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Determinantes sociales de la salud (2010)

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Revisión útil de las concepciones de la salud de las poblaciones y de los modelos útiles en salud pública para explicar y predecir las situaciones de salud y de enfermedad en las poblaciones.

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Determinantes sociales de la salud (2010)

  1. 1. El concepto dedeterminantes de lasalud y su estudioSeminario N 2Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados pordos corrientes mundiales: La anglosajona–europea, y su contraparte en AméricaLatina la corriente de medicina social. El presente artículo pretende hacer unaaproximación a la noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evoluciónhistórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos corrientes mundialesidentificadas.2010Sandra Agudelo - Iván RomeroMaestría en epidemiologíaUniversidad de AntioquiaFacultad Nacional de Salud Pública
  2. 2. Concepto de determinantes de la saludy su estudio1 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010ANTECEDENTESLos años 50: En 1946 la OrganizaciónMundial de la Salud OMS1, definió la saludcomo “un estado de completo bienestarfísico, mental y social" (énfasis agregado).Desde esta perspectiva se empezó a intentarintegrar el enfoque biomédico-tecnológicopredominante, con el contexto social. Si bienhan sido muchos los esfuerzos por manteneresta mirada más general, en ocasiones estaintegración se ha deteriorado, a menudo porel contexto económico y político dominante.Desde los años 50 por los pasillos de la OMSse hablaba cada vez más del impacto de losocial en la salud. Aun así, la crisis dealgunos países por la posguerra, la políticade la guerra fría y la descolonizaciónobstaculizaron la aplicación de esta visión yfavorecieron un enfoque basado en laaplicación de las tecnologías de la salud2.La salud pública internacional durante esteperíodo se caracterizó por la proliferación deprogramas "verticales", y campañas de pocoalcance, donde la alta tecnología estabaorientada a tratar enfermedades específicascomo la malaria, la viruela y la tuberculosis yno eran considerados como trazadores losproblemas estructurales de vida2.Los Años 60: En muchas partes del mundolos modelos médicos dominantes y de saludpública no estaban satisfaciendo lasnecesidades más urgentes de laspoblaciones pobres y desfavorecidas2.Durante los años sesenta y comienzos de lossetenta, los trabajadores de salud y líderescomunitarios en varios países asiáticos,latinoamericanos y africanos unieronesfuerzos para actuar como pioneros en loque se convirtió en programas de saludcomunitarios que estaban en contravía de losprogramas verticales y favorecían laparticipación de los más pobres2. Estosenfoques comunitarios permitían,dependiendo de las costumbres de cadacomunidades, la integración de los enfoquesbiomédicos, con estrategias comunitarias ytradicionales de medicina que mejoraran lascondiciones de vida y salud de estaspoblaciones.Los Años 70: Aunque en algunos países losenfoques comunitarios mostraron muybuenos resultados, en las grandes potenciaspredominaba el enfoque clínico, donde setrataba la enfermedad a través de sus causaso causalidad, y se fortalecía el modelo defactores de riesgo.En esta época diversos autores3,4empezaron a resaltar las limitaciones de estaperspectiva causal, sustentando que se basaen intervenciones sanitarias orientadas alriesgo individual de enfermar y que no evalúalas condiciones de salud de los colectivos. Esasí como en Canadá, el ministro de saludMarc Lalonde3, propone entender la saluddesde la perspectiva de los campos de lasalud, indicando como el estado de saludestaba condicionado por la biología humana,el ambiente, los estilos de vida y laorganización de los servicios de salud.Lalonde3, explica además como los recursosque los países invierten en salud seconcentran en los servicios médicos, entanto, son los estilos de vida, los que másimpacto tienen en la situación de salud.En América Latina, por su parte, surge lacomprensión de la salud desde un procesoque trasciende la simple causalidad ydenominado determinación social.Autores, como Breihl5, Castellanos6, entreotros, denominaron esta conceptualizacióncomo determinantes sociales de la salud, queexplicaba como el estado de salud no sólodependía de los servicios de salud ni de lascaracterísticas biológicas humanas, sino quea su vez estaba determinado por los modos,condiciones y estilos de vida que lassociedades imponían a las poblaciones. Esteenfoque no fue adoptado por la OMS ni por
  3. 3. Concepto de determinantes de la saludy su estudio2 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010los países dominantes en el mundo en esemomento.Aunque la determinación social de la saludpropuesta por la medicina sociallatinoamericana no fue retomada como talpor los líderes mundiales en esta época. Elmodelo emergente de que la salud estabarelacionada con las condiciones socialesencontró un poderoso defensor en el médicoy salubrista danés, Halfdan Mahler, DirectorGeneral de la OMS desde 1973 hasta 1978.Mahler era un líder carismático conconvicciones morales profundas, para quien"justicia social” era una “palabra santa"7.Como parte del intento de la OMS en cabezade Mahler por integrar en el mundo la visiónsocial de la salud, en septiembre de 1978, enAlma-Ata, Kazajstán se celebro la primeraconferencia internacional en salud, destinadaa convertirse en un hito en la salud públicamoderna. Esta conferencia conocida comoAlta Ata produjo por un consenso político undocumento donde se abrazó la meta deMahler de “Salud para Todos en el año 2000”(SPT), con la Atención Primaria en Salud(APS) como el vehículo para lograrla8.Los Años 80: La conferencia de Alma-Atafue un difícil consenso, en quien muchostenían esperanzas de que se tradujera en unmejoramiento real de las condiciones desalud de las poblaciones. Sin embargo, unospocos años después, el enfoque de APS nohabía producido los cambios esperados ensalud de las poblaciones más pobres. Ciertossectores empezaron, entonces, a argumentarque la APS era muy costosa, incluso,utópica; y que en vista de esto, era necesariocrear una medida más pragmática,económicamente viable y con impactos en lasalud a corto plazo, que recibió el nombre deAPS selectiva2,8.La intención de la APS selectiva era focalizarlos recursos existentes en aquellasenfermedades causantes de la mayormorbimortalidad de los países. La APSselectiva en efecto eliminó las dimensionessociales y políticas de la visión original deAPS2.El neoliberalismo surge en esta décadaaparece como corriente económica y políticadominante. Los organismos financiadoresinternacionales, como el Fondo MonetarioInternacional FMI y el Banco Mundial BM, através de sus políticas económicas,condicionan la salud de los pueblos alimponer una serie de reformas económicasen la salud, donde los Estados debenretraerse y dejar que el mercado se autoregule.Con la premisa que era necesario realizaracciones que impactaran en la salud a bajocosto y a corto plazo, fomentaron en losGobiernos la aplicación de APS selectiva y elajuste estructural de la inversión,disminuyendo los recursos destinados ainversión social en educación, salud, entreotros. Estos organismos apoyaban a lospaíses pobres a través de préstamos dondeconvencían a los países que eran necesariasreformas a la política interna, que realmenteiban en detrimento de las condiciones de viday salud de las poblaciones8.Los Años 90: Los finales de los añosochenta y principios de los noventapresenciaron una disminución de la autoridadde la OMS; mientras su liderazgo de facto enla salud mundial estaba siendo asumido pororganismos como el BM y el FMI, quienessiguieron empleando extensamente lafórmula económica neoliberal.A medida que el decenio avanzaba, elmodelo de mercado y su impacto en la saludfueron cada vez más cuestionados tanto enlos países en desarrollo como por un númerocreciente de organismos y electoradosinternacionales de los países del norte. LaOMS realiza a mediados de los noventa unesfuerzo muy importante por reinterpretar y
  4. 4. Concepto de determinantes de la saludy su estudio3 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010refortalecer la estrategia de Salud paraTodos bajo (SPT) en el Siglo XXI.Siglo XXI: A principios del 2000 losGobiernos de Inglaterra, Estados unidos y laOMS toman conciencia de la necesidad deun cambio en los modelos predominantes ensalud. Es así como en el 2005 la OMS crea laComisión sobre determinantes sociales de lasalud9CDSS, liderada por Sir MichaelMarmot.La OMS constituye la comisión como una redmundial de instancias normativas,investigadores y organizaciones de lasociedad civil para ayudar a afrontar lascausas sociales de la falta de salud y de lasinequidades sanitarias evitables9. Debeademás, establecer lazos de asociación conpaíses comprometidos a adoptar medidasintegrales y que afecten múltiples áreas de laacción gubernamental para afrontar lasinequidades sanitarias de la sociedad civil9.En el 2008 la CDSS presenta al mundo suruta de trabajo, el informe Closing the gaps inone generation10(subsanar lasdesigualdades en una generación). Estedocumento presenta un marco conceptual ypráctico donde expone la razón de ser de unmovimiento mundial para fomentar la equidadsanitaria actuando sobre los determinantessociales de la salud.En el documento se describe el marco teóricoque se aplicó para seleccionar losdeterminantes sociales que se investigaron, ypropone, ideas acerca del modo en queinteractúan entre sí. Se abordan también lascondiciones de vida y condiciones másestructurales como las políticas sociales yeconómicas que condicionan el crecimiento,la vida y el trabajo. Se habla de laimportancia esencial de los datos: no sólo enlos obtenidos a través de investigacionesconvencionales sino en los que demuestranla realidad del progreso o el deterioro de lacalidad de vida y el estado de salud de laspersonas; se aborda nuevamente el tema delas redes mundiales que ha creado laComisión y de las cuales dependerá el futurodel movimiento mundial en favor de laequidad sanitaria.Este enfoque de la CDSS ha sido difundidoen el mundo, pero en América Latina escriticado fuertemente desde la medicinasocial Latinoamericana11.¿Qué son los determinantes sociales de lasalud?Como ya se menciono anteriormente, fue enLatino América en los años 70 donde surgeel concepto5de determinación social de lasalud con autores como Breihl, Laurell,Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6expone como la determinación social de lasalud esta explicada en la interacción delmodo de vida, las condiciones de vida y losestilos de vida con los perfiles de losproblemas de salud. En lo que se denominala dialéctica entre lo singular (individuos) loparticular (grupos) y lo general (poblaciones).La expresión "determinantes sociales de lasalud" fue retomada también desde el mundoeuropeo-anglosajon donde se difundióampliamente a partir de mediados de losaños noventa. Tarlov12fue uno de losprimeros en emplear el términosistemáticamente. Él explicaba como elcomponente genético-biológico, loscomportamientos individuales, la atenciónmédica y las características sociales(contexto dentro del cual la vida toma lugar)actuaban en la determinación de salud de laspoblaciones.Recientemente la CDSS9presento la definióde DSS como: las circunstancias en que laspersonas nacen, crecen, viven, trabajan yenvejecen, incluido el sistema de salud. Sonel resultado de la distribución del dinero, elpoder y los recursos que depende a su vezde las políticas adoptadas. Explican la mayor
  5. 5. Concepto de determinantes de la saludy su estudio4 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010parte de las inequidades sanitarias,(diferencias injustas y evitables observadasen y entre los países en la situaciónsanitaria), y se pueden clasificar endeterminantes estructurales y determinantesintermediarios.Determinantes estructurales9:Conformados por la posiciónsocioeconómica, la estructura social y laclase social. Incluye las relaciones de géneroy de etnia. Están influidos por un contextosocio-político, cuyos elementos centrales sonel tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y públicas, así como lacultura y los valores sociales.Determinantes intermediarios9:Incluyen un conjunto de elementoscategorizados en circunstancias materiales(condiciones de vida y de trabajo,disponibilidad de alimentos, etc.),comportamientos, factores biológicos yfactores psicosociales. El sistema de saludserá a su vez un determinante socialintermediario. Todos estos, al ser distintossegún la posición socioeconómica, generaránun impacto en la equidad en salud y en elbienestar.Comparación entre los modelos europeoanglosajón y la medicina sociallatinoamericana.Determinación Social de la salud11,5:El modelo de determinación del enfoqueeuropeo-anglosajón se presenta como unapostura neo-causalista ya que contempla losdeterminantes de salud como factores deriesgo, donde una causa produce un efecto,con interconexiones externas entre sí y dejade lado el análisis de la determinación comoprocesos y modos históricos estructurados.En el enfoque desde la medicina sociallatinoamericana, los determinantescontextualizan la exposición dentro de modosde vida, estudiando la dialéctica entre loindividual y lo colectivo y a la salud comoobjeto complejo multidimensional.Critica Epistemológica11:El modelo europeo-anglosajón representadoen la CDSS de la OMS y en la epidemiologiasocial europea, basan sus marcosconceptuales fundamentalmente en lasociología funcionalista, donde de laestratificación socioeconómica deriva larelación entre escolaridad, ocupación eingreso, así es que si una persona tiene unamejor educación, podrá acceder a un mejorempleo y de esta manera su ingreso yconsumo serán mayores. El modelo de laCDSS está limitando el problema de lasdesigualdades a un carácter redistributivo,sin tocar el contexto histórico social de lapoblación.El modelo latinoamericano presenta unaarticulación entre la crítica de lo que lasociedad es, las formas en las que produce oanula la salud y las formas en las que nace,desde dentro, la defensa de la salud y lalucha por una sociedad mejor, sin laexplotación y el despojo propios de lasociedad capitalista. (Clases sociales).Postura ética en salud13:Mario Hernández, clasifica tres clases deposturas éticas en salud: liberal, liberaldistributiva y el igualitarismo social.La postura liberal acepta sólo la igualdad deoportunidades y tiende a dar por válidas lasdiferencias sociales, en tanto que,supuestamente, objetivan esfuerzos yméritos.Para la liberal redistributiva donde se clasificael modelo europeo anglosajón, laredistribución de la riqueza es necesaria parareducir la inequidad. No se parte de erradicarla inequidad sino, disminuir susconsecuencias. En este enfoque inequidades sinónimo de desigualdad.
  6. 6. Concepto de determinantes de la saludy su estudio5 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010La postura del igualitarismo social, donde seclasifica la corriente de medicina sociallatinoamericana, se apoya en el impulso depolíticas sociales que reduzcan ladesigualdad en salud y busca la superaciónsocial de la inequidad que las produjo. Seproponen cambios a las raíces del problemadonde se busca modificar el contexto social yasí lograr la disminución de la inequidad. Enesta postura la inequidad: es unadesigualdad injusta y evitable.Propuestas de Intervención11,14:En el enfoque europeo-anglosajon, laspropuestas de intervención están pensadaspara realizarse en el marco de la situaciónvigente, es decir dentro de los límites deorganización social, que, esencialmente, nopermitirá soluciones de fondo. Es decir,modificar las condiciones intermedias sintocar las estructurales. Se reconoce como laCDSS no sólo ha avanzado en la concepciónteórica de la determinación, sino igualmente,en el abordaje práctico de la misma.En contraposición, la medicina sociallatinoamericana propone desde lo teórico unatransformación de las relaciones sociales enla dirección de superar todas las formas deexplotación y opresión que conducen amodos de vida llenos de enfermedadevitable, inequidad e injusticia. Aun así, losmodelos de medicina social latinoamericana,reciben críticas acerca de los escasosmodelos prácticos para la reducción dedesigualdades injustas.ConclusionesUn análisis riguroso de los determinantessociales puede llevarnos a la conclusión queuna reducción significativa de los gradientesen salud, requiere profundos cambiosestructurales en muchas sociedadescontemporáneas, en el funcionamiento de losmercados y en el rol distributivo del Estado2.Las poblaciones debemos unir esfuerzospara promover modos de vida justos yequitativos, la base de los sistemas socialesdonde se desarrolla la vida determinan lasalud de nuestras poblaciones. No bastarácon buscar herramientas sanitarias pararesolver los problemas de salud, si lasinjusticias sociales siguen existiendo.Bibliografía1. Organización Mundial de la Salud.Registros oficiales de laOrganización Social de la Salud.Conferencia Sanitaria Internacional.Nueva York, 1946:100.2. Commission on Social Determinants ofHealth. Action on the socialdeterminants of health: learning fromprevious experiences. Geneva: OMS,2005.3. Lalonde M. A new perspective on thehealth of the Canadians. Ottawa:Minister of supply and services ofCanada, 1974.4. Black D. Inequalities in health: report of aresearch working group. london,1980.5. Breihl J. Epidemiologia Critica: cienciaemancipadora e interculturalidad.Buenos Aires: Lugar editorial, 2003.6. Martinez J, Castellanos PL, Mermet P. Losmodelos explicativos del procesosalud-enfermedad: los determinantessociales. Salud Pública. Madrid: McGraw Hill, 1998.7. Cueto M. Origins of Primary Health Careand selective primary health care.AJPH 2004;94(11):1864-1874.8. Gómez-Arias RD. Atención primaria desalud y políticas públicas. 6toCongreso Internacional de SaludPública: Atención Primaria en Saludun compromiso de todos con laequidad. Medellín: Facultad Nacionalde Salud Pública, 2009.9. Organización Mundial de la Salud.Comisión sobre DeterminantesSociales de la Salud - 2005-2008:OMS, 2010.10. Organización Mundial de la Salud.Subsanar las desigualdades en unageneración. Buenos Aires, Argentina:OMS, 2009.11. González R. La medicina social ante elreporte de la Comisión sobre los
  7. 7. Concepto de determinantes de la saludy su estudio6 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010Determinantes Sociales de la Saludde la Organización Mundial de laSalud. Med Soc 2009;4(2):135-143.12. Tarlov A. Social determinants of Health:the sociobiological transition. In:Blane D ea, editor. Health and SocialOrganization. London, UnitedKingdom: Routledge, 1996:71-93.13. Asociación Latinoamericana de MedicinaSocial. Desigualdad, inequidad einjusticia en el debate actual ensalud: posiciones e implicaciones.Taller latinoamericano sobredeterminantes sociales de la salud.Mexico D.F: ALAMES, 2009.14. Asociación Latinoamericana de MedicinaSocial. Memorias del Tallerlatinoamericano sobre determinantesde la salud. Taller Latinoamericanosobre determinantes sociales de lasalud: ALAMES, 2008.Anexos:
  8. 8. Concepto de determinantes de la saludy su estudio1 Sandra AgudeloIván RomeroEstudiantes Maestría en EpidemiologíaUniversidad de Antioquia2010

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