Prevención

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Prevención

  1. 1. Prevención Fernando Carvajal E. Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina UCN 2013
  2. 2. Actividad Clínica Prevención Diagnóstico Terapia Pronóstico
  3. 3. “Vive con cordura; de cada mil individuos, sólo uno fallece de muerte natural, el resto sucumbe a formas de vida irracionales” Maimónides (1135-1204 )
  4. 4. Situación clínica • Mujer de 20 años, antecedentes de Ca de mama en varias personas de su familia ¿Es conveniente realizar mamografías? • Hombre de 50 años, padre falleció por Ca Gástrico ¿Necesidad de realizar una endoscopía? • Médico en TV: “todos deberían hacerse un TAC al año para detectar aneurismas”
  5. 5. Deseo de persona sana Deseo de persona enferma Dg y tto precoz Mantener Salud Prevención
  6. 6. Niveles de Prevención en Salud Sin enfermedad PREPATOGENESIS Enfermedad asintomática Cuadro clínico PATOGENESIS Primaria Secundaria Eliminar Factores de riesgo Diagnóstico y Tratamiento precoz Terciaria Reducir complicaciones
  7. 7. Prevención primaria • Evita por completo la enfermedad porque elimina sus causas. • Ej: – Ácido fólico en harinas – Vacunas – Promoción estilos de vida saludable – Fluoración del agua
  8. 8. Prevención secundaria • Detecta la enfermedad incipiente cuando es asintomática y cuando un tratamiento precoz puede detener su progresión • Ej: – Pap – Mamografías – Sangre oculta en deposiciones
  9. 9. Prevención terciaria • Impide un mayor deterioro o reduce las complicaciones después que la enfermedad se haya manifestado • Ej: – Beta bloqueadores en pactes recuperados de un infarto – Cuidados pie en diabéticos
  10. 10. Prevención Individual EMPA Pap Colectiva Vacunación Prohibición de fumar en lugares públicos
  11. 11. Tamizaje • Detectar una enfermedad en individuos asintomáticos, o aparentemente sanos, de una población. • No son exámenes diagnósticos de enfermedad (requieren confirmación con otras pruebas).
  12. 12. Diagnóstico versus Tamizaje • Carácter diagnóstico: buscan detectar una enfermedad o síndrome específico en un paciente sintomático • Carácter de tamizaje: busca identificar pacientes o grupos de alto riesgo en personas que todavía no tienen síntomas.
  13. 13. Screening • Objetivo: Reducir mortalidad y/o morbilidad mediante la detección precoz y tratamiento. • Individuos asintomáticos son clasificados como si es posible o improbable que tengan una enfermedad
  14. 14. Principios Generales • La enfermedad debe ser un problema de salud importante para los individuos y la comunidad. • Debe existir una terapia con resultados aceptables para los enfermos y la sociedad. • Las etapas de la historia natural de la enfermedad deben ser conocidas o al menos, identificado el momento de intervención.
  15. 15. • Curso clínico: Evolución de una enfermedad bajo atención médica • Historia natural: Forma en que evoluciona la enfermedad sin intervención
  16. 16. Principios Generales • La enfermedad tendrá un período de latencia en que el individuo es asintomático. • Los exámenes de tamizaje deben ser aceptables por la población, en sentido práctico y financiero.
  17. 17. Enfoque de la Prevención Clínica • Para decidir si una enfermedad se debe incluir en un examen de salud periódico: – Magnitud del sufrimiento que provoca – Calidad de la prueba de detección – Calidad, efectividad, seguridad y costo de la intervención (prevención primaria) o del tratamiento (prevención secundaria)
  18. 18. Estrategias de medicina preventiva • No siempre son costo efectivas • Se puede asociar a morbimortalidad relacionada con errores de: – evaluación – diagnóstico – tratamiento
  19. 19. Detección habitual Inicio Sin cribado Asintomático Enfermedad Muerte Enfermedad Muerte Detección de cribado Cribado ineficaz Plazo de espera Aumento aparente de supervivencia Cribado eficaz Plazo de espera Sesgo Anticipación diagnóstica Enfermedad Muerte Aumento real de supervivencia
  20. 20. Sesgo de duración Resultado parece ser mejor porque se detectan más Ca de mejor pronóstico
  21. 21. Sesgo de cumplimiento • Pacientes voluntarios cumplen mejor las indicaciones • El resultado del cribado parece ser mejor debido al cumplimiento, no a la prueba de detección
  22. 22. Screening • Formas: – Poblacional – Hallazgos de casos
  23. 23. Diferencias Prueba de tamizaje Personas sanas Prueba de diagnóstico Personas enfermas Grupos de personas o poblaciones Individuos Más impreciso Más preciso Más barato Más caro No define tratamiento Define tratamiento
  24. 24. Tamizaje • Identificación de una enfermedad o factor de riesgo no manifiesto. • Se puede efectuar a través de: – Historia clínica – Ex físico – Prueba de laboratorio – Procedimiento
  25. 25. Necesidad y Factibilidad Tamizaje • Todos los casos de enfermedad pueden ser clasificados en 3 grupos relevantes para screening: 1. Cura necesaria pero no posible 2. Cura posible pero no necesaria 3. Cura necesaria y posible
  26. 26. Riesgos de tamizaje • Etiquetado – Positivo – Negativo • Falso positivo • Seudoenfermedad • Sobrediagnóstico
  27. 27. Medidas de efectividad • • • • • RR y RRR (Reducción de RR) Ganancia en expectativa de vida Costo por caso detectado Costo por vida salvada Ganancia en años de vida ajustada por calidad (QALYs) • Número necesario de chequear (NNCh)
  28. 28. Fuerza de recomendación (USPSTF) Grado Definición Sugerencias para la práctica A Alta certeza de beneficio sustancial Ofrecer o proveer el servicio B Alta certeza de beneficio moderado Ofrecer o proveer el servicio C Moderada evidencia de beneficio pequeño D Moderada o alta certeza de Desalentar el uso de este ausencia de beneficios o de que los servicio daños superan los beneficios I No determinada Ofrecer o proveer el servicio para pacientes seleccionados dependiendo de circunstancias individuales Si se ofrece el servicio, los pacientes deben comprender la incertidumbre sobre el equilibrio entre beneficios y daños
  29. 29. Summary of Cancer Screening Tests Strength of recommendati Quality of Test on* evidence* Pap smear for cervical cancer A II-2, II-3 RRR† > 0.80 NNS‡ 1,140 Controversies Interval, new technologies, when to stop Interval (annual vs. biannual), when to stop Some evidence of significant reduction with follow-up >10 years; falsepositives Interval (annual vs. biannual), compliance, role of sigmoidoscopy , cost/benefit Unproven; RCTs in progress Recent reports of spiral CT for screening may reopen controversy Mammography Age >50 years A I, II-2 0.23 543 Age 40 to 49 years C I 0.08 3,125 FOBT for colorectal cancer B I 0.15–0.20 588–1,000 PSA for prostate cancer D II-2 NA NA Chest film for lung cancer D I, II-1 NA NA Pap = Papanicolaou; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; RCTs = randomized clinical trials; NA = not applicable; CT = computed tomography. * Per U.S. Preventive Services Task Force rating †—RRR = relative risk reduction: the proportion of deaths from the cancer in question in the control group that could have been prevented by the screening intervention. ‡—NNS = number of patients needed to screen over a 10-year period to prevent one death from the cancer in question. Calculated as the reciprocal of the absolute risk reduction.
  30. 30. Prevención cuaternaria • Cómo proteger a los pacientes del exceso de celo diagnósticoterapéutico • Odisea de Ulises

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