INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALC.E.C.y T. “MIGUEL OTHÓN DE MENDIZÁBAL”   TÉCNICO LABORATORISTA CLÍNICO                  “NO...
CONTENIDO GENERAL1. Introducción                                      3   1.1 Tema                                        ...
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15                             1.5 OBJETIVOS:1.5.1 OBJETIVO GENERAL      De manera general nuestro principal objetivó es r...
1       La Tifoidea y el Tifo se confundieron durante varios siglos; Huxhamdiferencio por primera vez la fiebre pútrida ma...
1patógeno se desarrolla en las sociedades en vías de desarrollo o áreasdonde los desastres han puesto en peligro el saneam...
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1salmonella y 2) una infección característica del intestino delgado, la fiebretifoidea, con invasión de sangre.        Sal...
1prerrequisito de invasión a las células epiteliales, sino más bien como unfactor protector de los antígenos O contra la a...
1reguladores transcripcionales bacterianos de dos componentes queresponden a estímulos ambientales, tales como PhoB y OmpR...
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1en Estados Unidos, es la primera de la larga serie de ejemplos en todo elmundo.                 3.1.1 MODO DE TRANSMISIÓN...
1causada por alguna Salmonella no tifoidea incluyendo a SalmonellaParatyphi A o B, Salmonella Choleraesuis, y raramente po...
1de piel oscura. Durante la segunda y tercera semana la fiebre continuarasi la enfermedad no es tratada.        Hay muchas...
1enfermedad en el 50% de los receptores, pero si el inoculo es de 109bacterias, la enfermedad se presenta en el 95%. Así m...
1(usualmente leucopenia y neutropenia), trombocitopenia transitoria ehipofibrinogenemia.        La mayoría de las pruebas ...
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211                 3.4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL       El diagnostico diferencial de Fiebre Tifoidea incluye tularemia,le...
1       Cefotaxima            150 mg/kg/dia IV             Fiebre Tifoidea                             Dividida cada 6 ...
1cuidados necesarios para prevenir la contaminación de los alimentos, laleche y el agua.       Adoptar todas las precaucio...
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110. Fagoterapia       Empleo terapéutico del bacteriófago; comprende la modificación del       terreno sobre el cual se d...
121. Papuloeritematosas       Alteración cutánea que se caracteriza por la presencia de pápulas sobre un fondo       erite...
1                                                              28     6. BIBLIOGRAFIADR. QUETIN N. MYRVIK: NANCY N.P.: RUS...
1B.I.DUERDEN; T.M.S. REID; J.M. JEWSBURY; WASKAR E.V; AGUSTIN     R.C.; MICROBIOLOGIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS   EDITOR...
1                 CIENCIA BACTERIOLOGIA [SALMONELLA][sisbib.unms.edu.pe/bibvirtualdata/tesis/basic/flores-                ...
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  1. 1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALC.E.C.y T. “MIGUEL OTHÓN DE MENDIZÁBAL” TÉCNICO LABORATORISTA CLÍNICO “NOMBRE DEL TRABAJO” VERANO SALMONELOSO “VERANO CON FIEBRE TIFOIDEA INFANTIL” NOMBRE DE LOS INTEGRANTES MARQUEZ FRANCISCO Fabiola MARTINEZ GONZALEZ José Gustavo PROYECTO DE INVESTIGACION BACTERIOLOGIA CLINICA PROFESORES MIJANGOS VÁZQUEZ LUCIA DE LA CRUZ LOPEZ PASCUAL MEXICO, D.F. a 28 de mayo 2012 1
  2. 2. CONTENIDO GENERAL1. Introducción 3 1.1 Tema 4 1.2 Delimitación del Tema 4 1.3 Planteamiento del Problema 4 1.4 Justificación 4 1.5 Objetivos 5 1.5.1 Objetivo General 5 1.5.2 Objetivos específicos 5 1.6 Marco Teórico 5 1.7 Antecedentes 72. Salmonella Typhi. 9 2.1 Morfología microscópica de Salmonella 10 2.2 Mecanismos de Patogenicidad 103. Fiebre Tifoidea 13 3.1 Epidemiologia 14 3.1.1 Modo de Transmisión 15 3.2 Inmunología 15 3.3 Síntomas 15 3.3.1 Patología 17 3.4 Diagnostico 18 3.4.1 Hemocultivo 19 3.4.2 Coprocultivo y Urocultivo 19 3.4.3 Pruebas metabólicas 20 3.4.4 Reacciones de aglutinación 20 3.4.5 Serología 20 3.4.6 Diagnóstico Diferencial 21 3.5 Tratamiento 21 3.6 Prevención 224. Conclusiones 245. Glosario 256. Bibliografía 287. Cronograma de Actividades 31 II 2
  3. 3. 1 3 1. INTRODUCCIÓN El presente trabajo surge de la inquietud por conocer e investigar labacteria Salmonella typhi que contienen algunos alimentos, en particular lacarne de origen bovino. También conoceremos algunas definiciones claras yafundamentadas avaladas científicamente de lo que fue el origen o historiade dicha Salmonella. Sabremos por que es un microrganismo procarionteunicelular considerado patógeno para el ser humano. Abordaremos algunos de los medios principales por los que secontaminan los alimentos que llegan a muchos hogares día a día. También identificaremos la principal enfermedad causada por elconsumo de Salmonella typhi, y algunos síntomas que sirvieran paraidentificar si un individuo principalmente la población infantil padece deesta enfermedad, otra parte importante es conocer algunos antibióticosque eliminan la bacteria y puedan ayudar en la recuperación del enfermo. No pretendemos modificar los medios de alimentación, ni el manejohigiénico adecuado de los alimentos que llegan a nuestros hogares, sinoconcientizarnos de lo que se consume en nuestra dieta puede estarcontaminado desde su origen. El resultado de este trabajo es la recopilación de información quenos ayude a comprender uno de los muchos microrganismos patógenosque existen en los alimentos. Así como contrastarlos para poder sino erradicarlos por lo menoscontrolarlos y prevenirlos, de esta manera el conocimiento nos servirápara mantener un control y cuidado en los niños. 3
  4. 4. 1 4 1.1 TEMA:VERANO SALMONELOSO 1.2 DELIMITACIÓN DEL TEMA: “Verano con Fiebre Tifoidea Infantil” 1.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Identificar los medios de propagación de salmonella Typhi, sumorfología, patogenia, cuadro clínico, diagnostico, así como eltratamiento, prevención y fiebre tifoidea en los niños. 1.4 JUSTIFICACIÓN: El proyecto que presentamos nace como fruto de la investigación yposterior reflexión de cada dato encontrado, encaminadas a brindarinformación de una manera sencilla para beneficiar la accesibilidadresponder las preguntas más comunes sobre ¿Qué es la fiebre tifoidea?,¿Cómo se contagia el germen causante? , características dela bacteria yel tratamiento del padecimiento. Para ello organizamos una serie deactividades orientadas principalmente a tener un control de estas mismas.La experiencia, en su estado inicial, fue bien aceptada por parte delequipo, pero sobre todo con gran entusiasmo. También descubrimosinformación sobre Salmonella Typhi que nosotros desconocíamos, con untrabajo bien organizado y con medios que nos hicieron capases deencontrar información con procesos que en el momento parecían fuera denuestro alcance. Concluimos que nuestra investigación veranosalmoneloso podría ser un medio de información que será fácil decomprender y que llamara la atención para su lectura. 4
  5. 5. 15 1.5 OBJETIVOS:1.5.1 OBJETIVO GENERAL De manera general nuestro principal objetivó es recabar lainformación necesaria para crear un proyecto de investigación de calidad,y que sea fiable.1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS También planeamos identificar los factores que intervienen en lapropagación de la bacteria Salmonella Typhi en los niños causandofiebre Tifoidea. Así mismo queremos brindar información de una manera fácil y quecause atención en su lectura. 1.6 MARCO TEÓRICO: La fiebre tifoidea afecta a aproximadamente 17 millones depersonas cada año, causando cerca de 600.000 muertes. El agentecausal, Salmonella Typhi , poco se sabe acerca de la aparición de estabacteria, sin embargo se cree que ha causado la muerte de muchospersonajes famosos como el autor y poeta británico RudyardKipling, elinventor del avión, Wilbur Wright, y Alejandro Magno del imperio griego. Laprimera epidemia registrada ocurrió en Jamestown, Virginia, donde secree que 6.000 personas murieron de fiebre tifoidea en el siglo 17. Estaenfermedad es rara en los Estados Unidos y las naciones desarrolladas,pero no deja de tener el riesgo de aparición. Fig.1CarlJosephEberth. http://www.biografiasyvidas.com 5
  6. 6. 1 La Tifoidea y el Tifo se confundieron durante varios siglos; Huxhamdiferencio por primera vez la fiebre pútrida maligna (Tifo) de la fiebrenerviosa lenta (Tifoidea). Fue Bretonneau quien descubrió por primera vez en 1819, laslesiones intestinales causadas por la Fiebre Tifoidea. Louis en 1829 hizola primera descripción general y le dio el nombre de fiebre tifoidea.Gerhard, en 1837 puntualizó las diferencias clínicas entre Tifo y Tifoidea yBud, en 1873 demostró su carácter epidémico, concluyo que laenfermedad era de origen infeccioso y que se transmitía de hombre ahombre a través de heces fecales. En 1880 fue aislada originalmente porCarl Joseph. Eberth, S. Typhi es un patógeno multiorgánico que habita enlos tejidos linfáticos del intestino delgado, el hígado, el bazo, y el torrentesanguíneo de los seres humanos infectados. Gaftky fue quien aisló elbacilo por primera vez en 1884. Chantemesse en 1888 hace los primeros intentos para desarrollaruna vacuna, que fue perfeccionada por Wright en 1896 y aplicada enforma masiva a personal del ejército americano, con muy buenosresultados en 1909. Gruber y Duiham demostraron la presencia deaglutininas en sangre de cuyos inmunizados y Widal en 1896 introducepor primera vez la prueba serológica de aglutininas para el diagnostico dela enfermedad que se usa asta ahora un siglo después. Es más común en los países en desarrollo con deficientes sistemassanitarios y la falta de antibióticos, poniendo a los viajeros a La entrada de esta especie bacteriana en el cuerpo humano es ellogrado por ingestión. Una vez ingeridos, los organismos se multiplican enel intestino delgado durante el período de 1-3 semanas. Las defensas delhuésped hacen poco para prevenir la infección debido a la inhibición de lalisis oxidativa y la capacidad de crecer intracelularmente después de quela absorbió. El daño causado por la fiebre tifoidea es reversible y limitado si eltratamiento se inicia temprano en la infección. Esto conduce a una tasa demortalidad de menos del 1% entre los individuos tratados que tienen unacepa a los antibióticos susceptibles de S. Typhi, por lo que el resultado yel pronóstico de los pacientes sonpositivos.La fiebre tifoidea ha jugado un papel importante en la historia. Este 6
  7. 7. 1patógeno se desarrolla en las sociedades en vías de desarrollo o áreasdonde los desastres han puesto en peligro el saneamiento. Aunque laincidencia en los Estados Unidos es muy baja, los brotes y epidemiasimportantes siguen siendo posibles gracias a los viajes en todo el mundo ylos portadores de la enfermedad sin saberlo. El desarrollo de tratamientoscon antibióticos y vacunas varias han presentado la posibilidad deerradicación en todo el mundo. Hasta que esto se logra, sinembargo, S. Typhi y su fiebre tifoidea característica seguirá siendo unaamenaza para las epidemias futuras. 1.7 ANTECEDENTES La Salmonella typhi, agente etiológico de La Fiebre Tifoidea tiene una distribución universal siendo hoy más frecuente en los países en vías de desarrollo. El modo de transmisión más común es a través del agua y los alimentos contaminados con heces u orina de un enfermo o portador (ciclo largo); también es de transmisión fecal-oral directa, debido a malos hábitos de higiene personal (ciclo corto). Su período de incubación varía de 7 a 14 días (rango de 5 a 21)dependiendo del inóculo ingerido. En el caso de fiebre paratifoidea es de1 a 10 días. La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica que se caracterizapor un inicio insidioso con fiebre alta y continua por más de 3 a 4 días,compromiso del estado general, diarrea, periodos de constipación, dolorabdominal, molestias digestivas y cefalea intensa. El cuadro clínico es de una enfermedad severa que puedeevolucionar con numerosas complicaciones. La mayoría de ellas aparecendurante la tercera o cuarta semana, siendo las más frecuentes laperforación intestinal, peritonitis secundaria y hemorragia intestinal. La severidad del cuadro depende de factores como virulencia de lacepa, magnitud del inóculo ingerido, lapso transcurrido hasta recibir untratamiento adecuado, edad y estado inmunitario del paciente. La letalidaddisminuye a menos del 1% con tratamiento antibiótico adecuado. Esta enfermedad, sigue siendo un problema de salud públicasignificativo en algunos países del Sudeste Asiático, África y América delSur, debido a deficiencias de saneamiento ambiental básico. LaOrganización Mundial de la Salud estima que en los países en desarrollose presentan 22 millones de casos al año, de los cuales 216.000 mueren. 7
  8. 8. 1 En los países donde la enfermedad es endémica, las mayores tasasespecíficas por edad se encuentran entre los 5 y 12 años, es excepcionalen lactantes y poco frecuente en prescolares. Sin embargo, estudios enáreas de alta endemia muestran que hay una importante subestimación delos casos en niños menores de 5 años. En los países desarrollados, las tasas han disminuidonotablemente. En los Estados Unidos se presentan menos de 500 casosesporádicos y aproximadamente el 65% de ellos son adquiridos comoresultado de viajes internacionales. Fig.2 Serotipo de Salmonella Typhi, que es el agente etiológico de la fiebre tifoidea. http://www.lookfordiagnosis.com 8
  9. 9. 1 9 2. SALMONELLA TYPHI Incluidos en el genero salmonella, tribu Salmonelleae, hay bacilosmóviles, gramnegativos, aerobios, que fermentan la glucosa y muchosotros carbohidratos con producción de acido y gas. Son lactosa negativosY Salicina NEGATIVOS; las pruebas de aglutinación para el análisis de laestructura de la estructura antigénica y de la clasificación han llevado a unmuy amplio conocimiento de este género. Estos microrganismos poseenantígenos H y O. Fig.3 Agrupamiento de Salmonella Typhi. http://laboratorio-laura-2lm.blogspot.mx Son de especial importancia para el hombre por su papel etiológicoen las infecciones por alimentos, con la producción de trastornosgastrointestinales violentos, de presentación brusca, por lo comúntransitorios, después de un corto periodo de incubación. El mecanismo detransmisión suele ser por medio de alimentos, agua o leche contaminados.La contaminación de alimentos ocurre por medio de portadores humanos,excreciones de ratones y ratas, carne de animales infectados cuando secarne cruda o impropiamente cocida. Las especies de Salmonellaproducen también fiebre paratífica con fiebre continua, prolongada, del tipotífico. Los organismos tíficos, previamente colocados en el generoEberthella, están incluidos también en el genero salmonella. SalmonellaTyphosa (Eberthella typhosa) produce dos tipos de enfermedad: 1) unagastroenteritis similar a la producida por especies patógenas de Shigella y 9
  10. 10. 1salmonella y 2) una infección característica del intestino delgado, la fiebretifoidea, con invasión de sangre. Salmonella Typhi o Typhosa (Eberthella typhosa):1) Grupo; tífico o Eberthella,2) Familia; Enterobacteriaceae,3) Hábitat; heces de los enfermos de fiebre tifoidea o portadores demicrorganismos4) Descubridores Eberth y Gaffky en 1884. 2.1 MORFOLOGÍA MICROSCÓPICA DE SALMONELLA Su forma es de bacilos gruesos, cortos tiene un agrupamientocelular aislado en pares y ocasionalmente, en cadenas cortas, su tamañoes de 0.6 a 0.7micras de grueso y 2 a 3 micras de largo sus propiedadestintoriales muestran que se tiñe.Bien con los colorantes ordinarios de anilina es gramnegativo se muevepor flagelos peritricos por lo general alrededor de 12, dispuestosperiféricamente no son esporulados y no son capsulados. 2.2 MECANISMO DE PATOGENICIDAD Ha pasado más de un siglo desde que Salmonella typhi fue aisladay reconocida como el agente causal de la fiebre tifoidea en humanos y, sinembargo, los mecanismos de patogenicidad de esta bacteria no han sidoentendidos del todo aún. Algunas de las manifestaciones son producidaspor la liberación de una endotoxina6 la cual tiene diversos efectosbiológicos, incluyendo la inducción de fiebre, hipotensión arterial, cambiosen la cuenta leucocitaria y estimulasu hospedero ha provocado lanecesidad del estudio de la infección en ratones por Salmonella typhi. El antígeno Vi de Salmonella typhi ha sido objeto de muchasinvestigaciones desde los años treinta, época en la que se identificó suimportancia en la patogénesis e inmunidad de la enfermedad:invariablemente S. typhi aislada de sangre de pacientes con fiebre tifoideacontenía este antígeno.10 El antígeno Vi parece no actuar como un 10
  11. 11. 1prerrequisito de invasión a las células epiteliales, sino más bien como unfactor protector de los antígenos O contra la acción de los anticuerpos o elcomplemento.11 Los anticuerpos dirigidos contra el antígeno Vi parecenfacilitar la fagocitosis, ya que las bacterias con este antígeno capsular sontípicamente resistentes a la fagocitosis en la ausencia de anticuerposespecíficos. Por otra parte, se ha demostrado que el antígeno O aumenta lavirulencia de la bacteria cuando la infección ocurre por una ruta en la cualéstas son expuestas a macrófagos capaces de matar ala Salmonella.12 Este efecto parece ser mediado por la activación de la víaalterna del complemento. Los antígenos O que evitan esta activación, poruna concentración relativamente baja de los componentes delcomplemento en los tejidos, escapan de la fagocitosis y muerte. Hayevidencias de que algunas cepas mutantes galE, que carecen de antígenoO pero lo sintetizan parcialmente en medio que contiene galactosa,despiertan una respuesta inmune específica y además son a virulentas; sinembargo, también se han informado resultados contrarios, que sugierenque el antígeno O no es esencial para la patogenicidad y que la respuestainmune que induce no es protectora a la infección con la bacteria. En varias especies de Salmonella se ha demostrado que existe unplásanido necesario para causar la infección más allá de las placas dePeyer del intestino, en los nódulos linfáticos mesentéricos y en elbazo.15 Hasta la fecha este tipo de plásmidos no se han estudiado en S.typhi.Se han obtenido evidencias que apoyan la hipótesis de que lasobrevivencia de Salmonella en macrófagos es un factor primordial en lapatogenia del microrganismo. Al respecto, en algunos estudios experimentales, se demostraronque S. typhi con mutaciones en el locus regulador phoP (responsable de lasíntesis de una fosfatasa ácida periplásmica), a virulentas cuando seinyectan en ratones BALB/c, son incapaces de sobrevivir en macrófagos yson extremadamente sensibles a péptidos con actividad antimicrobiana,tales como las defeminas. El locus phoP está compuesto de dos genespresentes en un operón: phoP y phoQ, y las secuencias de aminoácidosde los productos génicos tienen alta homología con otros miembros de 11
  12. 12. 1reguladores transcripcionales bacterianos de dos componentes queresponden a estímulos ambientales, tales como PhoB y OmpR. Se hapropuesto entonces, que el sistema phoP/phoQ regula la expresión degenes involucrados en la virulencia de Salmonella. Recientemente se identificó un grupo de proteínas de membranaexterna (PME), las porinas (denominadas así por constituir poros dedifusión), involucradas en la patogénesis de ciertas bacterias. Las porinasde S. typhimurium inducen la activación del complemento por la vía clásicay por la vía alterna; son capaces de unirse a leucocitos polimorfo nuclearesde humanos, afectando la integridad de su membranas y su actividadfuncional; parecen tener relación con la adherencia e invasión de lasbacterias a células epiteliales, y son capaces de inducir la proliferación delinfocitos T. La participación de estas proteínas en la patogenicidad apoyasu empleo como inmunógenos protectores. 12
  13. 13. 13 13 FIEBRE TIFOIDEA El termino salmonelosis se refiere a un grupo de enfermedades producidas por ciertas especies del genero Salmonella. Existen más de 2000 especies y cada año se descubren todavía más. En general producen las llamadas Fiebres entéricas; las especies más frecuentes son: S. Typhi, S. Paratyphi, S. Schottmulleri y S. Hirschfeldii. La salmonelosis mas grave es la causada por S. Typhi y se le da el nombre de Fiebre Tifoidea; se adquiere por ingesta de bebidas o alimentos contaminados, en especial mariscos, o por otros mecanismos como insectos vectores o por manos de portadores. Es una enfermedad exclusiva del hombre, con vía de entrada digestiva, invade la sangre y da origen a infección sistemática con manifestaciones clínicas de fiebre continua entre otros síntomas. Por lo general invade el tejido linfoide, sobre todo bazo, hígado y placas de peyer en el intestino, donde pueden desarrollarse complicaciones graves, como sangrado o perforación del intestino y coagulación intravascular diseminada. La enfermedad es de evolución prolongada y severa, sobre todo si no se recibe tratamiento adecuado. En México presenta características endémico-epidémicas, principalmente en el área rural y en los cinturones de miseria de las ciudades, propiciadas por un saneamiento ambiental y aprovisionamiento de agua potable deficientes. El diagnostico se logra por datos epidemiológicos, cuadro clínico, análisis de laboratorio y comprobación bacteriológica con aislamiento de S. Typhi. Existen varios antibióticos que logran controlar la infección en forma adecuada entre ellos el cloranfenicol que ha sido el de primera elección hasta estos últimos años, aunque el hallazgo de algunas cepas resistentes, su acción bacteriostática y su alta toxicidad potencial han llevado al uso extenso de otros antibióticos que han demostrado muy buenos resultados. 13
  14. 14. 1 14 3.1 EPIDEMIOLOGIA En última instancia, la fuente de infección con S. Typhi es unpaciente con fiebre tifoidea o un portador del bacilo tifoidico. Los pacientescon fiebre tifoidea excretan a una gran cantidad de S. Typhi en heces yorina y se encuentran bacilos viables en el vomito, piel y secrecionesrespiratorias. Los portadores crónicos con frecuencia excretan 100 o masbacilos por gramo de heces y son una importante fuente de infección. Parafines prácticos, la infección tifoidica es de origen hídrico, ya que el agua secontamina por la eliminación fecal de S. Typhi procedente de un enfermo ode un portador. El bacilo puede sobrevivir varias semanas en el agua, elhielo, polvo y aun en el drenaje desecado. El agua y los alimentoscontaminados con excretas humanas son la fuente mas usual deinfección. La enfermedad se encuentra ampliamente distribuida en todo elmundo; sin embargo, la susceptibilidad al padecimiento depende delmedio ambiente donde se desarrolla el individuo. En México, donde laenfermedad es endémica, los niños tienen pequeños contactos repetidosde escasa cuantía con el organismo. Lo cual produce infección que nollega a enfermedad, pero si puede producir inmunidad paulatina. En otrasáreas, en las que las medidas de saneamiento ambiental son mayores, laspersonas no tienen oportunidad de establecer estos contactos pequeñosrepetidos y pueden padecer el padecimiento a cualquier edad. Los animales no padecen fiebre tifoidea y por tanto rara vez puedenser vectores de la infección. Se ha mencionado la posibilidad de que lasmoscas pudieran trasportar el bacilo en la proboscis o en sus patas, peroesto no ha sido demostrado. En los países desarrollados, en donde las condiciones desaneamiento ambiental son muy buenas, se ha notado una disminución delas tasa de morbilidad, pero continúan apareciendo casos aislados y concierta frecuencia brotes epidémicos originados por gran numero depersonas, como restaurantes, asilos, escuelas, etcétera. Una fascinantehistoria de María Tifoidea, una cocinera que ocasiono algunas epidemias 14
  15. 15. 1en Estados Unidos, es la primera de la larga serie de ejemplos en todo elmundo. 3.1.1 MODO DE TRANSMISIÓN Los mariscos bivalvos, como las ostras y las almejas, filtran unagran cantidad de agua (unos 30-35 litros en 24 horas), para obtener sualimento. Esto sirve para concentrar las bacterias que pueda haber en elagua del mar, en cantidades insuficientes para ocasionar enfermedad alhombre que ingiera o se bañe en estas aguas, pero que si se puedeenfermar al individuo al ingerir los mariscos. Cerca del 85% de los brotesepidémicos se relacionan a un vínculo común, usualmente alimentos ybebidas como la leche, crema y lacticinios, o alimentos enlatados. Se describe la tifoidea como una enfermedad de la edad escolar: esexcepcional en los lactantes y poco frecuente en los prescolares; sinembargo, durante los años 1988 y 1989, los grupos de edad masafectados fueron de los 15 a 24 años con el 32% de todos los casosinformados en el país. Por lo general las tasas de ataques por edades son mayores en losmenores de 20 años y en los mayores de 70 años. La mayoría de lasmuertes se presentan en los niños menores de 12 años. 3.2 INMUNOLOGÍA Después de un ataque de fiebre tifoidea queda por lo general, unainmunidad que dura dos años. Alrededor de un 2% son susceptibles a unsegundo ataque Infiltraciones masivas de polimorfo nucleares tanto en intestinodelgado como en intestino grueso, en respuesta a la IL-8. Los neutrófilos atraídos quimio taxicamente se de granulan y liberande sustancias tóxicas que dañan la mucosa intestinal,ocasionando diarrea. 3.3 SÍNTOMAS La Fiebre Tifoidea es una infección bacteriana aguda, estesíndrome fue descrito por primera vez en 1829 por el doctor P.C.A. Louisen Paris, Francia. Ha sido llamado Fiebre Entérica o “Fiebre Tifoidea”.Generalmente es causada por Salmonella Typhi, pero también puede ser 15
  16. 16. 1causada por alguna Salmonella no tifoidea incluyendo a SalmonellaParatyphi A o B, Salmonella Choleraesuis, y raramente por SalmonellaTyphimurium o S. Heidelberg. Fig.4 Síntoma de la Fiebre Tifoidea. http://cuidadoinfantil.net Los síntomas clínicos de salmonella typhi tienden a ser másseveros que los causados por otros serotipos. El periodo de incubación dela fiebre tifoidea es generalmente de 10-14 días, pero fluctúa entre 6 a21dias dependiendo del número de organismos ingeridos. Durante la primera semana de la enfermedad de se presentafiebre, malestar general, mialgias, cefalea, escalofríos, pulso lento,anorexia y dolor abdominal. La fiebre inicia en forma insidiosa ygeneralmente alcanza los 40 a 40.5 °C durante los primeros 7 días. Losniños pueden presentar tos y generalmente constipación más que diarrea.Otros hallazgos clínicos durante la primera semana pueden ser dolor a lapalpación abdominal, hepatomegalia, esplemenomegalia, linfadenopatiageneralizada, bradicardia a pesar de la fiebre, piel reseca y letargia.Durante la segunda semana de la enfermedad, el niño puede continuarcon constipación o puede desarrollar diarrea, la tos y los síntomasrespiratorios pueden progresar. En menos del 50% de los infantes,presentas manchas rosa que aparecen en la parte anterior del tórax ypared abdominal. Estas lesiones cutáneas son discretas,papuloeritematosas, de 2 a 4 min. Inicialmente blancas, posteriormenteequimoticas y después de unos cuantos días desaparecen sin dejarcicatriz. Este exantema se conoce como rosenta tifoidica y es posibleaislar S. Typhi de las lesiones. Es muy difícil de diagnosticar en individuos 16
  17. 17. 1de piel oscura. Durante la segunda y tercera semana la fiebre continuarasi la enfermedad no es tratada. Hay muchas complicaciones potenciales de la fiebre tifoidea, lascuales pueden desarrollarse durante la segunda y tercera semana de laenfermedad, incluso cuando las condiciones del paciente aparentementeestán mejorando. Las complicaciones más comunes son la hemorragiaintestinal o perforación intestinal, las cuales ocurren asta en el 3% de losinfantes. Otras complicaciones, incluyen colecistitis, hepatitis, artritis.Osteomielitis, miocarditis, neumonía, parotiditis, pielonefritis, orquitis,amigdalitis, linfadenitis supurativa y pancreatitis. Puede ocurrir partoprematuro o aborto espontaneo en mujeres embarazadas; sin embargo,un tratamiento temprano puede ocurrir en pacientes con fiebre tifoidea yen algunas áreas geográficas tales como indonesia, hay una cepaespecial virulenta de S. Typhi que es conocida por su capacidad de causardelirio, confusión, coma y choque. La definición de un portador crónico de S. Typhi es aquel infanteque continua excretando los organismos en heces o en orina por mas deun año después de un episodio agudo de fiebre tifoidea. En el portadorcrónico, el tracto biliar generalmente esta infectado y un númeroimportante de organismos viables de S. Typhi son excretados por elduodeno con la bilis. Los organismos pasan diariamente a través delintestino sin penetrar al epitelio y los mecanismos fisiológicos para esto noestán claramente comprendidos. El portador crónico en heces ocurreaproximadamente entre el 1.4% de los pacientes con Fiebre tifoideadebido a S. Typhi. La gravedad de una infección inicial por S. Typhi no secorrelaciona con el desarrollo del estado de portador: sin embargo enniños menores de 5 años de edad con enfermad del tracto biliar, tiene unamayor predisposición. El estado de portador crónico en la orina es incluso menos comúnque el de portador en heces y generalmente ocurre en pacientes quetuvieron una historia de Schistosoma Haematobium o tuberculosis deltracto urinario, hidronefrosis o cálculos en el riñón previos al desarrollo dela Fiebre Tifoidea. 3.1.1 PATOLOGÍA La salmonella typhi penetra al organismo por vía digestiva y laaparición de la enfermedad depende del número de microrganismosingeridos y de la virulencia de los mismos. Estudios experimentalespermiten establecer que la dosis infectiva media en la enfermedad natural,sea de aproximadamente 100000 bacilos. Se acepta en general que amayor dosis de bacterias ingeridas aumenta progresivamente el númerode enfermos. Así, con una ingesta de 107 microrganismos se produce 17
  18. 18. 1enfermedad en el 50% de los receptores, pero si el inoculo es de 109bacterias, la enfermedad se presenta en el 95%. Así mismo se hademostrado que a mayor inoculo será mas corto el periodo de incubación,aunque las manifestaciones clínicas seguirán siendo las mismas. Las salmonella typhi también varia se capacidad infectante enfunción de su virulencia. A partir de las observaciones de Félix, se conoceque la presencia del antígeno vi esta asociado con mayor virulencia delgermen. En los casos de tifoidea producida por cepas con antígeno Vi, loshemocultivos llegan a ser positivos en 80%, mientras que en tifoideaproducida por cepas carentes de antígeno Vi, los hemocultivos solo seránpositivos en u 40%. Así mismo, en estudios realizados con voluntarioshumanos se se utiliza como inoculo una cepa Ty2V que posee el antígenoVi, la dosis infectante 50 es de 107, pero si se utiliza la cepa Ty2W quecarece del antígeno Vi, solo se enferma el 26% con el mismo inoculo. El numero de microrganismos ingerido disminuyeconsiderablemente en el estomago, como resultado de la acciónbactericida del jugo gástrico. En condiciones de laboratorio, el jugogástrico seria capaz de inactivar a la salmonella typhi en un término de 30minutos, pero en condiciones clínicas, la acidez del jugo gástrico esneutralizada por los alimentos y su acción protectora disminuye. 3.4 DIAGNOSTICO La fiebre tifoidea puede ser el síndrome se Salmonella mas difícil deconfirmar. Cuando se sospecha clínicamente fiebre tifoidea se debenobtenerse hemocultivo, coprocultivo, urocultivo y mielocultivo. Sinembargo este último tiene una mayor posibilidad de positividad(especialmente en pacientes que han recibido antibióticosprevios).Durante la primera semana de los síntomas de fiebre tifoidea,aproximadamente el 90% de los pacientes tienen hemocultivo ymielocultivo positivos, mientras que los coprocultivos y urocultivos sonnegativos. A las semanas siguientes y con el progreso de la enfermedad,los urocultivos y coprocultivos incrementan su positividad, mientras que losurocultivos y mielocultivos disminuyen. En muchas partes del mundo se han utilizado la capsula duodenal yse considera una ayuda importante en el diagnostico de fiebre tifoidea,especialmente si se h iniciado una terapia con antibióticos ha sido utilizadaasta en niños menores de 3 años de edad. Los pacientes con fiebretifoidea usualmente tienen un poco mas de anormalidades hematológicasque incluyen anemia normocitica, un bajo o alto conteo de neutrófilos 18
  19. 19. 1(usualmente leucopenia y neutropenia), trombocitopenia transitoria ehipofibrinogenemia. La mayoría de las pruebas químicas séricas son normales engastroenteritis así como en fiebre tifoidea. Los pacientes con Fiebretifoidea tienen electrolitos normales, pero pueden tener alteraciones enlas pruebas de funcionamiento hepático como la fosfatasa alcalina,deshidrogenasa láctica (DHL) sérica, aspartato aminotransferasa (AST) ycolesterol sérico total. Tradicionalmente, las pruebas serológicas han sidoutilizadas en el diagnostico de las infecciones de Salmonella y la pruebaclásica es la de Widal, la cual detecta los anticuerpos contra los antígenosO y H de S. Typhi. Actualmente se realizan investigaciones dirigidas para la búsquedade métodos de laboratorio que podrían ayudar en el diagnostico. Algunosnuevos métodos han sido probados solamente para organismos de S.Typhi cultivados en el laboratorio, pero otros se enfocan a la identificaciónde la misma en muestras de pacientes. Estas nuevas técnicas incluyen:hemaglutinación pasiva. Aglutinación bacteriana pasiva, aglutinación enlátex, ELISA, sondas de ADN, tipificación de fagos, análisiscromosómicos, de plásmidos y reacción en cadena polimerasa. 3.4.1 HEMOCULTIVO En las primeras etapas de la fiebre tifoidea hay regularmente unainvasión de la sangre, con menos frecuencia en las infecciones porsalmonellas u Shigelas y en casos raros por organismos paracoli. Elhemocultivo para el diagnóstico de la fiebre tifoidea se hace habitualmentedurante la primera semana de la enfermedad, las muestras se ponen encaldo bilis y de ahí se siembran en placas de agar selenita 3.4.2 COPROCULTIVO Y UROCULTIVÓ Medios selectivos. Pueden utilizarse medios líquidos con selenitapara la inhibición parcial de un gran número de microorganismos, talescomo Escherichia coli. Salmonella thyposa crese bien, pero el medio esalfo toxico para otras salmonellas y Shigelas. Del desarrollo obtenido sesiembran placas con medios selectivos Cultivo directo. Las heces frescas se siembran en estrías en mediosselectivos, como agar citrato desoxicolato, agar S-S o agar deMacConkey. 19
  20. 20. 1 20 3.4.3 PRUEBAS METABÓLICAS De los cultivos puros obtenidos se hacen subcultivos parareacciones de fermentación, producción de SH2 y de indol y para pruebasde movilidad. 3.4.4 REACCIONES DE AGLUTINACIÓN Se hacen con el suero de los pacientes. Un aumento marcado deaglutinas O es especialmente característico del grupo. Si hay también unaumento considerable de aglutinas H, es posible, por lo común, determinarla especie. 3.4.5 SEROLOGÍA En salmonella thyposa se han identificado tres antígenos (1) “O” oantígeno somático de grupo, (2) H o antígeno flagelar especifico, presentesolo en variedades de móviles, y (3) Vi o antígeno de virulencia, queparece tener alguna relación con la virulencia. Aislado de casos activos yde portadores, el antígeno Vi se pierde gradualmente en mediosartificiales. La demostración de aglutinas en el suero de casos clínicos ode convalecientes es un importante medio de diagnóstico; esta es larelación de Widal que se describe a continuación: Reacción de Widal: originalmente en prueba de aglutinación en lalámina, ahora se ejecuta como prueba macroscópica con ambosantígenos, H y O. la reacción se hace positiva, por lo común, durante latercera semana de la fiebre tifoidea, no tiene, por lo tanto, valor en losprimeros días de la enfermedad. Generalmente la aglutinación de unasuspensión de bacilos tíficos por el suero diluido al 1:40 o 1:80 seconsidera de significación diagnostica, si bien se ha señaladorecientemente que para que el titulo sea significativo, debe ser por lomenos de 1:100 para el antígeno O y 1:200 para el antígeno H. se hanobservado reacciones positivas desde tres meses a un año después de laconvalecencia o de la vacunación contra la fiebre tifoidea, por lo que losresultados pueden confundir en los casos de personas vacunadas. Estaprueba es útil para el descubrimiento de portadores; en algún momento,alrededor de 75% de los portadores crónicos da una reacción positiva. 20
  21. 21. 211 3.4.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial de Fiebre Tifoidea incluye tularemia,leptospirosis, brucelosis, tuberculosis, infecciones por rickettsias, infecciónpor virus de Epstein-Barr, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedadde Hodgking, apendicitis, fiebre reumáticas, intoxicación por metalespesados y pescado. 3.5 TRATAMIENTO Hay varios enfoques para el tratamiento de infecciones por S. Typhiy las decisiones terapéuticas dependen del síndrome clínico, del estadoclínico del paciente y de los patrones de susceptibilidad a antimicrobianosde la sepa S. Typhi aislada. El cloranfenicol o ampicilina son lostratamientos de selecciona menos que se sospeche de organismosresistentes. Generalmente, los pacientes con salmonella invasiva estánafebriles dentro de los 3 a 5 días después de haber iniciado el tratamiento.Si se sospecha de resistencia a la ampicilina o al cloranfenicol, o seconfirma mediante pruebas de susceptibilidad, la combinacióntrimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) es de ayuda. La salmonellamultirresistente debería tratarse con cefalosporinas de tercera generacióntales como cefotaxima, ceftriaxona o cefoperazona. Varios estudios handocumentado la efectividad de estas cefalosporinas en el tratamiento dela fiebre tifoidea en niños. Agente Dosis Síndromes clínicos por los antimicrobiano cuales el agente es útil. Ampicilina  200 mg/kg/día IV  Fiebre Tifoidea  Dividida cada 6 h por 2  Bacteriemia +/- localización semanas  Gastroenteritis en huéspedes  Máxima: 8 g/ día Inmunocomprometidos o de alto riesgo  Estado de portador crónico Cloranfenicol  75 mg/kg/dia VO o IV  Fiebre Tifoidea  Dividida cada 6 h por 2  Bacteriemia +/- localización semanas  Gastroenteritis en huéspedes  máxima: 3 g/día Inmunocomprometidos o de alto riesgo Trimetoprim/  TMP:10 mg/kg/dia y  Fiebre Tifoidea Sulfametoxazol SMX:50 mg/kg/dia  Bacteriemia +/- localización (TMP-SMX)  Dividida cada 12 h por  Gastroenteritis en huéspedes 2 semanas Inmunocomprometidos o de  Máxima: 160 mg TMP alto riesgo y 800 mg SMX cada 12 horas 21
  22. 22. 1 Cefotaxima  150 mg/kg/dia IV  Fiebre Tifoidea  Dividida cada 6 h  Bacteriemia +/- localización Por 2 semanas  meningitis  Máxima 4 g/dia Ceftriaxona  100 mg/kg/dia IV o IM  Fiebre Tifoidea  Dividido cada 12 h o  Bacteriemia +/- localización una dosis única diaria  Gastroenteritis en huéspedes por 2 semanas Inmunocomprometidos o de  Máxima 4 g/dia alto riesgo Amoxixilina  40 mg/kg/dia VO divido  Estado de portador crónico Mas cada 8 hrs probenecid  Probenecid: 25 mg/kg en la primera dosis, incrementando hasta 40 mg/kg/dia VO divididas cada 6 h Ciprofloxacina  750 mg VO 2 veces al  Estado de portador crónico en dia por 4 semanas adultos o adolecentes con gran colonización Norfloxacina  400 mg VO 2 veces al  Estado de portador crónico en dia por 4 semanas adultos o adolecentes con gran colonización Tabla 1 Dosificaciones de agentes antimicrobianos con salmonella. http://bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=001746 3.6 PREVENCIÓN Vacunación Profiláctica: Desde su introducción por Wright en 1898,la vacunación contra la fiebre tifoidea por inoculación parenteral demicroorganismos muertos, ha sido ampliamente empleada con resultadosfavorables. La vacunación obligatoria en el ejército de los Estados Unidosha dado por resultado la desaparición virtual de la enfermedad entre lastropas de dicho país. Se has venido aplicando vacunas combinadas contra la fiebretifoidea y las fiebres paratíficas, especialmente en tiempo de guerra, candola exposición a las fiebres entéricas es muy grande. Estas vacunas, de lascuales la T.A.B o vacuna triple es la más extensamente usada, constan deSalmonella schottmuelleri (fiebre paratífica B), en proporciones diversas. La medida más importante para la prevención de la diseminación dela enfermedad es el aislamiento inmediato del paciente y el manejoadecuado de los artículos utilizados por él, así como de todas lasexcreciones. Las personas expuestas a la fiebre tifoidea deben sermantenidas en cuarentena y para los que han padecido la enfermedad, elperiodo de aislamiento se prolonga hasta obtener tres exámenes de hecesnegativos sucesivos. Las heces de los convalecientes y portadores debenser adecuadamente desinfectados antes de tirarlas. Hay que tomar los 22
  23. 23. 1cuidados necesarios para prevenir la contaminación de los alimentos, laleche y el agua. Adoptar todas las precauciones necesarias para evitar el consumode agua y alimentos contaminados y con la administración de vacuna.Aunque esta enfermedad se puede adquirir en cualquier lugar del mundo,el riesgo para los viajeros internacionales es bajo, excepto en zonas delnorte y oeste de África, en el Subcontinente Indio, Sur de Asia, en algunospaíses de América del Sur y en aquellos destinos donde existanmicrorganismos resistentes a antibióticos. El riesgo está asociado a las malas condiciones higiénicas enrelación con la preparación y manipulación de los alimentos, con el controlde la calidad del agua de bebida y con aquellos lugares donde laeliminación de aguas residuales no se controla. Los viajeros que se dirijan a zonas altamente endémicas. Laindicación personalizada debe realizarse en un Centro de VacunaciónInternacional. Al menos, 3 semanas antes de la partida, se debe vacunar. Esnecesaria una sola dosis por vía intramuscular. Cada 3 años si continúa elriesgo de exposición. No debe vacunarse como norma general aquellas personas quepresenten problemas médicos que contraindiquen la administración deesta vacuna, así como las personas que han presentado hipersensibilidada dosis anteriores.Reacciones que pueden presentarse: Ocasionalmente pueden producirse reacciones locales leves y decorta duración como, enrojecimiento, hinchazón y dolor en el lugar de lainoculación, pudiendo aparecer en raras ocasiones fiebre, nauseas,vómitos, dolor muscular o articular y en muy raras ocasiones reaccionesalérgicas. La vacuna protege frente al riesgo de infección relacionado con laSalmonella typhi, pero no protege frente a otras especies de Salmonellas.Las personas vacunadas deben adoptar precauciones para evitar elconsumo de alimentos y agua potencialmente contaminados. 23
  24. 24. 1 24 4. CONCLUSIONES Nuestra investigación se realizo directamente en libros deconocimientos ya fundamentados y respaldados científicamente del cualconfirmamos algunos conceptos. Hemos podido confirmar que la bacteria Salmonella es unorganismo procariota que se origina desde el proceso de alimentación delanimal, el manejo antihigiénico de los alimentos en los puntos de venta, yademas de que la bacteria es patógena para el ser humano siendo laprincipal causante de algunas enfermedades como fiebre tifoideaprincipalmente por el consumo de alimentos que carecen de un apropiadométodo de esterilización para erradicar la bacteria o por lo menosneutralizarla evitando enfermedades que podemos considera de altoriesgo, además hemos resaltado conocimientos que nos ayudaran en lopersonal en un futuro a comprender las causas de muchas enfermedadesintestinales, sus síntomas, su duración e inclusive algunos antibióticos quepudieran ayudar a erradicar la enfermedad lo antes posible, tambiéntomamos conciencia de que el proceso de elaboración de los alimentosdebe ser más riguroso. Sin embargo el tener nuevamente contacto con utensilios el medioambiente o con personas infectadas portadores de la bacteria el alimentose contamina nuevamente. Basadas en los resultados del modelo experimental, no podemosasegurar que un sujeto que, ingiera el alimento contaminado llegue apadecer una enfermedad debido que venta del sistema inmunológico decada persona. 24
  25. 25. 1 25 5. GLOSARIO1. Agente Conjunto de factores que se denominan factores etiológicos o factores causales, que están presentes en el medio ambiente y que pueden provocar enfermedades al huésped.2. Salmonella typhi Es un género de bacterias que pertenece a la familia Enterobacteriaceae, formado por bacilos gram negativos, anaerobios facultativos, con flagelos perítricos y que desarrollan cápsula.3. Bacteria Microrganismounicelular procarionte que presentan un tamaño de unos pocos micrómetros y diversas formas.4. Patógeno Organismo que produce o es capaz de producir enfermedad5. Tejidos linfáticos Red de órganos compuesta por: bazo, el timo, las placas de peyer, los ganglios linfáticos y la médula ósea.6. Placas de peyer Son cúmulos de tejido linfático que recubren interiormente las mucosas como las del intestino y las vías respiratorias.7. Hemocultivo inocular epidemia El hemocultivo es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación de microrganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir los patrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.8. Reacción de Widal La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H9. Aglutinas Vi Son anticuerpos que hacen que los glóbulos rojos se agrupen y pueden funcionar a temperaturas altas o bajas. 25
  26. 26. 110. Fagoterapia Empleo terapéutico del bacteriófago; comprende la modificación del terreno sobre el cual se desarrolla la bacteria11. Quimioterapia Es el tratamiento de las enfermedades a través de productos químicos impidiento la reproducción de células.12. Cloromicetina Sustancia medicamentosa obtenida de una especie del hongo Streptomyces, eficaz contra el tifus y otras infecciones.13. Lisis oxidativa Destrucción o disolución de células o bacterias.14. Proboscis Apéndice o proyección tubular de la cabeza o de la parte anterior del tubo digestivo de un organismo.15. Salmonella paratyphi enterobacteria gram-negativa que procuce enfermedades como la fiebre tifoidea16. Salmonella choleraesuis Enterbacteria gram-negativa causante de la enferdedad salmonelosis porcina17. Salmonella Typhimurium Bacilo Gram-Negativo que se encuentra en pollos y huevos y que es causante de muchas infeciones.18. Esplenomegalia también conocida como lienomegalia es un agrandamiento patológico del bazo19. Linfadenopatia término que se usa en medicina para referirse a un trastorno inespecífico de los ganglios linfáticos20. Bradicardia es el descenso de la frecuencia cardiaca 26
  27. 27. 121. Papuloeritematosas Alteración cutánea que se caracteriza por la presencia de pápulas sobre un fondo eritematoso.22. Hepatitis Afección o enfermedad inflamatoria que afecta al hígado.23. Artritis Enfermedad degenerativa de las articulaciones consistente en la inflamación o desgaste de una articulación.24. Neumonía enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la infección e inflamación de los espacios alveolares de los pulmones.25. Amigdalitis es la inflamación de una amígdala palatina o ambas26. Pancreatitis inflamación del páncreas.27. Polimerasa enzima capaz de transcribir o replicar ácidos nucleicos.28. Brucelosis enfermedad infecto-contagiosa de origen bacteriano, causada por los cocobacilos Gram negativos del género Brucella.29. Tuberculosis infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones30. Rickettsias microorganismos que podrían considerarse como intermedios entre bacterias y virus ya que comparten características de ambos. 27
  28. 28. 1 28 6. BIBLIOGRAFIADR. QUETIN N. MYRVIK: NANCY N.P.: RUSSELL S.W.;FERNANDOC.A.; BACTERIOLOGIA Y MICOLOGIA MEDICAS,NUEVA EDITORIAL INTERAMIERICANA S.A. DE C.V. CEDRO 512, MEXICO, D.F., PRIMERA EDICION1977 ROMERO CABELLO; HERRERA BENAVENTE, “SINDROME DIARREICO INFECCIOSO”, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, CALZADA DE TLALPAN 5022 C.P. 14090 MEXICO 1° EDICION 202 ARTHUR H. BRYAN.; BACTERIOLOGÍA EDITORIAL C.E.C.S.A. TALLERES DE LA CIA CONTINENTAL S.A., MÉXICO. PRIMERA EDICIÓN 1981 DAVIS R. DULBECCO; EISEN H.S. GINSBERG; TRATADO DE MICROBIOLOGIA EDITORIAL SALVAT, S.A DE C.V. BOGOTA, COLOMBIA 7° EDICION 1992 EUSTAQUIO ROCH U.; BACTERIOLOGIA Y VIROLOGIA MEDICASEDITORIAL PORRUA, S.A. AV. REPUBLICA ARGENTINA, 15, MEXICO, D.F., EDICION 1995 KENNETH L. BURDON.; ROBERT P. WILLIAMS.; MICROBIOLOGIA EDITORIAL PBLICACIONES CULTURAL S.A, LAGO MAYOR N°186,MEXICO, D.F., DELEGACION MIGUEL HIDALGO, 7° REIMPRECION 1983 28
  29. 29. 1B.I.DUERDEN; T.M.S. REID; J.M. JEWSBURY; WASKAR E.V; AGUSTIN R.C.; MICROBIOLOGIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EDITORIAL LIMUSA, S.A. DE C.V. GRUPO NORIEGA EDITORES. BALDERAS 95, MEXICO, D.F. PRIMERA EDICION 1993. ARTHUR C. GUYTON.; TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA CEDRO 512, MEXICO., D.F., QUINTA EDICION EN ESPAÑOL 1997THOMAS T.H.; ANNEL L.J.; CHARLES H.K.; ROBERT H.M.; JOHN B.R.; ROSS E.R.; ROBERT T.S.; INMUNOLOGIA II NUEVA EDITORIAL ENTERAMERICANA S.A. DE C.V., CEDRO 512, MEXICO, D.F., 2° EDICION 1981J. CHANTEREAU.; CORROSION BACTERIANA, EDITORIAL LIMUSA,MEXICO, D.F., ISABEL LA CATOLICA., 10° EDICION 2006MICHAEL T. MADIGAN.; BIOLOGIA DE LOS MIRCROORGANISMOS,EDITORIAL LIMUSA, MEXICO, D.F., BALDERAS 95, PRIMER PISO, 1°EDICION CIENCIA BACTERIOLOGIA [FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA][epi.mnsal.c]2012[epi.minsal.cl/epi/html/bolest/reportes/tifoidea/informe%2 0Annual_fiebre_tifoidea_%202011.pdf] CIENCIA BACTERIOLOGIA [Estudio del Brote de Salmonella Typhi] [www.scielo.org.pe/pdf/afm/v&7n4/a06v67n4.pdf] 29
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