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Cochrane restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto

  1. 1. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 Pulse aquí para volver atrás La Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS POR VÍA ORAL Y DE INGESTA DE ALIMENTOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Mandisa Singata, Joan Tranmer, Gillian ML Gyte Esta revisión debería citarse como: Mandisa Singata, Joan Tranmer, Gillian ML Gyte. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD003930. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN Antecedentes La restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto es una intervención habitual en muchos centros de obstetricia, sin embargo, a algunas mujeres se les permite únicamente beber pequeños sorbos de agua o chupar trozos de hielo. La restricción de la ingesta oral puede resultarles desagradable a algunas mujeres y puede influir de forma negativa en su experiencia del trabajo de parto. Objetivos Determinar los beneficios y los daños de la restricción de líquidos o alimentos por vía oral durante el trabajo. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (abril 2009). Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios (ECAs) y cuasialeatorios de la restricción de líquidos y alimentos para las mujeres en trabajo de parto en comparación con la libertad de ingerir líquidos y alimentos. Obtención y análisis de los datos Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y realizaron la extracción de datos. Resultados principales Se identificaron cinco estudios (3 130 mujeres). Todos los estudios evaluaron mujeres en trabajo de parto activo y con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general. Un estudio analizó la restricción total versus la libertad de ingerir líquidos y alimentos y a voluntad; dos estudios analizaron la administración de agua solamente versus la administración de líquidos y alimentos específicos y dos estudios analizaron la administración de agua solamente versus la administración de bebidas a base de hidratos de carbono. Cuando se comparó cualquier restricción de líquidos y alimentos versus la administración de algún tipo de nutrientes durante el trabajo de parto, el metanálisis estuvo basado fundamentalmente en un estudio que se realizó en un ámbito estrictamente médico. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en los siguientes resultados: cesárea (cociente de riesgos promedio [CR] 0,89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63 a 1,25; cinco estudios, 3 103 mujeres), partos vaginales quirúrgicos (CR promedio 0,98, IC del 95%: 0,88 a 1,10; cinco estudios, 3 103 mujeres) y puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR promedio 1,43, IC del 95%: 0,77 a 2,68; tres estudios, 2 574 lactantes); tampoco se identificaron diferencias importantes en las otras medidas de resultado evaluadas. No se evaluaron las opiniones de las mujeres. Los datos agrupados no fueron suficientes para evaluar la incidencia del síndrome de Mendelson, un resultado muy poco frecuente. Otras comparaciones mostraron hallazgos similares, excepto un estudio que informó un aumento significativo de las cesáreas en las mujeres que ingirieron bebidas a base de hidratos de carbono durante el trabajo de parto en comparación con agua solamente, pero estos resultados deben ser interpretados con cuidado ya que el tamaño de la muestra fue pequeño. Conclusiones de los autores Como las pruebas no muestran beneficios ni daños, no hay ninguna justificación para la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo de complicaciones. Ningún estudio evaluó específicamente las mujeres con riesgo aumentado de complicaciones, en consecuencia, no hay pruebas para apoyar las restricciones en este grupo de mujeres. Debido a las pruebas contradictorias sobre las soluciones a base de hidratos de carbono, se requieren estudios adicionales y es fundamental que los estudios futuros evalúen las opiniones de las mujeres. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Administración de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto En algunas culturas, las mujeres ingieren líquidos y alimentos durante el trabajo de parto para obtener los nutrientes y el estado de bienestar que exige el trabajo de parto. Sin embargo, en muchos centros de obstetricia, se restringe la ingesta oral en respuesta al trabajo de Mendelson realizado en la década de 1940. Mendelson informó que durante la anestesia general, había un riesgo aumentado de que el contenido estomacal ingrese a los pulmones. La naturaleza ácida del líquido estomacal y la presencia de partículas de alimentos son particularmente peligrosas, y pueden provocar enfermedad pulmonar grave o la muerte. Desde la década de 1940, la anestesia obstétricahttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 1 de 73
  2. 2. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 ha cambiado considerablemente, con las técnicas de anestesia general mejoradas y un mayor uso de la anestesia regional. Estos adelantos, junto con los informes de mujeres que consideraban las restricciones desagradables, han promovido la realización de investigaciones sobre estas restricciones. Además, el equilibrio nutritivo deficiente puede asociarse con un trabajo de parto más prolongado y más doloroso, y el ayuno no garantiza un estómago vacío ni menos acidez. Esta revisión analizó cualquier restricción de líquidos y alimentos en el trabajo de parto en comparación con la posibilidad de ingerir líquidos y alimentos. La revisión identificó cinco estudios con 3 130 mujeres. La mayoría de los estudios analizaron alimentos específicos recomendados, aunque en un estudio se les permitió a las mujeres elegir los líquidos y los alimentos. La revisión no identificó beneficios ni daños asociados con la restricción de alimentos y líquidos durante el trabajo de parto en las mujeres con bajo riesgo de necesidad de anestesia. No se identificaron estudios de mujeres con riesgo aumentado de necesidad de anestesia. Ninguno de los estudios analizó las opiniones de las mujeres en cuanto a la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto. Por lo tanto, debido a estos hallazgos, las mujeres deben tener la libertad de ingerir o no líquidos y alimentos durante el trabajo de parto, a voluntad. ANTECEDENTES Históricamente, en algunas sociedades, se ofrecían líquidos y alimentos especiales durante el trabajo de parto y, en algunos casos, no se recomendaban ciertos alimentos (Broach 1988a; McCormick 2002)). A comienzos del siglo XX, el Dr. DeLee, un obstetra estadounidense, recomendó la ingesta de líquidos para que las mujeres preserven sus fuerzas durante el trabajo de parto (Broach 1988a)). Sin embargo, en la década de 1940 los profesionales cambiaron sus puntos de vista y comenzaron a creer que la ingesta de alimentos y líquidos durante el trabajo de parto posiblemente era peligrosa. El trabajo de Mendelson en la década de 1940 mostró altas tasas de morbilidad y mortalidad en mujeres que recibieron anestesia general para una cesárea y que inhalaron líquidos y partículas de alimentos provenientes del estómago (Mendelson 1946)). Estos hallazgos dieron como resultado políticas comunes de restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto (Champion 2002)). Aunque muchas mujeres posiblemente no deseen ingerir alimentos durante el trabajo de parto (McNabb 2002), a algunas mujeres esta restricción les resulta desagradable y a veces angustiante (Armstrong 2000; Johnson 1989)). También debe considerarse importancia de este aspecto de la autonomía, la posibilidad de elegir y el control de la mujer en el trabajo de parto (Pengelley 2002)). Una encuesta sobre las políticas de la sala de parto en Inglaterra realizada en 1985 reveló que más de un tercio de las unidades de maternidad a cargo de médicos especialistas no permitían la ingesta de ningún líquido durante el trabajo (Garcia 1985)). En los Estados Unidos, una encuesta realizada en 1988 mostró que casi la mitad de los hospitales y centros de obstetricia implementaban la política de “nada por vía oral” excepto trozos de hielo (McKay 1988)). Una encuesta posterior de 351 unidades en Inglaterra y Gales halló que un tercio permitían la ingesta de alguna forma de alimentos y líquidos y más del noventa por ciento permitían alguna forma de ingesta oral, por lo general agua (Michael 1991)). Más recientemente, en 2003, una encuesta en el Reino Unido mostró una tendencia liberal; un 47% de las mujeres tenían “acceso” a alimentos y líquidos durante el trabajo de parto (Hart 2006)). Descripción de la condición No se estudiaron bien las necesidades de líquidos y nutrientes durante el trabajo de parto (Micklewright 2002)). La necesidad de energía aumenta durante el embarazo y el trabajo de parto, y los procesos metabólicos en general se ajustan para abordar estas necesidades (Pipkin 2001)). Muchos creen que los niveles elevados de cuerpos cetónicos, que se acumulan durante el ejercicio o la inanición (Williamson 1971), y a veces durante el trabajo de parto, son una respuesta fisiológica con poca significación clínica. Sin embargo, se informaron asociaciones entre los niveles cetónicos y el trabajo de parto más prolongado y el estrés psicológico de la madre (Chang 1993; Foulkes 1985)). Es difícil determinar si la producción cetónica contribuye al trabajo de parto más prolongado o si tal producción es una consecuencia del trabajo de parto más prolongado. La presencia de cetonuria debe considerarse una señal del desajuste metabólico, aunque el efecto de este desajuste se desconoce (Johnson 1989)). Descripción de la intervención Las personas dan por sentado la capacidad de comer y beber en respuesta al hambre y la sed. En consecuencia, la restricción de alimentos y líquidos, o la restricción de alimentos y la administración de sorbos de agua solamente durante el trabajo de parto es una “intervención”. Esta intervención se usa en general durante el trabajo de parto activo cuando las mujeres están en el hospital, y muchas mujeres ingerirán líquidos y alimentos a voluntad en su hogar durante la primera etapa del trabajo de parto. Algunos hospitales prescriben alimentos específicos que están “permitidos” durante el trabajo, pero esta indicación también se considera una intervención ya que limita la autonomía de las mujeres y su libertad de elección. De qué manera podría funcionar la intervención La justificación de la retención de alimentos y líquidos durante el trabajo es reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad materna por el síndrome de Mendelson en caso de necesidad de anestesia general (Mendelson 1946)). Se creía que el ayuno garantizaría volúmenes gástricos inferiores, pero las revisiones recientes indican que no existen pruebas para apoyar esta creencia (Micklewright 2002; OSullivan 1994)). Las intervenciones para reducir el contenido del estómago o la acidez del contenido, tanto por medios farmacológicos como mediante la restricción de la ingesta oral, no han resultado satisfactorias (Gyte 2006; Taylor 1975)). Además, el vaciamiento gástrico es más lento durante el trabajo de parto, lo que puede contribuir al problema (Davidson 1975)). Independientemente de si una mujer ha padecido hambre o no durante el trabajo de parto, las precauciones anestésicas son necesarias para reducir el riesgo de aspiración de contenido gástrico. Estas precauciones incluyen usar anestesia regional en lugar de general y usar inducción de secuencia rápida con protección de las vías respiratorias para la anestesia general (Am Soc Anesth 1999)). Con las técnicas modernas, en particular el uso de analgesia regional, el riesgo la aspiración de contenido gástrico se ha tornado sumamente pequeño (McKay 1988)). El tratamiento intravenoso en lugar de la hidratación oral es un procedimiento habitual durante el trabajo de parto. Históricamente, los profesionales administraban dosis altas de soluciones glucosadas para combatir el desarrollo de cetonas (Ketteringham 1939)). En la actualidad, los líquidos intravenosos suelen ser isotónicos o dosis bajas de glucosa, ya que las dosis altas de soluciones glucosadas se asocian con una incidencia mayor de hipoglucemia neonatal (Grylack 1984; Mendiola 1982)). Las soluciones que contienen sólo glucosa provocan una caída en la osmolaridad sérica y la concentración de sodio (hiponatremia) (Begum 1999)). Independientemente del tipo de solución, el tratamiento intravenoso predispone a las mujeres a inmovilización, estrés, riesgo aumentado de hipervolemia, y no garantiza el equilibrio de líquidos y nutrientes para las exigencias del trabajo de parto (Simkin 1986a; Simkin 1986b)). El valor y la seguridad del tratamiento intravenoso habitual con líquidos ha sido cuestionado (Begum 1999)).http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 2 de 73
  3. 3. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 Por qué es importante realizar esta revisión La restricción de la ingesta oral de alimentos y líquidos a mujeres en trabajo de parto activo en los hospitales es una sólida tradición obstétrica y anestésica. La restricción de la ingesta oral no es una intervención habitual en los partos en e hogar ni en los centros de obstetricia, (Rooks 1989), tampoco es una intervención sistemática en los centros hospitalarios (Haire 1991)). Pocos centros (o ninguno) tienen políticas que reflejen las preferencias de las mujeres (Pengelley 1998)). La mayoría están basadas en inquietudes históricas importantes, relacionadas con los riesgos de regurgitación y aspiración del contenido gástrico en los pulmones durante la anestesia general, un riesgo identificado por primera vez por Mendelson en la década de 1940. La incidencia es muy poco frecuente con las técnicas anestésicas modernas y el uso de anestesia regional en lugar de anestesia general. Sin embargo, el síndrome es potencialmente mortal. Existen riesgos de regurgitación y síndrome de Mendelson, aunque la incidencia de estas afecciones es muy poco frecuente. La política de restricción habitual de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto en muchos hospitales del mundo en general no refleja las preferencias o expectativas culturales de las mujeres (Broach 1988a; Broach 1988b)). Es fundamental que cualquier política esté basada en las pruebas del beneficio general de las mujeres y los recién nacidos. Esta revisión sistemática puede ayudar a resolver la incertidumbre clínica, que es actualmente evidente. OBJETIVOS Determinar los beneficios y los daños de la restricción de líquidos y alimentos por vía oral, con o sin hidratación intravenosa. MÉTODOS Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs) y cuasialeatorios, aunque no se identificaron ensayos cuasialeatorios. De haberse identificado ensayos cuasialeatorios, se realizarían análisis de sensibilidad según la calidad de los estudios. Tipos de participantes Mujeres en trabajo de parto. Tipos de intervenciones Se consideraron los estudios que compararon dos o más de los siguientes regímenes para la inclusión. 1. Restricción total de líquidos y alimentos por vía oral (excepto trozos de hielo). 2. Libertad de ingerir agua solamente. 3. Libertad de ingerir líquidos a base de hidratos de carbono solamente. 4. Libertad de recibir regímenes específicos de líquidos y alimentos por vía oral. 5. Libertad de ingerir líquidos y alimentos por vía oral a voluntad. Luego se evaluó cada régimen de restricción (intervenciones una a cuatro mencionadas más arriba). En cada caso, el régimen más restrictivo se consideró intervención experimental. Se excluyeron los estudios sobre alimentación intravenosa en el trabajo de parto a menos que se administrara por necesidad clínica dentro de un estudio sobre líquidos y alimentos por vía oral. Tipos de medida de resultado Las medidas de resultado se dividieron en maternas y fetales. Para las medidas de resultado relativas (p.ej., cetoacidosis, deshidratación, hiponatremia, hipoglucemia, satisfacción materna, etc.), se usaron las definiciones elegidas por los autores del ensayo para categorizar las medidas de resultado. Resultados primarios Maternos: Cesárea. Parto vaginal quirúrgico. Satisfacción materna. Fetales: Puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos. Hipoglucemia. Resultados secundarios Maternos Cetoacidosis. Deshidratación Hiponatremia. Hipoglucemia. Duración del trabajo de parto.http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 3 de 73
  4. 4. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 Movilidad en el trabajo de parto. Náuseas y vómitos Aceleración del trabajo de parto. Alivio narcótico del dolor. Analgesia epidural Esfuerzos expulsivos deficientes. Regurgitación durante la anestesia general. Síndrome de Mendelson. Mortalidad materna Hemorragia posparto Ingreso en cuidados intensivos. Duración de la estancia hospitalaria; Bienestar materno. Sensación de hambre, sed, dolor. Éxito en la lactancia Control personal. Fetales: Sufrimiento fetal. pH en sangre del cordón menor de 7,2 Hiperinsulinismo. Hiponatremia. Tratamiento intravenoso. Alimentación por sonda nasogástrica. Ingreso en cuidados intensivos. Duración de la estancia hospitalaria. Se reconoce que es poco probable que los ECAs aborden de forma adecuada los resultados adversos poco frecuentes, como el síndrome de Mendelson y la mortalidad materna en esta revisión y, por ello, se eligieron las medidas de resultadosque posiblemente hayan sido afectados (en cuanto a beneficios o daños) por la restricción de líquidos y alimentos en el trabajo de parto. Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Búsquedas electrónicas Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register), mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos (abril 2009). El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de: 1. búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); 2. búsquedas semanales en MEDLINE; 3. búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos; 4. alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central. Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y las actas de congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. Búsqueda de otros recursos Se realizaron búsquedas en la lista de referencias de cada estudio identificado para obtener estudios adicionales. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Obtención y análisis de los datos Selección de los estudios Dos revisores evaluaron de forma independiente para su inclusión todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión o, si fue necesario, mediante la consulta al tercer autor. Extracción y manejo de los datos Se diseñó un formulario para extraer los datos. Al menos dos autores de la revisión extrajeron los datos mediante el formulario acordado. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, o si fue necesario, se consultó con el tercer autor. Se introdujeron los datos en el programa informático Review Manager (RevMan 2008) (todos o una submuestra) y verificaron la exactitud. Si la información con respecto a alguno de los aspectos anteriores era incierta, se intentó establecer contacto con los autores de loshttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 4 de 73
  5. 5. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 informes originales a fin de obtener detalles adicionales. Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2008)). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión, con participación del tercer autor. 1) Generación de la secuencia (para verificar el posible sesgo de selección) Para cada estudio incluido se describieron los métodos utilizados para generar la secuencia de asignación en detalle suficiente para permitir una evaluación de si ésta debía producir grupos comparables. Los métodos se evaluaron como: adecuado (p.ej., tabla de números aleatorios; generador de números aleatorios por un sistema informatico); lanzamiento de una moneda, minimización); inadecuado (p.ej., fecha de nacimiento par o impar; número de registro del hospital o historia clínica); o incierto. 2) Ocultación de la asignación (verificación del posible sesgo de selección) Para cada estudio incluido se describió el método utilizado para ocultar la secuencia de la asignación en detalle suficiente y se determinó si la asignación a las intervenciones se podía haber previsto con anterioridad o durante el reclutamiento. Los métodos se evaluaron como: adecuado (por ejemplo, asignación al azar por teléfono o central; sobres oscuros cerrados y numerados secuencialmente); inadecuado (asignación aleatoria abierta; sobres no cerrados o no oscuros, alternancia; fecha de nacimiento); incierto. 3) Cegamiento (verificación del posible sesgo de realización) Para cada estudio incluido se describieron todos los métodos utilizados, de haberlos, para cegar a las participantes y al personal del estudio con respecto al conocimiento de qué intervención recibió cada participante. También se proporcionó información con respecto a si el cegamiento planificado fue efectivo. Cuando no fue posible el cegamiento se evaluó si fue probable que la falta de cegamiento hubiera introducido sesgo. Los métodos se evaluaron como: adecuado, inadecuado o incierto para las participantes; adecuado, inadecuado o incierto para el personal; adecuado, inadecuado o incierto para los evaluadores de resultado. 4) Datos de resultado incompletos (verificación del posible sesgo de desgaste mediante los retiros, abandonos, desviaciones del protocolo) Para cada estudio incluido, se describió el cumplimiento de los datos de resultado para cada medida de resultado principal, incluidas las deserciones y las exclusiones del análisis. Se señaló si se informaron las deserciones y las exclusiones, los números (en comparación con el total de las participantes asignadas al azar), los motivos para las deserciones/exclusiones (cuando se informó) y cualquier reinclusión en los análisis que se hubiera realizado. Los métodos se evaluaron como: adecuado (p.ej., cuando no hubo datos faltantes o donde los motivos para los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos); inadecuado (p.ej. cuando era probable que los datos faltantes estuvieran relacionados con los resultados o no estaban equilibrados entre los grupos); poco claro (p.ej., cuando no hubo un informe suficiente de las deserciones o las exclusiones para poder realizar una evaluación). 5) Sesgo de informe selectivo Para cada estudio incluido, se describió cómo se examinó la posibilidad del sesgo de informe selectivo del resultado, así como los hallazgos. Los métodos se evaluaron como: adecuados (cuando está claro que se informaron todas las medidas de resultado preespecificadas del estudio y todas las medidas de resultado de interés esperados para la revisión);http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 5 de 73
  6. 6. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 inadecuados (cuando no se informaron todas las medidas de resultado preespecificadas del estudio; no se preespecificaron una o más de las medidas de resultado primarias informadas; las medidas de resultado de interés se informaron de forma incompleta por lo que no fue posible utilizarlos; el estudio no logró incluir resultados clave que era de esperar que se hubieran informado); incierto. 6) Otras fuentes de sesgo Para cada estudio incluido, se describió cualquier preocupación importante acerca de otras fuentes posibles de sesgo. Por ejemplo, ¿hubo una posible fuente de sesgo relacionada con el diseño específico del estudio? ¿El ensayo se interrumpió temprano debido a algún proceso dependiente de los datos? ¿Hubo un desequilibrio inicial extremo? ¿Se ha señalado que el estudio fue fraudulento? Se evaluó si los estudios no presentaban otros problemas que podían significar un riesgo de sesgo: sí; no; incierto. 7) Riesgo general de sesgo Se hicieron consideraciones explícitas acerca del riesgo del sesgo para las medidas de resultado importantes, dentro y entre los estudios. Con respecto a los aspectos anteriores (1) a (6) se evaluó la magnitud y dirección probables del sesgo y si se consideró que era probable que repercutieran en los hallazgos.Se evaluó el impacto del nivel de sesgo mediante análisis de sensibilidad; ver Análisis de sensibilidad. Medidas del efecto del tratamiento Datos dicotómicos Para los datos dicotómicos, se presentaron los resultados como cociente de riesgos resumido (CR) con intervalos de confianza del 95%. Datos continuos Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias (DM) cuando los resultados se midieron de la misma forma entre los ensayos. Se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME) para combinar los ensayos que evaluaron la misma medida de resultado, pero con diferentes métodos. Unidad de análisis Ensayos aleatorios por grupos No se encontraron ensayos aleatorios por grupos, sin embargo, de haberlos encontrado, se hubiesen incluido en los análisis junto con ensayos con asignación al azar individual. Sus tamaños de muestra se habrían ajustado según los métodos descritos en Gates 2005 , mediante una estimación del coeficiente de correlación intragrupo (CCI) derivado del ensayo (de ser posible) o de otra fuente. Por lo tanto, el metanálisis se habría realizado en dos partes. Manejo de los datos que faltaban Se señalan los niveles de deserción en los estudios incluidos. Mediante el análisis de sensibilidad se exploró la repercusión de incluir estudios con altos niveles de datos faltantes en la evaluación general del efecto del tratamiento. Si los datos de algunos resultados o grupos no se informaban, se habría intentado establecer contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Evaluación de la heterogeneidad Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metanálisis con las estadísticas T2, I2 y ji2 . La heterogeneidad se consideraba significativa si T2 era mayor que cero y si I2 era mayor que el 30% o había un valor de p bajo (menos de 0,10) en la prueba de ji cuadrado2 para la heterogeneidad. Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados Cuando se sospechó sesgo de informe (ver "Sesgo de informe selectivo" más arriba) se habría intentado establecer contacto con los autores de los estudios para solicitarles que proporcionaran los datos de resultado que faltaban. Si lo anterior no era posible y se consideraba que los datos que faltaban podían introducir un sesgo grave, se exploró la repercusión de incluir dichos estudios en la evaluación general de los resultados mediante un análisis de sensibilidad. Si había diez o más estudios en el metanálisis, se investigaban los sesgos de informe (como sesgo de publicación) mediante gráficos en embudo (funnel plot). Se habría evaluado la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot) visualmente, y se habrían usado las pruebas formales para la asimetría del gráfico en embudo (funnel plot). Para los resultados continuos, se habría usado la prueba propuesta por Egger 1997, y para los resultados dicotómicos se habrían usado las pruebas propuestas por Harbord 2006 o Peters 2006. De haberse detectado asimetría mediante alguna de estas pruebas o de haberse sugerido mediante una evaluación visual, se habrían realizado análisis exploratorios para investigarla. Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo información disponible en el grupo al cual se asignaron, sin importar si recibieron o no la intervención asignada. Si en los informes originales las participantes no se analizaban en el grupo al que fueron asignadas, pero en el informe del ensayo hubo información suficiente, se intentó volver a incluirlas en el grupo correcto. Datos de resultado incompletos (deserción y exclusiones) Ver Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos la sección descrita más arriba.http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 6 de 73
  7. 7. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 Informe selectivo de los resultados VerEvaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos la sección descrita más arriba. Síntesis de los datos El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático Review Manager (RevMan 2008)). Se usó el metanálisis de efectos fijos para combinar datos cuando era razonable suponer que los estudios estimaban el mismo efecto del tratamiento subyacente: es decir, cuando los ensayos examinaron la misma intervención y se consideró que las poblaciones y los métodos de los ensayos eran suficientemente similares. Si había heterogeneidad clínica suficiente como para que los efectos de tratamiento subyacentes difirieran entre los ensayos, o si se detectaba heterogeneidad estadística significativa, se hubiera usado el análisis de efectos aleatorios para producir un resumen general, si éste se consideraba clínicamente significativo. Si el efecto del tratamiento promedio entre los ensayos no hubiera sido clínicamente significativo, no se habrían combinado los ensayos heterogéneos. Si se usaron análisis de efectos aleatorios, se habrían presentado los resultados como el efecto del tratamiento promedio con su intervalo de confianza del 95%. Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad De haber suficientes datos, se habrían realizado análisis de subgrupos planificados mediante la clasificación de todos los ensayos según las pruebas de interacción, como se describe en Deeks 2001. Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos: 1. Mujeres con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general versus mujeres con alto riesgo de necesidad potencial de anestesia general. Se analizaron todos los resultados para este análisis de subgrupos porque se creyó que era una consideración importante. 2. Administración habitual de líquidos intravenosos (IV) en el grupo restringido versus ninguna administración habitual de líquidos intravenosos en el grupo restringido. Estos análisis se limitaron sólo a los resultados primarios. No se pudieron realizar análisis de subgrupos que compararan la administración de líquidos IV porque que no había datos. Los análisis de subgrupos futuros se limitarán a los resultados primarios solamente. Análisis de sensibilidad Se hubiera realizado un análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos en las medidas de resultado primarias de la revisión. Cuando haya un riesgo de sesgo asociado con un aspecto particular de la calidad del estudio (p.ej., ocultación inadecuada de la asignación), dicha asociación se explorará mediante un análisis de sensibilidad. RESULTADOS Descripción de los estudios Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de clasificación. Resultados de la búsqueda La búsqueda identificó 22 publicaciones de 11 estudios. De éstos, se incluyeron cinco estudios con 3 130 mujeres en esta revisión (Kubli 2002; OSullivan 2009; Scheepers 2002; Scrutton 1999; Tranmer 2005), se excluyeron dos estudios (Scheepers 2004; Shennan 2005 ) y se asignaron cuatro estudios a la lista de espera de evaluación; se intentó establecer contacto con estos autores (Goodall 1999; Laifer 2000; Yiannouzis 1994; Zhao 1996)). Estudios incluidos En todos los estudios incluidos participaron mujeres con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general (p.ej., para cesárea). Ningún estudio analizó específicamente a las mujeres con riesgo aumentado de anestesia general. De los cinco estudios incluidos, sólo un estudio analizó la restricción de la ingesta oral a sólo trozos de hielo o sorbos de agua en comparación con la libertad de ingerir líquidos y alimentos a voluntad durante el trabajo de parto. Las mujeres que podían elegir los alimentos y los alimentos que ingerirían durante el trabajo de parto recibieron orientación prenatal en guías fáciles de leer sobre la alimentación recomendada y la ingesta de líquidos durante el trabajo de parto en función de las guías de alimentación para las mujeres que realizan ejercicios aeróbicos moderados prolongados (Tranmer 2005)). Dos estudios incluidos analizaron la restricción de la ingesta oral a sólo agua en comparación con la administración de alimentos específicos durante el trabajo de parto y la intervención en la que se alienta a las mujeres a ingerir algunos líquidos y alimentos durante el trabajo de parto activo (OSullivan 2009; Scrutton 1999)). Dos estudios analizaron la administración de agua solamente versus la administración de bebidas a base de hidratos de carbono durante el trabajo de parto (Kubli 2002; Scheepers 2002)). Estudios excluidos Se excluyó un estudio porque fue un trabajo de discusión (Shennan 2005) y el otro porque analizó la administración de una cantidad importante de glucosa una vez que las mujeres llegaban a 8 a 10 cm de dilatación (Scheepers 2004)). Riesgo de sesgo en los estudios incluidos Los estudios fueron de calidad general razonable aunque algunos aspectos, como el sesgo de informe selectivo, fueron inciertos. Sin embargo, la revisión está basada fundamentalmente en un ensayo de gran tamaño y calidad general razonable que incluye 2 443 mujeres (OSullivan 2009), mientras que los otros cuatro estudios incluyen sólo 687 mujeres (Kubli 2002; Scheepers 2002; Scrutton 1999; Tranmer 2005)). Para obtener un resumen de la calidad metodológica, ver Figura 1. Asignaciónhttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 7 de 73
  8. 8. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 Tres estudios tuvieron una generación de la secuencia y ocultación de la asignación adecuadas (OSullivan 2009; Scheepers 2002; Tranmer 2005)). Un estudio tuvo una generación de la secuencia adecuada pero la ocultación de la asignación fue incierta (Kubli 2002) y un estudio fue incierto en cuanto a la generación de la secuencia adecuada y la ocultación de la asignación (Scrutton 1999)). Cegamiento El único estudio que cegó a las mujeres y a los médicos fue el estudio que comparó bebidas a base de hidratos de carbono con agua con colorante (Scheepers 2002)). Los estudios que evaluaron las mujeres que ingirieron alimentos y líquidos durante el trabajo de parto en comparación con las mujeres que chuparon trozos de hielo o ingirieron agua no pudieron cegar a las mujeres ni a los médicos y, por lo tanto, algunos resultados pueden estar sujetos a sesgo. Datos incompletos sobre los resultados de interés Se consideró que todos los estudios informaron datos de resultado completos. Hubo algunas exclusiones pero el número fue pequeño en comparación con el número general de mujeres incluidas (verCaracterísticas de los estudios incluidos). Descripción selectiva de los resultados de interés La evaluación del sesgo de informe selectivo se consideró adecuada para el único estudio en el que se pudo evaluar el protocolo del ensayo como se ha informado en la tesis de doctorado (Tranmer 2005)). Se evaluaron los otros estudios como inciertos en cuanto al sesgo de informe selectivo, porque no se pudieron evaluar los protocolos de los ensayos. Otras fuentes potenciales de sesgo Tres estudios se consideraron libres de otras fuentes de sesgo (Kubli 2002; Scheepers 2002; Scrutton 1999)). Para los otros estudios este aspecto se consideró incierto. Efectos de las intervenciones 1. Cualquier restricción de líquidos y alimentos por vía oral versus algún tipo de alimentos y bebidas (cinco estudios, 3 130 mujeres) Cinco estudios evaluaron esta comparación. (Kubli 2002; OSullivan 2009; Scheepers 2002; Scrutton 1999; Tranmer 2005)). La calidad general de los estudios fue razonable y tres estudios tuvieron una generación de la secuencia de asignación y ocultación de la asignación adecuadas, además no hubo exclusiones ni pérdidas durante el seguimiento (OSullivan 2009; Scheepers 2002; Tranmer 2005)). El gran tamaño del estudio O’Sullivan en comparación con el tamaño de los otros estudios implica que cualquier resultado que incluyó datos del estudio O’Sullivan estará influido por dichos datos (OSullivan 2009)). Este estudio se realizó en un ámbito estrictamente médico en el que se consideró que las mujeres que ingresaron al estudio no tenían complicaciones médicas y obstétricas conocidas que aumentarían la probabilidad de un parto quirúrgico, aunque el 30% de las mujeres tuvo una cesárea. Otras intervenciones, entre ellas, estimulación con oxitocinas, líquidos IV, analgésicos epidurales, cesáreas y partos instrumentales, también mostraron tasas altas en este estudio (Tabla 1). Ver Tabla 1 Como que en esta comparación se agrupó una variedad de procedimientos restrictivos y una variedad de formas de atención, se consideró la heterogeneidad clínica. Por lo tanto, se usó el modelo de efectos aleatorios de los metanálisis ya que no se esperaba un único efecto común (o "fijo”) subyacente en cada estudio del metanálisis. En su lugar, se supuso que los estudios individuales estimaban diferentes efectos de tratamiento y que los diferentes efectos tenían una distribución con algún valor fundamental y un grado de variabilidad. Resultados primarios Al informar todos los metanálisis como efectos aleatorios, no se identificó ninguna diferencia significativa en los siguientes resultados: cesárea (cociente de riesgos promedio [CR] 0,89, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63 a 1,25; cinco estudios, 3 103 mujeres (T2 = 0,07; ji2P = 0,05; I2 = 57%), gráfico 1.1); parto vaginal quirúrgico (CR promedio 0,98, IC del 95%: 0,88 a 1,10; cinco estudios, 3 103 mujeres (T2= 0,00; ji2P = 0,67; I2 = 0%), gráfico 1.2); puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR promedio 1,43, IC del 95%: 0,77 a 2,68; cuatro estudios, 2 902 lactantes [T2= 0,00; ji2 P = 0,64; I2 = 0%), gráfico 1.4). Ninguno de los estudios evaluó la satisfacción materna ni la hipoglucemia infantil. Resultados secundarios Al informar todos los metanálisis como efectos aleatorios, no se identificó ninguna diferencia significativa en las siguientes medidas de resultado: cetosis materna (CR promedio 0,99, IC del 95%: 0,66 a 1,49; un estudio, 328 mujeres; gráfico 1.6); duración del trabajo de parto (diferencia media promedio [DM] -0,29, IC del 95%: -1,55 a 0,97; tres estudios, 476 mujeres (T2 = 0,72; ji2 P = 0,09; I2 = 58%), gráfico 1.10); náuseas en la madre (CR promedio 0,80, IC del 95%: 0,54 a 1,18; un estudio, 255 mujeres; gráfico 1.12); vómitos en la madre (CR promedio 0,90, IC del 95%: 0,90 a 1,31; tres estudios, 2 574 mujeres, (T2 = 0,06; ji2 P = 0,13; I2 = 50%), gráfico 1.13); aceleración del trabajo de parto (CR promedio 1,02, IC del 95%: 0,95 a 1,09; cinco estudios, 3 103 mujeres (T2= 0,00; ji2 P = 0,39;http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 8 de 73
  9. 9. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 I2 = 3%), gráfico 1.14); alivio narcótico del dolor (CR promedio 0,94, IC del 95%: 0,74 a 1,21; tres estudios, 349 mujeres (T2 = 0,04; ji2 P = 0,0002; I2 = 88%), gráfico 1.15); analgésicos epidurales (CR promedio 0,98, IC del 95%: 0,91 a 1,05; cinco estudios, 3 103 mujeres (T2= 0,00; ji2 P = 0,22; I2 = 30%), gráfico 1.16); ingreso a cuidados intensivos neonatales (CR promedio 1,03, IC del 95%: 0,73 a 1,45; un estudio, 2 426 mujeres; gráfico 1.34). La regurgitación durante la anestesia y el síndrome de Mendelson no fueron estimables (gráfico 1.18 y gráfico 1.19) y otras medidas de resultado secundarias no se evaluaron en los estudios incluidos. Aunque se ha decidido usar un modelo de efectos aleatorios en esta comparación, para algunos resultados aparentemente no hubo heterogeneidad estadística (p.ej., 1,2 para parto vaginal quirúrgico y 1,4 para la puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos, para I2 = 0% y Tau2 = 0). 2. Restricción total de líquidos y alimentos por vía oral (excepto trozos de hielo) versus libertad de ingerir líquidos y alimentos (un estudio, 330 mujeres) Hubo sólo un estudio que consideró la restricción total de líquidos y alimentos (sólo trozos de hielo o sorbos de agua) en comparación con la libertad de ingerir líquidos y alimentos a voluntad Aunque hubo discusiones prenatales acerca de la ingesta de nutrientes y de líquidos sugeridos durante el trabajo de parto en función de las normas nutricionales para las mujeres que hacen ejercicios (prolongados, moderados, aeróbicos), se alentó a las mujeres a llevar al hospital sus bebidas y alimentos, y los cuidadores no alentaron ni desalentaron activamente la ingesta oral en el grupo que podía ingerir alimentos y líquidos (Tranmer 2005)). La calidad del estudio fue buena en términos generales, la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación adecuadas y no hubo exclusiones ni pérdida de los datos (ver Figura 1). Resultados primarios No identificaron diferencias significativas en las siguientes medidas de resultado: cesáreas (CR 0,77, IC del 95%: 0,51 a 1,16; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.1); partos vaginales quirúrgicos (CR 0,99, IC del 95%: 0,72 a 1,35; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.2). No hubo lactantes con puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos, y los otros resultados primarios de satisfacción materna e hipoglucemia neonatal no se evaluaron en el estudio incluido. Resultados secundarios No se identificaron diferencias significativas en las siguientes medidas de resultado: cetosis materna (CR 0,99, IC del 95%: 0,66 a 1,49; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.6); duración del trabajo de parto (DM de CR -0,80, IC del 95%: -2,13 a 0,53; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.10); náuseas en la madre (CR 0,80, IC del 95%: 0,54 a 1,18; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.12); aceleración del trabajo de parto (CR 00,98, IC del 95%: 0,81 a 1,18; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.14); analgésicos epidurales (CR 0,92, IC del 95%: 0,81 a 1,04; un estudio, 328 mujeres; gráfico 2.16). El síndrome de Mendelson no fue estimable, y los otros resultados secundarios no se evaluaron en este estudio incluido. 3. Agua solamente versus libertad de ingerir líquidos y alimentos (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 4. Líquidos a base de hidratos de carbono por vía oral versus libertad de ingerir líquidos y alimentos (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 5. Líquidos y alimentos específicos por vía oral versus libertad de ingerir líquidos y alimentos (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 6. Restricción total de líquidos y los alimentos por vía oral (excepto trozos de hielo) versus líquidos y alimentos específicos por vía oral (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 7. Agua solamente versus líquidos y alimentos específicos por vía oral (dos estudios, 2 520 mujeres) Dos estudios analizaron la restricción de la ingesta oral a sólo agua durante el trabajo de parto activo en comparación con la intervención en la que se sugiere y se alienta a las mujeres a ingerir alimentos con bajo contenido de residuos durante el trabajo de parto (OSullivan 2009; Scrutton 1999)). Ningún estudio pudo cegar a las mujeres ni a los médicos y este hecho pudo haber repercutido en la evaluación de algunas medidas de resultado. El estudio O’Sullivan de gran tamaño (2 426 mujeres) tuvo generación de la secuencia de asignación alhttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 9 de 73
  10. 10. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 azar y ocultación de la asignación adecuadas y no tuvo exclusiones ni pérdidas significativas de los datos (OSullivan 2009)). El otro estudio pequeño (94 mujeres) fue de calidad incierta ya que no había información suficiente disponible para evaluar de forma adecuada (Scrutton 1999)). Resultados primarios No se identificaron diferencias significativas en las siguientes medidas de resultado: cesárea (CR 1,02, IC del 95%: 0,91 a 1,15; dos estudios, 2 514 mujeres (T2= 0,00; ji2 P = 0,41; I2 = 0%), gráfico 7.1); parto vaginal quirúrgico (CR 0,96, IC del 95%: 0,84 a 1,10; dos estudios, 2 514 mujeres (T2= 0,00; ji2 P = 0,68; I2 = 0%), gráfico 7.2); Puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 1,39, IC del 95%: 0,73 a 2,63; dos estudios [aunque sólo uno fue estimable], 2 514 mujeres; gráfico 7.4). Las otras medidas de resultado primarias de satisfacción materna e hipoglucemia neonatal no se evaluaron en estos estudios incluidos. Resultados secundarios No se identificaron diferencias significativas en los siguientes resultados: duración del trabajo de parto (DM -1,10, IC del 95%: -2,66 a 0,46; un estudio, 88 mujeres; gráfico 7.10); vómitos en la madre (CR promedio 0,76, IC del 95%: 0,41 a 1,41; dos estudios, 2 514 mujere; efectos aleatorios (T2 = 0,15; ji2 P = 0,08; I2 = 68%), gráfico 7.13); aceleración del trabajo de parto (CR promedio 0,97, IC del 95%: 0,80 a 1,19; dos estudios, 2 514 mujeres; efectos aleatorios (T2 = 0,01; ji2 P = 0,08; I2 = 67%), gráfico 7.14); alivio narcótico del dolor (CR 1,00, IC del 95%: 0,91 a 1,09; un estudio, 88 mujeres; gráfico 7.15); analgésicos epidurales (CR 1,02, IC del 95%: 0,97 a 1,08; dos estudios, 2 514 mujeres (T2= 0,00; ji2 P = 0,99; I2 = 0%), gráfico 7.16); ingreso en cuidados intensivos neonatales (CR 1,03, IC del 95%: 0,73 a 1,45; un estudio, 2 426 mujeres; gráfico 7.34). La regurgitación durante la anestesia y el síndrome de Mendelson no fueron estimables (gráfico 7.18 y gráfico 7.19) y otras medidas de resultado secundarias no se evaluaron en los estudios incluidos. 8. Líquidos a base de hidratos de carbono por vía oral versus líquidos y alimentos específicos por vía oral (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 9. Restricción total de líquidos y alimentos (excepto trozos de hielo) versus líquidos a base de hidratos de carbono por vía oral (ningún estudio) No se identificaron estudios que analizaran esta comparación. 10. Agua solamente versus líquidos a base de hidratos de carbono por vía oral (dos estudios, 263 mujeres) Dos estudios analizaron la restricción de la ingesta oral a sólo agua en comparación con la administración de bebidas a base de hidratos de carbono (Kubli 2002; Scheepers 2002)). El estudio de gran tamaño (203 mujeres de riesgo mixto) se consideró de buena calidad y sólo el sesgo de informe selectivo fue incierto (Scheepers 2002)). El estudio más pequeño (60 mujeres de bajo riesgo) se consideró incierto en cuanto a la ocultación de la asignación, el cegamiento y el sesgo de informe selectivo (Kubli 2002)). Resultados primarios No se identificaron diferencias significativas en las siguientes medidas de resultado: cesárea (CR promedio 0,66, IC del 95%: 0,17 a 2,53; dos estudios, 261 mujeres; efectos aleatorios (T2 = 0,74; ji2 P = 0,03; I2 = 79%), gráfico 10,1); parto vaginal quirúrgico (CR 1,17, IC del 95%: 0,80 a 1,71; dos estudios, 261 mujeres; T2 = 0,02; ji2 P = 0,30; I2 = 8%, gráfico 10.2); puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 3,0, IC del 95%: 0,13 a 70,83; un estudio, 60 mujeres; gráfico 10.4). Las otras medidas de resultado primarias de satisfacción materna e hipoglucemia neonatal no se evaluaron en estos estudios. Resultados secundarios No se identificaron diferencias significativas en las siguientes medidas de resultado: duración del trabajo de parto (DM 0,95, IC del 95%: -0,42 a 2,32; un estudio, 60 mujeres; gráfico 10.10); vómitos en la madre (CR 1,27, IC del 95%: 0,69 a 2,33; un estudio, 60 mujeres; el gráfico 10.13);http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 10 de 73
  11. 11. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 aceleración del trabajo de parto (CR 1,07, IC del 95%: 0,75 a 1,52; dos estudios, 261 mujeres [T2= 0,00; ji2 P = 0,36; I2 = 0%), gráfico 10.14); alivio narcótico del dolor (CR promedio 0,86, IC del 95%: 0,36 a 2,06; dos estudios, 261 mujeres; efectos aleatorios (T2 = 0,38; ji2 P = 0,00001; I2 = 95%), gráfico 10.15); analgésicos epidurales (CR promedio 0,80, IC del 95%: 0,44 a 1,43; dos estudios, 261 mujeres; efectos aleatorios (T2 = 0,14; ji2 P = 0,04; I2 = 76%), gráfico 10.16). Las otras medidas de resultado secundarias no se evaluaron en los estudios incluidos. DISCUSIÓN Resumen de los resultados principales Esta revisión incluye cinco estudios con 3 130 mujeres. Hay cuatro comparaciones y 36 metanálisis. Para las mujeres consideradas con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general No se identificaron beneficios ni riesgos de la restricción de líquidos y alimentos por vía oral en el trabajo de parto en las mujeres con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general en esta revisión. En particular, en ninguna de las medidas de resultado primarias de cesárea, parto vaginal quirúrgico y puntuación de Apgar < 7 a los cinco años, se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. La satisfacción materna y la hipoglucemia, resultados primarios en esta revisión, no se informaron en ninguno de los estudios incluidos. Ninguna mujer incluida en esta revisión presentó regurgitación durante la anestesia general o síndrome de Mendelson, una complicación muy poco frecuente en la anestesia moderna. No se pudo realizar una revisión sistemática de dichos resultados adversos, pero se planifica hacerla en una actualización futura. No se identificaron diferencias significativas en ninguno de los resultados evaluados en la revisión para las mujeres con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general en ninguna de las comparaciones realizadas, aunque a veces esto puede estar relacionado con el número pequeño de mujeres interesadas en la evaluación de algunos resultados individuales. Sin embargo, este metanálisis está basado fundamentalmente en los hallazgos de un estudio de gran tamaño (OSullivan 2009) y este hospital tenía tasas altas de intervención médica. En particular, este estudio (OSullivan 2009) incluyó sólo mujeres sin complicaciones obstétricas o médicas conocidas, lo que aumentaría la probabilidad de un parto quirúrgico, no obstante, un 30% de las mujeres en el estudio tuvo una cesárea. Posiblemente, en ámbitos que no sean estrictamente médicos haya diferencias en los resultados identificados. Además, se les dijo a las mujeres que "...no era recomendable comer durante el trabajo de parto... pero se promovió activamente la ingesta de alimentos si las participantes estaban asignadas al brazo de alimentación". Como que la mayoría de las mujeres no desean contradecir a sus cuidadores, esto puede haber influido en su comportamiento. Sólo un estudio analizó la restricción de la ingesta oral durante el trabajo de parto con la libertad de ingerir líquidos y alimentos a voluntad durante el trabajo de parto. No se identificaron beneficios ni riesgos de la restricción para las mujeres con bajo riesgo de necesidad de anestesia general. Al analizar la restricción de la ingesta oral a sólo agua en comparación con la administración de bebidas a base de hidratos de carbono durante el trabajo de parto, se identificaron diferentes resultados para los dos estudios (Kubli 2002; Scheepers 2002)). Un estudio, con 203 mujeres, reveló una reducción de la cesárea para las mujeres que tomaban agua solamente (CR 0,34, IC del 95%: 0,15 a 0,77; 201 mujeres) y los autores sugirieron que esto puede deberse a una redistribución de la circulación de sangre al aparato digestivo desde el miometrio (Scheepers 2002)). Sin embargo, el otro estudio no encontró diferencias en la incidencia de las cesáreas (CR 1,33, IC del 95%: 0,53 a 3,38; 60 mujeres). No está claro de donde surge esta diferencia y solamente podría ser un resultado del número pequeño de mujeres incluidas en los estudios. Sería importante investigar este tema más exhaustivamente ya que algunas bebidas a base de hidratos de carbono pueden aumentar el riesgo de cesárea. Vale la pena comparar el uso de las bebidas a base de hidratos de carbono en comparación con la libertad de ingerir líquidos y alimentos a voluntad durante el trabajo de parto para ver si éste realmente es un problema. Para las mujeres con riesgo aumentado de necesidad potencial de anestesia general No hubo estudios incluidos que compararan esta población de mujeres. Nuevamente, las técnicas de anestesia general mejoradas y el mayor uso de la anestesia regional implican que la incidencia del síndrome de Mendelson y la regurgitación durante la anestesia general también son muy poco frecuentes en esta población de mujeres. Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas Cuando se considera cualquier restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto en comparación con algunos líquidos y alimentos disponibles, los datos agrupados están basados fundamentalmente en un estudio de gran tamaño que incluye 2 443 mujeres con bajo riesgo de complicaciones (OSullivan 2009)). Sin embargo, en este estudio hubo tasas de intervención muy altas, en particular para las mujeres con bajo riesgo de complicaciones (estimulación con oxitocinas: más del 50%, líquidos intravenosos y analgésicos epidurales durante el trabajo de parto: poco menos del 70%, cesáreas: 30%, partos vaginales quirúrgicos: 27%). Además, el 20% de las mujeres en el brazo de sólo agua ingirieron alimentos durante el trabajo de parto y el 29% de las mujeres del brazo de líquidos y alimentos decidieron no ingerir alimentos durante el trabajo de parto (Tabla 1). Este resultado refleja claramente la variación amplia en los deseos de las mujeres de alimentos y líquidos durante el trabajo. Calidad de las pruebas La calidad general de las pruebas fue razonable (Figura 1). Sesgos potenciales en el proceso de revisión La posibilidad de introducir sesgo estuvo presente en cada estadio del proceso de revisión. Se intentó disminuir el sesgo de varias maneras; dos revisores evaluaron la elegibilidad para las inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cada uno trabajó de forma independiente. No obstante, el proceso de evaluar el riego de sesgo, por ejemplo, no es una ciencia exacta e incluye muchoshttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 11 de 73
  12. 12. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 juicios personales. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Aunque la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto ha sido la política estándar en muchos países durante varios años (McCormick 2002; Pengelley 1998), las políticas actuales tienden a ser menos restrictivas (NICE 2007)). Este dato refleja posiblemente un reconocimiento de la ausencia de pruebas para restringir el acceso de las mujeres a los líquidos y alimentos durante el trabajo de parto (NICE 2007) y las experiencias desagradables y angustiantes de algunas mujeres con respecto a tales restricciones (Armstrong 2000; Johnson 1989)). Aunque el NICE han sugerido que las mujeres deben informarse acerca de que las bebidas isotónicas pueden ser más beneficiosas que el agua, las pruebas sugieren algo diferente (NICE 2007)). Cuando el NICE analizó un estudio (Kubli 2002) que evaluó la repercusión de las bebidas isotónicas en los niveles sanguíneos de las sustancias bioquímicas, en esta revisión se analizó el impacto en los resultados clínicos y se incluyeron todos los estudios que evalúan las soluciones a base de hidratos de carbono, y un estudio mostró un aumento de las cesáreas con soluciones a base de hidratos de carbono en comparación con agua. Claramente se necesitan más investigaciones sobre este aspecto. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Las pruebas no identificaron beneficios ni daños asociados con la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo parto para las mujeres con bajo riesgo de necesidad potencial de anestesia general, aunque los estudios no evaluaron las opiniones de las mujeres ni la sensación de control. En consecuencia, las mujeres deben tener la autonomía y la libertad de ingerir o no líquidos y alimentos. Las mujeres deberían consumir lo que deseen y no experimentar ninguna repercusión adversa en el trabajo de parto y los resultados maternos o fetales. La mayoría de las mujeres parecen reducir naturalmente su ingesta a medida que evoluciona el trabajo de parto y se vuelve más intenso. No se identificaron estudios que analizaran la restricción de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto para las mujeres con riesgo aumentado de necesidad de anestesia general, por lo que la restricción de la ingesta de líquidos y alimentos para estas mujeres sigue siendo una intervención de utilidad no comprobada. Implicaciones para la investigación Se necesitan más investigaciones para determinar la repercusión de los líquidos y los alimentos durante el trabajo de parto, como las soluciones a base de hidratos de carbono. Aunque el síndrome de Mendelson es un resultado adverso importante, es muy poco frecuente y no es la medida de resultado más adecuada para los estudios que evalúan la efectividad de la ingesta de alimentos y líquidos durante el trabajo de parto. Un mejor enfoque al problema de esta complicación, muy poco frecuente pero importante, de regurgitación durante la anestesia general y el síndrome de Mendelson sería estudiar las intervenciones eficaces para reducir la acidez y el volumen del contenido estomacal para la cesárea electiva (Paranjothy 2004) con el fin de determinar si dichas intervenciones son efectivas si se implementan durante el trabajo de parto una vez que se ha determinado la necesidad de anestesia general. Además, se necesitan investigaciones para determinar las estrategias más eficaces de nutrición e hidratación para las mujeres en trabajo de parto dentro del marco de la atención médica y obstétrica habitual, como los analgésicos epidurales y la estimulación con oxitocinas. AGRADECIMIENTOS Se desea dar las gracias al Prof. GJ Hofmeyr por su apoyo y ayuda. También se agradece a Lei Dou que colaboró con la extracción de datos. Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo realizaron comentarios sobre esta revisión. DATOS Y ANÁLISIS Comparación 1. Cualquier restricción de líquidos y alimentos por vía oral versus algún tipo de líquidos y alimentos Título del subgrupo o resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del estudios participantes efecto 1 Cesárea 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.89 [0.63, aleatorios, IC del 95%) 1.25] 1.1 Mujeres con bajo riesgo de 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.89 [0.63, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.25]http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 12 de 73
  13. 13. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 1.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 1.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 2 Parto vaginal quirúrgico 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.98 [0.88, aleatorios, IC del 95%) 1.10] 2.1 Mujeres con bajo riesgo de 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.98 [0.88, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.10] 2.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 2.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 3 Satisfacción materna 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 3.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 3.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 3.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 4 Apgar < 7 a los cinco minutos 4 2902 Cociente de riesgos (M-H, efectos 1.43 [0.77, aleatorios, IC del 95%) 2.68] 4.1 Mujeres con bajo riesgo de 4 2902 Cociente de riesgos (M-H, efectos 1.43 [0.77, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 2.68] 4.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 4.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 5 Hipoglucemia neonatal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 5.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 5.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 5.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 6 Cetoacidosis materna 1 328 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.99 [0.66, aleatorios, IC del 95%) 1.49] 6.1 Mujeres con bajo riesgo de 1 328 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.99 [0.66, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.49] 6.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 6.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimablehttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 13 de 73
  14. 14. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 7 Deshidratación materna 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 7.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 7.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 7.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 8 Hiponatremia materna 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 8.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 8.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 8.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 9 Hipoglucemia materna 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 9.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 9.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 9.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 10 Duración del trabajo de parto (horas) 3 476 Diferencia de medias (IV, efectos -0.29 [-1.55, aleatorios, IC del 95%) 0.97] 10.1 Mujeres con bajo riesgo de 3 476 Diferencia de medias (IV, efectos -0.29 [-1.55, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 0.97] 10.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 10.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 11 Movilidad en el trabajo de parto 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 11.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 11.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 11.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 12 Náuseas maternas 1 255 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.80 [0.54, aleatorios, IC del 95%) 1.18] 12.1 Mujeres con bajo riesgo de 1 255 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.80 [0.54, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.18] 12.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimablehttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 14 de 73
  15. 15. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 12.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 13 Vómitos maternos 3 2574 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.90 [0.62, aleatorios, IC del 95%) 1.31] 13.1 Mujeres con bajo riesgo de 3 2574 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.90 [0.62, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.31] 13.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 13.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 14 Aceleración del trabajo de parto 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 1.02 [0.95, aleatorios, IC del 95%) 1.09] 14.1 Mujeres con bajo riesgo de 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 1.02 [0.95, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.09] 14.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 14.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 15 Alivio narcótico del dolor 3 349 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.94 [0.74, aleatorios, IC del 95%) 1.21] 15.1 Mujeres con bajo riesgo de 3 349 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.94 [0.74, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.21] 15.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 15.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 16 Analgesia epidural 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.98 [0.91, aleatorios, IC del 95%) 1.05] 16.1 Mujeres con bajo riesgo de 5 3103 Cociente de riesgos (M-H, efectos 0.98 [0.91, complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) 1.05] 16.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 16.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 17 Esfuerzos expulsivos maternos 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No deficientes aleatorios, IC del 95%) estimable 17.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 17.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 17.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 18 Regurgitación durante la anestesia 1 2426 Cociente de riesgos (M-H, efectos No general aleatorios, IC del 95%) estimablehttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 15 de 73
  16. 16. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 18.1 Mujeres con bajo riesgo de 1 2426 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 18.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 18.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 19 Síndrome de Mendelson 2 2754 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 19.1 Mujeres con bajo riesgo de 2 2754 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 19.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 19.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 20 Mortalidad materna 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No fijos, IC del 95%) estimable 20.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea fijos, IC del 95%) estimable 20.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea fijos, IC del 95%) estimable 20.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido fijos, IC del 95%) estimable 21 Hemorragia posparto (> 1000 ml) 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 21.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 21.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 21.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 22 Ingreso de la madre a la unidad de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No cuidados intensivos aleatorios, IC del 95%) estimable 22.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 22.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 22.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 23 Duración de la estancia hospitalaria 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 23.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 23.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 23.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimablehttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 16 de 73
  17. 17. Restricción de líquidos por vía oral y de ingesta de alimentos durante el trabajo de parto 29/01/12 12:49 24 Confort materno 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 24.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 24.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 24.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Diferencia de medias (IV, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 25 Sensación de hambre, sed o dolor en 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No la madre aleatorios, IC del 95%) estimable 25.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 25.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 25.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 26 Éxito en la lactancia 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 26.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 26.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 26.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 27 Sensación materna de control 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 27.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 27.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 27.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 28 Sufrimiento fetal 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 28.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 28.2 Mujeres con riesgo aumentado de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimable 28.3 Mujeres sin un estado de riesgo 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No definido aleatorios, IC del 95%) estimable 29 pH en sangre del cordón < 7,2 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No aleatorios, IC del 95%) estimable 29.1 Mujeres con bajo riesgo de 0 0 Cociente de riesgos (M-H, efectos No complicaciones/cesárea aleatorios, IC del 95%) estimablehttp://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202855220&DocumentID=CD003930 Página 17 de 73

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