I.T.B. Prof.ª Maria Sylvia Chaluppe Mell Disciplina: Patologia

1. Instituto Técnico de Barueri
Prof.ª. Maria Sylvia Chaluppe Mello
Curso de Análises Clínicas
Turma: ACL2AM
Barueri/SP
Agosto - 2015.
TUMORES HEPÁTICOS

2. Instituto Técnico de Barueri
Prof.ª. Maria Sylvia Chaluppe Mello
Curso de Análises Clínicas
Turma: ACL2AM
Angela Alves dos Santos
Caroline Aparecida Ferreira Diniz
Eduardo Daniel de Moura Leite
Felipe Santos
Fernanda Clara da Silva
Gabriela Mafra de Oliveira Alves
Samantha Ribeiro
Stephany dos Santos Alves de Araújo
Thamires Ferreira da Silva
TUMORES HEPÁTICOS
Prof.º André Santos
Disciplina: Patologia
N.º 02
N.º 04
N.º 05
N.º 06
N.º 07
N.º 09
N.º 25
N.º 29
N.º 33
Barueri/SP
Agosto - 2015.

3. Instituto Técnico de Barueri
Prof.ª. Maria Sylvia Chaluppe Mello
TUMORES HEPÁTICOS
INDICAÇÃO E TRATAMENTO DOS TUMORES BENIGNOS DO FÍGADO
Júlio Cezar Uili COELHO , Christiano M.P CLAUS, Priscilla BALBINOT, Rodrigo NITISCHE, Victor Mamoru HAIDA.
ABCD Arquivo Brasileiro de Cirurgia Digestória, 2011.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Cirurgia do Setor de Ciências da
Saúde e Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR,
Brasil.
HEMANGIOMA HEPÁTICO
Cecília M.L. da Costa ¹, Karla E.S. Rodrigues ², Heloisa G.A. Campos ³, Nelson Gibelli
4
, Ali Ayoub
4
, Massami
Kayabashi
5
, Simone T. Sredni
6
, Beatriz de Camargo
7
.
Jornal de Pediatria.
Sociedade Brasileira de Pediatria.
Departamento de Pediatria, Hospital do Câncer – São Paulo, Brasil.
1. Pediatra-Oncologista, titular do Depto. de Pediatria, Hospital do Câncer.
2. Residente de Pediatria-Oncologia do Depto. de Pediatria, Hospital do Câncer.
3. Cirurgiã-Pediátrica do Depto. De Cirurgia Reparadora do Hospital do Câncer.
4. Cirurgiões-Pediátricos do Depto. De Pediatria do Hospital do Câncer.
5. Intensivista - Pediátrico, diarista da UTI pediátrica do Depto. De Pediatria, Hospital do Câncer.
6. Patologita do Depto. De Anatomia Patológico do Hospital do Câncer.
7. Pediatria Oncologista, Doutora em Medicina-FMUSP, Chefe do Depto. De Pediatria, Hospital do Câncer.

4. Sumário
TUMORES HEPÁTICOS
• Objetivos
• Conclusão
• Referências Bibliográficas
• Hemangioma
• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Angiomiolipoma
• Discussão
• Metodologia
• Objetivos
• Introdução
• Metodologia
• Relato de caso
• Conclusão
Relato de casoTumores benignos hepáticos
• Introdução
• Adenomatose hepática

5. ►Tumores benignos hepáticos

6. Tumores benignos hepáticos - Objetivos
• Apresentar os principais aspectos das indicações e tratamento
dos tumores hepáticos benignos;
• Discussão e conclusão dos conceitos abordados.
TUMORES HEPÁTICOS
6

7. Tumores benignos hepáticos - Introdução
• Os tumores hepáticos são divididos em benignos e malignos.
• Ocorrem em 9% da população.
• A maioria é benigna, assintomática e diagnosticada durante
exames de imagem de rotina.
• Há um aumento na incidência dos tumores malignos, onde a
taxa de cura é elevada quando o diagnóstico é precoce.
TUMORES HEPÁTICOS
7

8. Tumores benignos hepáticos - Introdução
• Os tumores hepáticos benignos estão sendo identificados com
mais frequência.
• A diferenciação entre tumores benignos e malignos é essencial.
• A biópsia é raramente necessária para essa diferenciação.
TUMORES HEPÁTICOS
BENIGNOS MALIGNOS
Hemangioma Hepatocarcinoma
Adenoma Colangiocarcinoma
Hiplerplasia nodular focal
TABELA 1 – Tumores hepáticos benignos e malignos mais comuns
8

9. Tumores benignos hepáticos - Introdução
ORIGEM EPITELIAL TUMOR
Hepatócito Adenoma hepatocelular
Adenomatose múltipla
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Células Biliares Adenoma ducto biliar
Hamartoma biliar (Complexo Von Meyenburg)
ORIGEM NÃO EPITELIAL
Mesenquimal Hemangioma
Angiomiolipoma
Lipoma; mielolipoma
Outros Pseudotumor inflamatório
TABELA 2 – Classificação histológica dos tumores benignos do fígado
TUMORES HEPÁTICOS
9

10. Tumores benignos hepáticos - Metodologia
TUMORES HEPÁTICOS
• Foi realizada a revisão de literatura baseada em pesquisa no
PubMed, Bireme e Scielo cruzando os descritores neoplasia
hepática, hemangioma, adenoma e hiperplasia nodular focal.
• Foram selecionados estudos de técnicas cirúrgicas e
acrescentadas as experiências dos autores.
10

11. Hemangioma
• Tipo mais comum (5 – 7%).
• Mulheres, 30 – 50 anos.
• Aumenta de tamanho na gravidez e com uso de estrogênios.
• Causa relacionada com hormônios sexuais e anticoncepcionais
orais.
• Único (< 4 cm), múltiplo (até 27 cm) e gigante ( 4 cm).
• Geralmente assintomático.
• Complicações ocorrem raramente: inflamação, coagulopatia,
sangramento e compressão das estruturas vizinhas.
• Rotura espontânea: rara, apenas 35 casos até 2009, segundo
PubMed.
TUMORES HEPÁTICOS
11

12. Hemangioma
• Raramente ocorre a síndrome de Kasabach-Merritt.
• Diagnóstico: exames de imagem, tomografia computadorizada
e ressonância magnética.
• A maioria não necessita tratamento.
• Complicações operatórias.
• Ressecção em casos raros – enucleação.
• Corigliano et al relataram taxa de mortalidade de 36,4% dos
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico.
TUMORES HEPÁTICOS
12

13. Hemangioma
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 1: TC com três fases pós-contraste
demonstrando o realce globular, periférico e
centrípeto, tendendo à homogeneização na fase
de equilíbrio. Apresentações incomuns do
hemangioma hepático: ensaio iconográfico-
Radiol Bras 2006; 39(3): 219–22)ref.(8)
FIGURA 2: Pequeno hemangioma hepático (seta)
com intenso realce precoce e persistente.
Apresentações incomuns do hemangioma
hepático: ensaio iconográfico - Radiol Bras 2006;
39(3): 219–225 (8)
13

14. Hemangioma
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 3: (a) Hemangioma com 8,0 cm de diâmetro e área hipovascularizada central nos cortes
de retardo (b). As imagens de RM 6 ponderadas em T2 (TE = 140) confirmam o diagnóstico de
hemangioma (c). Apresentações incomuns do hemangioma hepático: ensaio iconográfico – Radiol
Bras 2006;39(3):219– 225 (8).
14

15. Adenoma
• Tumor benigno incomum do fígado.
• 90% dos casos: sexo feminino, 20 – 40 anos.
• Propensão a sangramento.
• Podem transformar-se em hepatocarcinomas (< 10%).
• Vários casos começaram a surgir a partir da introdução de
anticoncepcionais hormonais.
• Relacionado à ingestão de hormônios, anticoncepcionais.
• Associado a condições como diabetes mellitus familiar, doença do
acúmulo de glicogênio tipo I e III e galactosemia.
• Homens: antes da 3ª década da vida.
TUMORES HEPÁTICOS
15

16. Adenoma
• Manifestações clínicas.
• Risco de sangramento: gravidez, anticoncepcionais, lesões.
• Exames laboratoriais geralmente normais – alfafetoproteína.
• Achados similares à hiperplasia nodular focal – diferencia na
gordura e na cicatriz focal.
• Tratamento e ressecção dos tumores  4 cm.
• Sangramento e possibilidade de transformação maligna.
• Lesões < 4 cm – suspensão dos hormônios/anticoncepcionais.
• Procedimento cirúrgico – varia com cada tumor (ressecção ou
enucleação).
• Transplante hepático.
TUMORES HEPÁTICOS
16

17. Adenoma
FIGURA 4. Adenoma hepático na RM (setas). A: FSE T2 com saturação de
gordura, TE 90 MS; B: FSE T2 sem saturação de gordura, TE 180 MS; C: GRE
T1 em fase; D: GRE T1 fora de fase; E: GRE T1 pós-contraste fase arterial; F:
GRE T1 pós-contraste fase portal. Notar acentuada queda do sinal da lesão na
seqüência GRE T1 fora de fase, indicando componente de gordura lesional. Liver
neoplasms: imaging characterization Radiol Bras. 2008 Mar/Abr; 41(2): 119–127
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 5. Adenoma hepático no fígado. Dr. Stéfano
Gonçalves Jorge, 2005. Disponível em: <
http://www.hepcentro.com.br/tumores_benignos.htm>.
17

18. Adenomatose hepática
• Segundo Flegou et al, 10 ou mais adenomas disseminados.
• Alguns autores sugerem  4 cm ou  5 cm para diagnóstico.
• Mulheres (90% dos casos) – Entre 30 e 40 anos, adolescentes
e idosos – > 60.
• Anticoncepcionais orais e hormônios : papel desconhecido.
• Etiologia obscura, associação com a circulação hepática.
• Alguns estudos associam com a diabetes mellitus.
• Maioria assintomático, mas com complicações.
• Taxa de sangramento.
TUMORES HEPÁTICOS
18

19. Adenomatose hepática
• Transformação em carcinoma em até 10%.
• Exames de imagem: tomografia, ressonância magnética e
exame histológico.
• Hemorragia ocorre em 2/3 dos casos e transformação maligna
em menos de 10%.
• Ressecção pode elevar os riscos de complicações.
• Tumores  5 cm – ressecção em duas etapas.
• Arteriografia.
• Transplante hepático em raros casos – pontuação MELD
(Model for End-stage Liver Disease) 20 até 29.
TUMORES HEPÁTICOS
19

20. Hiperplasia nodular focal
• Não é neoplasia e sim hiperplasia do fígado.
• É o segundo mais comum.
• Prevalência em mulheres - idade reprodutiva.
• Causa não relacionada com o uso de anticoncepcionais.
• Geralmente assintomático.
• Presença de cicatriz central e contém células de Küpffer.
• Não causa sangramento e não há risco de malignização.
• A indicação para ressecção é restrita.
TUMORES HEPÁTICOS
20

21. Hiperplasia nodular focal
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 6. Hiperplasia e hipertrofia
das célula de Küpffer. UNICAMP,
Disponível em:
<http://anatpat.unicamp.br/lamfig5.html
>.
FIGURAS 7 e 8:
Células de Küpffer - Hepatopatología para gastroenterólogos y hepatólogos.
SCIELO, Junho, 2013. Disponível em:
<http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
99572013000200011&lng=en&nrm=iso>.
21

22. Hiperplasia nodular focal
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 9. Hiperplasia nodular focal típica na TC (setas). Fases sem
contraste (a), arterial (b), portal (c) e de equilíbrio (d). Notar
impregnação precoce na fase arterial e clareamento rápido na fase
portal. A cicatriz central permanece hipoatenuante nas fases precoces e
se impregna tardiamente na fase de equilíbrio. Neoplasias hepáticas:
caracterização por métodos de imagem - Radiol Bras 2008
mar/abr;41(2)119-127 ref (1)
FIGURA 10. Hiperplasia nodular focal na RM (setas). A: FSE T2 com
saturação de gordura, TE 90 MS; B: GRE T1 com saturação de gordura;
C: GRE T1 pós-contraste fase arterial; D: GRE T1 pós-contraste fase de
equilíbrio. Notar acentuado realce arterial e clareamento na fase de
equilíbrio. A cicatriz central apresenta hipersinal em T2 e realce tardio na
fase de equilíbrio. caracterização por métodos de imagem - Radiol Bras
2008 mar/abr; 41(2)119-127 ref (1) 22

23. Angiomiolipoma hepático
• Neoplasia mesenquimal benigna rara.
• Componentes: tecido gorduroso, células do músculo liso e de
vasos sanguíneos.
• Mulheres entre 26 e 86 anos.
• Lesões > 5 cm, podem causar sintomas.
• A rotura do tumor é rara.
• Conduta expectante.
• Ressecção em casos específicos.
TUMORES HEPÁTICOS
23

24. Angiomiolipoma hepático
FIGURA 11. Patologia do Angiomiolipoma.
Vasos capilares de paredes finas estão
presentes. Presença de pequenos trombos
de fibrina microtrombos são recurso de
diagnóstico. Dr Sampurna Roy MD, 2014.
Disponível em: <http://www.histopathology-
india.net/angiolipoma.htm>.
TUMORES HEPÁTICOS
24
FIGURA 12. Ressonância nuclear magnética pré-
embolização. A: Angiomiolipoma renal mais
volumoso no polo renal inferior esquerdo. B: Cisto
renal simples no rim direito. C: Angiomiolipoma
renal no rim direito. Tratamento endovascular de
angiomiolipoma renal por embolização arterial
seletiva – Relato de caso. J. vasc.
bras. vol.11 no.4 Porto Alegre Oct./Dec. 2012
Angiomiolipoma

25. Tumores benignos hepáticos - Conclusão
• Os tumores hepáticos benignos mais comuns são, em ordem
decrescente de frequência, o hemangioma, a hiperplasia
nodular focal e o adenoma.
• A diferenciação é feita com base nos dados clínicos e nos
exames de imagem.
• O hemangioma e a hiperplasia nodular focal geralmente têm
conduta expectante, enquanto o adenoma requer ressecção
pelo risco de hemorragia e de transformação em carcinoma.
TUMORES HEPÁTICOS
25

26. TUMORES HEPÁTICOS
Característica Hemangioma Adenoma
Adenomatose
hepática
Hiperplasia
nodular focal
Angiomiolipoma
hepático
Incidência 5 - 7% 0,001 - 0,035% ¹ - 0,3 - 0,6% ¹ 1 - 3 % ²
Sexo Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino
Idade 30 – 50 anos 20 – 40 anos
30 – 40 anos
> Adolescentes e
60 anos
Idade reprodutiva 26 - 86 anos
Associações
Hormônios e
anticoncepcionais
Hormônios,
anticoncepcionais,
diabetes, acúmulo
de glicogênio
Circulação
hepática,
hormônios
Não relacionado
com
anticoncepcionais
-
Tamanho
< 4 cm (único)
27 cm (múltiplo)
 4 cm
< 4 cm
 4 cm ou
 5 cm
< 5 cm ou > 15 > 5 cm
Sintomas
Geralmente
assintomático
Dor abdominal,
hipotensão arterial
Geralmente
assintomático
Geralmente
assintomático
Geralmente
assintomático
Complicações Possível Possível Possível - -
Malignização Não Possível Não Não Não
Tratamento
Conservador
(conduta
expectante)
Ressecção Ressecção ( 5)
Conservador
(conduta
expectante)
Conservador
(conduta
expectante)
Cicatriz central Não Não Não Sim Não
¹ = Associação de Estudantes da Faculdade de Medicina de Lisboa (AEFML) ² = Laboratório Analys Patologia 26
TABELA 3. Quadro comparativo de tumores benignos hepáticos.

27. ►Relato de caso – Hemangioma hepático

28. Relato de caso - Objetivos
• Descrever um caso de hemangioma hepático em recém-
nascido tratado com cirurgia;
• Discussão e conclusão do caso relatado e dos conceitos
abordados.
TUMORES HEPÁTICOS
28

29. Relato de caso - Introdução
• O hemangioma hepático é comum no primeiro ano de vida sem
predominância de raça ou sexo.
• Raramente acima dos 3 anos.
• Complicações ocorrem por volta das 6 semanas de vida e a morte é
consequência de falência cardíaca na maioria dos casos.
• A apresentação clínica mais usual é a hepatomegalia, mas muitas
vezes está associada a hemangioma cutâneo.
• As lesões vasculares são divididas em hemangioma e mal formação
vascular.
• O tratamento conservador é de escolha para a maioria dos casos.
• A intervenção cirúrgica é necessária em alguns casos.
TUMORES HEPÁTICOS
29

30. Relato de caso - Metodologia
• Relata-se o caso de um recém-nascido masculino, de 6 dias de
vida, com extensa lesão hepática e sua evolução.
TUMORES HEPÁTICOS
30

31. Relato de caso
• Recém - nascido, 6 meses, masculino e branco.
• Líquido aminiótico meconiado – cesárea.
• Apgar 7/7, peso 3.380g, capurro somático de 38 semanas.
• Distensão abdominal e tumoração do hipocôndrio direito
(massa palpável), eupnéico, ictérico em zona III de Kramer,
abdome globuloso com circulação colateral evidente.
TUMORES HEPÁTICOS
HB
Hemoglobina
HT
(Hematócrito)
Leucócitos Plaquetas Bilirrubina total Bilirrubina
indireta
11 mg/% 33 mg/% 6.500/ mm³ 36.000/ mm³ 10,29 mg% 8,6 mg%
TABELA 4 - Resultados obtidos nos exames
31

32. Relato de caso
• Tomografia computadorizada: grande massa hepática
heterogênea.
• Cintilografia: negativa para hemangioma.
• Queda dos níveis de plaqueta e hemoglobina.
• Intervenção cirúrgica pela piora da lesão.
• Laparotomia com hepatectomia e exerese da lesão.
• Lesão com 7 cm no seu maior eixo.
• O marcador mostrou extensa positividade, indicando a alta taxa
de proliferação celular.
TUMORES HEPÁTICOS
32

33. Relato de caso
• Quadro séptico: antibioticoterapia de amplo espectro,
regressão da icterícia e dos sintomas de insuficiência cardíaca.
• Alta com 38 dias de vida.
• Retorno ambulatorial, aos 3 meses de vida: nódulo
hemangiomatoso em parede torácica direita.
• Conduta expectante.
TUMORES HEPÁTICOS
33

34. Relato de caso
FIGURA 13. Lesão caracterizada por grandes
espaços com paredes delgadas e focos de
hematopoiese extra-medular. (HE X 400).
TUMORES HEPÁTICOS
FIGURA 14. A positividade
imunohistoquímica para CD34 caracteriza a
natureza da lesão, (CD34 X 100).
34

35. Relato de caso - Discussão
TUMORES HEPÁTICOS
• São lesões benignas que podem involuir.
• O hemangioma hepático pode atingir grandes extensões e
apresentar distúrbios hemodinâmicos.
• A falência cardíaca ocorre em cerca de 50% dos pacientes.
• 70% podem evoluir ao óbito pela complicação de shunt
arteriovenoso.
• Quanto menor a idade da criança, mais severos os sintomas
cardíacos.
• Manifestação da Síndrome de Kasabach-Merritt (sequestro de
plaquetas pela lesão, hemólise microangioplástica, trombose e
coagulopatia consumptiva).
35

36. Relato de caso - Discussão
TUMORES HEPÁTICOS
• Icterícia em cerca de 35% dos casos em crianças.
• Hemangioma cutâneo está presente em 40% dos pacientes.
• Tomografia computadorizada com contraste, ultrassonografia
com doppler, arteriografia, estudo de hemácias marcadas.
• Tratamento e comprometimento cardíaco.
• Esteroides: Tem sido usado como tratamento, com taxa de
resposta em torno de 45% dos casos.
• Interferon alfa-2: imunomodulador, tratamento para síndrome
de Kasabach-Merritt.
36

37. Relato de caso - Discussão
TUMORES HEPÁTICOS
• A ressecção cirúrgica é indicada quando os procedimentos
conservadores são ineficientes.
• A embolização também tem sido realizada.
• Nesse relato de caso, a cirurgia foi indicada devido à não
confirmação do diagnóstico prévio e evolução clínica
desfavorável.
• O estudo anatomopatológico deste caso não confirmou tratar-
se de hemangioma capilar clássico da infância.
37

38. Relato de caso - Conclusão
• O Hemangioma hepático deve ter tratamento conservado.
• A cirurgia está reservada para os casos de insuficiência
cardíada intratável e/ou coagulopatia consumptiva refratária.
TUMORES HEPÁTICOS
38

39. Glossário
• Alfa feto proteína: Glicoproteína do soro fetal, sintetizada pelo fígado
• Carcinoma: Câncer que se origina de um tecido epitelial.
• Choque hipovolêmico: perda de grandes quantidades de sangue e líquidos
• Coagulopatia: Distúrbio da coagulação sanguínea.
• Galactosemia: incapacidade de metabolizar a galactose em glicose.
• Hematopoiese: maturação dos elementos figurados do sangue.
• Hepatomegalia: Quando o fígado incha para além do tamanho normal.
• Icterícia: Presença de uma cor amarelada na pele.
• Imunomodulador: Inibe ou estimula as reações imunológicas de um organismo.
• Laparotomia: Abertura cirúrgica da cavidade abdominal.
• Ressecção: retirada de uma parte do fígado.
TUMORES HEPÁTICOS
39

40. Referências Bibliográficas
• COELHO, Júlio Cezar Uili et al . Indicação e tratamento dos tumores
benignos do fígado. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 24, n.
4, p. 318-323, Dec. 2011 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
67202011000400013&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 28 Ago. 2015.
• COSTA, Cecília M. L. et al. Relato de caso: Hemangioma hepático.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Rio de Janeiro, p. 87-90. 2000.
Available from <http://www.jped.com.br/conteudo/00-76-01-87/port.pdf>
Acesso em 28 Ago. 2015.
• TIFERES, Dario Ariel; D'IPPOLITO, Giuseppe. Neoplasias hepáticas:
caracterização por métodos de imagem. Radiol Bras, São Paulo , v.
41, n. 2, p. 119-127, Apr. 2008 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
39842008000200012&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 28 Ago. 2015.
TUMORES HEPÁTICOS
40

41. Instituto Técnico de Barueri
Prof.ª. Maria Sylvia Chaluppe Mello
Curso de Análises Clínicas
Turma: ACL2AM
N.º 02
N.º 04
N.º 05
N.º 06
N.º 07
N.º 09
N.º 25
N.º 29
N.º 33
Angela Alves dos Santos
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Eduardo Daniel de Moura Leite
Felipe Santos
Fernanda Clara da Silva
Gabriela Mafra de Oliveira Alves
Samantha Ribeiro
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Agosto - 2015.