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Medicina Universitaria 2003;5(18):35-40


Artículo de revisión

Inter pr etación clínica de la biometría hemática
Interpr
      pretación clínica

Carlos Almaguer Gaona*

Resumen                                                              Abstract
La biometría hemática es primordial para el diagnóstico y manejo     Examination of the complete blood count is central to the diagnosis
de las enfermedades hematológicas. En pocas disciplinas el mé-       and management of hematologic diseases. In few other discipli-
dico puede hacer un diagnóstico específico y dar seguimiento al      nes the physician can make a specific diagnosis and monitor
tratamiento con las muestras de un tejido tan accesible y metodo-    therapy with easily accessible tissue samples and readily available
logía disponible fácilmente.                                         methodologies.

Palabras clave: biometría hemática, reticulocitos, cuenta total,     Key words: complete blood count, reticulocyte, leukocyte counts,
cuenta diferencial.                                                  leukocyte differential.

Introducción                                                         terapia el diagnóstico de enfermos con síndrome anémico,
La biometría hemática, también denominada citometría o               febril o purpúrico son los más frecuentes. En el cuadro 1 se
citología hemática, es uno de los estudios de laboratorio            muestran los signos y síntomas de cada uno de los
que con más frecuencia se solicitan inicialmente tanto para          síndromes, pocos de ellos se consideran tan específicos
los pacientes ambulatorios como para los hospitalizados.1            como para llegar a un diagnóstico definitivo, por lo que se
Es el primer examen al que se enfrenta el clínico en la valora-      requiere el apoyo de la biometría hemática y otros estudios
ción diagnóstica de un paciente, y aunque se considera               de laboratorio y de médula ósea.
como un solo examen de laboratorio, en realidad, valora el
estudio de tres líneas celulares, cada una con funciones             Serie roja
diferentes entre sí, pero que tienen en común que las produ-         La serie roja la compone la determinación de los índices
ce la médula ósea: eritrocitos, leucocitos y plaquetas.              eritrocitarios primarios y secundarios.
    En la actualidad, la biometría hemática la integra la deter-         1. Los índices eritrocitarios primarios se determinan en
minación de 15 parámetros,2 de los que se revisará la inter-         el laboratorio directamente a partir de la muestra de sangre
pretación clínica de los más relevantes en los cuadros 6 al          total del paciente y son: la determinación de hemoglobina,
13. Se recomienda sustituir los valores normales o interva-          hematócrito y número de eritrocitos/mL. Se usa para diag-
los de referencia utilizados aquí, por los obtenidos en los          nosticar normalidad, anemia o policitemia en el paciente.
laboratorios, en las poblaciones de los pacientes que se                 2. Los índices eritrocitarios secundarios son: el volu-
vayan a aplicar.                                                     men globular medio (VGM), la hemoglobina globular media
    Los usos de la biometría hemática son múltiples, pero en         (HGM) y la concentración media de hemoglobina globular
el seguimiento de los pacientes con quimioterapia o radio-           (CMHG), se calculan a partir de los índices primarios (cua-
                                                                     dro 2). Nos indican el tamaño y contenido de la hemoglobi-
*   Servicio de hematología, departamento de medicina interna,
    Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universi-    na en la población de eritrocitos estudiada.2
    dad Autónoma de Nuevo León.

Correspondencia: Dr. Carlos Almaguer Gaona. Hospital Universi-
                                                                     Reticulocitos
tario Dr. José Eleuterio González, Centro Regional para el Estudio   Valoran la producción de eritrocitos en la médula ósea. Cuan-
y Tratamiento de la Leucemia. Av. Madero y Gonzalitos s/n, Col.      do los eritroblastos se liberan del núcleo se transforman en
Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León, México. Tel.:
(01-81) 8675-6718. Fax 8675-6717.                                    reticulocitos y se liberan en la sangre periférica, donde per-
Recibido: diciembre, 2002. Aceptado: enero, 2003.                    manecen 48 horas antes de convertirse en eritrocitos madu-
La versión completa de este artículo también está disponible en      ros. Es normal entre 0.5 y 1.5%. Son determinantes en la
internet: www.revistasmedicas.com.mx                                 clasificación fisiopatológica de las anemias, éstas se clasifi-


Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003                                                                        35
ALMAGUER GAONA C




can según los mecanismos de producción en: a) arege-                Leucocitos
nerativas, b) regenerativas y c) por secuestro. En la actua-        Se efectúan dos determinaciones principales: 1) cuenta to-
lidad, se utiliza la metodología de citometría de flujo para        tal de leucocitos, 2) cuenta diferencial de leucocitos y 3)
realizar la cuenta absoluta de los reticulocitos. Para la inter-    cuenta diferencial de Shilling, en los neutrófilos.
pretación clínica correcta de los resultados obtenidos de la            1. La cuenta total de leucocitos, en la actualidad, se
determinación de los reticulocitos se deben considerar los          realiza en aparatos automatizados con gran precisión. Se
valores de hemoglobina, hematócrito o el número de                  acepta como normal de 4,000–11,000 leucocitos/mL. Hay
eritrocitos del paciente.                                           variaciones con la edad y algunos estados fisiológicos.
    En el cuadro 3 se muestra la combinación de los resulta-            2. La cuenta diferencial de leucocitos se efectúa como
dos más comunes. Así, por ejemplo, cuando los reticulocitos         valores porcentuales (relativos) que se obtienen a partir del
están elevados, pero con una cifra normal de hemoglobina,           conteo de 100 leucocitos al microscopio, en un frotis teñido
lo que puede ocurrir es una anemia hemolítica compensada,           con colorante de Wright. Los valores normales se muestran
y a la inversa; cuando hay anemia, pero con reticulocitos           en el cuadro 4, así como los valores absolutos más útiles en
normales nos indica que la médula ósea es insuficiente para         la clínica, como son los correspondientes a los linfocitos y
mantener los valores de hemoglobina normales. En el último          neutrófilos.
caso de recuperación por tratamiento o anemia hemolítica                3. La cuenta diferencial de Schilling se practica en los
compensada, el incremento de los reticulocitos aún no se            neutrófilos a partir del número encontrado de 100 leucocitos.
refleja con la normalización de la hemoglobina.3                    Lo normal es que predominen los neutrófilos de mayor gra-
                                                                    do de maduración, como lo son los neutrófilos segmentados
                                                                    y bandas.4,5
Cuadro 1. Usos de la biometría hemática
                                                                    Cuadro 4. Valores porcentuales y absolutos de leucocitos
Seguimiento de pacientes con quimio o radioterapia
Síndrome febril  Síndrome anémico       Síndrome purpúrico
                                                                    Valores porcentuales
                                                                    Linfocitos                               = 20-50
hipertermia        palidez                 petequias
                                                                    Monocitos                                = 0-10
calosfríos         disnea                  equimosis
sudoración         lipotimia               hematuria                Basófilos                                = 0-2
                                                                    Eosinófilos                              = 0-5
mialgias           palpitaciones           epistaxis
                                                                    Neutrófilos                              = 35-70
artralgias         astenia                 gingivorragia
otras              adinamia                metrorragia              Segmentados                              = 90-100
                                                                    Banda                                    = 0-10
                                           otras
                                                                    Metamielocitos                           =0
                                                                    Mielocitos                               =0
                                                                    Promielocitos                            =0
                                                                    Mieloblastos                             =0
Cuadro 2. Obtención de los índices eritrocitarios secundarios
                                                                    Valores absolutos
                                                                    Linfocitos                               = 1,000-5,000/mm3
Concentración media de          Hemoglobina × 100        30-37%
                                                                    Neutrófilos                              = 1,500-8,000/mm3
hemoglobina globular (CMHG)       Hematócrito
Volumen globular medio          Hematócrito × 10         80-95 fL
(VGM)                           Núm. de eritrocitos                 ¿Cuál es la diferencia entre los valores
Hemoglobina globular media      Hemoglobina × 10         24-34 pg   porcentuales (relativos) y absolutos en
(HGM)                           Núm. de eritrocitos
                                                                    los leucocitos?
                                                                    La cuenta porcentual de leucocitos considera 100 células y
Cuadro 3. Interpretación de la cuenta de reticulocitos
                                                                    las cifras absolutas, la totalidad de los leucocitos. A mayor

Hemoglobina
Hematócrito                 N              N                           ↓                               ↓
Núm. de glóbulos rojos
Reticulocitos               N              ↑                           N                               ↑
Conclusión                  Normal         Anemia hemolítica           No hay respuesta                Recuperación por tratamiento
                                           compensada                  de la médula ósea



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INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA




tamaño de muestra, mayor precisión en los resultados. Por             no cura la deficiencia de hierro y no cura la anemia mega-
lo que para prevenir que los resultados que se generan en             loblástica por deficiencia de folatos.
valores porcentuales o relativos puedan inducir a conclu-                 Anemia por deficiencia de hierro (cuadro 6). En los
siones erróneas al interpretarlos, se deben calcular los valo-        índices eritrocitarios primarios se observa la intensidad de
res absolutos mediante la cuenta total de leucocitos, como            la anemia (que puede ser leve, moderada o grave), se acom-
se muestra en el cuadro 5. En la parte superior del ejemplo se        paña de una población de eritrocitos pequeños (microcitosis)
muestra en la cuenta diferencial que el paciente cursa con            determinada por el VGM, e hipocrómicos, detectados por la
una leucopenia con linfocitosis y neutropenia relativas. En           HGM y CMHG también disminuidas. En los reticulocitos no
cambio, una vez calculados los valores absolutos, se reco-            hay una respuesta importante, como debería esperarse, ante
noce que sólo existe una neutropenia absoluta.4,6                     la magnitud de la anemia. Los estudios auxiliares comple-
   Los valores normales de plaquetas se consideran entre              mentan el diagnóstico específico.7
150,000–450,000 plaquetas /mL, observados tanto en recién
nacidos como en adultos. Por debajo de 150,000 plaquetas/             Cuadro 6. Deficiencia de hierro
mL, por definición se trata de una trombocitopenia y por
                                                                      Glóbulos rojos                                  Otros estudios
arriba de 450,000 plaquetas/mL, de una trombocitosis.2                Hemoglobina       ↓↓↓↓                          Bilirrubina indirecta:
                                                                      Hematócrito                                     ligeramente ↑
Cuadro 5. Ejemplo del calculo de valores relativos y absolutos de                                                     hierro sérico ↓
los leucocitos                                                        VGM                                             saturación
                                                                      HGM               ↓                             de transferrina ↑
Leucocitos    2,000/mm3 (leucopenia)                                  CMHG                                            ferritina sérica ↓
totales
Diferencial   80% de linfocitos (linfocitosis relativa)               Reticulocitosis   N o ligeramente ↑             Diagnóstico:
              20% de neutrófilos (neutropenia relativa)               Leucocitos        N                             Anemia por
Linfocitos    100-80                                                  Frotis            Hipocromía,                   deficiencia de
              2,000-X = 1,600 linfocitos/mm3            Normal                          microcitosis, anisocitosis,   hierro
Neutrófilos   100-20                                                                    poiquilocitosis
              2,000-X = 400 neutrófilos/mcL             Neutropenia   Plaquetas         N
                                                        absoluta
                                                                          Anemia megaloblástica (cuadro 7). Corresponde a una
        pretación
Inter pr etación de la biometría                                      anemia crónica común después de la causada por defi-
hemática                                                              ciencia de hierro. Característicamente se relaciona con
Los siguientes son algunos ejemplos de biometrías                     pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia). En
hemáticas con los hallazgos más comunes en las enferme-               el paciente con pancitopenia la anemia megaloblástica, la
dades hematológicas. Los resultados que se reportan son               anemia aplásica y la leucemia aguda deben considerarse
los más frecuentes, pero no corresponden a la totalidad de            para el diagnóstico diferencial. El VGM >100 fL nos indica
los que se pueden encontrar en los pacientes. En cada uno             que hay una población de eritrocitos con tamaño superior
de los apartados se incluyen las enfermedades consideran-             al normal (macrocitos). Además, macropolicitos
do la parte de la biometría hemática que se altera con más            (neutrófilos segmentados gigantes con más de cinco
intensidad, además de otros estudios auxiliares indepen-              lobulaciones).
dientes de la biometría hemática importantes para el diag-                El gran incremento de la deshidrogenasa láctica sérica se
nóstico específico.                                                   debe a la destrucción de eritroblastos con maduración de-
                                                                      fectuosa en la médula ósea.
Enfer medades que afectan la serie r oja
Enferermedades                afectan                   roja              El aspirado de la médula ósea nos demuestra la
de manera predominante                                                hipercelularidad y la eritropoyesis megaloblástica.1
La anemia es un síndrome, lo que significa que tiene múlti-               Anemia aplásica (cuadro 8). Causa pancitopenia con
ples causas. De hecho, existen aproximadamente 500 cau-               índices eritrocitarios secundarios normales, lo que indica
sas del proceso y en cada paciente el origen se debe deter-           que los eritrocitos son normocíticos y normocrómicos. La
minar con exactitud si se quiere administrar un tratamiento           respuesta de la médula ósea es insuficiente, lo que se ob-
apropiado. Así, por ejemplo, la administración de ácido fólico        serva en la escasez de reticulocitos.


Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003                                                                            37
ALMAGUER GAONA C




Cuadro 7. Anemia megaloblástica

Glóbulos rojos                                                                               Otros estudios
Hemoglobina                               ↓↓↓↓                                               Bilirrubina indirecta:
Hematócrito                                                                                  ligeramente ↑
VGM                                       ↑                                                  LDH: ↑↑↑
HGM                                                                                          Aspirado de médula ósea: hipercelular
                                          N
CMHG
Reticulocitosis                           N o ligeramente ↑
Leucocitos                                ↓↓↓↓                                               Diagnóstico:
Diferencial                               L = ↑ eritrocitos nucleados                        Anemia megaloblástica
Frotis                                    N = ↓ macrocitos, macropolicitos
Plaquetas                                 ↓↓↓↓




Cuadro 8. Anemia aplásica                                          Cuadro 9. Esferocitosis hereditaria

Glóbulos rojos                        Otros estudios               Glóbulos rojos                               Otros estudios
Hemoglobina       ↓↓↓↓                Biopsia y aspirado de        Hemoglobina           ↓↓↓↓                   Bilirrubina indirecta:
Hematócrito                           médula ósea hipocelular      Hematócrito                                  ligeramente ↑
VGM                                                                VGM                   ↓                      Coombs directo:
HGM               N                                                HGM                                          negativo
CMHG                                                                                     N
                                                                   CMHG
Reticulocitosis   N o ligeramente ↑   Diagnóstico:                 Reticulocitosis       ↑↑↑↑                   Diagnóstico:
Leucocitos        ↓↓↓↓                Anemia aplásica              Leucocitos            N o ligeramente ↑      Esferocitosis
Diferencial       L=↑                                              Frotis                Microesferocitos       hereditaria
Frotis            N=↓                                              Plaquetas             No↑
Plaquetas         ↓↓↓↓




    El aspirado, y en especial la biopsia de médula ósea, mues-    rojos maduros, por lo tanto, puede incrementarse el VGM
tra la ausencia de la celularidad normal correspondiente a las     cuando son abundantes. El diagnóstico se confirma con la
tres series celulares, ahora sustituida por grasa amarilla.8       prueba de Coombs directa, que debe ser positiva; lo que
    Esferocitosis hereditaria (cuadro 9). Es la anemia             nos indica la existencia de anticuerpos incompletos (IgG)
hemolítica hereditaria más común en el noreste de México.          adheridos a la membrana de los eritrocitos circulantes. Los
Puede ser leve, moderada o grave dependiendo del grado             eritroblastos en la sangre periférica son una respuesta de la
de afectación del paciente. El VGM nos indica que se trata         médula ósea al estímulo de la anemia.7
de un eritrocito pequeño, pero con el contenido de hemo-
globina normal (HGM y CMHG), lo que se corrobora en el             Enf er medades que af ectan a los
                                                                   Enfer                                afectan
frotis de sangre periférica con los microesferocitos. Es co-       leucocitos de manera predominante
mún encontrar una respuesta intensa de la médula ósea,             Leucemia aguda (cuadro 11). Se debe considerar en el
intentando compensar la destrucción de los eritrocitos. La         diagnóstico diferencial del paciente con pancitopenia. La
prueba de Coombs directa debe ser negativa, pues se trata          anemia es normocítica normocrómica. Con leucocitos nor-
de un defecto intrínseco en la membrana del glóbulo rojo.9         males, bajos o altos, pero en la mayor parte de los casos con
    Anemia hemolítica por anticuerpos (cuadro 10). Es la           blastos (mieloblastos, monoblastos o linfoblastos) demos-
causa más común de anemia hemolítica adquirida. La ane-            trados en el frotis de sangre periférica o en el aspirado de la
mia normocítica normocrómica acompañada de                         médula ósea, con lo que se lleva a cabo el diagnóstico y la
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, además de una         clasificación específica del tipo de leucemia aguda. Como
reticulocitosis importante, hace sospecharla. Por lo común,        los blastos desplazan a los elementos normales de la médu-
los reticulocitos son de tamaño mayor que los glóbulos             la ósea, hay neutropenia absoluta y trombocitopenia.9


38                                                                      Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003
INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA




Cuadro 10. Anemia hemolítica por anticuerpos                        Enf er medades que af ectan las
                                                                    Enfer                          afectan
Glóbulos rojos                           Otros estudios
                                                                    plaquetas de manera predominante
Hemoglobina        ↓↓↓↓                  Bilirrubina indirecta: ↑   Púrpura trombocitopénica por anticuerpos (cuadro 13).
Hematócrito                              Coombs directo: positivo   La alteración más importante se encuentra en las plaquetas,
VGM                No↑                                              sus valores son menores de 100,000 plaquetas/µL. Clí-
HGM
                   N                                                nicamente el paciente cursa con síndrome purpúrico (pete-
CMHG
Reticulocitosis    ↑↑↑↑                  Diagnóstico:               quias, equimosis, gingivorragia, hematuria, etc.).
Leucocitos         N o ligeramente ↑     Anemia hemolítica             El aspirado de médula ósea se reporta normal, con
Frotis             Eritroblastos         por anticuerpos
Plaquetas          No↑
                                                                    megacariocitos, lo que nos indica que la destrucción se lle-
                                                                    va a cabo en la sangre periférica por los anticuerpos contra
                                                                    las plaquetas de origen auto o isoinmune.2
Cuadro 11. Leucemia aguda
                                                                    Cuadro 13. Púrpura trombocitopénica por anticuerpos
Glóbulos rojos                              Otros estudios
Hemoglobina       ↓↓↓↓                      Aspirado de médula      Glóbulos rojos                Otros estudios
Hematócrito                                 ósea: hipercelular      Hemoglobina         No↓       Aspirado de médula ósea: normal
VGM                                                                 Hematócrito
HGM               N                                                 VGM
CMHG                                                                HGM                 N
Reticulocitosis   N o ligeramente ↑         Diagnóstico:            CMHG
Leucocitos        ↓No↑                      Leucemia aguda          Reticulocitosis     No↑       Diagnóstico:
Diferencial       Blastos: existentes                               Leucocitos          No↑       Púrpura trombocitopénica
Frotis            Neutropenia absoluta                              Diferencial                   por anticuerpos
Plaquetas         ↓↓↓↓                                              Frotis
                                                                                        N
                                                                    Plaquetas           ↓↓↓↓

   Leucemia granulocítica crónica (cuadro 12). Lo que
llama la atención en los resultados de la biometría hemática        REFERENCIAS

es la leucocitosis tan importante (incluso hasta 400,000            1.   Ruiz-Argüelles GJ. Fundamentos de hematología. 2a ed. Méxi-
leucocitos/mL). Con una diferencial en que predominan los                co: Editorial Panamericana, 1998;pp:31-44.
elementos maduros, como los neutrófilos banda y                     2.   Henry JB. Clinical diagnosis and management by laboratory
                                                                         methods. 20th ed. Saunders, 2001;pp:479-517.
segmentados y, en menor grado, los metamielocitos,                  3.   Davis BH, Bigelow NC. Automated reticulocyte analysis.
mielocitos, promielocitos, y de acuerdo con la fase en que               Clinical practice and associated new parameters. Hematol
se encuentre la enfermedad, los mieloblastos. Las plaquetas              Oncol Clin North Am 1994;8:617-29.
                                                                    4.   Krause JR. The automated white blood cell differential. A
pueden estar normales o elevadas.
                                                                         current perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:605-
   El aspirado de médula ósea tiene hipercelularidad que se              16.
manifiesta en la sangre periférica.8                                5.   Gulati GL, Hyun BH. The automated CBC. A current



Cuadro 12. Leucemia granulocítica

Glóbulos rojos                                                                  Otros estudios
Hemoglobina                 N o ligeramente ↓                                   Aspirado de médula ósea: hiperplasia granulocítica
Hematócrito
VGM
HGM                         N
CMHG
Reticulocitosis             N
Leucocitos                  ↑↑↑↑                                              Diagnóstico:
Diferencial                 Mieloblastos, promielocitos, mielocitos,          Leucemia granulocítica
                            metamielocitos, bandas, segmentados, eosinófilos,
                            basófilos
Plaquetas                   No↑



Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003                                                                     39
ALMAGUER GAONA C




     perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:593-               Wilkins, 1999;pp:979-1263.
     603.                                                          8.   Beutler EW. Hematology. 6th ed. Mc Graw Hill, 2001;pp:375-
6.   Gulati GL, Hyun BH. Blood smear examination. Hematol               1123.
     Oncol Clin North Am 1994;8:631-49.                            9.   Gómez-Almaguer D. Manual de hematología clínica. 1a ed.
7.   Lee GR. Wintrobe’s clinical hematology. 10th ed. Williams &        México: Editorial Cuéllar, 1996;pp:45-109.




40                                                                      Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003

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BIOMETRIA HEMATICA

  • 1. Medicina Universitaria 2003;5(18):35-40 Artículo de revisión Inter pr etación clínica de la biometría hemática Interpr pretación clínica Carlos Almaguer Gaona* Resumen Abstract La biometría hemática es primordial para el diagnóstico y manejo Examination of the complete blood count is central to the diagnosis de las enfermedades hematológicas. En pocas disciplinas el mé- and management of hematologic diseases. In few other discipli- dico puede hacer un diagnóstico específico y dar seguimiento al nes the physician can make a specific diagnosis and monitor tratamiento con las muestras de un tejido tan accesible y metodo- therapy with easily accessible tissue samples and readily available logía disponible fácilmente. methodologies. Palabras clave: biometría hemática, reticulocitos, cuenta total, Key words: complete blood count, reticulocyte, leukocyte counts, cuenta diferencial. leukocyte differential. Introducción terapia el diagnóstico de enfermos con síndrome anémico, La biometría hemática, también denominada citometría o febril o purpúrico son los más frecuentes. En el cuadro 1 se citología hemática, es uno de los estudios de laboratorio muestran los signos y síntomas de cada uno de los que con más frecuencia se solicitan inicialmente tanto para síndromes, pocos de ellos se consideran tan específicos los pacientes ambulatorios como para los hospitalizados.1 como para llegar a un diagnóstico definitivo, por lo que se Es el primer examen al que se enfrenta el clínico en la valora- requiere el apoyo de la biometría hemática y otros estudios ción diagnóstica de un paciente, y aunque se considera de laboratorio y de médula ósea. como un solo examen de laboratorio, en realidad, valora el estudio de tres líneas celulares, cada una con funciones Serie roja diferentes entre sí, pero que tienen en común que las produ- La serie roja la compone la determinación de los índices ce la médula ósea: eritrocitos, leucocitos y plaquetas. eritrocitarios primarios y secundarios. En la actualidad, la biometría hemática la integra la deter- 1. Los índices eritrocitarios primarios se determinan en minación de 15 parámetros,2 de los que se revisará la inter- el laboratorio directamente a partir de la muestra de sangre pretación clínica de los más relevantes en los cuadros 6 al total del paciente y son: la determinación de hemoglobina, 13. Se recomienda sustituir los valores normales o interva- hematócrito y número de eritrocitos/mL. Se usa para diag- los de referencia utilizados aquí, por los obtenidos en los nosticar normalidad, anemia o policitemia en el paciente. laboratorios, en las poblaciones de los pacientes que se 2. Los índices eritrocitarios secundarios son: el volu- vayan a aplicar. men globular medio (VGM), la hemoglobina globular media Los usos de la biometría hemática son múltiples, pero en (HGM) y la concentración media de hemoglobina globular el seguimiento de los pacientes con quimioterapia o radio- (CMHG), se calculan a partir de los índices primarios (cua- dro 2). Nos indican el tamaño y contenido de la hemoglobi- * Servicio de hematología, departamento de medicina interna, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universi- na en la población de eritrocitos estudiada.2 dad Autónoma de Nuevo León. Correspondencia: Dr. Carlos Almaguer Gaona. Hospital Universi- Reticulocitos tario Dr. José Eleuterio González, Centro Regional para el Estudio Valoran la producción de eritrocitos en la médula ósea. Cuan- y Tratamiento de la Leucemia. Av. Madero y Gonzalitos s/n, Col. do los eritroblastos se liberan del núcleo se transforman en Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León, México. Tel.: (01-81) 8675-6718. Fax 8675-6717. reticulocitos y se liberan en la sangre periférica, donde per- Recibido: diciembre, 2002. Aceptado: enero, 2003. manecen 48 horas antes de convertirse en eritrocitos madu- La versión completa de este artículo también está disponible en ros. Es normal entre 0.5 y 1.5%. Son determinantes en la internet: www.revistasmedicas.com.mx clasificación fisiopatológica de las anemias, éstas se clasifi- Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003 35
  • 2. ALMAGUER GAONA C can según los mecanismos de producción en: a) arege- Leucocitos nerativas, b) regenerativas y c) por secuestro. En la actua- Se efectúan dos determinaciones principales: 1) cuenta to- lidad, se utiliza la metodología de citometría de flujo para tal de leucocitos, 2) cuenta diferencial de leucocitos y 3) realizar la cuenta absoluta de los reticulocitos. Para la inter- cuenta diferencial de Shilling, en los neutrófilos. pretación clínica correcta de los resultados obtenidos de la 1. La cuenta total de leucocitos, en la actualidad, se determinación de los reticulocitos se deben considerar los realiza en aparatos automatizados con gran precisión. Se valores de hemoglobina, hematócrito o el número de acepta como normal de 4,000–11,000 leucocitos/mL. Hay eritrocitos del paciente. variaciones con la edad y algunos estados fisiológicos. En el cuadro 3 se muestra la combinación de los resulta- 2. La cuenta diferencial de leucocitos se efectúa como dos más comunes. Así, por ejemplo, cuando los reticulocitos valores porcentuales (relativos) que se obtienen a partir del están elevados, pero con una cifra normal de hemoglobina, conteo de 100 leucocitos al microscopio, en un frotis teñido lo que puede ocurrir es una anemia hemolítica compensada, con colorante de Wright. Los valores normales se muestran y a la inversa; cuando hay anemia, pero con reticulocitos en el cuadro 4, así como los valores absolutos más útiles en normales nos indica que la médula ósea es insuficiente para la clínica, como son los correspondientes a los linfocitos y mantener los valores de hemoglobina normales. En el último neutrófilos. caso de recuperación por tratamiento o anemia hemolítica 3. La cuenta diferencial de Schilling se practica en los compensada, el incremento de los reticulocitos aún no se neutrófilos a partir del número encontrado de 100 leucocitos. refleja con la normalización de la hemoglobina.3 Lo normal es que predominen los neutrófilos de mayor gra- do de maduración, como lo son los neutrófilos segmentados y bandas.4,5 Cuadro 1. Usos de la biometría hemática Cuadro 4. Valores porcentuales y absolutos de leucocitos Seguimiento de pacientes con quimio o radioterapia Síndrome febril Síndrome anémico Síndrome purpúrico Valores porcentuales Linfocitos = 20-50 hipertermia palidez petequias Monocitos = 0-10 calosfríos disnea equimosis sudoración lipotimia hematuria Basófilos = 0-2 Eosinófilos = 0-5 mialgias palpitaciones epistaxis Neutrófilos = 35-70 artralgias astenia gingivorragia otras adinamia metrorragia Segmentados = 90-100 Banda = 0-10 otras Metamielocitos =0 Mielocitos =0 Promielocitos =0 Mieloblastos =0 Cuadro 2. Obtención de los índices eritrocitarios secundarios Valores absolutos Linfocitos = 1,000-5,000/mm3 Concentración media de Hemoglobina × 100 30-37% Neutrófilos = 1,500-8,000/mm3 hemoglobina globular (CMHG) Hematócrito Volumen globular medio Hematócrito × 10 80-95 fL (VGM) Núm. de eritrocitos ¿Cuál es la diferencia entre los valores Hemoglobina globular media Hemoglobina × 10 24-34 pg porcentuales (relativos) y absolutos en (HGM) Núm. de eritrocitos los leucocitos? La cuenta porcentual de leucocitos considera 100 células y Cuadro 3. Interpretación de la cuenta de reticulocitos las cifras absolutas, la totalidad de los leucocitos. A mayor Hemoglobina Hematócrito N N ↓ ↓ Núm. de glóbulos rojos Reticulocitos N ↑ N ↑ Conclusión Normal Anemia hemolítica No hay respuesta Recuperación por tratamiento compensada de la médula ósea 36 Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003
  • 3. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA tamaño de muestra, mayor precisión en los resultados. Por no cura la deficiencia de hierro y no cura la anemia mega- lo que para prevenir que los resultados que se generan en loblástica por deficiencia de folatos. valores porcentuales o relativos puedan inducir a conclu- Anemia por deficiencia de hierro (cuadro 6). En los siones erróneas al interpretarlos, se deben calcular los valo- índices eritrocitarios primarios se observa la intensidad de res absolutos mediante la cuenta total de leucocitos, como la anemia (que puede ser leve, moderada o grave), se acom- se muestra en el cuadro 5. En la parte superior del ejemplo se paña de una población de eritrocitos pequeños (microcitosis) muestra en la cuenta diferencial que el paciente cursa con determinada por el VGM, e hipocrómicos, detectados por la una leucopenia con linfocitosis y neutropenia relativas. En HGM y CMHG también disminuidas. En los reticulocitos no cambio, una vez calculados los valores absolutos, se reco- hay una respuesta importante, como debería esperarse, ante noce que sólo existe una neutropenia absoluta.4,6 la magnitud de la anemia. Los estudios auxiliares comple- Los valores normales de plaquetas se consideran entre mentan el diagnóstico específico.7 150,000–450,000 plaquetas /mL, observados tanto en recién nacidos como en adultos. Por debajo de 150,000 plaquetas/ Cuadro 6. Deficiencia de hierro mL, por definición se trata de una trombocitopenia y por Glóbulos rojos Otros estudios arriba de 450,000 plaquetas/mL, de una trombocitosis.2 Hemoglobina ↓↓↓↓ Bilirrubina indirecta: Hematócrito ligeramente ↑ Cuadro 5. Ejemplo del calculo de valores relativos y absolutos de hierro sérico ↓ los leucocitos VGM saturación HGM ↓ de transferrina ↑ Leucocitos 2,000/mm3 (leucopenia) CMHG ferritina sérica ↓ totales Diferencial 80% de linfocitos (linfocitosis relativa) Reticulocitosis N o ligeramente ↑ Diagnóstico: 20% de neutrófilos (neutropenia relativa) Leucocitos N Anemia por Linfocitos 100-80 Frotis Hipocromía, deficiencia de 2,000-X = 1,600 linfocitos/mm3 Normal microcitosis, anisocitosis, hierro Neutrófilos 100-20 poiquilocitosis 2,000-X = 400 neutrófilos/mcL Neutropenia Plaquetas N absoluta Anemia megaloblástica (cuadro 7). Corresponde a una pretación Inter pr etación de la biometría anemia crónica común después de la causada por defi- hemática ciencia de hierro. Característicamente se relaciona con Los siguientes son algunos ejemplos de biometrías pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia). En hemáticas con los hallazgos más comunes en las enferme- el paciente con pancitopenia la anemia megaloblástica, la dades hematológicas. Los resultados que se reportan son anemia aplásica y la leucemia aguda deben considerarse los más frecuentes, pero no corresponden a la totalidad de para el diagnóstico diferencial. El VGM >100 fL nos indica los que se pueden encontrar en los pacientes. En cada uno que hay una población de eritrocitos con tamaño superior de los apartados se incluyen las enfermedades consideran- al normal (macrocitos). Además, macropolicitos do la parte de la biometría hemática que se altera con más (neutrófilos segmentados gigantes con más de cinco intensidad, además de otros estudios auxiliares indepen- lobulaciones). dientes de la biometría hemática importantes para el diag- El gran incremento de la deshidrogenasa láctica sérica se nóstico específico. debe a la destrucción de eritroblastos con maduración de- fectuosa en la médula ósea. Enfer medades que afectan la serie r oja Enferermedades afectan roja El aspirado de la médula ósea nos demuestra la de manera predominante hipercelularidad y la eritropoyesis megaloblástica.1 La anemia es un síndrome, lo que significa que tiene múlti- Anemia aplásica (cuadro 8). Causa pancitopenia con ples causas. De hecho, existen aproximadamente 500 cau- índices eritrocitarios secundarios normales, lo que indica sas del proceso y en cada paciente el origen se debe deter- que los eritrocitos son normocíticos y normocrómicos. La minar con exactitud si se quiere administrar un tratamiento respuesta de la médula ósea es insuficiente, lo que se ob- apropiado. Así, por ejemplo, la administración de ácido fólico serva en la escasez de reticulocitos. Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003 37
  • 4. ALMAGUER GAONA C Cuadro 7. Anemia megaloblástica Glóbulos rojos Otros estudios Hemoglobina ↓↓↓↓ Bilirrubina indirecta: Hematócrito ligeramente ↑ VGM ↑ LDH: ↑↑↑ HGM Aspirado de médula ósea: hipercelular N CMHG Reticulocitosis N o ligeramente ↑ Leucocitos ↓↓↓↓ Diagnóstico: Diferencial L = ↑ eritrocitos nucleados Anemia megaloblástica Frotis N = ↓ macrocitos, macropolicitos Plaquetas ↓↓↓↓ Cuadro 8. Anemia aplásica Cuadro 9. Esferocitosis hereditaria Glóbulos rojos Otros estudios Glóbulos rojos Otros estudios Hemoglobina ↓↓↓↓ Biopsia y aspirado de Hemoglobina ↓↓↓↓ Bilirrubina indirecta: Hematócrito médula ósea hipocelular Hematócrito ligeramente ↑ VGM VGM ↓ Coombs directo: HGM N HGM negativo CMHG N CMHG Reticulocitosis N o ligeramente ↑ Diagnóstico: Reticulocitosis ↑↑↑↑ Diagnóstico: Leucocitos ↓↓↓↓ Anemia aplásica Leucocitos N o ligeramente ↑ Esferocitosis Diferencial L=↑ Frotis Microesferocitos hereditaria Frotis N=↓ Plaquetas No↑ Plaquetas ↓↓↓↓ El aspirado, y en especial la biopsia de médula ósea, mues- rojos maduros, por lo tanto, puede incrementarse el VGM tra la ausencia de la celularidad normal correspondiente a las cuando son abundantes. El diagnóstico se confirma con la tres series celulares, ahora sustituida por grasa amarilla.8 prueba de Coombs directa, que debe ser positiva; lo que Esferocitosis hereditaria (cuadro 9). Es la anemia nos indica la existencia de anticuerpos incompletos (IgG) hemolítica hereditaria más común en el noreste de México. adheridos a la membrana de los eritrocitos circulantes. Los Puede ser leve, moderada o grave dependiendo del grado eritroblastos en la sangre periférica son una respuesta de la de afectación del paciente. El VGM nos indica que se trata médula ósea al estímulo de la anemia.7 de un eritrocito pequeño, pero con el contenido de hemo- globina normal (HGM y CMHG), lo que se corrobora en el Enf er medades que af ectan a los Enfer afectan frotis de sangre periférica con los microesferocitos. Es co- leucocitos de manera predominante mún encontrar una respuesta intensa de la médula ósea, Leucemia aguda (cuadro 11). Se debe considerar en el intentando compensar la destrucción de los eritrocitos. La diagnóstico diferencial del paciente con pancitopenia. La prueba de Coombs directa debe ser negativa, pues se trata anemia es normocítica normocrómica. Con leucocitos nor- de un defecto intrínseco en la membrana del glóbulo rojo.9 males, bajos o altos, pero en la mayor parte de los casos con Anemia hemolítica por anticuerpos (cuadro 10). Es la blastos (mieloblastos, monoblastos o linfoblastos) demos- causa más común de anemia hemolítica adquirida. La ane- trados en el frotis de sangre periférica o en el aspirado de la mia normocítica normocrómica acompañada de médula ósea, con lo que se lleva a cabo el diagnóstico y la hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, además de una clasificación específica del tipo de leucemia aguda. Como reticulocitosis importante, hace sospecharla. Por lo común, los blastos desplazan a los elementos normales de la médu- los reticulocitos son de tamaño mayor que los glóbulos la ósea, hay neutropenia absoluta y trombocitopenia.9 38 Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003
  • 5. INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LA BIOMETRÍA HEMÁTICA Cuadro 10. Anemia hemolítica por anticuerpos Enf er medades que af ectan las Enfer afectan Glóbulos rojos Otros estudios plaquetas de manera predominante Hemoglobina ↓↓↓↓ Bilirrubina indirecta: ↑ Púrpura trombocitopénica por anticuerpos (cuadro 13). Hematócrito Coombs directo: positivo La alteración más importante se encuentra en las plaquetas, VGM No↑ sus valores son menores de 100,000 plaquetas/µL. Clí- HGM N nicamente el paciente cursa con síndrome purpúrico (pete- CMHG Reticulocitosis ↑↑↑↑ Diagnóstico: quias, equimosis, gingivorragia, hematuria, etc.). Leucocitos N o ligeramente ↑ Anemia hemolítica El aspirado de médula ósea se reporta normal, con Frotis Eritroblastos por anticuerpos Plaquetas No↑ megacariocitos, lo que nos indica que la destrucción se lle- va a cabo en la sangre periférica por los anticuerpos contra las plaquetas de origen auto o isoinmune.2 Cuadro 11. Leucemia aguda Cuadro 13. Púrpura trombocitopénica por anticuerpos Glóbulos rojos Otros estudios Hemoglobina ↓↓↓↓ Aspirado de médula Glóbulos rojos Otros estudios Hematócrito ósea: hipercelular Hemoglobina No↓ Aspirado de médula ósea: normal VGM Hematócrito HGM N VGM CMHG HGM N Reticulocitosis N o ligeramente ↑ Diagnóstico: CMHG Leucocitos ↓No↑ Leucemia aguda Reticulocitosis No↑ Diagnóstico: Diferencial Blastos: existentes Leucocitos No↑ Púrpura trombocitopénica Frotis Neutropenia absoluta Diferencial por anticuerpos Plaquetas ↓↓↓↓ Frotis N Plaquetas ↓↓↓↓ Leucemia granulocítica crónica (cuadro 12). Lo que llama la atención en los resultados de la biometría hemática REFERENCIAS es la leucocitosis tan importante (incluso hasta 400,000 1. Ruiz-Argüelles GJ. Fundamentos de hematología. 2a ed. Méxi- leucocitos/mL). Con una diferencial en que predominan los co: Editorial Panamericana, 1998;pp:31-44. elementos maduros, como los neutrófilos banda y 2. Henry JB. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20th ed. Saunders, 2001;pp:479-517. segmentados y, en menor grado, los metamielocitos, 3. Davis BH, Bigelow NC. Automated reticulocyte analysis. mielocitos, promielocitos, y de acuerdo con la fase en que Clinical practice and associated new parameters. Hematol se encuentre la enfermedad, los mieloblastos. Las plaquetas Oncol Clin North Am 1994;8:617-29. 4. Krause JR. The automated white blood cell differential. A pueden estar normales o elevadas. current perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:605- El aspirado de médula ósea tiene hipercelularidad que se 16. manifiesta en la sangre periférica.8 5. Gulati GL, Hyun BH. The automated CBC. A current Cuadro 12. Leucemia granulocítica Glóbulos rojos Otros estudios Hemoglobina N o ligeramente ↓ Aspirado de médula ósea: hiperplasia granulocítica Hematócrito VGM HGM N CMHG Reticulocitosis N Leucocitos ↑↑↑↑ Diagnóstico: Diferencial Mieloblastos, promielocitos, mielocitos, Leucemia granulocítica metamielocitos, bandas, segmentados, eosinófilos, basófilos Plaquetas No↑ Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003 39
  • 6. ALMAGUER GAONA C perspective. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:593- Wilkins, 1999;pp:979-1263. 603. 8. Beutler EW. Hematology. 6th ed. Mc Graw Hill, 2001;pp:375- 6. Gulati GL, Hyun BH. Blood smear examination. Hematol 1123. Oncol Clin North Am 1994;8:631-49. 9. Gómez-Almaguer D. Manual de hematología clínica. 1a ed. 7. Lee GR. Wintrobe’s clinical hematology. 10th ed. Williams & México: Editorial Cuéllar, 1996;pp:45-109. 40 Medicina Universitaria Volumen 5, Núm. 18, enero-marzo, 2003