HERNIA LUMBAR RM

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Hernia lumbar en resonancia magnética

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  • Son las vértebras más grandes de la columna. Posee de L1 a L5.
    Soportan la mayor parte del peso corporal, porque la carga de este aumenta hacia el extremo inferior.
    Los cuerpos vertebrales son macizos con láminas robustas y sin fositas costales, ni agujeros transversos.
    Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista una bastante flexión y extensión, pero limitan la rotación.
    Por el conducto vertebral va la médula espinal, raíces nerviosas y meninges.
    La zona lumbar corresponde a la curvatura lordosis.
  • -Cuerpo vertebral: es la zona de soporte de peso de la vértebra y está unido a los cuerpos vertebrales adyacentes por discos intervertebrales y ligamentos. Las superficies anterior y lateral son cóncavas de arriba abajo y tienen orificios vasculares. La superficie posterior forma la pared anterior del agujero vertebral. Las superficies superior e inferior son rugosas por la inserción de los discos intervertebrales y existe una marca que deja el núcleo pulposo. El tamaño de los cuerpos vertebrales aumenta en sentido inferior, ya que la cantidad de peso soportada aumenta.
    -Pedículos: se originan de las caras superior y posterolateral de los cuerpos; son cortos y robustos. Las escotaduras vertebrales superiores son menos profundas que las inferiores.
    -Láminas: son cortas y anchas; están bien separadas, dejando un espacio rómbico donde se ubican los ligamentos amarillos. Este espacio es de importancia clínica ya que es el sitio donde se realizan las punciones lumbares.
    -Disco intervertebral: corresponde a discos de fibrocartílago resistentes, que proporcionan un “cojín” elástico entre las vértebras, y ayudan a absorber el choque durante el movimiento de la columna. Se compone de un anillo fibroso y de un núcleo pulposo. Cada uno consta de (1) un anillo fibroso formada por capas concéntricas de anillo fibroso y de (2) un núcleo pulposo en la porción central, formado de mucopolisacaridos como el ácido hialurónico y otros, que formarán proteoglicanos, los cuales son muy hidrófilos y retienen un gran contenido de agua.
    -Procesos articulares: se originan en la unión pedículo-lámina y se dirigen verticalmente hacia arriba y hacia abajo. Las carillas articulares superiores miran posteromedialmente, mientras las inferiores lo hacen anterolateralmente. Esta disposición permite la flexión y, en menor grado, la extensión. La rotación es limitada.
  • Los ligamentos están constituidos principalmente de colágeno tipo 1, fibras de elastina y células de tipo fibroblástico. Los principales ligamentos ubicados en la zona lumbar son:
    Ligamento longitudinal anterior: es una banda ancha y fibrosa que corre a lo largo de la superficie anterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales. Se extiende desde el hueso occipital hasta la superficie anterior del sacro. Estabiliza los cuerpos vertebrales anteriormente y refuerza la pared anterior de los discos intervertebrales; además previene la hiperextensión de la columna vertebral.
    Ligamento longitudinal posterior: es una banda fibrosa y estrecha que se ubica a lo largo de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales dentro del canal vertebral. Se extiende desde el cráneo al sacro; previene la hiperflexión de la columna vertebral.
    Ligamento amarillo: Son bandas elásticas pequeñas y anchas que corren entre láminas de vértebras adyacentes. Están formados principalmente de tejido elástico amarillo. En la línea media existen pequeñas hendiduras que permiten el paso de venas desde los plexos venosos vertebrales internos a los externos. Estos ligamentos ayudan a mantener la postura normal y las curvaturas de la columna vertebral.
    Ligamentos interespinosos: Son membranosos y relativamente débiles. Se extienden entre las raíces y vértices de los procesos espinosos. Están más desarrollados en la región lumbar.
    Ligamentos supraespinosos: Son ligamentos fuertes parecidos a un cordón; se extienden a lo largo de los vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro, aumentando de grosor de arriba a abajo. Superiormente se continúan con el ligamento nucal y anteriormente con los ligamentos interespinosos.
  • HNP: La hernia del disco es la protrusión de este hacia el canal raquídeo, ya sea el anillo fibroso o el núcleo pulposo, que origina compresión de las raíces nerviosas, lo que motiva manifestaciones clínicas de compresión radicular bastante típicas, el cual limita o impide el deslizamiento de la raíz. Los síntomas y alteraciones del movimiento dependen del nivel donde se produce la HNP.
  • El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.
    El anillo fibroso es más débil en la parte posterior, ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias.
    En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos.
    Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.
    Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones, generando el síndrome facetario, pero también hay dolor radicular.
    Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás, haciendo procidencia, sin que éste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o medial.
  • A) Cantidad de disco herniado:
    - HERNIA PARCIAL, que es la más frecuente y consiste en la salida de parte del material del núcleo pulposo hacia atrás y lateralmente (la zona del anillo y del ligamento vertebral común posterior más débil es la pósterolateral), comprimiendo la raíz correspondiente a su entrada o en el trayecto a través del agujero de conjunción.
    - En la HERNIA MASIVA, poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad y a veces también parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad del material excluido es muy grande se puede originar un síndrome de cola de caballo.

    C) Relación del núcleo con el anillo fibroso:
    HERNIA CONTENIDA: cuando hay una rotura de las fibras del anillo fibroso que no pueden impedir el desplazamiento del núcleo.
    HERNIA PROTUIDA (PROTUSION DISCAL): se presenta cuando hay un desplazamiento global del disco, haciendo impronta sobre el canal lumbar. El resultado es que el disco intervertebral hace relieve en la parte posterior de los cuerpos vertebrales y estrecha el canal vertebral.
    HERNIA EXTRUIDA (EXTRUSION DISCAL), en este caso aparte de la rotura de las fibras del anillo, se produce la afectación del ligamento vertebral común posterior y el fragmento de núcleo pulposo entra en el canal, comprimiendo aún más intensamente la raíz o incluso produciendo un síndrome de cola de caballo. El fragmento de disco queda alojado dentro del canal.
    HERNIA DISCAL EMIGRADA (o SECUESTRO DISCAL): situación más evolucionada el anterior. El fragmento discal se ve desprendido y se desplaza más allá de los límites del espacio dural para esa raíz.
  • B) Según la localización de la hernia:
    -HERNIAS CENTRALES O POSTEROMEDIALES: suelen tener un mecanismo de flexión con una carga de magnitud importante, pueden producir la compresión del saco dural dando lugar a un cuadro clínico variable según su localización.
    -HERNIAS LATERALES O POSTEROLATERALES: son las más frecuentes, correspondiéndose con lo referido en las hernias parciales. En su forma característica, una hernia lateral va a originar una compresión mono radicular.
    -HERNIA FORAMINAL: más laterales, el material discal herniado se sitúa en la
    zona del agujero de conjunción, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel y dando lugar a un intenso cuadro doloroso ante toda maniobra que implique una movilización de la raíz comprimida.
    -HERNIA EXTRAFORAMINAL: aún más lateral que la anterior
  • Radiología simple:
    Se realiza siempre como primera prueba diagnóstica.
    Indicará si existe una inestabilidad de la unidad funcional vertebral, es decir, un desplazamiento anormal de una vértebra sobre otra.
    Se puede ver un posible estrechamiento de los espacios discales.
    Puede emplearse para descartar otros procesos patológicos como neoplasia, espondilolistesis.
    Tiene como ventaja la accesibilidad
    TC:
    Posibilidad de observar directamente los límites óseos y las partes blandas del canal medular, disco intervertebral y hernia.
    Demuestre alteraciones por degeneración discal.
    Mas barata que RM
    Presenta limitada capacidad para distinguir partes blandas
    Dificultad para cortes coronales y sagitales
    RM:
    Permite ver de buena manera tejidos blandos.
    Presenta alta resolución de contraste, diferenciando el disco y la raíz adyacente.
    Valora la existencia de compresión medular.
    No expone al paciente a radiación ionizante.
    Mielografía:
    Consiste en la inyección de contraste radioopaco dentro del canal medular. Luego de la inyección se realiza una Rx del canal medular, viéndose y si hay alguna hernia lumbar, se verán defectos de repleción. La mielografía permite ver el espacio que ocupa la médula y las raíces nerviosas. La prueba es dolorosa y se ha cambiado por TC y RM.
    Discografía: Prueba actualmente en desuso como método de diagnóstico agudo. Consiste en la inyección contraste radioopaco en el núcleo pulposo. Tras la administración de contraste se realiza una Rx y se comprueba si existe fuga de contraste. Actualmente, la discografía se utiliza más para provocar el dolor (y así confirmar que éste es debido a una fisura discal). Su uso sólo tiene sentido en aquéllos casos en los que se sospeche que la fisura es la causa del dolor y este sea tan intenso, frecuente y resistente a los tratamientos conservadores que parezca necesario realizar algún tipo de operación quirúrgica, como la colocación de una prótesis de núcleo pulposo.
  • A.- Tratamiento médico
    -Reposo: dura aproximadamente 7-10 días y es la primera medida a adoptar.
    -Ejercicio físico: el objetivo es desarrollar la musculatura implicada en el funcionamiento de la columna.
    -Fármacos: como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares.

    B.- Fisioterapia y rehabilitación: Consiste en aplicar calor, frío, masajes o aparatos de diatermia por onda corta, ultrasonidos, magnetoterapia o láser con el objeto de mejorar el dolor.

    C.- Tratamiento quirúrgico: El objetivo es corregir las anomalías estructurales de la columna vertebral que origina dolor de espalda.
    -Laminotomía -Discectomía
    -Microdiscectomía: similar a una discectomía, pero se usa un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña.
    -Laminectomía: Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. Obtiene peores resultados que los anteriores.
    -Artrodesis: Consiste en la fijación de dos vértebras contiguas. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambos vértebras o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales. Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía.
    -Quimionucleosis: en esta se inyecta una sustancia quimiopapaína para destruir el nucleo pulposo, disminuyendo la presión del disco y por ende la compresión sobre la raíz nerviosa.
    -Ozonoterapia: se indica ozono al interior del disco.
    -IDET: Esta técnica está desarrollada para el tratamiento del dolor de origen discógeno. Consiste en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de la transmisión del dolor originados en el y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco
  • -Laminotomía: Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.

    -Laminotomía con discectomía: Con cierta frecuencia se precisa la ampliación del agujero de conjunción para el acceso al material discal herniado que se extrae en una discectomía. En este caso estaríamos ante una discectomía con laminotomía.
  • -Discectomía: Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados.
  • Modic II: Corresponde a infiltración grasa de tipo degenerativo y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral. Hiperintenso T1 y T2.
  • Nódulos de Schmörl: Es una hernia intraesponjosa, en donde el núcleo pulposo rompe el platillo vertebral y entra en la zona trabecular del cuerpo vertebral, herniándose hacia el interior del cuerpo vertebral. Este proceso es frecuente en personas con procesos degenerativos de la columna. Por lo general los nódulos de Schmörl son asintomáticos, no obstante pueden causar rigidez y dolor en la columna, dependiendo del daño
  • En este corte se puede describir y clasificar la HNP, como posterolateral izquierda.
  • En los exámenes de RM, la patología es la que indica el protocolo. En este caso el paciente venía por una supuesta pelvisespondilopatía, pero al realizar el examen se descartó esta patología por no existir signos. Sin embargo se describen otros signos patológicos como la discopatía L5-S1, artropatía facetaria, HNP L4-L5 la cual gracias a las secuencias utilizadas se logra ver con claridad. Rara vez se utiliza gadolinio en estudios preoperatorios debido a que este es más útil en patologías inflamatorias o tumorales o postoperatorias. No se utiliza DP debido a que este es más útil en estudios del sistema músculo-esquelético y en las evaluación de cartílago
    -Con la potenciación T1 TSE se evalúa de mejor manera la anatomía de la zona a estudiar. Se logra ver hiperintenso los cuerpos vertebrales, grasa epidural e hipointenso el LCR.
    -Con la potenciación en T2 TSE se puede evaluar muy bien la señal de los cuerpos vertebrales, canal medular, LCR y también se puede ver si el disco está desgastado, deshidratado y herniado ya que se logra ver hipointenso en comparación con sus pares. En cuanto al plano axial, éste es el de elección para caracterizar y evaluar una HNP.
    -Con la potenciación STIR se logra ver alta señal en edema, LCR.

  • El propósito de este estudio prospectivo es de analizar las siguientes cuestiones:
    1) Valorar tras un año de seguimiento el porcentaje de hernias que desaparecen y a qué velocidad lo hacen.
    2) Valorar si la presencia de realce en la hernia discal es un factor predictivo de su desaparición.
    3) Valorar si existe algún patrón de realce característico asociado a la desaparición de la hernia.
    Es un trabajo planteado desde el punto de vista anatomorradiológico.

    Los pacientes escogidos tienen lumbalgia o lumbociatalgia persistente después de 3 semanas de tratamiento médico, en los que se identificó una hernia discal con TC.
  • Criterios de inclusión:
    Lumbalgia o lumbociatalgia de más de 3 semanas.
    2) TC en el que se demuestra una hernia discal mayor de 3mm.
    3) consentimiento informado para realizar una RM con Gd.

    Criterios de exclusión:
    Una hernia discal menor a 3mm.
    Estenosis moderada o grave de conducto raquídeo lumbar.
    Espondilolistesis superior a grado 2.
    Casos de difícil diagnóstico diferencial entre hernia o abombamiento discal.
    Claustrofobia u otras contraindicaciones para hacer la RM.
  • La tabla 1 es un resumen del análisis univariable de las 75 hernias de disco que se estudiaron con RM, que relacionó la desaparición de la hernia con la edad, el sexo, el nivel y tipo de hernia, así como el realce con el contraste.
  • La tabla 2 muestra el número de hernias de disco que desaparecieron con el tiempo desde que se realizó la TC. El número total de hernias de disco que desaparecieron fue de 47 sobre un total de 80.
    La tabla 3 resume la relación del cambio en tamaño de las 80 hernias de disco durante el año de seguimiento. De las hernias que no desaparecieron, en 17 no hubo cambios (21%). Se observó un aumento de tamaño en 3 (3,7%), en 9 una disminución menor del 50% (11%) y en 4 una disminución de tamaño de más del 50% (5%).
  • La tabla 4 resume el estudio multivariable de 67 pacientes con 75 hernias de disco (8 de ellos tenían hernias de disco a 2 niveles), estudiados con gadolinio, relacionados con la desaparición de la misma.

    En resumen, los hallazgos más importantes son:
    1. Desaparecieron un 59% de las hernias, y de ellas el 66% en menos de 8 meses. A esto hay que añadir un 5% que disminuyeron más del 50%, lo que suma, por tanto, un
    porcentaje del 64%.
    2. El 21% de las hernias permanecieron sin cambios.
    3. El porcentaje de hernias de disco extruidas que desaparecieron fue muy alto (83,3%). El análisis univariable evidenció una asociación significativa entre la desaparición
    de la hernia y la presencia de hernias extruidas (p < 0,05).
    4. La ausencia de realce de la hernia se asoció con su persistencia (p < 0,001).
    5. El único dato estadístico significativo en el análisis multivariable fue la hernia de disco extruida (p < 0,006). Este análisis refuerza el análisis univariable ya que lo hace independiente de otros factores analizados, como la edad, el sexo o el nivel de la hernia. Una hernia extruida tiene 5,4 veces más probabilidades de desaparecer que una protruida.
  • Estas tres figuras muestran los distintos tipos de realces
  • Como conclusión se puede rescatar que un alto porcentaje de hernias de disco desaparecen, se ha encontrado la asociación estadísticamente significativa entre extrusión y desaparición, y falta de correlación entre el patrón de captación de gadolinio y la desaparición de la hernia. Hay distintos patrones de realce de medio de contraste gadolinio en las diferentes hernias como lo son el realce homogéneo, heterogéneo y el periférico, siendo este último el más frecuente (51,5%). En este estudio, ningún patrón de realce se asoció significativamente con la desaparición de la hernia.
  • HERNIA LUMBAR RM

    1. 1. RESONANCIA MAGNÉTICA
    2. 2. Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso
    3. 3. A. Según cantidad de disco herniado B. Según la localización de la hernia C. Según la relación del núcleo con el anillo fibroso
    4. 4. Hernia posteromedial Hernia lateral Hernia foraminal Hernia extraforaminal
    5. 5. Cambios tipo Modic en imágenes RM y su correlación histopatológica Tipo ImagenT1 ImagenT2 Correlación histopatológica I Disminución de señal HiperintensidadT2 Se correlaciona con microfracturas y edema en las plataformas vertebrales, además de tejido fibroso granulatorio vascularizado, de manera que pueden demostrarse cambios con el uso de gadolinio II HiperintensidadT1 HiperintensidadT2 Corresponde a infiltración grasa de tipo degenerativo y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral. III HipointensoT1 HipointensoT2 Esclerosis ósea, regeneración con remodelación del hueso subcondral
    6. 6. A. Tratamiento médico B. Fisioterapia y rehabilitación C. Tratamiento quirúrgico
    7. 7. Parte de la lámina se extrae de la vértebra de arriba y de abajo del nervio pinzado. Laminotomía Laminotomía con discectomía
    8. 8. Head Array coil SpineArray coilNeck Array coil
    9. 9. L1 L4 L5
    10. 10. Clasificación Modic II
    11. 11. Modic II L5 Hernia L4-L5 Herniación con nódulos de Schmörl Ligamento longitudinal anterior Grasa epidural
    12. 12. Disco intervertebral herniado Clasificación de Modic II
    13. 13. Grasa epidural Raíces de S1 saliendo del saco dural Raíz de L5 Articulaciones sacroilíacas Músculo ilíaco Psoas mayor
    14. 14. Disco intervertebral herniadoPsoas mayor
    15. 15. Nódulos de Schmörl Disco afectado hipointenso en T2
    16. 16. T1 TSE sag T2 STIR sag Localizador HASTE
    17. 17. Gran hernia posterolateral izquierda L4-L5, con extrusión de material discal. La raíz de L5 se observa desplazada hacía posterior a nivel del saco y comprimida en la salida . Cambios degenerativos con reemplazo grasa y nódulos de Schmörl en plataforma vertebral inferior de L4. No se observan signos de pelvisespondilopatía en este examen. Hernia discal L4-L5
    18. 18. T1 TSE: T2 TSE: T2 STIR: En los exámenes de RM de columna, la patología es la que indica el protocolo para realizar el examen.
    19. 19. Los estudios de RM fueron realizados en un equipo Siemens de 1,5T , con las siguientes secuencias: 1) T1 SE sagital 2) T1 SE axial 3) T2 SE sagital Las secuencias sagital y axial T1 se repitieron con la inyección de MC Se valoran en todos los pacientes la edad, sexo, nivel de hernia, presencia y tipo de realce de hernia. El realce con MC se clasificó como periférico, homogéneo o heterogéneo. El grado de reducción de la hernia se clasificó como: 1) Desaparición: cuando desapareció más del 90% del material discal 2) Reducción de más del 50% 3) Reducción de menos del 50% 4) Sin cambios Al aplicar todos los criterios de inclusión y exclusión, un total de 67 pacientes quedaron para ser estudiados con RM con Gd en seguimiento cada 6 meses y durante 1 año, o hasta la desaparición de la hernia.

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