratamento (monoterapia baseada em artemisinina), Concentração plasmática adequada de DHA TEP prolongado Reduzida sensibilidade in vitro para DHA Resultados de vários estudos de monitorização de resistência farmacológica, realizados na sub- região do grande Mekong indicam claramente uma alteração na sensibilidade dos parasitas à artemisinina e seus derivados. Contudo, elevados FTT com CTAs foram observados apenas nas áreas onde a resistência ao fármaco parceiro está confirmada. Nestes casos, a mudança por um CTA com um diferente fármaco parceiro tem resultado em elevada eficácia terapêutica. Por isso, o termo ‘resistência à CTA’ deve ser evitado. Quando a eficácia de um CTA parece estar comprometida, deve ser feita referência à CTA e não a CTAs em geral. As recomendações da primeira camada, estabelecidas pela OMS no PGCRA são [18] : Controlo intensivo e acelerado para a cobertura universal Monitorização intensiva, especialmente em torno de focos Eliminação agressiva de monoterapias e medicamentos de má qualidade Baixar a transmissibilidade, com o foco em populações móveis e migrantes Considerar: detecção activa de casos, triagem e tratamento em massa, tratamento e exames incidentes, administração em massa do fármaco. A história tem mostrado que uma vez emergida a resistência à um tratamento antimalárico é apenas uma questão de tempo antes que ela se espalhe.
  • 23. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 23 4. Metodologia 4.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo retrospectivo, onde se fez uma revisão sistemática da literatura para identificar informação dos artigos que abordam a resistência do Plasmodium falciparum á artemisinina, sem utilizar a meta-análise como método estatístico para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos. A revisão sistemática da literatura é uma actividade fundamental para a prática baseada em evidência (PBE), pois condensa o conhecimento fraccionado em um único estudo, permitindo ao pesquisador uma cobertura mais ampla do que poderia obter com a realização de um estudo clínico. Esse método permite refinar os resultados de vários estudos, identificando os de menor rigor académico e os de maior confiança [19]. 4.2 Estratégia da pesquisa A pesquisa foi realizada nas bases electrónicas de dados do PubMed-MEDLINE e HINARI. A PubMed é de acesso público, criada e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América (National Library of Medicine), que possibilita a pesquisa bibliográfica de referências de artigos médicos. O acesso é realizado pelo Centro Nacional para a Informação de Biotecnologia (NCBI), é uma versão gratuita do banco de dados MEDLINE [20]. O programa de acesso à rede electrónica de pesquisa em saúde (HINARI) foi criado pela OMS em parceria com mais de 150 editoras e possibilita acesso electrónico gratuito ou a baixo custo a uma das maiores colecções do mundo da literatura biomédica e de saúde[21]. Esta busca, que foi realizada em Junho de 2012, foi conduzida usando as palavras-chave, em língua inglesa: ‘‘resistance’’, ‘’ Falciparum’’ e ‘’malaria’’ tendo sido excluída a palavra ‘’chloroquine’’, porque os termos encontrados mais próximos da pergunta desta pesquisa foram: resistência, Falciparum e malária. O termo cloroquina foi excluído para reduzir resultados fora do contexto, já que a resistência do P. falciparum à cloroquina assemelha-se aos termos usados e foi um problema grave que apresenta muitas publicações até hoje. Usou-se a delimitação do período de publicação dos estudos de 5 anos, isto é, entre 2007 e Junho de 2012. E o idioma foi limitado em inglês e português.
  • 24. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 24 Assim, a equação da busca para ambos, PubMed-MEDLINE e HINARI foi: ((resistance [All Fields] AND falciparum[All Fields]) AND ("malaria"[MeSH Terms] OR "malaria"[All Fields])) NOT ("chloroquine"[MeSH Terms] OR "chloroquine"[All Fields]) AND ("2007/07/11"[PDat] : "2012/07/08"[PDat] AND (English[lang] OR Portuguese[lang])) Foi realizada também, uma análise documental, através da busca em sítios da internet relacionados ao assunto, e em referências bibliográficas dos documentos seleccionados. 4.3 Limitações Período de publicação dos estudos limitado a 5 anos. Idioma dos estudos limitado em português e inglês. Uso de apenas as bases de dados PubMed-MEDLINE e HINARI. 4.4 Critérios de inclusão dos estudos Foram incluídos: A. Publicações no formato de artigo científico. B. Estudos publicados em inglês e português, no período desde 2007 até a data da pesquisa. C. Estudos primários de intervenção que realizaram ensaios clínicos aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum. D. Estudos que realizaram ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs. E. Estudos que indicaram nos seus resultados, a resposta dos ensaios realizados para avaliar a eficácia do P. falciparum à derivados de artemisinina ou à CTAs usados na intervenção. 4.5 Critérios de exclusão dos estudos Foram excluídos: A. Estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados. B. Estudos que não foram localizados na íntegra. C. Estudos realizados fora dos países da Ásia e da África. D. Estudos que realizaram ensaios usando como intervenção outros antimaláricos que não sejam derivados de artemisinina ou CTAs. E. Estudos que não apresentaram semelhanças nas características metodológicas e conclusivas entre eles, adaptando as características que a maioria apresentasse. F. Estudos com período de colheita de dados de mais de 6 anos atrás.
  • 25. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 25 4.6 Selecção de estudos Para selecção dos estudos, foram elaborados testes de relevância I, II e II (Anexo I, II e III) usando o modelo de Pereira, A.L (2006) adaptado pela pesquisadora [22]. Depois seguiram-se as 3 fases abaixo descritas: Fase 1: Selecção preliminar das referências e resumos usando o teste de relevância I (Anexo I) considerando os critérios de inclusão A e B acima citados. Fase 2: Análise de resumos para selecção de artigos usando o teste de relevância II (Anexo II) que foi aplicado aos resumos disponíveis considerando os critérios de inclusão C e D. Fase 3: Selecção de artigos para inclusão na revisão, ao aceder a íntegra de artigos resultantes da fase 2 de selecção, usando o teste de relevância III (Anexo III) considerando o critério de inclusão E bem como todos os critérios de exclusão. Finalmente, cada um dos estudos incluídos na revisão recebeu um código com o objectivo de facilitar a leitura e sua identificação: E1, E2, E3 e E4. A busca de estudos, o seguimento das fases de selecção de estudos e a leitura completa dos artigos seleccionados foram feitas pela pesquisadora do presente estudo. 4.7 Recolha de dados Para recolha de dados de artigos incluídos no estudo, foram elaboradas tabelas modelo, com o intuito de direccionar os dados de interesse para a revisão. Estas tabelas destacam as características principais e importantes dos artigos incluídos no estudo, como: a. Autor ou autores b. Título c. Revista d. Data de publicação e. Objectivo f. Local de estudo g. Período de recolha de dados h. População alvo i. Tipo de estudo j. Intervenção
  • 26. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 26 k. Resultados: i. Tamanho da amostra ou da população alvo; ii. Falência terapêutica precoce (FTP); iii. FTT; iv. Taxa de prevalência parasitária (TPP); v. Tempo de eliminação parasitária (TEP); vi. Concentração inibitória de 50% (IC50); vii. Proporção de pacientes com cópias de marcador molecular de resistência pfmdr1 (PPpfmdr1) l. Discussão das conclusões do estudo 4.8 Análise de dados Após a extracção dos resultados em forma de tabelas (Tabela 1 à 4), foi feita uma breve análise descritiva das mesmas. De seguida apresentou-se uma discussão descritiva da metodologia e dos resultados da presente revisão. Os resultados foram analisados à luz da literatura existente sobre a definição da resistência do P. falciparum à artemisinina identificada pela OMS (2000-2010).
  • 27. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 27 5. Resultados A quantidade total de referências de publicações, encontradas pela busca nas bases de dados foi 1255, dos quais 4 foram eleitos através da aplicação do método descrito na selecção de estudos, na sequência mostrada na figura 4. Todos os artigos, que passaram pela análise do seu resumo e da sua íntegra estavam publicados em língua inglesa. Figura 4. Fluxograma dos estudos seleccionados após a aplicação de Testes de Relevância I, II e III.
  • 28. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 28 5.1 Características dos estudos incluídos na revisão sistemática Fizeram parte deste estudo 4 artigos com as características apresentadas na Tabela 1. Estes depois passaram pela fase de extracção das suas características (Tabela 2). Tabela 1 Características dos artigos incluídos no estudo Código Autor Título Revista Data de publicação E1 Noedl, H., et al. Artemisinin resistance in Cambodia: a clinical trial designed to address an emerging problem in Southeast Asia Clinical Infectious Diseases Outubro, 2010 E2 Borrmann, S., P. Sasi, et al Declining responsiveness of Plasmodium falciparum infections to artemisinin-based combination treatments on the Kenyan coast PLoS ONE Novembro, 2011 E3 Dondorp, A. M., F. Nosten, et al. Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria The New England Journal of Medicine Outubro, 2009 E4 Rueangweerayut, R., A. P. Phyo, et al Pyronaridine-artesunate versus mefloquine plus artesunate for malaria The New England Journal of Medicine Abril 2012 No artigo E4, foi usada a data de actualização para data de publicação. A Tabela 2 apresenta os objectivos do estudo, o local onde foi realizado, o período da realização do estudo ou recolha de dados, as características da população alvo usada como amostra, o tipo de estudo desenvolvido e o tratamento usado como intervenção. Na tabela 2 observa-se que todos os estudos incluídos eram ensaios clínicos aleatórios realizados em períodos e locais diferentes. O período dos ensaios encontra-se entre 2005 à 2008 com duração de cerca de um ano até máximo de 2 anos e meio (E2). Em relação ao local os E1, E3 e E4 foram realizados no continente asiático, nos quais o Camboja é o país em comum nos três e a Tailândia em dois (E3 e E4), enquanto os E2 e E4 incluem países africanos. A população alvo intervencionada, inclui uma mistura de adultos e/ou crianças, com características de doença similares, excepto o E2 que apresenta densidade parasitária (dp) superior aos outros. O tratamento usado nos grupos intervencionados varia desde monoterapia com AS à CTA, com duração de cerca de 3 dias e 7 dias consecutivos.
  • 29. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 29 Tabela 2 Características de metodologia Legenda e notas: Em todos os estudos que incluíram adultos, foram excluídas as mulheres grávidas; A densidade parasitária (dp) refere-se à unidade de formas assexuadas do P. falciparum encontradas por microlitro (µL) de sangue; Nos 4 estudos, foi feito o seguimento diário durante o tratamento e depois seguimento semanal até 63º dia, excepto no E1 (até 28º dia) e E2 (até 63º e no 84º dia). Código Objectivo Local do estudo Período de recolha de dados População alvo Tipo de estudo Intervenção E1 Detectar a resistência clínica á artemisinina Battambang, Camboja 2006 à 2007 Adultos dp=100- 100.000/µL Ensaio clínico transversal controlado, aleatório e aberto de um único centro Grupo 1: AS (4 mg/kg/dia), via oral durante 7dias Grupo 2: QNN (30mg/kg/dia), via oral durante 7dias + TC (25 mg/kg/dia), via oral em 3 doses divididas, durante 7 dias E2 Analisar a resposta in vivo de 2 regimes de CTA. Kilifi, Quénia Setembro, 2005 à Abril, 2008 Crianças (6- 59meses) dp=2000- 200.000/µL Ensaio clínico de não-inferioridade, controlado e aleatório. Grupo 1: DHA (2.25mg/kg/dia) + PPQ (18mg/kg/dia), via oral durante 3 dias. Grupo 2: AM (2mg/kg) +LM (12mg/kg) em 6 doses/dia durante 3 dias. E3 Caracterizar a resposta ao tratamento com derivados de artemisinina e providenciar evidência para planear medidas estratégicas de contenção. Pailin,Camboja e Wang Pha, Tailândia Junho, 2007 à Maio 2008 Adultos e crianças (> 5anos) dp=100- 100.000/µL 2 Ensaios aleatórios e abertos. Estudos clínicos, parasitológicos e farmacocinéticos. Grupo 1: AS (2mg/kg/dia), via oral durante 7 dias Grupo 2: AS (4mg/kg/dia), via oral durante 3 dias. Mais MQ (15mg/kg e 10mg/kg) via oral, nos dias 3 e 4 respectivamente. E4 Testar a não-inferioridade de pironaridina (PND) +AS à MQ+AS para a eficácia. Avaliar a evidência da resistência à artemisinina. Ásia e África Janeiro, 2007 à Outubro, 2008 Adultos e crianças de 3 aos 60 anos dp=1000- 100.000/µL Ensaio clínico aleatório de fase 3. Grupo1: PND (7.1-14mg/kg/dia + AS (2.4- 4.7mg/kg/dia), via oral durante 3 dias. Grupo2: MQ (6.2-12.5mg/kg/dia) + AS (2.5- 5mg/kg/dia), via oral durante 3 dias.
  • 30. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 30 5.2 Resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática Na tabela 3 apresenta-se um resumo dos resultados dos estudos que foram revistos, onde: Os estudos foram divididos em colunas, que por sua vez foram fraccionadas em subcolunas que separam os 2 tratamentos intervencionados, e os locais onde foi feito o estudo, no caso de ser mais de um local, como no E3 e E4. As variáveis foram divididas em diferentes linhas. A FTP foi encontrada apenas nos E2 e E3. Foram também encontradas as proporções de FTT ocorridas entre os dias 21 e 84 após o início do tratamento. O FTT no 84º dia foi detectado apenas no E2. No E1, a coluna de AS (FTT 5.4%) indica as características relacionadas à TEP, IC50 e PPpfmdr1, de cada um dos quatro pacientes correspondentes à 5.4% dos 74 intervencionados com AS, que sofreram FTT entre os dias 21 à 28 após o início do tratamento. Dentre os estudos, a TPP foi detectada entre 1º à 4º dia (24 à 96 horas) após o início do tratamento, e mostra que a proporção de pacientes com parasitémia detectável foi diminuindo com os dias. O TEP calculado em horas é a variável que obteve resultado em todos os estudos revisados. A concentração do DHA necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%, nos E1, E2 e E3 variou de 1.5 à 3.4 nM, e no E4 não se encontrou o resultado. O E3 foi o único que também mostrou o IC50 do AS. A proporção de pacientes com uma só cópia de pfmdr1 (1) foi encontrada nos E1 e E3, enquanto que, com mais de uma cópia pfmdr1 (> 1) foi encontrada nos E1, E2 e E3.
  • 31. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 3131 Tabela 3 Síntese dos resultados dos estudos incluídos na revisão E1 E2 E3 E4 Battambang, Camboja Kilifi, Quénia Pailin, Camboja Wang Pha, Tailândia Ásia e África (incluído Camboja) Ásia e África (excluído Camboja) Pailin, Camboja AS AS (FTT 5.4%*) DHA- PPQ AL (AM- LM) AS AS- MQ AS AS-MQ PND-AS AS-MQ PND-AS AS-MQ PND- AS AS- MQ N 74 1 1 1 1 226 237 20 20 20 19 848 423 FTP (%) 1.3 0.4 8 0 0 0.2 FTT (%) 21d 5.4* 10 28d 1 1 30 35d 5 42d 5 5.3 2.5 4.7 2.8 10.2 0 84d 10 13 TPP (%) 24h 55-87 81-95 48h 47.9 4-5 7-13 73 45 72h 21.9 55 8 98 62.5 96h 20 3 TEP (h) 57.6 133 95 76 100 41 48 84 72 54 48 32 16.0-38.9 64 IC50 (nM) DHA 3.34 14.4 14.0 4.6 4.1 2.2 para 0.8 2.3 1.5 AS 1.9 3.2 PPpfmdr1 (%) 1 100 100 100 100 95 >1 21 2.2 5 45 Legenda: Não existe informação de respectivas variáveis, no estudo. * As características dos 4 pacientes (5.4%) com FTT; N: Tamanho da amostra, d: dias; h: horas; FTP: Falência terapêutica precoce, FTT: Falência terapêutica tardia, TPP: Taxa de prevalência parasitária, TEP: Tempo de eliminação parasitária, IC50: Concentração inibitória de 50%, PPpfmdr1: Proporção de pacientes com cópias de pfmdr1.
  • 32. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 3232 Significado de variáveis usados para caracterizar a resposta das intervenções Tamanho da amostra (N): é o número da população alvo que realmente foi intervencionado e teve o seguimento pretendido. Não inclui a população que foi excluída por conveniência e inconveniências no meio do ensaio clínico. FTP: parasitémia e febre persistindo por mais de 3 dias (maior ou igual a 72 horas) e não superior a 7 dias após o início do tratamento[23]. FTT: recrudescência da infecção de P. falciparum confirmada por Reacção em Cadeia de Polimerase (PCR) após 7 dias do início do tratamento[23]. TPP: é a variável primária para eficácia do tratamento[24]. Proporção de pacientes com parasitémia detectável nos dias 1 (24h), 2 (48h), 3 (72h) e 4 (96h) [23]. TEP: é a variável secundária para eficácia do tratamento[24] . Tempo desde o início de tratamento até o primeiro esfregaço negativo de sangue[25]. IC50: é a concentração do fármaco necessária para inibir o crescimento do parasita em 50%. Para este crescimento o parasita isolado é adaptado à uma cultura in vitro de acordo com protocolos padrões. Isso testa a sensibilidade do parasita ao fármaco [23]. PPpfmdr1: pfmdr1 é o marcador molecular do parasita P. falciparum resistente aos fármacos antimaláricos. A persistência de pelo menos uma cópia de pfmdr1 confirma e define recrudescência [23].
  • 33. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 3333 5.3 Discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão sistemática A discussão e conclusão de cada um dos artigos foram apresentadas na Tabela 4, na forma descritiva. Foram reconhecidas e revistas apenas as descrições que referem aos seguintes pontos importantes para responder a questão do estudo: 1. Características relacionadas à resistência 2. Factores de resistência 3. Proposta de controlo da resistência Tabela 4 Síntese de discussão e conclusão dos estudos incluídos na revisão E1 Características relacionadas à resistência Dois dos 60 pacientes apresentaram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado, e recrudescência em 28 dias, apesar de se manter em um ambiente livre de transmissão da malária, os quais foram classificados como resistentes à artemisinina. Outros dois pacientes apresentaram FTT, sem ter valores de concentração plasmática e IC50 de DHA, dentro de necessidades mínimas, logo, não foram classificados como resistentes à artemisinina. Factores de resistência O componente de artemisinina dentro de um CTA é constantemente administrado em doses suboptimais (duração típica 3 dias de tratamento), o que pode levar a transmissão de parasitas resistentes à artemisinina assim que a resistência ao fármaco parceiro evoluir. Dados de susceptibilidade in vitro à artemisinina de Senegal, Camboja e Guiana Francesa sugerem uma reduzida susceptibilidade do fármaco como consequência de uso descontrolado de derivados de artemisinina. Proposta de controlo da resistência Estratégias coordenadas e detalhadas de investigação, vigilância e contenção são urgentemente necessários para optimizar o uso actual de artemisinina e limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente nenhum sucessor.
  • 34. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 34 E2 Características relacionadas à resistência Um dos factores que podem ter causado a FTP (risco de parasitémia no 1º dia (PPTD1) e declínio ao longo do tempo nas taxas de depuração do parasita) é a perda de imunidade com tratamento em doses altas. Isto levanta a possibilidade de que, ao longo do tempo as taxas de depuração do parasita reduzidas, pode ser devido a diminuição da transmissão e consequentemente de uma perda de imunidade, em vez de uma alteração no nível de sensibilidade ao fármaco na população parasitária. A confusão e a interacção entre, imunidade e alteração potencial de sensibilidade do parasita alerta contra conclusões robustas. Proposta de controlo da resistência Actualmente, a resposta clínica de CTAs permanece adequada em Quénia. Pois, apesar do aumento no TEP, continuam a ter impacto potencial sobre o benefício clínico da artemisinina no tratamento da malária. E ainda indica uma necessidade urgente de vigilância da eficácia do fármaco contra a malária em postos sentinela em toda a África. E3 Características relacionadas à resistência A susceptibilidade in vivo ao P. falciparum está reduzida em Camboja do que em Tailândia. A resistência é caracterizada pelo TEP prolongado, sem ter reduzido susceptibilidade em testes in vitro. Amplificação de Pfmdr1 também causa uma pequena diminuição na susceptibilidade à artemisinina, mas nem este nem quaisquer outros marcadores moleculares de resistência dos fármacos antimaláricos que foram avaliados, poderiam explicar a resistência à artesunato em Camboja. Factores de resistência Uma pesquisa recente mostrou que 78% de uso de artemisininas, no oeste da Camboja, consistia de monoterapia proporcionada pelo sector privado. Assim, longos períodos de uso frequente de doses suboptimais e antecedentes genéticos dos parasitas nesta região podem ter contribuído para o surgimento e subsequente propagação destes novos parasitas resistentes à artemisinina.
  • 35. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 35 Proposta de controlo da resistência Medidas para contenção são urgentemente necessárias para limitar a disseminação desses parasitas do oeste da Camboja e para evitar uma grande ameaça ao actual plano para eliminar a malária. E4 Características relacionadas à resistência TEP foi significativamente prolongado em pacientes cambojanos comparados com os doutros países. Este desfecho é consistente com aqueles em outros estudos e indica a presença de resistência à artemisinina. A taxa de recrudescência no grupo que recebeu PND-AS foi superior em 4.7% que a relatada em um antigo ensaio de fase 3 (referência) com 1,2%. Essa diferença provavelmente pode ser devido à maior imunidade à P. falciparum em pacientes incluídos no estudo anterior (maioria recrutados em locais de estudo africanos, onde a transmissão deste parasita é maior) do que no estudo actual os quais a maioria eram recrutados de sítios asiáticos. Após o tratamento com PND-AS, até 28 dias, mais do que 95% dos pacientes em cada um dos Centros da Ásia e África tiveram uma resposta clínica e parasitológica adequada, para reinfecção corrigida com a utilização de genotipagem por PCR. Factores de resistência Embora, TEP prolongados em Camboja terem indicado resistência à artemisinina, a importância de CTAs para tratamento da malária mantém.
  • 36. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 3636 6. Discussão Foram revistos 4 estudos publicados na base de dados que identificaram a resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África. A partir dos mesmos estudos, identificaram-se ainda, factores que estão relacionados com o desenvolvimento da resistência, para melhor entendermos este fenómeno. Também se fez uma revisão sobre as propostas de controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina. A OMS já divulgou as definições da resistência à derivados de artemisinina, com base em primeiros estudos confirmativos da mesma. Estas definições foram base para caracterizar e comparar os resultados dos estudos com à hipótese proposta. 6.1 Discussão da metodologia usada Na presente revisão sistemática, optou-se por uma estratégia de busca que limitou-se apenas à base de dados PubMed-MEDLINE e HINARI, devido aos custos financeiros, logo a impossibilidade de obter uma senha pessoal ou institucional para o acesso e revisão em outras bases de dados online [26]. Esta limitação pode ter possibilitado viés na dissertação, por existirem estudos publicados em outras bases de dados ou mesmo estudos recentes não publicados, que relatam novas conclusões. No caso das revistas e as bases de dados online fossem de acesso gratuito, não só conteria esta limitação más também facilitaria a análise e revisão da informação por parte de estudantes, pesquisadores e público em geral. A escolha das bases de dados usadas deveu-se ao facto de que as mesmas são as mais conhecidas no nosso meio e comummente utilizadas. Assim como foi relatado pelo Perreira, A. L. (2006) no seu estudo. Devido a limitação descrita acima, encontrou-se na revisão sistemática, uma amostra de apenas 4 artigos (E1, E2, E3 e E4) que cumpriram com os critérios para inclusão e exclusão. Esta pequena amostra revela a escassez de artigos completos sobre o tema nas revistas científicas de acesso gratuito. A busca foi delimitada para um período de publicação de 5 anos, isto é, 2007 à 2012, porque pretendeu-se encontrar publicações mais actuais já que a OMS (2000-2010) relata que a resistência à artemisinina teve primeiras evidências só entre 2006 à 2009. O idioma foi limitado em línguas Portuguesa e Inglesa porque são as que o pesquisador do presente estudo apresenta domínio para a leitura e interpretação.
  • 37. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 37 6.2 Interpretação dos resultados da revisão Foram identificadas 1255 publicações no total, aos quais foi aplicado o teste de relevância I. Resultaram 31 artigos no HINARI e 46 no PubMed-MEDLINE. A seguir, foi de notar que todos os resultados no HINARI incluíam também no PubMed-MEDLINE. Por essa razão, aplicaram-se os testes de relevância II e III apenas aos 46 artigos do PubMed-MEDLINE. Durante a aplicação do teste de relevância III, 8 artigos foram examinados minuciosamente podendo finalmente incluir 4 deles nesta revisão. Observou-se uma predominância de artigos na base de dados PubMed- MEDLINE do que outra. A maioria das exclusões pelo Teste de relevância II foram devidas à escassez de estudos primários com ensaios clínicos, e pelo teste de relevância III foram por não apresentarem mínimas semelhanças metodológicas e conclusivas com os outros artigos em que estava a ser aplicado o teste. Segundo Bouza, Muñoz e Amate (2005) e Azevedo R. S. (2010), em estudos de revisão sistemática é comum que ocorra um número grande de exclusões, facto ocorrido nesta revisão[27, 28]. O tipo de estudo dos artigos incluídos na presente revisão, oferece maior satisfação dos resultados por ser um ensaio clínico aleatório. Pois segundo Sampaio R. F. (2007), na hierarquia da medicina baseada em evidências, estudos de revisão sistemática, que incluem ensaios clínicos aleatórios e experimentais, são estudos mais adequados para responder a perguntas sobre a eficácia de uma intervenção [19]. Os estudos incluem locais de ambos os continentes, asiático e africano o que alinha com os objectivos desta revisão. Porém os estudos realizados em África, apesar de serem em pequeno número, não tiveram como objectivo principal a avaliação da resistência à artemisininas, más sim uma comparação de dois tratamentos antimaláricos. Acredita-se que estudos deste género sobre a eficácia clínica, resposta ao tratamento ou resistência antimalárica, usando derivados de artemisininas, não foram ainda largamente efectuados em países africanos. Talvez isso tenha contribuído para o resultado com pequeno número de estudos em África do que na Ásia. Assim, durante a realização do trabalho, sentiu-se a necessidade de novos estudos de vigilância da resistência à derivados de artemisinina em países africanos, para uma melhor evidência sobre a existência ou não do fenómeno. A população alvo do E2 apresentou nas suas características, um valor de dp (densidade parasitária) duas vezes maior que nos outros estudos. O autor do E2 não explica esse facto na metodologia, más analisou-se que segundo os métodos de vigilância da OMS, as diferenças no dp dependem da endemicidade do local de estudo. Nas áreas com maior transmissão dp é maior do que nas áreas com transmissão menor ou moderada[29].
  • 38. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 38 A variabilidade dos tratamentos intervencionados entre cada estudo, não inibiu a avaliação do e relacionamento dos seus desfechos, pois segundo Mulrow C. D. (1994) revisões sistemáticas podem determinar a consistência entre os estudos da mesma intervenção ou mesmo entre os estudos de intervenções diferentes (por exemplo, doses ou intensidades ou classes de agentes terapêuticos variadas) [30]. Nos E1 e E3, um dos grupos foi intervencionado por monoterapia com AS à 4 e 2 mg/kg/dia respectivamente. Este tratamento permitiu relacionar os resultados directamente a este derivado de artemisinina, ou seja, eliminou a hipótese de que a resistência seja ao fármaco parceiro da CTA usada. Apesar da retirada da monoterapia com derivados de artemisinina, pela OMS ao nível internacional, os E1 e E3 usaram-na, para realizar estes estudos com objectivos direccionados especificamente à eficácia da artemisinina e à resposta ao tratamento com a mesma. A proporção de pacientes com parasitémia e febre persistindo até 7º dia após o início do tratamento (FTP) foi encontrada nos E2 e E3, sendo mais elevada na monoterapia com AS em Camboja (FTP=8%). Isto não confirma de alguma forma a resistência ao tratamento, más sim indica um processo de retardamento na resposta ao fármaco usado, neste caso o AS. O E2 realizado em Quénia, teve média de FTP=1.3%, e com o passar do tempo, notou-se uma persistência até o 84º dia em 10% de pacientes intervencionados com DHA-PPQ. Apesar da intervenção com AL ter FTP menor que DHA-PPQ (0.4% menor que 1.3%), resultou uma maior FTT (13%) no 84º dia. Isto demonstra a importância do seguimento até 84º dia, pois os valores ao longo deste intervalo de tempo alteram demasiado afectando na conclusão. A recrudescência dentro de 28 dias após o início do tratamento, foi observada em 5.4%, 30% e 10% de pacientes que usaram monoterapia com AS em E1 (Camboja), E2 Camboja e E2 Tailândia respectivamente, o que define resistência ao AS baseando nesta variável, segundo a definição pela OMS. Nos outros grupos de intervenção, FTT aparecia após 28 dias, porque estes foram intervencionados com CTAs em que provavelmente a acção e eficácia do fármaco parceiro levou ao retardamento da recrudescência. Na actual definição da resistência à artemisinina pela OMS, uma das variáveis para a sua confirmação, é a TPP até o 7º dia após o início do tratamento. Porém em todos os estudos revistos, esta variável só foi observada até 96h, isto é, 4º dia. Logo, não se torna possível uma conclusão em relação a TPP. Porém foi observada uma redução de TPP ao longo dos dias, o que mostra que apesar das recrudescências ocorridas em alguns, o tratamento ainda continua eficaz, quer por monoterapia ou CTAs.
  • 39. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 39 Os resultados da intervenção com QNN-TC no E1, não foram extraídos por ser um tratamento sem derivado de artemisinina, logo não foram necessários para as conclusões deste trabalho. A média de TEP, que indica o tempo levado para tratar a doença, foi maior em Pailin (Camboja) em dois estudos (E3=84 e 72 horas; E4=64 horas), seguido de Battambang (Camboja) (58 horas) e Wang Pha (Tailândia) (54 e 48 horas). Apesar disso, observou-se que os 4 pacientes que sofreram FTT em Battambang (Camboja) apresentaram um tempo demasiado prolongado, com média de 101 horas, tendo chegado à 133 horas no máximo. Estes resultados indicam um retardamento da resposta aos tratamentos contendo derivados de artemisinina, comparado com o normal de 32 horas usando AS oral, relatado no estudo realizado pela Maiga A. W et al. [31]. A FTT junto com o TEP prolongado se apresentar com uma elevação na concentração de DHA necessária para inibir 50% do parasita (IC50 de DHA) pode confirmar-se a resistência. Isto porque, a quantidade de AS metabolizado em DHA que chega no local de acção não encontra o parasita alvo porque está mutado, demorando o processo de eliminação e exigindo a necessidade de concentração de mais fármaco. Assim, o IC50 de DHA elevou até cerca de 14nM em 2 dos pacientes com FTT no E1, o que permitiu confirmar a existência da resistência ao AS, que é um derivado de artemisinina. Os resultados apresentaram também a presença de cópias de pfmdr1, que é o marcador molecular de resistência do P. falciparum. Este foi extraído em percentagem calculada apenas em pacientes com FTT. Presença de uma única cópia de pfmdr1 é a indicação de que houve recrudescência por uma mutação do parasita que ainda não era resistente. Enquanto que, a presença de mais de uma cópia, ou, indica que o parasita já tinha mutado e tornado resistente à um dos antimaláricos já com resistência confirmada (MQ ou LM) [32] ou que era resistente ao derivado de artemisinina. Devido a esta inespecificidade ao fármaco, cópias de pfmdr1 não contribuíram no desfecho desta revisão. No E1, foi confirmada a resistência para 2 dos 4 pacientes do Camboja que para além de ter FTT, tiveram TEP prolongado e IC50 de DHA aumentado. Nos E3 e E4 indicam uma reduzida susceptibilidade in vivo do AS ao P. falciparum e presença de resistência à artemisinina respectivamente, no Camboja. Enquanto que no E2, apesar de ter FTTs aos 28 dias e TEP ligeiramente prolongado, relatam que a possível razão está incerta entre a perda da imunidade da população africana (Queniana) e a resistência do parasita. Pelo contrário, no E4 é discutido o facto de imunidade ser maior em países africanos onde a transmissão também é maior do que na Ásia.
  • 40. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 40 Isto permite dizer que há evidência da existência da resistência do P. falciparum na região do Grande Mekong na Ásia, no Camboja. Segundo vários relatórios da OMS, no historial de resistências à antimaláricos, esta região tem sido até hoje a que apresenta as primeiras evidências de resistência que após um curto período, propagam-se para outras regiões endémicas da malária. Assim, esta evidência da resistência à derivados de artemisinina no Camboja e eventuais respostas reduzidas ao tratamento contendo estes fármacos, faz sentir um perigo para a saúde pública, pois pensa-se que poderá facilmente propagar-se em regiões como África e outras partes da Ásia se não for efectivamente iniciado o controlo. Apenas os E1 e E3 relataram confirmadamente sobre o factor que está ligado ao surgimento de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina na região do grande Mekong, no Camboja. Eles concluem que o uso descontrolado de derivados de artemisinina, isto é, monoterapias em doses suboptimais e duração curta (tratamento de 3 dias) e antecedentes genéticos dos parasitas nesta região, podem ter contribuído para o surgimento e subsequente propagação destes. Apesar de a monoterapia não ser um tratamento recomendado pela OMS, a população da região recorre a monoterapias através de sector privado, devido ao acesso limitado de CTAs nessa região. E estudos relatam que um subsídio global faria CTAs mais acessíveis e disponíveis [33]. 6.3 Implicação e importância dos resultados da revisão Embora tenham sido incluídos apenas 4 estudos que abordam a resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia e da África, acredita-se que os resultados desta revisão contribuem para comunicar e alertar sobre o problema e estimular a tomada de medidas preventivas para inibir a propagação da resistência à um fármaco que até hoje não possui um sucessor. Foi observado também que encontrou-se nenhum estudo com objectivo principal de avaliar a resistência à artemisininas em países da África. Este facto serve para alarmar e informar sobre a necessidade de estudos de vigilância da eficácia dos derivados de artemisinina no continente africano.
  • 41. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 41 7. Conclusões Os resultados e conclusões dos estudos incluídos contribuíram de forma satisfatória ao cumprimento dos objectivos da presente revisão sistemática, apesar de o objectivo geral deles não ser igual. O nível de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina nos países da Ásia é maior em comparação aos países da África. Nos países da Ásia foi identificada a existência da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina, na região do grande Mekong, especificamente em Camboja. E foi observada uma redução na resposta e susceptibilidade deste antimalárico em Tailândia. Nos países da África, ainda não há evidências de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina, porém isto considerou-se apenas na base dos estudos realizados até Outubro de 2008, já que, não devemos esquecer que ainda há estudos insuficientes para confirmar a inexistência. O factor que provavelmente está relacionado com o desenvolvimento de resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina foi o uso de monoterapias destes fármacos em doses e duração de tratamento não adequados, por longos períodos, através de sector privado.
  • 42. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 42 8. Recomendações da revisão Pode ser feita uma revisão sistemática mais ampla, utilizando outras bases de dados online para além das usadas nesta revisão, como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), Índice Bibliográfico Espanhol em Ciência da Saúde (IBECS) e Cumulattive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Isso permitirá cobrir o viés de publicações. Nos futuros ensaios clínicos sobre este tipo de estudo seria mais adequado fazer-se o seguimento dos pacientes até 84 dias após o início do tratamento com CTAs ou monoterapias com derivados de artemisinina, porque pode mostrar uma magnitude de FTT maior neste período, tal como foi observado no E2. Mas é de notar que a OMS 2000-2010, ainda recomenda seguimento de 28 dias para detectar FTT, para os fármacos com T1/2 de eliminação menor que 7 dias, como é o caso das artemisininas. Nos futuros ensaios sobre a vigilância da eficácia e de resistência destes antimaláricos, deve-se fazer o seguimento para detectar a TPP até 7º dia. As evidências de resistência, na sub-região de grande Mekong, indicam que está na hora de definir estratégias globais de prevenção da propagação da resistência à artemisinina As estratégias propostas para controlo da propagação da resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina, segundo os artigos revistos são: estudos de investigação, vigilância da resistência ao fármaco, e, seguimento do PGRCA urgentemente em todas as regiões endémicas da malária. E para limitar o efeito da resistência emergente para um fármaco que tem actualmente nenhum sucessor, a artemisinina, propõe-se a tomada de medidas estratégicas urgentes para investigação, vigilância e contenção desta resistência. A OMS já lançou em 2011 o PGCRA, que deveria ser adaptado rapidamente em todas regiões endémicas. Através de fontes orais, foi visto também, que ainda não iniciou-se o PGCRA em Moçambique. Por isso aconselha-se tomada de medidas de contenção neste país africano que utiliza CTAs como 1ª linha de tratamento e tem malária causada principalmente por P. falciparum.
  • 43. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 43 9. Referências bibliográficas 1. Sacarlal, J., Clinical development of RTS,S as a vaccine for the prevention of malaria in Mozambican children, in Faculdade de Medicina. 2009, University of Barcelona: Barcelona. p. 185. 2. Carter, R. and K.N. Mendis, Evolutionary and historical aspects of the burden of malaria. Clin Microbiol Rev, 2002. 15(4): p. 564-94. 3. Dobson, M.J., M. Malowany, and R.W. Snow, Malaria control in East Africa: the Kampala Conference and the Pare-Taveta Scheme: a meeting of common and high ground. Parassitologia, 2000. 42(1-2): p. 149-66. 4. Amino, R., et al., Quantitative imaging of Plasmodium sporozoites in the mammalian host. C R Biol, 2006. 329(11): p. 858-62. 5. Breman, J.G., The ears of the hippopotamus: manifestations, determinants, and estimates of the malaria burden. Am J Trop Med Hyg, 2001. 64(1-2 Suppl): p. 1-11. 6. Gilles, H.M. and A.O. Lucas, Tropical medicine: 100 years of progress. Br Med Bull, 1998. 54(2): p. 269-80. 7. World Health Organization., World malaria report 2011, Geneva: World Health Organization. xii, 246 p. 8. Black, R.E., S.S. Morris, and J. Bryce, Where and why are 10 million children dying every year? Lancet, 2003. 361(9376): p. 2226-34. 9. Armindo Daniel Tiago, N.C., Paula Caupers and Samuel Mabunda, Normas de Tratamento da Malária em Moçambique, M.d. Saúde, Editor. 2011, República de Moçambique. 10. Plano estratégico da malária 2012-2016, M.d. Saúde, Editor. 2012, República de Moçambique: Moçambique. 11. Normas de manejo dos casos de malária em Moçambique, M.d. Saúde, Editor. 2005, República de Moçamibique. 12. BOARETO, A.C., Efeitos da artemisinina (Artemisia annua L.) na gestação de ratas Wistar, in Sector de Ciências Biológicas. 2007, Universidade Federal do Paraná. 13. World Health Organization., Guidelines for the treatment of malaria. 2nd ed, Geneva: World Health Organization. xi, 194 p. 14. World Health Organization., Global report on antimalarial drug efficacy and drug resistance: 2000-2010, Geneva: World Health Organization. 115 p. 15. Noedl, H., et al., Evidence of artemisinin-resistant malaria in western Cambodia. N Engl J Med, 2008. 359(24): p. 2619-20. 16. Uhlemann, A.C. and D.A. Fidock, Loss of malarial susceptibility to artemisinin in Thailand. Lancet. 379(9830): p. 1928-30. 17. Krishna S, Anne-Catrin Uhlemann, and R.K. Haynes, Artemisinins: mechanisms of action and potential for resistance. ELSEVIER, 2004.
  • 44. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 44 18. World Health Organization. and Global Partnership to Roll Back Malaria., Global plan for artemisinin resistance containment (GPARC), Geneva: World Health Organization. 93 p. 19. RF Sampaio, M.M., Estudos de revisão sistemática: um guia para síntese criteriosa da evidência científica. Revista brasileira de fisioterapia, 2007. 11(1): p. 83-89. 20. Periodicos.capes.gov.br, C. [cited 2012 July, 8]. 21. HINARI Research in Health. [cited 2012; Available from: http://www.who.int/hinari/portuguese/en/index.html. 22. Pereira, A.L., Revisão sistemática da literatura sobre produtos usados no tratamento de feridas, in Faculdade de Enfermagem. 2006, Universidade Federal de Goiás: Goiânia. p. 129. 23. Borrmann, S., et al., Declining responsiveness of Plasmodium falciparum infections to artemisinin-based combination treatments on the Kenyan coast. PLoS One. 6(11): p. e26005. 24. Noedl, H., et al., Artemisinin resistance in Cambodia: a clinical trial designed to address an emerging problem in Southeast Asia. Clin Infect Dis. 51(11): p. e82-9. 25. Dondorp, A.M., et al., Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med, 2009. 361(5): p. 455-67. 26. Rose Hatala, S.K., Peter Wyer, Gordon Guyatt, Assessing heterogenity of primary studies in systematic reviews and whether to combine their results. Canadian Medical Association J, 2005. 172(5). 27. Bouza, C., A. Munoz, and J.M. Amate, Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: a systematic review. Wound Repair Regen, 2005. 13(3): p. 218-29. 28. Azevedo, R.S., Sobrecarga do cuidador informal da pessoa idosa frágil: uma revisão sistemática., in Escola de Enfermagem. 2010, Universidade Federal de Minas Gerais: Belo Horizonte. p. 66. 29. World Health Organization., Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. 2009, Geneva: World Health Organization. 85 p. 30. Mulrow, C.D., Rationale for systematic reviews. BMJ, 1994. 309(6954): p. 597-9. 31. Maiga, A.W., et al., No evidence of delayed parasite clearance after oral artesunate treatment of uncomplicated falciparum malaria in mali. Am J Trop Med Hyg. 87(1): p. 23-8. 32. Woodrow, C.J. and S. Krishna, Antimalarial drugs: recent advances in molecular determinants of resistance and their clinical significance. Cell Mol Life Sci, 2006. 63(14): p. 1586-96. 33. White, N.J., Qinghaosu (artemisinin): the price of success. Science, 2008. 320(5874): p. 330-4.
  • 45. Resistência do Plasmodium falciparum à derivados de artemisinina: uma revisão sistemática Falguni Homeshchandra 45 10. Anexos Anexo I Teste de relevância I (aplicado à referências das publicações) Questão Sim Não Trata-se de um artigo científico que aborda a resistência do P. falciparum à derivados de artemisinina? O artigo foi publicado no período entre 2007 à Junho 2012? O artigo foi publicado no idioma: inglês ou português? Inclusão ( ) ou Exclusão ( ) Anexo II Teste de relevância II (aplicado à resumo dos artigos, e artigo na íntegra) Questão Sim Não Trata-se de um estudo primário de intervenção que realizou ensaios clínicos aleatórios em humanos, com malária não complicada causada por P. falciparum? Estudo realizou ensaios clínicos usando como intervenção a administração por via oral ou parenteral de derivados de artemisinina ou de CTAs? Inclusão ( ) ou Exclusão ( ) ou Análise não conclusiva (aceder artigo na íntegra) ( ) Anexo III Teste de relevância III (aplicado ao artigo na íntegra) Identificação do estudo (referência bibliográfica): ______________________________________________________________________________ Questão Sim Não A definição do problema está claramente descrita? A metodologia está claramente definida? O artigo apresenta mínimas semelhanças metodológicas e conclusivas em relação aos outros artigos em que este a ser aplicado o presente teste? A resposta de todos os ensaios realizados está apresentada nos resultados? Inclusão ( ) ou Exclusão ( )