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EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>21 CASOS DE PROBLEMAS EN HERIDA QUIRURGICA  </li></ul><ul><ul><li>6 SE...
METODOLOGIA SEGURIDAD <ul><li>Análisis proactivo: </li></ul><ul><ul><li>AMFE </li></ul></ul><ul><li>Análisis retrospectivo...
AMFE <ul><li>Método para la priorización de los riesgos y la toma de acciones preventivas dirigidas a su reducción. </li><...
<ul><li>Gravedad del fallo  (S) </li></ul><ul><li>Probabilidad de ocurrencia  (O) </li></ul><ul><li>Probabilidad de no det...
AMFE PREOPERATORIO <ul><li>No ducha previa </li></ul><ul><li>No rasurado de zona quirúrgica </li></ul><ul><li>Ausencia de ...
AMFE PEROPERATORIO <ul><li>Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis ...
AMFE POSTOPERATORIO <ul><li>No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchados </li></ul><ul><li>Lavado ...
PRIORIZACIÓN DE NPR <ul><li>Adecuación de los sistemas de filtro de aire en quirófano </li></ul><ul><li>Desinfección adecu...
EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del paciente </li...
EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Cierre de puertas y ventanas en quirófano </li></ul><ul><li>Control es...
RESULTADOS <ul><li>A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 1...
EL FUTURO <ul><li>Implantación de un protocolo de fast track </li></ul><ul><li>Continuar midiendo </li></ul><ul><li>Implan...
Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal:  “ lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovech...
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Utilidad De La Matriz Amfe Para Instaurar Un Protocolo De Mejora En La Infeccion De La Herida Quirurgica

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Seguridad del paciente. Metodología de seguridad, a través de la matris AMFE, dirigida a la prevención de la herida quirurgica

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Utilidad De La Matriz Amfe Para Instaurar Un Protocolo De Mejora En La Infeccion De La Herida Quirurgica

  1. 1. UTILIDAD DE LA MATRIZ AMFE PARA INSTAURAR UN PROTOCOLO DE MEJORA EN LA INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA Dr. Francisco Mateo Hospital de Jerez
  2. 4. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>21 CASOS DE PROBLEMAS EN HERIDA QUIRURGICA </li></ul><ul><ul><li>6 SEROMAS </li></ul></ul><ul><ul><li>15 INFECCIONES </li></ul></ul><ul><ul><li>15 % INFECCIÓN </li></ul></ul><ul><li>12 EVISCERACIONES </li></ul><ul><ul><li>Nº TOTAL CIRUGIA 2006: 1958 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nº CIRUGIA ABDOMINAL: 1129 </li></ul></ul><ul><ul><li>1.06 % EVISCERACIONES </li></ul></ul>7.5 - >15 % 2 %
  3. 5. METODOLOGIA SEGURIDAD <ul><li>Análisis proactivo: </li></ul><ul><ul><li>AMFE </li></ul></ul><ul><li>Análisis retrospectivo : </li></ul><ul><ul><li>Diagrama causa-raiz…… </li></ul></ul>
  4. 6. AMFE <ul><li>Método para la priorización de los riesgos y la toma de acciones preventivas dirigidas a su reducción. </li></ul><ul><li>Identificar los modos de fallos potenciales y conocidas </li></ul><ul><li>Identificar las causas y efectos de cada modo de fallo </li></ul><ul><li>Priorizar los modos de fallo identificados de acuerdo al número de prioridad de riesgo (NPR) o frecuencia de ocurrencia, gravedad y grado de facilidad para su detección. </li></ul>
  5. 7. <ul><li>Gravedad del fallo (S) </li></ul><ul><li>Probabilidad de ocurrencia (O) </li></ul><ul><li>Probabilidad de no detección (D) Número de Prioridad de Riesgo: </li></ul><ul><li>NPR = S * O * D </li></ul>Gravedad del fallo (G) Probabilidad de ocurrencia (O) Probabilidad de no detección (D) Número de prioridad de riesgo NPR = G ×O×D
  6. 8. AMFE PREOPERATORIO <ul><li>No ducha previa </li></ul><ul><li>No rasurado de zona quirúrgica </li></ul><ul><li>Ausencia de desinfección de la zona tras el rasurado </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Inadecuada preparación del colon </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo en relación con comorbilidades </li></ul><ul><li>Ingreso prolongado preoperatorio </li></ul><ul><li>Transfusiones previas </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul>
  7. 9. AMFE PEROPERATORIO <ul><li>Inadecuada desinfección de la piel del área quirúrgica </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis (se ha repetido este item al realizarse la profilaxis algunas veces en planta y otras en el antequirófano) </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de las manos </li></ul><ul><li>Protección del campo quirúrgico </li></ul><ul><li>mascarillas de todo el personal en quirófano </li></ul><ul><li>Cuidado con ropa quirúrgica, zapatos, etc… </li></ul><ul><li>Evitar hipotermia </li></ul><ul><li>Tiempo quirúrgico elevado </li></ul><ul><li>Puertas cerradas </li></ul><ul><li>Determinación clara y estanca de espacios limpios, sucios… </li></ul><ul><li>Sistema de ventilación adecuados </li></ul><ul><li>Adecuada esterilización del material </li></ul><ul><li>Limpieza del quirófano </li></ul>
  8. 10. AMFE POSTOPERATORIO <ul><li>No levantar los apósitos antes de las 48 horas si no están manchados </li></ul><ul><li>Lavado de manos antes y después del cambio de apósitos </li></ul><ul><li>Evitar un número elevado de personas en la habitación </li></ul><ul><li>Control de la glucemia </li></ul><ul><li>Educación de familiares y enfermos sobre el cuidado de las heridas </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles para las curas </li></ul><ul><li>Control y cuidado extremo de los pacientes con heridas infectadas. </li></ul>
  9. 11. PRIORIZACIÓN DE NPR <ul><li>Adecuación de los sistemas de filtro de aire en quirófano </li></ul><ul><li>Desinfección adecuada de manos </li></ul><ul><li>No detección de factores de riesgo </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Inadecuada profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Utilización de guantes estériles en las curas </li></ul><ul><li>Adecuado lavado de manos antes y después de retirar los apósitos </li></ul><ul><li>Formación a pacientes y familiares </li></ul><ul><li>Control de horario de visitas </li></ul>
  10. 12. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Actualizar el protocolo de preparación preoperatorio del paciente </li></ul><ul><li>Realizar protocolo escrito de preparación del colon y de profilaxis antibiótica </li></ul><ul><li>Control preoperatorio de comorbilidades y control estricto de la glucemia preoperatorio </li></ul><ul><li>Protocolo de nutrición enteral suplementaria para paciente con déficit nutricional </li></ul><ul><li>Aunar criterios con medicina preventiva sobre sistemas de filtración de aire, limpieza y desinfección de quirófanos y esterilización de materiales </li></ul><ul><li>Poster sobre lavado de manos y colocación de dosificadores de productos desinfectantes en quirófano </li></ul>
  11. 13. EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA HERIDA QUIRURGICA <ul><li>Cierre de puertas y ventanas en quirófano </li></ul><ul><li>Control estricto de vestuario quirúrgico y de entradas y salidas de quirófano </li></ul><ul><li>Protocolo de realización de curas en planta </li></ul><ul><li>Desinfección de manos antes y después de las curas </li></ul><ul><li>Uso de guantes estériles </li></ul><ul><li>Hoja informativa a pacientes y familiares sobre cuidados de heridas e implicación directa en su propia seguridad </li></ul>
  12. 14. RESULTADOS <ul><li>A lo largo del segundo semestre de 2008 hemos conseguido disminuir las infecciones desde un 15 % a un 12.5 % </li></ul>
  13. 15. EL FUTURO <ul><li>Implantación de un protocolo de fast track </li></ul><ul><li>Continuar midiendo </li></ul><ul><li>Implantación de medidas correctoras dependiendo de los resultados </li></ul>
  14. 16. Premio Nóbel D. Santiago Ramón y Cajal: “ lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.

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