Dra. Samantha Cardozo Especialista en Docencia Universitaria Prácticas Hospitalarias Carrera de Bioquímica- FaCENA- UNNE E...
<ul><li>ESTADO ÁCIDO-BASE  </li></ul>MEDIO INTERNO - LABORATORIO DE RUTINA <ul><li>IONOGRAMA SÉRICO  Y  URINARIO </li></ul...
ESTADO ACIDO BASE  / pO2 <ul><li>PARÁMETROS MEDIDOS </li></ul><ul><li>PARÁMETROS CALCULADOS </li></ul><ul><li>ECUACIÓN DE ...
<ul><li>pH </li></ul><ul><li>PCO 2 </li></ul><ul><li>PO 2 </li></ul><ul><li>Hemoglobina </li></ul><ul><li>Hematocrito </li...
 
<ul><li>Exceso de base </li></ul><ul><li>CO 2  Total </li></ul><ul><li>Bicarbonato </li></ul><ul><li>Anión  GAP </li></ul>...
<ul><ul><ul><ul><ul><li>VALORES NORMALES </li></ul></ul></ul></ul></ul>Sangre arterial Sangre venosa pH 7,40  ± 0,02 7,36 ...
<ul><ul><ul><ul><ul><li>VALORES NORMALES </li></ul></ul></ul></ul></ul>Edad SODIO (Na) (mEq/l) 1 día – 4 semanas 2 meses –...
ESTADO ÁCIDO-BASE USO DEL NOMOGRAMA
<ul><li>NATURALEZA DEL CONTENEDOR </li></ul><ul><li>ANTICOAGULANTE </li></ul><ul><li>TECNICA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA </...
1) NATURALEZA DEL CONTENEDOR <ul><li>JERINGAS DE VIDRIO </li></ul><ul><li>JERINGAS DE PLASTICO </li></ul><ul><li>CAPILARES...
2) ANTICOAGULANTE Heparina de sodio o de litio <ul><li>   en la   Na    </li></ul>b)    en el pH,   HCO 3 -   y EB 1...
3) OBTENCION DE LA MUESTRA <ul><li>a)  ESTADO DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>SITIO DE LA PUNCIÓN Y TECNICA DE OBTENCIÓN DE...
<ul><li>Las arterias colaterales humeral profunda y recurrentes radiales y cubitales suelen aportar suficiente sangre a la...
Prueba de Allen modificada a) El paciente cierra la mano con firmeza y se comprimen las arterias radial y cubital b) El pa...
 
3) OBTENCION DE LA MUESTRA <ul><li>c)  REQUISITOS GENERALES PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA. </li></ul><ul><li>Extracción ...
4) ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE <ul><ul><ul><ul><ul><li>PROCESOS DURANTE EL TRANSPORTE Y  ALMACENAMIENTO </li></ul></ul></u...
<ul><li>Metabolismo de las células de las células sanguíneas </li></ul><ul><li>- Glicólisis: formación de ácido láctico  <...
EQUILIBRIO ACIDO BASE pH art : 7.40 +/- 0.02
ALTERACIÓN   TRASTORNO PRIMARIO    COMPENSACIÓN FISIOLÓGICA   ACIDOSIS METABÓLICA     HCO 3     pCO 2 RESPIRATORIA     ...
      H+     pH    CO2 CO 2  + H 2 O    H 2 CO 3     HCO 3 -  + H +    Eliminación    Ingesta    Producción Depr...
CONSECUENCIAS DE LA ACIDEMIA •  Disminución del tono vascular por menor liberación y respuesta a las catecolaminas. •  Dis...
      H+     pH    CO2 CO 2  + H 2 O    H 2 CO 3  +    HCO 3 -  + H+     Eliminación    Ingesta Excitación Drogas...
CONSECUENCIAS DE LA ALCALEMIA •  Mayor irritabilidad miocárdica: arritmias refractarias a drogas. •  Disminución del calci...
FORMULAS DE ANÁLISIS ACIDOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -   esp.   = ( 0.1 x    pCO 2 ) +24 (Agudo)  HCO 3 -   esp.   = ( 0...
EJEMPLOS pH pCO 2  mmHg pO 2  mmHg HCO 3 -  mEq/l EB mEq/l % Sat. O 2 Caso 1  7.32 50.0 55 25.5 -0.8 86.4 Caso 2  7.28 28....
pH pCO 2  mmHg pO 2  mmHg HCO 3 -  mEq/l EB mEq/l % Sat. O 2 Caso 1  7.25 48.0 51 20.5 -6.7 79.4 Caso 2  7.24 35.0 83 14.5...
EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE Fecha 3/11 3/11 4/11 5/11 Hora 12.15 23.50 8.45 8.30 pH 7.38 7.34 7.37 7.33 pC...
EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE Fecha 7/10 8/10 9/10 10/11 Hora 13.51 10.30 8.45 7.30 pH 7.25 7.31 7.33 7.34 p...
EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE El paciente está respirando naturalmente aire Fecha 8/11 8/11 Hora 9.10 13.30 ...
A.N.M. mEq/l C.N.M mEq/l Proteinatos 15 K + 4.5 Äcidos Orgánicos 5 Ca ++ 5 Fosfatos 2 Mg ++ 1.5 Sulfatos 1     Total 23 To...
PROTEÍNAS TOTALES 6.5 g/dl ALBÚMINA 4.0 g/dl   ANION GAP    2 mEq/l por cada g/dl de    de Proteínas ANION GAP    2 mEq...
Según el anión Gap calculado las acidosis metabólicas pueden dividirse en  dos grandes grupos: •  Con anión GAP elevado  (...
ACIDOSIS METABOLICA CON GAP ELEVADO Por Adición de Ácidos Endógenos Por Adición de Ácidos Exógenos
•  CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) •  CETOACIDOSIS ALCOHOLICA •  CETOACIDOSIS POR AYUNO •  ACIDOSIS LACTICA •  INSUFICIENCIA ...
CETOACIDOSIS   DIABÉTICA
•  Paciente con antecedentes de ingesta etílica frecuente y suspensión de la misma recientemente. •  Mal estado nutriciona...
En la Cetosis por ayuno la falta de aporte de glucosa, de depósitos de glucógeno bajan la concentración sérica de insulina...
ACIDOSIS   LACTICA •  Es una acidosis metabólica con gap aumentado, producto del metabolismo anaeróbico, donde éste se ve ...
•  Estados de hipoperfusión tisular  •  Estados de shock  (séptico, hipovolémico, cardiogénico) •  Hipoxemia severa  (insu...
La conversión de bicarbonato se encuentra inhibida o la producción de NADH estimulada •  Intoxicación por alcoholes pesado...
<ul><li>•  No se regenera bicarbonato llevando a la acidosis metabólica.  </li></ul><ul><li>Se pierde la capacidad de elim...
ACIDO ACETIL SALICILICO METANOL ETILENGLICOL PARALDEHIDO Por Adición de Ácidos Exógenos
•  El acido acetil salicílico en sobredosis estimula el centro respiratorio generando hiperventilación y mayor trabajo mus...
 
Fecha 8/11 pH 7.26 pCO 2 34.3 pO 2 102 HCO 3 - 15 EB -10.8 % Sat. O 2 96.6 Na +   p 141 K + p 3.9 Cl - p 103 AG P 23 Gluco...
ACIDOSIS METABOLICA CON GAP NORMAL O HIPERCLORÉMICAS
•  Una vez hecho el diagnostico de Acidosis   Metabólica con Gap normal, el paso a   seguir es solicitar un ionograma urin...
•  Si el  Gap urinario es (-)  (la acidificacion de la   orina es adecuada, ya que el amonio secretado   se elimina en for...
pHu  > 5 :  pérdida de bicarbonato  por orina •  ATRproximal o tipo II •  Sindrome de Fanconi •  Acetozolamida •  Posthipo...
•  Si el  Gap urinario es francamente (+)  la   acidosis se debe a un trastorno en la acidificación de la orina  Medir Pot...
CARACTERÍSTICAS DE LOS DISTINTOS TIPO DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I (DISTAL) TIPO II (PROXIMAL) TIPO 4 DEFECTO DE BASE ...
Ag u  = ((Na + u ) + (K + u ) ) + (Cl -u) Fecha 8/11 8/11 pH 7.26 7.32 pCO 2 34.3 28.4 pO 2 102 66.7 HCO 3 - 15 14.1 EB -1...
ATD Tipo I Acidosis metabólica  + Hipercloremia + Hipokalemia Ag u  = ((Na + u ) + (K + u ) ) + (Cl -u) Fecha 8/11 8/11 pH...
 
ALCALOSIS METABÓLICAS Cl -  SENSIBLES (Hipovolémicas) (Cl -  u: < de 10 mEq/l) <ul><li>CARGA DE ALCALI </li></ul><ul><li>A...
ALCALOSIS METABÓLICAS Cl -  RESISTENTES (Normovolémicas) (Cl -  u: > de 10 mEq/l) <ul><li>NORMOTENSIVAS </li></ul><ul><li>...
Potasio plasmático: generalmente < de 2.5 mEq/L .  Presión arterial normal  Niveles de cloruro bajos en la sangre  Alcalos...
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA BIOQUÍMICA URINARIA PARÁMETRO USOS EXCRECIÓN DE Na + Valoración del estado de volumen Diagnóstico...
MISCELÁNEAS
 
Goldsmith, B. Blood Gas New 2002, Vol. 11, Nº 1. Pág 4
CREATININEMIA (mg/dl) Método de Jaffé cinético Schwartz, G. J. Y col. J. Ped. 88, 828-830: 1976 RANGO EDAD FEMENINO LIMITE...
FÓSFORO INORGÁNICO  En suero/ plasma fresco Método: Azul de molibdeno sin desproteinizar Intervalo  ±2 DS Clinical Disorde...
CLEARENCE DE CREATININA Cl  Cr  = U Cr  (mg/dl)  x V/ 1440 (ml/ min) P Cr  (mg/dl) <ul><li>La creatinina es un derivado de...
Cl  Cr  = 100 (mg/dl)  x 1080/ 1440 (ml/ min)  = 63  ml/ min   1.2 (mg/dl) V. de R. Cl Cr  =  95 ml/min    20 ml/min en m...
Cl  Cr =  (140 – edad) x peso corporal magro (kg)   P Cr  x 72 CREATININA PLASMÁTICA Y TFG V. de R. P Cr  0.8 a 1.3 mg/dl ...
Ejemplos:  Pcr de 1. 4 mg/dl Cl  Cr =  (140 – 20) x 85 1.4   x 72 Varón de 20 años y 85 kg peso  101 ml/min Mujer de 80 añ...
EF  Na +  =  U Na  / P Na +   x 100 U  Cr  / P  Cr EF  Na +  < 1 %  para ingestas de 125 – 250 meq/día de Na+
PERFIL DE ORINA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGÚRICA Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988
Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988 PERFIL URINARIO EN LA HIPONATREMIA
Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988
BIBLIOGRAFIA <ul><li>Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988. </li></ul><ul><li>Rose, Burton y Post, Theodor...
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Clase alumnos medio interno 2010

  1. 1. Dra. Samantha Cardozo Especialista en Docencia Universitaria Prácticas Hospitalarias Carrera de Bioquímica- FaCENA- UNNE ESTADO ÁCIDO BASE INTERPRETACION CLINICA DE LOS VALORES DE LABORATORIO
  2. 2. <ul><li>ESTADO ÁCIDO-BASE </li></ul>MEDIO INTERNO - LABORATORIO DE RUTINA <ul><li>IONOGRAMA SÉRICO Y URINARIO </li></ul><ul><li>GLUCOSA </li></ul><ul><li>CREATININA PLASMÁTICA </li></ul><ul><li>CALCIO SÉRICO Y URINARIO </li></ul><ul><li>FÓSFORO SÉRICO Y URINARIO </li></ul><ul><li>HEMATOCRITO </li></ul><ul><li>OTROS </li></ul><ul><li>LACTATO </li></ul><ul><li>ALBÚMINA </li></ul><ul><li>UREA </li></ul>
  3. 3. ESTADO ACIDO BASE / pO2 <ul><li>PARÁMETROS MEDIDOS </li></ul><ul><li>PARÁMETROS CALCULADOS </li></ul><ul><li>ECUACIÓN DE HENDERSON – HASSELBALCH </li></ul><ul><li>pH = pK + log (HCO 3 / 0.03 x pCO 2 ) </li></ul><ul><li>7.4 = 6.1 + log ( 24/(0.03 x 40) </li></ul><ul><li>7.4 = 6.1 + log 20/1 </li></ul><ul><li>Pco 2: 40 mmHg </li></ul><ul><li>HCO 3: 24 mEq/l </li></ul>[H+] = 40 mEq/l
  4. 4. <ul><li>pH </li></ul><ul><li>PCO 2 </li></ul><ul><li>PO 2 </li></ul><ul><li>Hemoglobina </li></ul><ul><li>Hematocrito </li></ul><ul><li>Presión barométrica </li></ul><ul><li>Saturación de Oxígeno </li></ul><ul><li>Sodio </li></ul><ul><li>Potasio </li></ul><ul><li>Cloro </li></ul><ul><li>Calcio iónico </li></ul><ul><li>G lucosa </li></ul><ul><li>Lactato </li></ul><ul><li>Carboxihemoglobina </li></ul><ul><li>Oxihemoglobina </li></ul><ul><li>Metahemoglobina </li></ul><ul><li>Hb Fetal </li></ul>PARÁMETROS MEDIDOS
  5. 6. <ul><li>Exceso de base </li></ul><ul><li>CO 2 Total </li></ul><ul><li>Bicarbonato </li></ul><ul><li>Anión GAP </li></ul><ul><li>pH, pCO 2 y pO 2 corregidos a tº del paciente </li></ul><ul><li>P50 </li></ul><ul><li>Ca ++ normalizado </li></ul><ul><li>D A -a O2 </li></ul><ul><li>A/ a </li></ul>PARÁMETROS CALCULADOS
  6. 7. <ul><ul><ul><ul><ul><li>VALORES NORMALES </li></ul></ul></ul></ul></ul>Sangre arterial Sangre venosa pH 7,40 ± 0,02 7,36 ± 0,02 pO 2 (mm Hg) < 40 años: 85 – 110 > 40 años: 70 – 105 30 – 50 20 – 40 % Sat O 2 92 – 98,5 73 pCO 2 (mm Hg) 40 ± 5 45 ± 5 Bicarbonato (mEq/l) RNPT: 22 ± 4 RNT – 1 año: 22,5 ± 2,5 Más de 1 año: 24 ± 2 25 ± 3 EB (mEq/l) 0 ± 2 0 ± 2 CO 2 T 25 ± 2 26 ± 3 p 50 (mm Hg) 25 – 28 RN: 18 - 24
  7. 8. <ul><ul><ul><ul><ul><li>VALORES NORMALES </li></ul></ul></ul></ul></ul>Edad SODIO (Na) (mEq/l) 1 día – 4 semanas 2 meses – 1 año Más de 1 año Adulto 132-147 129 – 143 132 – 145 135 – 145 POTASIO (K) (mEq/l) RN Hasta 1 año Más de 1 año Adulto 3,5 – 6 3,5 – 5 3,1 – 5 3,5 – 4, 5 CLORO (Cl) (mEq/l) RN 2 meses - 1 año Más de 1 año Adulto 95 – 116 93 – 109 96 –111 98 – 106 CALCIO TOTAL (CaT) (mg/dl) RNPT – 1 semana RNT – 1 semana 1semana - 1 año Más de 1 año Adulto 6 –10 7 – 12 8 – 11 8 – 10,5 8,5 – 10,5 MAGNESIO (Mg) Adulto 1,9 – 2, 5 mg/dl
  8. 9. ESTADO ÁCIDO-BASE USO DEL NOMOGRAMA
  9. 10. <ul><li>NATURALEZA DEL CONTENEDOR </li></ul><ul><li>ANTICOAGULANTE </li></ul><ul><li>TECNICA DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA </li></ul><ul><li>ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE </li></ul><ul><li>EQUIPAMIENTO </li></ul><ul><li>CONDICIONES DE LA MUESTRA </li></ul>ESTADO ÁCIDO-BASE - DETERMINACION
  10. 11. 1) NATURALEZA DEL CONTENEDOR <ul><li>JERINGAS DE VIDRIO </li></ul><ul><li>JERINGAS DE PLASTICO </li></ul><ul><li>CAPILARES </li></ul>Contaminación por aire ambiental pO 2 = 150 mmHg pO 2 = 150 mmHg pCO 2 = 0 mmHg pCO 2 = 0 mmHg pO 2 = 90 pCO 2 = 60 pO 2 = 250 pCO 2 = 30
  11. 12. 2) ANTICOAGULANTE Heparina de sodio o de litio <ul><li> en la  Na  </li></ul>b)  en el pH,  HCO 3 -  y EB 100UI: pH 0 a 0.004  HCO 3 -  0 a 0.3 mEq/l EB 0 a 0.3 mEq/l c )  en el Ca iónico 100UI:  0.13 mmol/l Dilución Agregado de iones Unión de iones a la heparina Interferencias Heparina sólida Heparina líquida
  12. 13. 3) OBTENCION DE LA MUESTRA <ul><li>a) ESTADO DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>SITIO DE LA PUNCIÓN Y TECNICA DE OBTENCIÓN DE SANGRE </li></ul><ul><li>- CON JERINGA </li></ul><ul><li>- EN TUBOS CAPILARES </li></ul><ul><li>c) REQUISITOS GENERALES PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA. </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Las arterias colaterales humeral profunda y recurrentes radiales y cubitales suelen aportar suficiente sangre a las arterias radial y cubital si se obstruye la arteria humeral. </li></ul><ul><li>Los arcos palmares suelen irrigar bien las manos y los dedos si se obstruye la arteria cubital o radial. </li></ul><ul><li>La arteria femoral profunda es la única fuente colateral del flujo para la extremidad inferior, pero suele nacer muy por debajo del ligamento inguinal, de modo que, si se obstruye la circulación de la arteria femoral muy por encima de este punto, la extremidad inferior queda privada de aporte sanguíneo arterial </li></ul><ul><li>Los arcos arteriales que nutren el pie y los dedos suelen provenir de las arterias pedia y tibial posterior. </li></ul>Circulación colateral
  14. 15. Prueba de Allen modificada a) El paciente cierra la mano con firmeza y se comprimen las arterias radial y cubital b) El paciente abre la mano, pero sin extenderla del todo. La palma y los dedos están blanqueados c) Al soltar la arteria cubital tiene que aparece sonrojo en toda la mano
  15. 17. 3) OBTENCION DE LA MUESTRA <ul><li>c) REQUISITOS GENERALES PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA. </li></ul><ul><li>Extracción y manipuleo en “anaerobiosis” </li></ul><ul><li>Anticoagulación inmediata </li></ul><ul><li>Evitar hemólisis </li></ul><ul><li>Evitar éstasis venoso </li></ul><ul><li>Eliminación completa de la solución de lavado (catéteres) </li></ul>
  16. 18. 4) ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE <ul><ul><ul><ul><ul><li>PROCESOS DURANTE EL TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  17. 19. <ul><li>Metabolismo de las células de las células sanguíneas </li></ul><ul><li>- Glicólisis: formación de ácido láctico </li></ul><ul><li>- Consumo de oxígeno </li></ul><ul><li>Liberación de iones de las células de la sangre (  K y P;  Ca ++ ) </li></ul><ul><li>Fuga de gases </li></ul>0 30´ 60´ PACIENTE LEUCÉMICO     Muestra en baño con hielo Demora entre extracción y tiempo = 4min   Paciente Normal Paciente Leucémico Paciente Normal Paciente Leucémico Paciente Normal Paciente Leucémico PH 7.38 7.40 7.37 7.35 7.35 7.28 PCO2 45.3 37.8 46.0 44.4 47.6 53.7 PO2 80.4 49.0 82. 39 75.0 14.0
  18. 20. EQUILIBRIO ACIDO BASE pH art : 7.40 +/- 0.02
  19. 21. ALTERACIÓN TRASTORNO PRIMARIO COMPENSACIÓN FISIOLÓGICA ACIDOSIS METABÓLICA  HCO 3  pCO 2 RESPIRATORIA  pCO 2  HCO 3 ALCALOSIS METABÓLICA  HCO 3  pCO 2 RESPIRATORIA  pCO 2  HCO 3 pH = pK + log HCO 3 0.03 x pCO 2
  20. 22.   H+   pH  CO2 CO 2 + H 2 O  H 2 CO 3  HCO 3 - + H +  Eliminación  Ingesta  Producción Depresión del SNC Trastornos musculares Lesiones Pulmonares Intoxicaciones  Capacidad buffer Acidosis tubular proximal Déficit de AC Diarrea Diuréticos que inhiben la AC (acetazolamida) Diabetes Acidosis Láctica Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Acidosis tubular distal
  21. 23. CONSECUENCIAS DE LA ACIDEMIA • Disminución del tono vascular por menor liberación y respuesta a las catecolaminas. • Disminución de la contractilidad miocárdica. • Trastornos en la conducción A-V, producción de arritmias. • Depresor del SNC. Desviación de la curva de disociación de la Hb a la derecha. • Aumenta de la calcemia, mayor remoción ósea, mayor absorción de fosfatos. • En Acidosis respiratoria vasodilatación cerebral, edema y aumento de la PIC.
  22. 24.   H+   pH  CO2 CO 2 + H 2 O  H 2 CO 3 +  HCO 3 - + H+  Eliminación  Ingesta Excitación Drogas que estimulan el SNC Respirador Fiebre Embarazo (P) Lesiones Pulmonares Alcalis  Capacidad buffer Diuréticos que inhiben la reabsorción de cloro (furosemida) Hiperaldosteronismo Cushing Vómitos Sonda nasogástrica Hipokalemia  VA
  23. 25. CONSECUENCIAS DE LA ALCALEMIA • Mayor irritabilidad miocárdica: arritmias refractarias a drogas. • Disminución del calcio iónico con aparición de parestesias y tetania. • Aumento del tono vascular cerebral. • Desviación de la curva de disociación de la Hb a la Izquierda. • En Alcalosis respiratoria favorece el vasoespasmo coronario.
  24. 26. FORMULAS DE ANÁLISIS ACIDOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -  esp. = ( 0.1 x  pCO 2 ) +24 (Agudo)  HCO 3 -  esp. = ( 0.3 x  pCO 2 ) +24 (Crónico) ACIDOSIS METABÓLICA pCO 2 esp. = ( 1.5 x  HCO 3 -  + 8 )  2 ALCALOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -  esp. = 24 - ( 0.2 x  pCO 2 ) (Agudo)  HCO 3 -  esp. = 24 - ( 0.5 x  pCO 2 ) (Crónico) ALCALOSIS METABÓLICA pCO 2 esp. = ( 0.9 x  HCO 3 -  + 9 )  5         Por cada 10 mmHg de  pCO 2 el pH cambia en 0.08 ·        Por cada 10 mEq/l de   HCO 3 -  el pH cambiará en 0.15
  25. 27. EJEMPLOS pH pCO 2 mmHg pO 2 mmHg HCO 3 - mEq/l EB mEq/l % Sat. O 2 Caso 1 7.32 50.0 55 25.5 -0.8 86.4 Caso 2 7.28 28.5 94 13.0 -12.5 96.9 Caso 3 7.48 30.2 88 21.6 0.1 96.7 Acidosis Respiratoria Pura Acidosis Metabólica Pura Alcalosis Respiratoria Pura ACIDOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -  esp. = ( 0.1 x  pCO 2 ) +24 (Agudo)  HCO 3 -  esp. = ( 0.3 x  pCO 2 ) +24 (Crónico) ACIDOSIS METABÓLICA pCO 2 esp. = ( 1.5 x  HCO 3 -  + 8 )  2 ALCALOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -  esp. = 24 - ( 0.2 x  pCO 2 ) (Agudo)  HCO 3 -  esp. = 24 - ( 0.5 x  pCO 2 ) (Crónico)
  26. 28. pH pCO 2 mmHg pO 2 mmHg HCO 3 - mEq/l EB mEq/l % Sat. O 2 Caso 1 7.25 48.0 51 20.5 -6.7 79.4 Caso 2 7.24 35.0 83 14.5 -12 94.7 Acidosis Respiratoria + Acidosis Metabólica Acidosis Metabólica + Acidosis Respiratoria ACIDOSIS RESPIRATORIA  HCO 3 -  esp. = ( 0.1 x  pCO 2 ) +24 (Agudo)  HCO 3 -  esp. = ( 0.3 x  pCO 2 ) +24 (Crónico) ACIDOSIS METABÓLICA pCO 2 esp. = ( 1.5 x  HCO 3 -  + 8 )  2 EJEMPLOS
  27. 29. EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE Fecha 3/11 3/11 4/11 5/11 Hora 12.15 23.50 8.45 8.30 pH 7.38 7.34 7.37 7.33 pCO 2 31.4 35.5 34.0 38.4 pO 2 88 82 83 85 HCO 3 - 18.4 18.5 18.5 20.2 EB -5.3 -5.6 -5.5 -5.2 % Sat. O 2 96.8 96.0 96.4
  28. 30. EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE Fecha 7/10 8/10 9/10 10/11 Hora 13.51 10.30 8.45 7.30 pH 7.25 7.31 7.33 7.34 pCO 2 42.0 42.1 41.0 45.8 pO 2 - 113 83 - HCO 3 - 17.6 20.5 22.0 25.0 EB -8.5 -5.2 -3.4 -0.4 % Sat. O 2
  29. 31. EVOLUCIÓN DE LOS DATOS DE UN MISMO PACIENTE El paciente está respirando naturalmente aire Fecha 8/11 8/11 Hora 9.10 13.30 pH 7.38 7.20 pCO 2 39.1 38.0 pO 2 73 75 HCO 3 - 22.5 14.5 EB -1.7 -12.5 % Sat. O 2 93.1 90.1
  30. 32. A.N.M. mEq/l C.N.M mEq/l Proteinatos 15 K + 4.5 Äcidos Orgánicos 5 Ca ++ 5 Fosfatos 2 Mg ++ 1.5 Sulfatos 1     Total 23 Total 11
  31. 33. PROTEÍNAS TOTALES 6.5 g/dl ALBÚMINA 4.0 g/dl   ANION GAP  2 mEq/l por cada g/dl de  de Proteínas ANION GAP  2 mEq/l por cada g/dl de  de Proteínas pH   ACIDOSIS RESTAR 1-3 mEq/l 7.20-7.30  - 1 7.10-7.20  - 2 < 7.10  - 3   ALCALOSIS SUMAR 3-5 mEq/l 7.50-7.60  + 3 7.60-7.70  + 4 > 7.70  + 5 SITUACIONES EN LAS QUE EL ANION GAP DEBE SER CORREGIDO
  32. 34. Según el anión Gap calculado las acidosis metabólicas pueden dividirse en dos grandes grupos: • Con anión GAP elevado (por adición de ácidos fijos). • Con anión GAP normal o hiperclorémicas (por pérdida de Bicarbonato). El aumento en la concentración de cloro se debe a que si el Bicarbonato desciende, el Cloro aumenta para mantener la electroneutralidad del medio.
  33. 35. ACIDOSIS METABOLICA CON GAP ELEVADO Por Adición de Ácidos Endógenos Por Adición de Ácidos Exógenos
  34. 36. • CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) • CETOACIDOSIS ALCOHOLICA • CETOACIDOSIS POR AYUNO • ACIDOSIS LACTICA • INSUFICIENCIA RENAL Por Adición de Ácidos Endógenos
  35. 37. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
  36. 38. • Paciente con antecedentes de ingesta etílica frecuente y suspensión de la misma recientemente. • Mal estado nutricional • Hipoglucemia • Acidosis metabólica con Gap aumentado CETOACIDOSIS ALCOHOLICA
  37. 39. En la Cetosis por ayuno la falta de aporte de glucosa, de depósitos de glucógeno bajan la concentración sérica de insulina y elevan el glucagón, el cual a través de la lipasa moviliza ácidos grasos los cuales son oxidados a cetoácidos. CETOACIDOSIS DEL AYUNO
  38. 40. ACIDOSIS LACTICA • Es una acidosis metabólica con gap aumentado, producto del metabolismo anaeróbico, donde éste se ve favorecido por un incremento en el NADH reducido con respecto al NAD oxidado.
  39. 41. • Estados de hipoperfusión tisular • Estados de shock (séptico, hipovolémico, cardiogénico) • Hipoxemia severa (insuficiencia respiratoria, anemia severa o supresión de oxígeno) • Inhibición por monóxido de carbono. Ac. Láctica tipo A (Hipóxicas, disminución de oferta de O 2 a los tejidos )
  40. 42. La conversión de bicarbonato se encuentra inhibida o la producción de NADH estimulada • Intoxicación por alcoholes pesados • Diabetes descompensada • Deficiencias de piruvato carboxilasa, piruvato deshidrogenasa y citocromo oxidasa • Intoxicación por cianuro. • Exceso de catecolaminas (feocromocitoma) Acidosis lactica tipo B (No hipóxicas, alteraciones a nivel de la glucólisis aerobia y de la cadena respiratoria mitocondrial)
  41. 43. <ul><li>• No se regenera bicarbonato llevando a la acidosis metabólica. </li></ul><ul><li>Se pierde la capacidad de eliminar ácidos fijos (trastorno en la acidificación de la orina). </li></ul>INSUFICIENCIA RENAL Alteración de los dos mecanismos para eliminar la carga acida diaria: Mecanismo del Amonio y de la Acidez Titulable.  • En estadios de IRC el organismo intenta compensar la carga ácida no eliminada utilizando el carbonato de calcio de los huesos con lo cual se produce desmineralización y fragilidad ósea (osteodistrofia renal). FG
  42. 44. ACIDO ACETIL SALICILICO METANOL ETILENGLICOL PARALDEHIDO Por Adición de Ácidos Exógenos
  43. 45. • El acido acetil salicílico en sobredosis estimula el centro respiratorio generando hiperventilación y mayor trabajo muscular respiratorio, lo cual trae como consecuencia lactacidemia. • Provoca un desacople de la fosforilación oxidativa y aumenta la reabsorción tubular de protones. ACIDO ACETIL SALICILICO
  44. 47. Fecha 8/11 pH 7.26 pCO 2 34.3 pO 2 102 HCO 3 - 15 EB -10.8 % Sat. O 2 96.6 Na + p 141 K + p 3.9 Cl - p 103 AG P 23 Glucosa 950 mg/dl Urea 35 mg/dl Osmolaridad 342 mmol/l Glucosuria +++ Cetonuria +++ Glucosa 95 mg/dl Urea 45 mg/dl Osmolaridad 280 mmol/l Glucosuria - Cetonuria - Fecha 8/11 pH 7.32 pCO 2 28.4 pO 2 66.7 HCO 3 - 14.1 EB -10.6 % Sat. O 2 92 Na + p 139 K + p 2.8 Cl - p 112 AG P 12.9
  45. 48. ACIDOSIS METABOLICA CON GAP NORMAL O HIPERCLORÉMICAS
  46. 49. • Una vez hecho el diagnostico de Acidosis Metabólica con Gap normal, el paso a seguir es solicitar un ionograma urinario, para así calcular el Gap o Anión restante U rinario Ag u = ( [ Na + u ] + [ K + u ] ) - [ Cl - u ] Normalmente el Gap urinario es 0 ó ligeramente positivo.
  47. 50. • Si el Gap urinario es (-) (la acidificacion de la orina es adecuada, ya que el amonio secretado se elimina en forma de cloruro ), la causa del trastorno es la PERDIDA DE BICARBONATO • El bicarbonato puede perderse por dos sitios : por orina o por el tubo digestivo medir el pH urinario pHu > 5 : pérdida de bicarbonato por orina pHu < 5 : pérdida de bicarbonato por tubo digestivo
  48. 51. pHu > 5 : pérdida de bicarbonato por orina • ATRproximal o tipo II • Sindrome de Fanconi • Acetozolamida • Posthipocapnia pHu < 5 : pérdida de bicarbonato por tubo digestivo • Diarrea • Fístula entérica • Ileo • Ureteroileostomia GAPu NEGATIVO y K + BAJO: PERDIDAS EXTRARRENALES
  49. 52. • Si el Gap urinario es francamente (+) la acidosis se debe a un trastorno en la acidificación de la orina Medir Potasio Plasmático GAPu POSITIVO y K + BAJO: ATRp II y ATRd I GAPu POSITIVO y K + ALTO: ATRd IV, DIURETICOS AHORRADORES DE K+, DEFICIT DE ALDOSTERONA GAPu POSITIVO y K + NORMAL: SOLUCIONES PROTONICAS
  50. 53. CARACTERÍSTICAS DE LOS DISTINTOS TIPO DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO I (DISTAL) TIPO II (PROXIMAL) TIPO 4 DEFECTO DE BASE Acidificación distal deficiente Reabsorción proximal de bicarbonato Insuficiencia o resistencia a la Aldosterona pH URINARIO DURANTE LA ACIDEMIA > 5.3 Variable < 5.3 HCO3- PLASMÁTICO SIN TRATAMIENTO < 10 mEq/l 14 – 20 mEq/l > 15 mEq/l DIAGNÓSTICO Respuesta al NaHCO 3 o al NH 4 Cl Respuesta al NaHCO 3 Dosaje de Aldosterona K+ PLASMÁTICO  o   o  
  51. 54. Ag u = ((Na + u ) + (K + u ) ) + (Cl -u) Fecha 8/11 8/11 pH 7.26 7.32 pCO 2 34.3 28.4 pO 2 102 66.7 HCO 3 - 15 14.1 EB -10.8 -10.6 % Sat. O 2 96.6 92 Na + p 141 139 K + p 3.9 2.8 Cl - p 103 112 AG P 23 12.9 Na + u 85 K + u 27 Cl - u 87 AG U +25 pH u 7 Glucosa 950 mg/dl Urea 35 mg/dl Osmolaridad 342 mmol/l Glucosuria +++ Cetonuria +++
  52. 55. ATD Tipo I Acidosis metabólica + Hipercloremia + Hipokalemia Ag u = ((Na + u ) + (K + u ) ) + (Cl -u) Fecha 8/11 8/11 pH 7.26 7.32 pCO 2 34.3 28.4 pO 2 102 66.7 HCO 3 - 15 14.1 EB -10.8 -10.6 % Sat. O 2 96.6 92 Na + p 141 139 K + p 3.9 2.8 Cl - p 103 112 AG P 23 12.9 Na + u 85 K + u 27 Cl - u 87 AG U +25 pH u 7 Glucosa 950 mg/dl Urea 35 mg/dl Osmolaridad 342 mmol/l Glucosuria +++ Cetonuria +++
  53. 57. ALCALOSIS METABÓLICAS Cl - SENSIBLES (Hipovolémicas) (Cl - u: < de 10 mEq/l) <ul><li>CARGA DE ALCALI </li></ul><ul><li>Administración de bicarbonato </li></ul><ul><li>Administración de citrato, gluconato, lactato, transfusiones masivas </li></ul><ul><li>RENALES </li></ul><ul><li>Diuréticos </li></ul><ul><li>Posthipercápnia </li></ul>POR CONTRACCION VOLUMÉTRICA <ul><li>PERDIDA FECAL DE BICARBONATO O CLORO </li></ul><ul><li>Diarreas perdedoras de cloro </li></ul>
  54. 58. ALCALOSIS METABÓLICAS Cl - RESISTENTES (Normovolémicas) (Cl - u: > de 10 mEq/l) <ul><li>NORMOTENSIVAS </li></ul><ul><li>Sindrome de Bartter </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Hipoparatiroidismo </li></ul><ul><li>Hipopotasemia severa </li></ul><ul><li>Realimentación luego de ayuno prolongado con deficiencia de Mg </li></ul><ul><li>HIPERTENSIVAS </li></ul><ul><li>Hiperaldosteronismo primario </li></ul><ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>Sindrome de Cushing </li></ul><ul><li>Corticoides exógenos </li></ul>
  55. 59. Potasio plasmático: generalmente < de 2.5 mEq/L . Presión arterial normal Niveles de cloruro bajos en la sangre Alcalosis metabólica Niveles sanguíneos altos de las hormonas renina y aldosterona Niveles altos de potasio, calcio y cloruro en la orina SINDROME DE BARTTER
  56. 60. APLICACIÓN CLÍNICA DE LA BIOQUÍMICA URINARIA PARÁMETRO USOS EXCRECIÓN DE Na + Valoración del estado de volumen Diagnóstico de hiponatremia y del fracaso renal agudo Cumplimiento de la dieta del paciente hipertenso Valoración de la excreción de calcio y ácido úrico en pacientes formadores de cálculos EXCRECIÓN DE Cl - Parecida a la excreción de Na+ Diagnóstico de la alcalosis metabólica Anión Gap urinario EXCRECIÓN DE K + Diagnóstico de hipopotasemia OSMOLALIDAD O DENSIDAD ESPECÍFICA Diagnóstico de hiponatremia, hipernatremia y gravedad del fracaso renal agudo pH Diagnóstico de la acidosis tubular renal Eficacia del tratamiento en la alcalosis metabólica y en la formación de cálculos de ácido úrico
  57. 61. MISCELÁNEAS
  58. 63. Goldsmith, B. Blood Gas New 2002, Vol. 11, Nº 1. Pág 4
  59. 64. CREATININEMIA (mg/dl) Método de Jaffé cinético Schwartz, G. J. Y col. J. Ped. 88, 828-830: 1976 RANGO EDAD FEMENINO LIMITE SUPERIOR + 2 DS MASCULINO LIMITE SUPERIOR + 2 DS 1 – 2 0.59 0.69 2 – 3 0.58 0.68 3 – 4 0.69 0.70 4 – 5 0.69 0.73 5 – 6 0.7 0.76 6 – 7 0.73 0.80 7 – 8 0.75 0.84 8 – 9 0.77 0.88 9 – 10 0.81 0.92 10 – 11 0.86 0.95 11 – 12 0.88 1.00 12 – 13 0.90 1.05 13 – 14 0.94 1.08 14 – 15 0.98 1.12 15 – 16 1.05 1.16 16 – 17 1.08 1.20 17 – 18 1.10 1.20 18 – 20 1.15 1.25 ADULTOS HASTA 40 1.20 1.30
  60. 65. FÓSFORO INORGÁNICO En suero/ plasma fresco Método: Azul de molibdeno sin desproteinizar Intervalo ±2 DS Clinical Disorders of Fluid Snd electrolyte Metabolism. 3º Edición. 1980. Mc Graw Hill Inc EDAD VARONES MUJERES 0 – 1 mes 4.30 – 6.50 4.50 – 6.20 1 – 6 meses 4.20 – 6.35 4.40 – 6.00 6 – 12 meses 4.00 – 6.15 4.20 – 5.80 1 – 5 años 3.80 – 5.85 3.70 – 5.45 5 – 10 años 3.60 – 5.65 3.25 – 4.90 10 – 12 años 3.40 – 5.50 3.15 – 4.70 12 – 15 años 3.20 – 5.20 2.95 – 4.55 15 – 17 años 2.85 – 4.85 2.75 – 4.40 17 – 20 años 2.60 – 4.60 2.65 – 4.25 20 – 40 años 2.40 – 4.45 2.55 – 4.15 40 – 60 años 2.15 – 4.25 2.60 – 4.25 60 – 80 años 2.00 – 4.00 2.90 – 4.60 > 80 años 1.95 – 3.85 3.10 – 4.80
  61. 66. CLEARENCE DE CREATININA Cl Cr = U Cr (mg/dl) x V/ 1440 (ml/ min) P Cr (mg/dl) <ul><li>La creatinina es un derivado del metabolismo de la creatina en el músculo esquelético </li></ul><ul><li>Es liberada hacia el plasma a una velocidad relativamente constante </li></ul><ul><li>Su concentración plasmática es muy estable y varía menos del 10% por día en observaciones en individuos normales </li></ul><ul><li>Es filtrada libremente a través del glomérulo y no es reabsorbida ni metabolizada por el riñón </li></ul><ul><li>10 a 20% de creatinina es secretada en el TP, pero esta sobrestimación se equipara con cromógenos no creatinina que se miden el plasma por el método utilizado </li></ul>Ejemplo: Mujer de 30 años que pesa 60 kg esta siendo valorada por la posible presencia de una enfermdedad renal: PCr: 1.2 m/dl U Cr : 100 mg/dl V= 1080 ml /día = 0.75 ml/min
  62. 67. Cl Cr = 100 (mg/dl) x 1080/ 1440 (ml/ min) = 63 ml/ min 1.2 (mg/dl) V. de R. Cl Cr = 95 ml/min  20 ml/min en mujeres 120 ml/min  20 ml/min en hombres <ul><li>LIMITACIONES: </li></ul><ul><li>Recolección incompleta de la orina </li></ul><ul><li>Secreción tubular de creatinina aumentada como disminución de la función renal </li></ul>Excreción diaria de creatinina: En adultos menores de 50 años: 20 –25 mg/kg de peso en varones 15 – 20 mg/kg peso en mujeres En adultos mayores de 50 años: Reducción de hasta un 50% de la excreción <ul><li>Excreción diaria de creatinina = 28 – (edad en años/6) (hombres) </li></ul><ul><li>22 – (edad en años/9 ) (mujeres) </li></ul>Valores de excreción muy por debajo del valor esperado sugieren una recolección incomplerta de la orina
  63. 68. Cl Cr = (140 – edad) x peso corporal magro (kg) P Cr x 72 CREATININA PLASMÁTICA Y TFG V. de R. P Cr 0.8 a 1.3 mg/dl en hombres 0.6 a 1.0 mg /dl en mujeres <ul><li>Tres puntos a tener en cuenta: </li></ul><ul><li>La curva solo es válida en estados estables, cuando la P Cr es estable </li></ul><ul><li>La elevación inicial de la P Cr representa la principal pérdida en la TFG </li></ul><ul><li>La relación entre la TGF y la PCr es dependiente de la masa muscular y de la ingesta de carne y proteínas </li></ul>hombres Fórmula para estimar el aclaramiento plasmático a partir de la PCr en un estado estable
  64. 69. Ejemplos: Pcr de 1. 4 mg/dl Cl Cr = (140 – 20) x 85 1.4 x 72 Varón de 20 años y 85 kg peso 101 ml/min Mujer de 80 años y 40 kg peso Cl Cr = (140 – 80) x 40 x 0.85 1.4 x 72 20 ml/min
  65. 70. EF Na + = U Na / P Na + x 100 U Cr / P Cr EF Na + < 1 % para ingestas de 125 – 250 meq/día de Na+
  66. 71. PERFIL DE ORINA EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGÚRICA Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988
  67. 72. Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988 PERFIL URINARIO EN LA HIPONATREMIA
  68. 73. Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988
  69. 74. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Kokko, J y Tannen, R.: “Líquidos y electrolitos, 1988. </li></ul><ul><li>Rose, Burton y Post, Theodore: “Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido – base” MARBAN. España. 2002. </li></ul><ul><li>Gonzalez, Jorge O.: “Acidosis metabólica…sus fundamentos básicos” www.reeme.arizona.edu </li></ul><ul><li>Yañez, Antonio: “Equilibrio ácido – base” </li></ul><ul><li>Cortez, Roberto: “Equilibrio ácido – base” </li></ul>

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