Neumonía en pediatría
Luis Felipe Rojas Salamanca
Introducción
 Definición
 Neumonía:
 Infección del parénquima pulmonar
 “Presencia de síntomas y signos respiratorios ...
Introducción
 Definición
 Neumonía Atípica:
 Infección del parénquima pulmonar
 >f
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia...
Introducción
 Definición
 Neumonía complicada
 Infección del parénquima pulmonar
 Inflamación alveolar +
 Absceso
 C...
Etiología
 Etiología según edad:
 1-3 meses*:
 Chlamydia trachomatis
 Virus sincitial respiratorio
(VSR)
 Parainfluen...
Etiología
 5 a 17 años:
 Mycoplasma pneumoniae
 Streptococcus pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Chlamydia pneumoniae...
Etiología
 Países desarrollados  La mayoría de neumonías son de origen viral
 VSR (25% a 29%)
 Adenovirus, Parainfluen...
Etiología
 6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños
 Neumonías adquiridas en la comunidad
 Bacterian...
Etiología
 Países en vías de desarrollo
 Las Bacterias juegan un papel más importante
 Factores de riesgo (Evidencia II...
Etiología
 13 estudios
 (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros)  Punción
pulmonar en...
Severidad según edad:
 OMS – criterios eficientes de entrada a estudio de neumonía
 Tos
 Cualquier grado de dificultad ...
Severidad según edad:
 OMS – f respiratoria normal por grupo de edad
 Menor de 2 meses: hasta 60/min.
 De 2 meses a 1 a...
Clasificación según severidad (OPS/OMS):
 Niños entre 2 meses y 4 años de edad
con tos o dificultad para respirar:
 Enfe...
Clasificación según severidad (OPS/OMS):
 Niños de 1 semana a 2 meses:
 Signos de posible infección
bacteriana, incluyen...
Tipos de neumonía
 Neumonías virales:
 Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f  intersticio)
 N...
Tipos de neumonía
Neumonías atípicas:
• Infecciones respiratorias bajas
• Afebriles
• Respuesta sistémica inflamatoria rar...
Tipos de neumonía
• Neumonía por Haemophilus influenzae
• Bacilo anerobio facultativo, gram negativo
• Hay cepas rodeadas ...
Neumonía por Haemophilus influenzae
La cápsula es el factor de virulencia primario
Se recupera de la nasofaringe como come...
Tipos de neumonía
Neumonía por Haemophilus influenzae
• Invade el epitelio
respiratorio
• Evade la fagocitosis e
ingresa a...
Tipos de neumonía
Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
 El neumococo es la principal causa de hospitalizaci...
Tipos de neumonía
Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
 Principal causa de neumonía adquirida en la comunid...
Tipos de neumonía
Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
 Puede causar en niños enfermedades invasivas o no i...
Tipos de neumonía
Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):
 Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva  (meno...
Tipos de neumonía
Neumonía por Staphylococcus aureus:
 Se ha asociado históricamente a la presencia de empiema (88% a 90%...
Tipos de neumonía
Neumonía por Staphylococcus aureus:
 Vía aerógena
 Influenza
 Pacientes debilitados y/o hospitalizado...
Orientación diagnóstica por preguntas clave:
 ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una
infección resp...
Orientación diagnóstica por preguntas clave:
 ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección resp...
Orientación diagnóstica por preguntas clave:
 ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una
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Orientación diagnóstica por preguntas
clave:
 ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección resp...
Orientación diagnóstica por preguntas
clave:
 ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una
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Orientación diagnóstica por preguntas clave:
 ¿Si es una infección respiratoria baja, ¿es neumonía o bronquiolitis?
 Bro...
Pruebas de laboratorio:
 Cuadro hemático
 Parámetro de base para ver deterioro o mejoría.
 No logran diferenciar entre ...
Pruebas de laboratorio:
Procalcitonina:
• Se eleva en repuesta a bacteremia o fungemia
• Se relaciona con la severidad de ...
Pruebas de laboratorio:
 Hemocultivos:
 Resultados positivos  10 al 30% (Evidencia II.)
 Recomendados en:
 Evolución ...
Pruebas de laboratorio:
 Pulso-oximetría:
 Cianosis
 Signo de máxima gravedad
 Predictivo de muerte en neumonía
 Hipo...
Pruebas de laboratorio:
 Estudio Del Derrame Pleural:
 Todo derrame asociado a neumonía debe puncionarse sin importar el...
Pruebas de laboratorio:
 Estudio Del Derrame Pleural:
 Criterios de empiema
 Visualización de pus
 Visualización de br...
Pruebas de laboratorio:
 Estudio Del Derrame Pleural:
Evaluación radiológica:
 Confirmación del diagnóstico de neumonía
 Dos patrones
 Alveolar e intersticial. ¿viral o inte...
Evaluación radiológica:
 Confirmación del diagnóstico de neumonía
 Neumonía viral
 Hiperaireación o atrapamiento aéreo
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Orientación terapéutica por preguntas clave
 ¿Cúal es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cua...
Manejo
 ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente
ambulatorio y cual en el hospitalizado, según edad y
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Manejo
 Manejo ambulatorio:
 Paciente previamente sano
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Sin factores de riesgo
 N...
Manejo
 De 3 meses a 5 años:
 Afebril
 Macrólidos
 Febril
 Amoxacilina: 50 mg/kg/día (3 dosis)
 Penicilina procaínic...
Manejo
 Mayores de 5 años:
 Neumonía atípica
 Macrólidos considerados anteriormente
 Neumonía clásica:
 Amoxacilina ó...
Manejo
 Manejo hospitalario:
 Paciente previamente sano
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Sin factores de riesgo
 ...
Manejo
 De 3 meses a 5 años
 Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max: 4.000.000 u/dosis) (4 ...
Manejo Hospitalario
 Pcte previamente sano
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Sin factores de riesgo
 críticamente e...
Manejo Hospitalario
 De 1 a 3 meses:
 Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis)
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¿Cuáles son los criterios de
hospitalización?
 Edad: < 2 meses
 Apnea
 Signos de dificultad respiratoria (tiraje subcos...
¿Cuáles son las medidas de soporte
recomendadas?
 Continuar alimentación a libre demanda
 Permeabilizar las fosas nasale...
Recomendaciones en el niño
hospitalizado:
 Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento
 Oxigenoterapia  indicada para...
¿Como se realiza el seguimiento?:
 El esquema debe durar entre 7 y 10 días
 El cambio de la vía venosa a oral se realiza...
Criterios de egreso
 Control del cuadro infeccioso
 Aceptación y tolerancia a la vía oral y
 Comprensión y compromiso d...
Consideraciones especiales:
 La mejoría clínica antecede a la
radiológica.
 No utilizar penicilina benzatínica, ni oral
...
Derrame paraneumonico pleural y empiema
 Terapia empírica
 Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o
ceftria...
Derrame paraneumonico pleural y empiema
 Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre.
 10 días IV y ...
Gracias
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Neumonia en pediatria

  1. 1. Neumonía en pediatría Luis Felipe Rojas Salamanca
  2. 2. Introducción  Definición  Neumonía:  Infección del parénquima pulmonar  “Presencia de síntomas y signos respiratorios agudos (menores de 15 días), acompañados de taquipnea de acuerdo a la edad, con o sin fiebre, asociados a infiltrados pulmonares en las radiografía.”  Taquipnea  reconocimiento  Tiraje subcostal  Gravedad de la misma  Neumonía Adquirida en la Comunidad  Se adquiere fuera del ámbito hospitalario
  3. 3. Introducción  Definición  Neumonía Atípica:  Infección del parénquima pulmonar  >f  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydia trachomatis  Virus  >f:  Afebril  Sin compromiso general  Obstrucción bronquial
  4. 4. Introducción  Definición  Neumonía complicada  Infección del parénquima pulmonar  Inflamación alveolar +  Absceso  Colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar  Borde bien definido  Reacción inflamatoria peri- lesional.  Derrame paraneumónico  Inflamación de la pleura  Colección de líquido pleural no purulento  Empiema  Colección de material purulento en la cavidad pleural.
  5. 5. Etiología  Etiología según edad:  1-3 meses*:  Chlamydia trachomatis  Virus sincitial respiratorio (VSR)  Parainfluenza tipo 3  Streptococcus pneumoniae  Bordetella pertussis  Staphylococcus aureus  Los niños entre los 2 y 3 meses, comparten agentes etiológicos del grupo menor y mayor  3 meses a 5 años:  VSR  Parainfluenza  Influenzae virus  Adenovirus  Rinovirus  Streptococcus pneumoniae  Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable  Mycoplasma pneumoniae  Chlamydia pneumoniae  Staphylococcus aureus  Mycobacterium tuberculosis
  6. 6. Etiología  5 a 17 años:  Mycoplasma pneumoniae  Streptococcus pneumoniae  Staphylococcus aureus  Chlamydia pneumoniae  Mycobacterium tuberculosis
  7. 7. Etiología  Países desarrollados  La mayoría de neumonías son de origen viral  VSR (25% a 29%)  Adenovirus, Parainfluenza e Influenzae, especialmente en niños menores de 2 años (39% a 80%)  Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae  Niños mayores de 5 años (42% y 20% respectivamente)  Niños de 3 a 4 años (23% para ambos gérmenes)  Chlamydia trachomatis.  Considerar en el Niño menor de 3 meses.
  8. 8. Etiología  6 estudios en 9 países europeos (Evidencia I) – 1.375 niños  Neumonías adquiridas en la comunidad  Bacterianas 51%,  S. pneumoniae: 24%  M. pneumoniae: 12%  H. influenzae: 10%  M. catarralis: 5%.  Virales 43%  VSR 20%  Rhinovirus, Parainfluenza, Adenovirus 5%  Influenzae A y B < %  18% gérmenes mixtos
  9. 9. Etiología  Países en vías de desarrollo  Las Bacterias juegan un papel más importante  Factores de riesgo (Evidencia II).  Desnutrición  Carencia de inmunizaciones  Colonización temprana por gérmenes patógenos en nasofaringe  Condiciones ambientales (hacinamiento, contaminación)  Factores socioeconómicos
  10. 10. Etiología  13 estudios  (Colombia, Brasil, Chile, Gambia, India, Nigeria y Filipinas, entre otros)  Punción pulmonar en niños hospitalizados por neumonía, sin tratamiento previo  Bacterias 55%  S. pneumoniae en 46%  H. influenzae en 28%  S. aureus en 9%  Otras en 17%.  *Flora habitual de la nasofaringe y estado de portador de gérmenes patógenos desde temprana edad
  11. 11. Severidad según edad:  OMS – criterios eficientes de entrada a estudio de neumonía  Tos  Cualquier grado de dificultad para respirar  “Respiración rápida“  signo de mayor rendimiento y mejor pronosticador de neumonía en niños  La fiebre no es un criterio útil.  * “En los Lactantes menores de 2 meses y los niños mayores son diferentes las manifestaciones clínicas y la etiología de la neumonía.”
  12. 12. Severidad según edad:  OMS – f respiratoria normal por grupo de edad  Menor de 2 meses: hasta 60/min.  De 2 meses a 1 año: hasta 50/min.  De 1 año hasta 5 años: hasta 40/min.  Tiraje sub-costal  Neumonía grave  “La progresión y agravamiento de la neumonía hacen perder gradualmente la distensibilidad pulmonar”
  13. 13. Clasificación según severidad (OPS/OMS):  Niños entre 2 meses y 4 años de edad con tos o dificultad para respirar:  Enfermedad muy grave (Neumonía en pcte séptico)  No puede beber  Presenta convulsiones  Estridor en reposo  Desnutrición grave  Anormalmente somnoliento  Mal llenado capilar  Taquicardia  Taquipnea  Hipotensión  Cianosis.  Neumonía grave  Tiraje subcostal con o sin taquipnea.  Neumonía  Taquipnea pero sin tiraje.  2 meses a 11 meses:> 50 por min  1 año a 4 años: > 40 por min  No es Neumonía (tos o resfriado)  No tiene tiraje  No tiene taquipnea
  14. 14. Clasificación según severidad (OPS/OMS):  Niños de 1 semana a 2 meses:  Signos de posible infección bacteriana, incluyendo neumonía grave son:  Frecuencia respiratoria elevada: mayor de 60/min  Tiraje subcostal severo  Aleteo nasal  Quejido o estridor Los niños de esta edad pueden enfermar y morir rápidamente  “En ellos toda neumonía es grave”  Convulsiones  Dejar de comer bien  Somnolencia anormal  Fiebre o hipotermia  Fontanela abombada o tensa  Drenaje purulento por oído  Eritema periumbilical extendido  Pus en el ombligo  Pústulas dérmicas  Disminución de los movimientos.
  15. 15. Tipos de neumonía  Neumonías virales:  Afectan la vía aérea baja (periférica, parénquima pulmonar, >f  intersticio)  Neumonitis o Neumonía intersticial  Compromiso variable del tejido peribronquial y de las vías aéreas pequeñas.  Endémica y epidémica  Patrón climatológico  Clínica:  Inicio  IRA alta  Post  Componente obstructivo  Tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.   Neumonitis y bronquiolitis  Un diagnóstico no descarta otro
  16. 16. Tipos de neumonía Neumonías atípicas: • Infecciones respiratorias bajas • Afebriles • Respuesta sistémica inflamatoria rara vez intensa • Cuadro bronco-obstructivo • No responden a penicilina pero si a macrólidos • >f Dejan secuelas de tipo obstructivo. • Microorganismos  > f involucrados: • Mycoplasma pneumoniae • Chlamidya trachomatis • Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila • Coxiella burnetti (fiebreQ) • Ricketssias
  17. 17. Tipos de neumonía • Neumonía por Haemophilus influenzae • Bacilo anerobio facultativo, gram negativo • Hay cepas rodeadas por una cápsula de hidratos de carbono que es antifagocítica. • Clasificación • Capsulados o cepas tipificables • No encapsulados o cepas no tipificables • Hay 7 serotipos de H. influenzae Tipos de neumonía
  18. 18. Neumonía por Haemophilus influenzae La cápsula es el factor de virulencia primario Se recupera de la nasofaringe como comensal Hacia los 3 meses de vida casi todos los niños transportan el microorganismo Las cepas comensales no son encapsuladas a diferencia de las que producen enfermedad.
  19. 19. Tipos de neumonía Neumonía por Haemophilus influenzae • Invade el epitelio respiratorio • Evade la fagocitosis e ingresa al torrente circulatorio por los linfáticos • Provoca en la submucosa respuesta inflamatoria con edema. Los niños no producen antígenos anticapsulares antes de los dos años de edad *La vacuna protege contra las cepas capsulares mas no de las cepas no capsulares o no tipificables.
  20. 20. Tipos de neumonía Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  El neumococo es la principal causa de hospitalización,  Causa anualmente  3.000 casos de meningitis  50.000 casos de bacteremia  500.000 casos de neumonía  7 millones de otitis media  40.000 muertes por neumococo invasivo.
  21. 21. Tipos de neumonía Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  Principal causa de neumonía adquirida en la comunidad, otitis media y sinusitis  Ocasiona entre 17% a 40% de las neumonías  Es el germen que con mayor frecuencia causa derrame paraneumónico  En ausencia de anticuerpos específicos de subtipo, la cápsula es un importante factor de virulencia  evita la fagocitosis
  22. 22. Tipos de neumonía Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  Puede causar en niños enfermedades invasivas o no invasivas.  Patologías invasivas  Bacteremia oculta (70% en los menores de 2 años)  Neumonía (1219%)  Meningitis  Patologías locales  Otitis media  Sinusitis  Neumonías
  23. 23. Tipos de neumonía Neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo):  Máximo pico de incidencia de Enf. invansiva  (menores de 2 años)  Entre 6 a 11 meses y entre 12 a 23 meses  Es el germen más frecuente en niños entre los 2 meses a 5 años.  La asistencia a la guardería es un factor de riesgo de consideración.
  24. 24. Tipos de neumonía Neumonía por Staphylococcus aureus:  Se ha asociado históricamente a la presencia de empiema (88% a 90% en series de casos)  La mayoría de los casos ocurre en infantes previamente sanos  factores predisponentes  Edad (menores de un año)  Enfermedad pulmonar crónica  Inmunosupresión  Presencia de cuerpos extraños  Infecciones en la piel y uso concomitante de antibióticos  Influenza
  25. 25. Tipos de neumonía Neumonía por Staphylococcus aureus:  Vía aerógena  Influenza  Pacientes debilitados y/o hospitalizados  Laringotraqueítis  Vía hematógena  Fístula arteriovenosa infectada  Drogadictos  Endocarditis bacteriana  Infecciones óseas  Infecciones de la piel  Síndrome de shock tóxico.
  26. 26. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja?  Si es una infección respiratoria baja, ¿es bronquiolitis o neumonía?  Si es neumonía, ¿es viral o bacteriana (clásica o atípica)?
  27. 27. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja?  IRA alta  Rinofaringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis o laringitis (tos, rinorrea, obstrucción nasal, coriza, fiebre, odinofagia, otalgia, malestar general)  * “Distinguir entre los lactantes menores de 2 meses y los niños mayores por ser diferente las manifestaciones clínicas y la etiología.”  Neumonía – Compromiso respiratorio bajo  Aumento de la frecuencia respiratoria – El mas útil predictor  Otros: Apariencia clínica, presencia de crépitos y retracciones (Evidencia II-2, Recomendación B).
  28. 28. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja?  Evaluación de la taquipnea  Conteo de la frecuencia respiratoria con el niño tranquilo durante un minuto completo (OMS)  validez
  29. 29. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja?  Tiraje subcostal  Mayor riesgo de muerte (Evidencia II-3, Recomendación C)  En el niño menor de 2 meses, debe ser severo, pues normalmente tiene un tiraje ligero dada la maleabilidad de su caja torácica  Signos predictivos de muerte por neumonía de Shan (Evidencia II-3,Recomendación C)  Cianosis  Incapacidad para ingerir líquidos  Quejido espiratorio  Rayos X con cambios severos  Pctes desnutridos afebriles.  Aleteo nasal (Spooner, Evidencia II-3,Recomendación C)
  30. 30. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿El paciente con cuadro clínico respiratorio agudo tiene una infección respiratoria alta o baja?  Examen físico (Evidencia III, Recomendación C)  Síndrome de condensación pulmonar:   del murmullo vesicular del lado afectado  Estertores no modificables con la tos ni con las maniobras de higiene bronquial.  Soplo tubárico,  de las transmisiones vocales, broncofonía y la pectoriloquia áfona  Síndrome de derrame pleural asociado  Matidez a la percusión  Disminución de las vibraciones vocales  Ausencia de murmullo vesicular completan el  Posición antálgica
  31. 31. Orientación diagnóstica por preguntas clave:  ¿Si es una infección respiratoria baja, ¿es neumonía o bronquiolitis?  Bronquilitis  Taquipnea  Signos de dificultad respiratoria aguda  Cuadro predominantemente broncoobstructivoç  Época de epidemia  < de 2 años  Es primer episodio.  Episodios recurrentes  Asma
  32. 32. Pruebas de laboratorio:  Cuadro hemático  Parámetro de base para ver deterioro o mejoría.  No logran diferenciar entre neumonía viral y bacteriana (Evidencia II-l, Recomendación D)  Leucocitosis de más de 15.000/mm3  VSG mayor de 30  PCR mayor de 60  Neumonías virales o atípicas  Puede haber leucocitosis o leucopenia.  Neumonía bacteriana  Leucopenia  indica gravedad (Evidencia III)
  33. 33. Pruebas de laboratorio: Procalcitonina: • Se eleva en repuesta a bacteremia o fungemia • Se relaciona con la severidad de la infección • Es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre neumonía bacteriana y viral  valores > de 1µg/lt • Sensibilidad de 86% y especificidad de 87,5% • Valor predictivo positivo de 90,2% • Valor predictivo negativo de 80%. (Evidencia II. Recomendación B).
  34. 34. Pruebas de laboratorio:  Hemocultivos:  Resultados positivos  10 al 30% (Evidencia II.)  Recomendados en:  Evolución desfavorable  Formas graves de neumonía  Sospecha de gérmenes resistentes  Formas inusuales  Utilidad disminuida con previoTt. antibiótico
  35. 35. Pruebas de laboratorio:  Pulso-oximetría:  Cianosis  Signo de máxima gravedad  Predictivo de muerte en neumonía  Hipoxemia   riesgo de muerte por neumonía (Evidencia II)  Debe tomarse en todo niño que sea admitido en el hospital con neumonía (Recomendación B)
  36. 36. Pruebas de laboratorio:  Estudio Del Derrame Pleural:  Todo derrame asociado a neumonía debe puncionarse sin importar el tamaño (Evidencia II. B, Recomendación C) para:  Identificar el agente etiológico  Distinguir los derrames complicados de los no complicados  Recuento de glóbulos blancos: total y diferencial  Glucosa, ph y deshidrogenasa láctica  Proteínas  Gram y cultivo para gérmenes comunes y anaerobios  ZN y cultivo para mycobacterias (si hay sospecha)  Pruebas de diagnóstico rápido (búsqueda de Ags) para H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Streptococcus del grupo B.
  37. 37. Pruebas de laboratorio:  Estudio Del Derrame Pleural:  Criterios de empiema  Visualización de pus  Visualización de bridas o tabiques en la toratoscopia.  Efusiones tabicadas vistas por radiografía oTAC.  Identificación de un patógeno bacteriano en el líquido pleural  Líquido pleural con DHL mayor a 1.000 IU por litro  Glucosa menor de 40mg/dl. (104, 105)(Evidencia II, B).
  38. 38. Pruebas de laboratorio:  Estudio Del Derrame Pleural:
  39. 39. Evaluación radiológica:  Confirmación del diagnóstico de neumonía  Dos patrones  Alveolar e intersticial. ¿viral o intersticial?  Signos de neumonía bacteriana:  50% casos  Infiltrados alveolares en parche o consolidación lobar o de distribución subsegmentaria  También se pueden encontrar en neumonías virales y atípicas.  Neumatoceles, abcesos pulmonares
  40. 40. Evaluación radiológica:  Confirmación del diagnóstico de neumonía  Neumonía viral  Hiperaireación o atrapamiento aéreo  Infiltrados intersticiales de distribución difusa o parahiliar  Engrosamiento peribronquial (manguitos)  Atelectasias o microatelectasias especialmente en LSD y LM.  < f  efusión pleural  peq. y no progresiva (Evidencia III)
  41. 41. Orientación terapéutica por preguntas clave  ¿Cúal es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual es en el hospitalizado según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ?  ¿Debe modificarse el manejo de las neumonías en el país, por la resistencia actual a betalactámicos ?  ¿Cuales son los criterios de hospitalización ?  ¿Cuales son las medidas de soporte recomendadas ?  ¿Cómo se realiza el seguimiento?  ¿Cómo se evalúa el paciente con derrame?  ¿Cuales son la recomendaciones sobre vacunas para los gérmenes involucrados?
  42. 42. Manejo  ¿Cuál es el antibiótico de primera elección en el paciente ambulatorio y cual en el hospitalizado, según edad y factores de riesgo en la neumonía adquirida en la comunidad ?
  43. 43. Manejo  Manejo ambulatorio:  Paciente previamente sano  Neumonía adquirida en la comunidad  Sin factores de riesgo  No está críticamente enfermo  De 1 a 3 meses:  Afebril:  Eritromicina: 30 a 40 mg/kg/día por 2 semanas   en menores de tres semanas (riesgo: hipertrofia del píloro)  azitromicina o claritromicina  Azitromicina: 10 mg/kg/día (1 dosis), primer día y después 5 mg/kg/día, por 4 días más  Claritromicina: 15 mg/kg/día por 2 semanas .  Hospitalice el menor de 2 meses, si hay fiebre (posibilidad de neumonía clásica) o hipoxemia.
  44. 44. Manejo  De 3 meses a 5 años:  Afebril  Macrólidos  Febril  Amoxacilina: 50 mg/kg/día (3 dosis)  Penicilina procaínica: 25.000 a 50.000 u/kg/día I.M (1 dosis diaria)  Trimetoprim œ sulfa (TMS): 8 mg/kg/día (2 dosis)(Ministerio de Salud,AIEPI OPS/OMS)  Segunda línea:  cefuroxime acetil: 30 mg/kg/día (2 dosis)  Amoxacilina/clavulanato 50 mg/kg/día (2 dosis).
  45. 45. Manejo  Mayores de 5 años:  Neumonía atípica  Macrólidos considerados anteriormente  Neumonía clásica:  Amoxacilina ó penicilina procaínica a dosis mencionadas.  Segunda línea: cefuroxime acetil.
  46. 46. Manejo  Manejo hospitalario:  Paciente previamente sano  Neumonía adquirida en la comunidad  Sin factores de riesgo  No está críticamente enfermo  De 1 a 3 meses:  Afebril  Macrólidos  Deterioro clínico o aparición de fiebre  adicionar:  Ampicilina 150 a 200 mg/kg/día I.V. (4 dosis).  Segunda línea  Cefuroxime: 150 mg/kg/día I.V.(en 3 dosis)  Cefotaxime: 100 a 150 mg/kg/día I.V. (2 o 3 dosis)(118,119).
  47. 47. Manejo  De 3 meses a 5 años  Ampicilina ó penicilina cristalina: 200.000 a 300.000 u/kg/día (max: 4.000.000 u/dosis) (4 a 6 dosis).  Segunda línea  cefuroxime ó cefotaxime  ampicilina/sulbactam I.V. 100 a 200 mg/kg/día (4 dosis)  Mayor de 5 años:  Sospecha de neumonía atípica  Macrólidos  Sospecha de neumonía clásica o no respuesta al tratamiento ambulatorio  Penicilina cristalina (primera línea)  cefuroxime (segunda línea)
  48. 48. Manejo Hospitalario  Pcte previamente sano  Neumonía adquirida en la comunidad  Sin factores de riesgo  críticamente enfermo  estado séptico  Hipoxia  Hipotensión  Taquicardia  Mal perfundido  Cianosis  Compromiso multilobar  Tiraje subcostal
  49. 49. Manejo Hospitalario  De 1 a 3 meses:  Ampicilina 200 mg/kg/día I.V. + cefotaxime: 100 mg/kg/día I.V. (en 2 o 3 dosis)  Ampicilina: 200mg/kg/día I.V. + amikacina 15 mg/kg/día (1 dosis) ó gentamicina 5 mg/kg/día.  deben ser monitorizados con niveles séricos Los aminoglucósidos.  De 3 meses a 5 años:  Cefuroxime ó cefotaxime ó ceftriaxona: 100mg/kg/día, I.V. (2 dosis)  Staphylococcus aureus  cefalosporinas de tercera generación  oxacilina: 200 mg/kg/día, I.V. (4 dosis)  Vancomicina: 40 a 60 mg/kg/día, I.V., (4 dosis).  Mayores de 5 años:  Cefuroxime I.V ó cefotaxime ó ceftriaxona.  Considerar asociar macrólido.
  50. 50. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización?  Edad: < 2 meses  Apnea  Signos de dificultad respiratoria (tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido espiratorio)  Hipoxemia (saturación < 92% a nivel del mar)  Aspecto tóxico  Incapacidad para ingerir líquidos o para alimentarse  Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio  Presencia de complicaciones (derrame pleural o absceso pulmonar)  Enfermedad subyacente y/o compromiso inmunológico  Residir en un sitio no óptimo para manejo o incompetencia familiar para el tratamiento.
  51. 51. ¿Cuáles son las medidas de soporte recomendadas?  Continuar alimentación a libre demanda  Permeabilizar las fosas nasales con suero fisiológico  Manejo de la fiebre: si es mayor de 38.5º administrar acetaminofén (10 a 15 mg/kg/dosis)
  52. 52. Recomendaciones en el niño hospitalizado:  Pulso-oximetría al ingreso y para seguimiento  Oxigenoterapia  indicada para sat. > 92%  Líquidos endovenosos si:  Pcte no acepta o no tolera la vía oral  trastornos de conciencia  Pcte con DHT o compromiso de estado general  Riesgo de secreción inadecuada de hormona antidiurética  Corregir la hipovolemia  Continuar al 80% de los requerimientos basales  Monitorizar función renal y electrolitos.
  53. 53. ¿Como se realiza el seguimiento?:  El esquema debe durar entre 7 y 10 días  El cambio de la vía venosa a oral se realizará con el control del proceso infeccioso  Manejo ambulatorio  control a las 48 a 72 horas o antes si hay:  Convulsiones  Signos de dificultad respiratoria  Incapacidad para beber líquidos  Alteraciones de conciencia (anormalmente somnoliento)  Cianosis o estridor  Si la fiebre persiste más de 2 a 3 días replantear el diagnóstico  Control radiográfico si:  los síntomas clínicos persisten o empeoran  hay evidencia inicial de una complicación
  54. 54. Criterios de egreso  Control del cuadro infeccioso  Aceptación y tolerancia a la vía oral y  Comprensión y compromiso de la familia con el tratamiento.
  55. 55. Consideraciones especiales:  La mejoría clínica antecede a la radiológica.  No utilizar penicilina benzatínica, ni oral  Alérgicos a la penicilina  macrólido o cefalosporina.  Clindamicina  Útil para el neumococo aún con sensibilidad disminuida  Antibiótico de segunda línea.  Macrólidos  Similar utilidad  Escogencia según costos y tolerancia  La mayoría de las veces la monoterapia es suficiente.  Pensar en H. influenza en lactantes y niños que no han recibido las dosis completas
  56. 56. Derrame paraneumonico pleural y empiema  Terapia empírica  Oxacilina + cefalosporina 3ª generación (cefotaxime o ceftriaxona) o cloramfenicol  Cefuroxime (cefalosporina 2ª generación)  Buena actividad contra neumococo  Resistente a varias lactamasas del Staphylococcus, H. influenzae y otras bacterias.  Alcanza concentraciones bronquiales de 1-5 mcg/ml y aproximadamente 15 mcg/ml en líquido pleural
  57. 57. Derrame paraneumonico pleural y empiema  Administrar AB – IV varios días después de controlada la fiebre.  10 días IV y dos semanas VO  Definir la necesidad de drenaje y método  hacerlo en menos de 12 horas.  Un sólo criterio de empiema = colocar tubo de tórax  “Un ph ácido daña el pulmón y es una urgencia similar a una herida de tórax.”  “El tubo de tórax se retira cuando el drenaje sea menor a 50 cc por día y el líquido sea claro y esté siendo tratada la condición de base.”
  58. 58. Gracias

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