IV Seminário de Avaliação de Políticas Públicas e Qualidade do Gasto, Porto Alegre, 05 e 06 de dezembro de 2011

1. Eficiência e produtividade do setor
público: o caso da saúde
Fabiana Rocha
IV Seminário de Avaliação de Políticas Públicas e
Qualidade do Gasto, Porto Alegre, 05 e 06 de
dezembro de 2011

2. Financiamento da saúde
Médici (2011):
1)Não existem grandes discrepâncias entre o Brasil e
outros países quanto a magnitude do gasto per
capita em saúde e do gasto público per capita em
saúde, considerando-se os níveis de renda per capita.
2) Não existem diferenças também com relação aos
resultados alcançados (medidos pelo número médio
de anos vividos em boas condições de saúde) dado o
nível de gasto com saúde.

6. Diagnóstico de parte do governo e da
sociedade: gasta-se pouco em saúde.
Necessidade de ampliar o gasto
público a fim de garantir um sistema
universal de saúde adequado.

7. Histórico
• Financiamento do SUS com base no OSS
• Começo dos anos 90: uma das propostas consistia na
especialização das fontes de financiamento
Previdência Social - contribuição sobre a folha de salários
Assistência social – contribuição para o investimento social
Saúde – contribuição sobre o lucro líquido
• Na prática não funcionou: gastos com a previdência deixavam
a saúde sem recursos.

8. Histórico
• 1993: criação do IPMF fez com que o setor
saúde passasse a ter uma fonte mais estável
de financiamento.
• 1996: a CPMF passa a ser a principal fonte de
recursos para a saúde.
Em 2002: os gastos federais tiveram como
fontes de recursos a CPMF (41%), a CSLL
(26%), a COFINS (15%) e outras fontes
orçamentárias (18%).

9. Histórico
• 2007: extinção da CPMF.
• Aumento das alíquotas do IOF e da CSLL mais
desempenho da economia fizeram com que a
alocação de recursos para a saúde em 2008 fosse
maior do que em 2007.
• Problema atual: regulamentação da Emenda
Constitucional no. 29

10. Eficiência
• Solução não passa pelo aumento de recursos
públicos para a saúde.
• Necessidade de garantir que os recursos
existentes sejam gastos de forma eficiente.
• Alcançar os mesmos resultados com níveis mais
baixos de gasto ou aumentar o valor do dinheiro
(melhores resultados com o mesmo nível de
gasto).

11. Importância
• Mensurar o tamanho do desperdício e dimensionar o impacto
em termos de alívio de restrição orçamentária que uma
melhora na gestão pode trazer. Possibilidade de atender as
demandas na área sem que haja acréscimo na carga
tributária.
• Conhecer os determinantes da ineficiência é fundamental
para fornecer conselhos de política, em particular em áreas
específicas.
• Alterações no modelo de federalismo fiscal de modo a
melhorar a gestão e a responsabilidade fiscal.
Conceder transferências adicionais a municípios mais
eficientes (Mendes et alli., 2009).

12. Exemplo
Miranda (2006): avalia o desperdício na execução
orçamentária dos municípios brasileiros Tomando o setor
público como um todo, é estimado um desperdício de 50,6
bilhões de reais quando o modelo com retornos constantes de
escala é considerado, o que representa impressionantes
70,5% da despesa orçamentária, e de 34 bilhões quando o
modelo com retornos de escala variáveis é avaliado.

13. Eficiência e efetividade
• Eficiência: relaciona insumos e produtos.
• Efetividade: relaciona o insumo ou o produto aos
objetivos finais a serem alcançados (resultado).
Mostra o sucesso no uso de recursos em alcançar o
objetivo fixado.
• Dificuldade de isolar.
• Influência de fatores ambientais.
• Ausência de uma relação insumo-produto clara.

14. Fatores ambientais
Insumo Eficiência Produto Efetividade
Resultado
Recursos monetários e
não monetários

15. Insumos
• Monetários e não monetários (físicos).
• Difícil obter informação sobre todos os custos de
insumos, particularmente num nível desagregado.
• Custos indiretos e aumento da taxação associadas
com um aumento nos gastos públicos.
• Alternativa majoritariamente escolhida: considerar o
gasto público alocado à produção de um serviço
público particular (saúde, educação,infra-estrutura)
como insumo.

16. Produtos
• O valor de mercado não é conhecido.
• Usar indicadores de desempenho.
• O monitoramento do desempenho das
atividades do setor público tem
melhorado os dados de produto.

17. Evidência empírica
Dois grupos:
1) Perspectiva global, levando em conta que os governos locais
oferecem uma ampla variedade de serviços.
Afonso et al. (2005): Desempenho do setor público como um
todo: administração (corrupção, burocracia, qualidade do
judiciário e economia subterrânea), educação ( número de
matrículas e resultados em exames), saúde (mortalidade
infantil e expectativa de vida), etc...
2) Avaliação da eficiência na provisão de um serviço específico.

18. Indicadores compostos
• Em geral são sub-produtos da mensuração de
ineficiência.
• A escolha de sub-indicadores é altamente
subjetiva.
• A decisão sobre a ponderação de cada sub-
indicador não é tarefa simples.
Alternativa: dar pesos alternativos aos sub-
indicadores e verificar a sensibilidade dos
resultados.

19. Mensuração
• Índices e indicadores de desempenho
Inglaterra avalia mudanças na produtividade do seu setor
público com base em indicadores calculados como a razão
entre o produto real e o insumo real.
Útil para medir mudanças na produtividade ao longo do tempo,
mas não inclui informação sobre os melhores resultados
possíveis que são o ponto central da análise de eficiência.
• Conceito de fronteira eficiente (fronteira de possibilidade de
produção).

20. Premissa teórica
• Função de produção, função custo ou função lucro
representam um ideal, a quantidade máxima de
produto possível de ser obtida dado um conjunto de
insumos, o custo mínimo de produzir aquele produto
dados os preços dos insumos ou o máximo de lucro
capaz de ser obtido dados os insumos, os produtos e
os preços dos insumos.
• Preocupação não é com a média mas com a “melhor
prática”.

21. Premissa teórica
• Estimação de fronteiras: exercício de tornar a
implementação empírica consistente com a
proposição teórica de que nenhum agente
observado pode exceder o ideal, ou seja, todas as
observações devem se situar dentro do extremo
teórico.
• Mensuração de (in)eficiência: estimação empírica da
extensão pela qual os agentes falham em alcançar o
ideal teórico.

22. Técnicas para calcular ou estimar o formato da fronteira
de eficiência
Não paramétricas ou paramétricas
Principal diferença: as fronteiras paramétricas
requerem a definição ex-ante da forma
funcional da fronteira de eficiência.

23. Abordagem não paramétrica
• Constrói uma fronteira eficiente usando dados de insumo/produto
para determinada amostra usando um método de programação
matemática.
• Vantagens: transparência e facilidade de lidar com múltiplos
produtos. Não requer hipóteses sobre a forma funcional específica
da função de produção.
• Desvantagens: resultados tendem a depender muito da composição
e do tamanho da amostra, assim como da escolha das variáveis de
insumo e produto. Tende a ser sensível a erros de medida e outliers.
Qualquer desvio de uma observação da fronteira deve ser atribuído
a ineficiência.Não há espaço para ruído estatístico ou erro de
medida no modelo.Problema é ampliado pela ausência de um
conjunto definido de propriedades estatísticas.

24. Free Disposable Hull - FDH
• Particularmente adequada para detectar os casos mais óbvios
de ineficiência na medida em que não é muito demandante
com relação à mensuração de ineficiência. Para cada
município classificado como ineficiente, pelo menos um outro
município com desempenho superior pode ser achado na
amostra.
• Efficiency by default: ordenamento de eficiência não resulta
de uma superioridade efetiva mas de falta de informação para
que comparações pertinentes sejam realizadas.

25. Data Envelopment Analysis - DEA
• Uso de programação linear para construir uma
envoltória em torno dos dados.
• Baseado fundamentalmente na comparação
dos produtores observados uns com os
outros.
• Necessário assumir a convexidade das
combinações insumo-produto uma vez que o
método constrói um envelope em torno das
combinações observadas.

26. FDH X DEA
O método DEA tende a atribuir eficiência
a menos países do que o método FDH.

27. Modelos de fronteira estocástica
• Desvios da fronteira podem não estar completamente sob o
controle da “firma” sendo estudada.
• Objetivo último é construir uma estimativa para a ineficiência.
• O foco primário, então, não é a função de produção. O
interesse aparece somente na medida em que uma
especificação particular (Cobb-Douglas ou translog) impõem
restrições sobre aspectos técnicos da produção que podem
distorcer as medidas de eficiência.
• Modelos Cobb-Douglas e translog dominam a literatura
aplicada de fronteiras estocásticas e a estimação
econométrica de ineficiência.

28. DEA e modelos de fronteira estocástica
• Evidência mista sobre as diferenças entre as
estimativas de ineficiência obtidas com os dois
métodos.
• O fato de que as duas técnicas não produzem
o mesmo quadro de ineficiência impõe um
dilema para os formuladores de política e
coloca dúvida ambos os métodos.

29. Como incorporar influências
exógenas?
• Influências exógenas: fatores que afetam a habilidade das
unidades produtoras de transformar insumos em produtos,
mas que não são nem insumos nem produtos.
• Alternativas:
1) Fronteira estocástica (abordagem de um estágio)
2) Abordagem em dois passos: no primeiro estágio escores de
eficiência são estimados e no segundo estágio esses escores
de eficiência são regredidos nas influências exógenas.
3) Abordagem em três estágios

30. Dificuldade
• Influências exógenas podem afetar tanto a
tecnologia usada para converter insumos em
produtos quanto a eficiência com que insumos
são convertidos em produtos.
• Decisão de que variáveis devem ser incluídas
no primeiro estágio e quais devem ser
incluídas no segundo estágio é difícil e feita
caso a caso.

31. Economias de escala na oferta de serviços
públicos de saúde: um estudo para os
municípios paulistas
Mattos, E., Rocha, F., Novaes, L., Arvate, P.,Orellano, V.
(2009) , Economia, vol. 10, número 2, maio/agosto

32. Economias de escala na oferta de serviços públicos de
saúde: um estudo para os municípios paulistas
Motivação:
Literatura de federalismo fiscal
Bens e serviços públicos devem ser ofertados
pelo nível de governo mais próximo da
população.
Questão: oferta pulverizada pode levar a
significativas perdas de escala.

33. Dados
• 610 municípios paulistas (95% do total) em 2005.
• FDH
• Indicadores de produto
1) Acesso à rede pública de saúde (acesso ao sistema de saúde):
Razão entre os residentes mortos em hospitais ou outro
estabelecimento de saúde, dividido pelos óbitos gerais da
população municipal, dentro ou fora do sistema.
2) Serviços de prevenção (doenças infecciosas): Número de
internações per capita devido a doenças infecciosas por local
de residência.

34. Estatísticas descritivas
• Acesso ao sistema de saúde em São Paulo é superior
ao resto do Brasil. Em média 80% dos óbitos no
estado ocorrem em hospitais ou outras unidades de
saúde. Para o Brasil 69%.
• Diferença entre médias entre 1995 e 2005
ascendente tanto para o estado como para o país.
• Taxas de internação por doenças infecciosas em SP
inferiores ao restante do país, embora a diferença
venha diminuindo marginalmente nos últimos anos.

35. Análise dos escores de eficiência
• Regiões administrativas
• PIB per capita municipal
• Classes de tamanho da população

36. Regiões Administrativas
• Escore do acesso ao sistema de saúde: variação pequena
entre as regiões, variando entre 30% (Araçatuba) e 10%
(grande SP).
• Internação por doenças infecciosas: desempenho ruim de
todas as regiões. Araçatuba, Presidente Prudente, Barretos e
São José do Rio Preto ineficiência superior a 90%. Grande SP:
ineficiência de 36%.
• Indicador médio: mais eficientes: grande SP, Registro e São
José dos Campos; mais ineficientes: Araçatuba, Barretos e
Presidente Prudente.

37. Regiões Administrativas
• Acesso ao sistema de saúde apresenta baixa
ineficiência média, mas com grande variância
entre as RAs
• Doenças infecciosas: desempenho médio ruim
em todas as RAs

38. PIB per capita municipal e população
• Maior eficiência em acesso no terceiro quartil
de renda. Maior eficiência em prevenção de
doenças infecciosas no primeiro quartil (mais
pobre).
• Em geral, municípios mais populosos
apresentam escores mais elevados.
Municípios pequenos, principalmente aqueles
com menos de 5.000 habitantes, apresentam
baixo grau de eficiência nos gastos com saúde.

39. Análise econométrica
Abordagem de dois estágios: estimação
dos escores de eficiência (FDH) e
utilização dos escores num segundo
estágio como variável dependente.

40. Interesse
• Se um município, por ter um número maior de
habitantes (maior escala nos serviços de
saúde) apresenta maior eficiência.
• Logaritmo da população, concentração
populacional e grau de urbanização.
• Sete grupos de controle (demografia, renda,
saneamento e vacinação, educação, violência,
clima e ideologia do partido do prefeito).

41. Resultados
• Um maior número de pessoas no município
acarreta um aumento na eficiência em saúde.
• Maioria das variáveis de controle que apresentou
efeito significativo tem o sinal esperado.

42. Conclusões
• Municípios maiores têm menor despesa per capita
com saúde e, ao mesmo tempo, oferecem melhores
condições de acesso ao sistema de saúde para seus
habitantes.
• Descentralização na gestão pública de saúde pode
levar à perda de eficiência na oferta de serviços de
saúde, aumentando os gastos sem melhorar a
qualidade.

43. Problemas
• Perda na escala de produção.
• Duplicação ou multiplicação das redes de
prestação de serviços.
• Tendência à criação de serviços para os
quais não haverá demanda suficiente.