Ictericia Neonatal:
Enfoque clínico
Fernando Carvajal E
2015
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a 7mg/dl
• 60% RNT - 80% de los
RNPT
• Niveles elevados pueden
causar daño neurológico
(Kern...
Toxicidad bilirrubina en SNC
• Degeneración celular y
necrosis.
• Impregnación de ganglios
basales, hipocampo, y
algunos n...
Ictericia
¿Fisiológica?
¿Patológica?
Ictericia Fisiológica
• RNT : durante la primera semana de vida
con Bilirrubina plasmática menor de 10 mg/dl
• RNPT: duran...
Enfoque clínico
Edad
Gestacional
< 35 semanas
35 ó más
Momento
de aparición
Antes de 24 h
1 a 7 días
>7 días
> 2 semanas
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Ictericia Patológica
 Inicio Precoz: antes de 24 horas de vida
 Gran extensión
 Velocidad ascenso: aumento >0.5 mg/dl/h...
Causas
Etiología
• Primer día de vida:
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad grupo
clásico ABO
– Enfermedad Hemolítica por...
Enfermedad Hemolítica del RN
• Paso transplacentario de Ac de madres
aloinmunizadas por incompatibilidad de
Grupo sanguíne...
Enfermedad Hemolítica del RN
• Madre Grupo 0IV feto A ó B
• Madre Rh(-) feto RH (+)
Enfermedad Hemolítica del RN
• Incompatibilidad Rh
– Madres Rh(-): hacer Test de Coombs
Indirecto para evaluar sensibiliza...
Enfermedad Hemolítica del RN
• Incompatibilidad ABO
– Madre 0IV produce IgG anti A y anti B que
atraviesan la placenta
– M...
Enfermedad Hemolítica del RN
• 20% embarazos hay incompatibilidad ABO
(pero sólo % mínimo de madres se sensibiliza)
• 1/5 ...
Etiología
• Primera semana de Vida:
– Hipoalimentación
– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO
– Ictericia Idi...
Etiología
• Segunda semana de vida:
– Leche materna
– Ictericia Idiopática prolongada
– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO
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Hiperbilirrubinemia Idiopática
• No se encuentra causa, ni factor de riesgo
asociados
• En cuanto sobrepasan umbral de
seg...
Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna
• Inhibición excreción hepática
- Pregnandiol
- Lipasa/acidos grasos libres
- Inhibi...
Fisiológica Hipoalimentación Por leche materna
Factores de la
leche
Presentación
(BT>7)
>36 horas 2-4 d 4-7 d
Tiempo Peak
...
Anamnesis:
antecedentes previos
• Fármacos maternos durante el embarazo
• Enfermedades maternas durante embarazo
• Trabajo...
Anamnesis
• Momento de aparición y evolución
• Tipo y calidad de alimentación
• Variación de peso
• Tránsito Intestinal y ...
Examen físico
Realizar con el niño desnudo, ojalá con luz
natural, verificando:
• Aspecto general
• Extensión de la icteri...
Extensión de ictericia (Regla de Kramer)
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 1...
Exámenes de laboratorio
• Bilirrubina Total
– Toda ictericia de aparición antes 24hrs:
• Urgente (antes de 2 h)
• Repetir ...
Exámenes
• Bilirrubina directa
–No es necesaria en primeros días de
vida en niño que se ve sano
–Bilirrubina directa > 15%...
Exámenes de laboratorio
• Grupo y Rh
– Todas las madres
– En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)
• Coombs directo
– Sensibili...
Exámenes de laboratorio
• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)
– Anemia macrocítica, microesferocitos,
globulos ...
Exámenes de laboratorio
• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarse
orina completa y urocultivo, y eventualmente
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Preguntas
• ¿Se puede predecir
adecuadamente la
hiperbilirrubinemia
severa?
• ¿Cómo se puede reducir
el riesgo de icterici...
• Al nacer, identificar a bebés con mayor riesgo de
desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, si tienen
algunos de lo...
¿Cómo se puede reducir el riesgo de
ictericia severa?
• Apoyo a la lactancia. Suplementación no
disminuye riesgo (Nivel ev...
¿Cuándo tratar?
Fototerapia
• No usar la luz del sol
• Iniciar fototerapia
simple y evaluar a las
6h
• Si no hay respuesta,
utilizar doble...
Durante fototerapia
• Asegurar máxima exposición
• Vigilar hidratación y T°
• Protección ocular
• Apoyar a los padres y
al...
Durante fototerapia
• Repetir bili 4-6 h después de iniciada y 6-
12 h después de estabilizada
• Suspender fototerapia cua...
Inmunoglobulina ev
• Se puede usar complementariamente a
fototerapia múltiple continua
• En casos de hemólisis por Rh ó AB...
Exsanguíneotransfusión
Se debe realizar en
UCI neonatal.
Indicada cuando:
• Bili supera el punto
de corte de la curva
y/o
...
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Ictericia neonatal: enfoque clínico

  1. 1. Ictericia Neonatal: Enfoque clínico Fernando Carvajal E 2015
  2. 2. • Visible al sobrepasar los 5 a 7mg/dl • 60% RNT - 80% de los RNPT • Niveles elevados pueden causar daño neurológico (Kernicterus) • Principal riesgo: niños prematuros y/o hemólisis por incompatibilidad grupo ABO o Rh
  3. 3. Toxicidad bilirrubina en SNC • Degeneración celular y necrosis. • Impregnación de ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral • Cuadro clínico: Encefalopatía Bilirrubínica • Anatomopatología: Kernicterus
  4. 4. Ictericia ¿Fisiológica? ¿Patológica?
  5. 5. Ictericia Fisiológica • RNT : durante la primera semana de vida con Bilirrubina plasmática menor de 10 mg/dl • RNPT: durante la primera semana de vida con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl
  6. 6. Enfoque clínico Edad Gestacional < 35 semanas 35 ó más Momento de aparición Antes de 24 h 1 a 7 días >7 días > 2 semanas Etiología Hemólisis Aumento en producción Déficit en conjugación Eliminación disminuída
  7. 7. Ictericia Patológica  Inicio Precoz: antes de 24 horas de vida  Gran extensión  Velocidad ascenso: aumento >0.5 mg/dl/hora  Signos de enfermedad subyacente  Persiste después de la primera semana de vida
  8. 8. Causas
  9. 9. Etiología • Primer día de vida: – Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad grupo clásico ABO – Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh – Ictericia Idiopática
  10. 10. Enfermedad Hemolítica del RN • Paso transplacentario de Ac de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneo • Destrucción del GR que se produce en el feto y/o en el Recién Nacido
  11. 11. Enfermedad Hemolítica del RN • Madre Grupo 0IV feto A ó B • Madre Rh(-) feto RH (+)
  12. 12. Enfermedad Hemolítica del RN • Incompatibilidad Rh – Madres Rh(-): hacer Test de Coombs Indirecto para evaluar sensibilización (títulos> 1:8) – Inmunoglobulinas (Rhogan) 28 sem y 72 hrs post parto, aborto, amniocentesis evita sensibilización
  13. 13. Enfermedad Hemolítica del RN • Incompatibilidad ABO – Madre 0IV produce IgG anti A y anti B que atraviesan la placenta – Madre A0 con hijo B0: no hay hemólisis porque la madre produce IgM anti B, que no atraviesa la placenta – Viceversa es igual. No se sabe la causa
  14. 14. Enfermedad Hemolítica del RN • 20% embarazos hay incompatibilidad ABO (pero sólo % mínimo de madres se sensibiliza) • 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene Hiperbilirrubinemia importante • 50% en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva predecible en hijos posteriores • Si existen otras causas, la incompatibilidad ABO se sumará a la producción de Bilirrubina
  15. 15. Etiología • Primera semana de Vida: – Hipoalimentación – Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO – Ictericia Idiopática – Reabsorción hemática (cefalohematoma) – Secundaria a poliglobulia
  16. 16. Etiología • Segunda semana de vida: – Leche materna – Ictericia Idiopática prolongada – Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO • Tercera semana de vida o más: – Leche materna – Hipotiroidismo – Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre: Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis
  17. 17. Hiperbilirrubinemia Idiopática • No se encuentra causa, ni factor de riesgo asociados • En cuanto sobrepasan umbral de seguridad deben ser tratadas
  18. 18. Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna • Inhibición excreción hepática - Pregnandiol - Lipasa/acidos grasos libres - Inhibidores no identificados
  19. 19. Fisiológica Hipoalimentación Por leche materna Factores de la leche Presentación (BT>7) >36 horas 2-4 d 4-7 d Tiempo Peak BT 3-4 d 3-6 d 5-15 d Valor Peak 5-10 mg/dl >12 mg/dl >12 mg/dl Incidencia RNT 56% 12-13% 2-4%
  20. 20. Anamnesis: antecedentes previos • Fármacos maternos durante el embarazo • Enfermedades maternas durante embarazo • Trabajo de parto y tipo de parto • Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN • Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía, Hepatopatía
  21. 21. Anamnesis • Momento de aparición y evolución • Tipo y calidad de alimentación • Variación de peso • Tránsito Intestinal y diuresis del RN • Grupo sanguíneo de madre y RN
  22. 22. Examen físico Realizar con el niño desnudo, ojalá con luz natural, verificando: • Aspecto general • Extensión de la ictericia (en piel oscura observar encías y zonas de piel lampiña) • Hidratación • Hepatoesplenomegalia • Signos de traumatismo de parto
  23. 23. Extensión de ictericia (Regla de Kramer) Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.
  24. 24. Exámenes de laboratorio • Bilirrubina Total – Toda ictericia de aparición antes 24hrs: • Urgente (antes de 2 h) • Repetir cada 6 h hasta estabilización o caída – Toda ictericia hasta muslos o mayor – Ictericia en <35 semanas
  25. 25. Exámenes • Bilirrubina directa –No es necesaria en primeros días de vida en niño que se ve sano –Bilirrubina directa > 15% BT: Ictericia colestásica
  26. 26. Exámenes de laboratorio • Grupo y Rh – Todas las madres – En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-) • Coombs directo – Sensibilidad 40-50% para enfermedad hemolítica ABO, y en Rh casi 100%
  27. 27. Exámenes de laboratorio • Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis) – Anemia macrocítica, microesferocitos, globulos rojos crenados – Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72 horas de vida
  28. 28. Exámenes de laboratorio • Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarse orina completa y urocultivo, y eventualmente otros exámenes para evaluar sepsis según la historia y el examen físico (CE: C) • Ictericia a las 3 semanas de vida pruebas hepáticas para evaluar colestasis (CE: D). Deberían revisarse los resultados de TSH (CE: D) “Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316
  29. 29. Preguntas • ¿Se puede predecir adecuadamente la hiperbilirrubinemia severa? • ¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa? • ¿Cuándo se debe tratar?
  30. 30. • Al nacer, identificar a bebés con mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa, si tienen algunos de los siguientes factores: – Edad gestational <38 semanas (OR: 1,9-7,7) – Hermano previo que requirió fototerapia (OR: 4,8) – Intención de lactancia materna exclusiva – Ictericia en las primeras 24 h de vida • Examinar a todos los bebés en busca de ictericia, especialmente en las primeras 72 horas de vida. Cuidados para todos los niños www.nice.org.uk/ CG98
  31. 31. ¿Cómo se puede reducir el riesgo de ictericia severa? • Apoyo a la lactancia. Suplementación no disminuye riesgo (Nivel evidencia 2b) • En niños con hemólisis la fototerapia profiláctica no sirve (Nivel de evidencia 2b) • En niños ictéricos (leve o mod) la fototerapia disminuye su progresión (Nivel de evidencia 1a) • No usar la interrupción transitoria de lactancia (riesgo de interrupción definitiva NNH: 4)
  32. 32. ¿Cuándo tratar?
  33. 33. Fototerapia • No usar la luz del sol • Iniciar fototerapia simple y evaluar a las 6h • Si no hay respuesta, utilizar doble fototerapia continua, hasta que bili baje a un valor al menos 3 mg% del punto de corte para recambio
  34. 34. Durante fototerapia • Asegurar máxima exposición • Vigilar hidratación y T° • Protección ocular • Apoyar a los padres y alentarlos a interactuar con el niño • Mantener lactancia directa (salvo en fototerapia intensiva, en que conviene utilizar extracción de leche)
  35. 35. Durante fototerapia • Repetir bili 4-6 h después de iniciada y 6- 12 h después de estabilizada • Suspender fototerapia cuando la bili tenga un valor 3 mg% por debajo del límite de la curva de tratamiento
  36. 36. Inmunoglobulina ev • Se puede usar complementariamente a fototerapia múltiple continua • En casos de hemólisis por Rh ó ABO • Alza mayor a 0,5 mg% ´por hora
  37. 37. Exsanguíneotransfusión Se debe realizar en UCI neonatal. Indicada cuando: • Bili supera el punto de corte de la curva y/o • Existen signos clínicos sugerentes de encefalopatía

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