1. Especificidades de la anestesia
en la cirugía laparoscópica
abdominal del adulto
J.-E. Bazin, P. Waleckx, K. Slim
Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la cirugía abdominal y, por consiguiente,
las técnicas anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificaciones fisiológicas
generadas por el neumoperitoneo son mínimas cuando las presiones no sobrepasan los
12 mmHg, por lo que las contraindicaciones absolutas son raras. Un número
considerable de operaciones de cirugía digestiva se pueden realizar ahora por
laparoscopia, pero no siempre son evidentes las ventajas de ésta respecto de las técnicas
convencionales, por lo que todavía sigue siendo discutida para determinadas
indicaciones. Casi siempre se propone una anestesia general con intubación orotraqueal
y ventilación controlada. En el postoperatorio, la técnica analgésica de elección es una
analgesia multimodal que combina anestésicos locales, administrados por vía
intraperitoneal, con opiáceos y antiinflamatorios no esteroideos. Los setrones
constituyen un buen tratamiento preventivo de las náuseas y los vómitos
postoperatorios, relativamente comunes. Las intervenciones laparoscópicas que se
realizan para tratar el reflujo gastroesofágico presentan complicaciones frecuentes,
sobre todo perforación esofágica o aparición de neumotórax. Los principales problemas
planteados por la cirugía cólica derivan de su duración, con riesgo de hipotermia, de
difusión del protóxido de nitrógeno y de complicaciones relacionadas con la posición. En
la actualidad, la cirugía laparoscópica se propone ampliamente a los pacientes obesos,
sobre todo para la cirugía bariátrica.
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Palabras Clave: Laparoscopia; Neumoperitoneo; Cirugía abdominal; Cirugía bariátrica
Plan
¶ Introducción 1
¶ Colecistectomía 2
Período peroperatorio 2
Período postoperatorio 3
¶ Reparación quirúrgica de la hernia inguinal 4
¶ Reparación quirúrgica del reflujo gastroesofágico 4
¶ Cirugía colorrectal 5
¶ Cirugía laparoscópica del obeso 5
¶ Urgencias abdominales 6
¶ Conclusión 6
■ Introducción
Desde hace aproximadamente quince años, se vienen
desarrollando técnicas quirúrgicas miniinvasivas, como
la cirugía laparoscópica, y esto sobre todo en el campo
de la cirugía digestiva. En 1987, Philippe Mouret descri-
bió la primera colecistectomía por vía laparoscópica, y
en 1989 Périssat et al [1] publicaron la primera serie. El
método laparoscópico se ha convertido rápidamente en
una alternativa a la colecistectomía por vía subcostal y,
hoy en día, es la técnica de referencia.
Gracias a un mayor dominio de las técnicas laparos-
cópicas y al progreso en el instrumental, se han podido
ampliar las indicaciones de la laparoscopia en la cirugía
digestiva. Este desarrollo afecta tanto a la diversidad de
las intervenciones como a la población a la que se le
puede proponer. Sin embargo, con demasiada frecuen-
cia, estas técnicas [2] no se han evaluado lo suficiente.
Las técnicas quirúrgicas por vía laparoscópica requie-
ren la insuflación intraperitoneal de gas carbónico (CO2)
a través de una aguja de Veress que se introduce por
una pequeña incisión infraumbilical. La repercusión
fisiopatológica de esta insuflación y del aumento de la
presión intraperitoneal ha sido tratada en el tema
general sobre anestesia en cirugía laparoscópica, y no se
abordará en este artículo [3]. Aquí sólo se tratarán las
especificidades relacionadas con cada intervención
quirúrgica abdominal realizada por vía laparoscópica.
¶ E – 36-560-C-10
1Anestesia-Reanimación

2. ■ Colecistectomía
Período peroperatorio
Técnica anestésica
Para la colecistectomía, la posición es o bien el
decúbito supino en proclive (elevación de la parte
superior del tronco) con inclinación lateral izquierda y
las piernas separadas, o el decúbito lateral izquierdo. La
técnica anestésica recomendada para la colecistectomía
por laparoscopia es la anestesia general, si bien existen
estudios sobre técnicas de anestesia peridural o raquídea
asociadas en mayor o en menor medida a una sedación,
sobre todo en pacientes con insuficiencia respira-
toria [1-7]. Sin embargo, en la mayoría de los casos se
recomienda la anestesia general por el nivel de analgesia
requerido, para evitar los cambios de posición y ante las
molestias producidas por la insuflación intraperitoneal.
En general se realiza una intubación orotraqueal con
ventilación controlada para reducir el aumento de
PaCO2 y evitar la alteraciones respiratorias secundarias
al neumoperitoneo [8]. El uso de una presión espiratoria
positiva de 5 cmH2O mejora la oxigenación [9]. La
mascarilla laríngea se ha utilizado en cirugía ginecoló-
gica por laparoscopia, donde se ha demostrado que no
existe un aumento de reflujo. Esto no se puede extrapo-
lar a la cirugía supramesocólica, en la que sí existe un
riesgo de regurgitación pasiva del contenido gástrico.
Además, la ventilación mecánica suele ser mediocre con
la mascarilla laríngea clásica [10]. La mascarilla laríngea
ProSeal, en cambio, proporcionaría mejores condiciones
de ventilación [10], que incluso podrían ser equivalentes
a la intubación endotraqueal [11]. En general, la curari-
zación es útil, y la elección de la molécula depende de
la duración estimada de la intervención. Hay que tener
en cuenta que el empleo de antagonistas potencia el
riesgo de que aparezcan náuseas y vómitos en el posto-
peratorio, que serán más frecuentes que los de una
curarización residual [12].
Se ha podido demostrar que un aumento de un
12-16% de la ventilación/min permite mantener una
PaCO2 próxima de los valores previos a la insufla-
ción [13], y que la presión parcial de CO2 en el aire
espirado al final de la espiración (ETCO2) se aproxima
bastante a la PaCO2 de los pacientes sanos, que se
pueden beneficiar de una colecistectomía por vía lapa-
roscópica. Sin embargo, esta relación entre PaCO2 y
ETCO2 no es válida en pacientes que presentan una
enfermedad cardiopulmonar [14]. La evaluación preope-
ratoria de la función pulmonar muestra que una dismi-
nución del volumen espiratorio máximo por segundo
(VEMS) y de la capacidad vital es un buen índice de
riesgo de hipercapnia durante la colecistectomía [15]. La
aparición de una hipercapnia con acidosis respiratoria
obliga a disminuir las presiones de insuflación del
neumoperitoneo y, de forma eventual, a convertir la
laparoscopia en laparotomía.
El uso de protóxido de nitrógeno en la colecistecto-
mía laparoscópica ha resultado controvertido por el
riesgo de difusión del N2O hacia la luz intestinal y la
cavidad peritoneal [16]. Taylor et al han estudiado la
incidencia del empleo de protóxido de nitrógeno en las
colecistectomías por laparoscopia [17]. El resultado reveló
que las condiciones quirúrgicas al cabo de 70-80 minu-
tos de intervención eran idénticas, se hubiera utilizado
protóxido de nitrógeno o no. En concreto, la distensión
intestinal no era mayor, y el cirujano era incapaz de
distinguir a los pacientes que recibían el N2O de los que
recibían aire.
En general, el empleo de morfínicos se puede acom-
pañar de un espasmo del esfínter de Oddi, que a su vez
puede dificultar la interpretación de las colangiografías
peroperatorias. Sin embargo, aún no se ha publicado
ningún estudio sobre este fenómeno durante la cirugía
de la vesícula por laparoscopia.
Complicaciones
La colecistectomía por laparoscopia puede presentar
complicaciones. Se ha estimado que la incidencia de las
lesiones vasculares producidas al introducir los trocares
es del 0,06%, y que ésta disminuye con la experiencia
quirúrgica [18]. La hemorragia se puede deber a la
introducción directa de los trocares en los grandes vasos
intraabdominales o a una lesión de la vascularización
parietal. Una herida a nivel de la arteria cística o
hepática puede provocar grandes hemorragias durante la
colecistectomía, que pueden ser retroperitoneales, y en
ese caso su diagnóstico resulta más difícil, y puede
retrasarse incluso en presencia de signos hemodinámi-
cos [19]. Si la hemorragia es incontrolable, la laparosco-
pia se debe transformar de inmediato en laparotomía.
También se han descrito casos de perforaciones de
órganos huecos, lesiones hepáticas o esplénicas y
laceraciones mesentéricas. Cuando no se detecta en el
peroperatorio una de estas complicaciones, el diagnós-
tico se retrasa y la morbimortalidad es considerable.
Cuando se monitoriza a los pacientes por ecocardio-
grafía transesofágica peroperatoria [20], pueden ser
frecuentes las embolias gaseosas de CO2, pero no se
suelen acompañar de modificaciones significativas de
“ Puntualización
Indicaciones quirúrgicas variadas.
• Hoy en día se pueden realizar por laparoscopia
numerosas intervenciones de cirugía digestiva.
• No siempre son evidentes las ventajas de las
técnicas laparoscópicas respecto de las técnicas
convencionales, por lo que siguen siendo
discutidas para determinadas indicaciones.
• La laparoscopia es ahora la técnica de referencia
para la colecistectomía.
• Aún no se han demostrado las ventajas de las
técnicas laparoscópicas en la cirugía reparadora
de la hernia inguinal. La ventaja principal sería una
disminución de los dolores postoperatorios.
• Las intervenciones laparoscópicas para tratar el
reflujo gastroesofágico presentan complicaciones
frecuentes, sobre todo por perforación del
estómago o del esófago, o por aparición de
neumotórax.
• Todas las intervenciones de cirugía colorrectal
pueden ser realizadas por vía laparoscópica o bajo
control laparoscópico.
• En términos de dolores postoperatorios, el
beneficio de las técnicas laparoscópicas para la
cirugía cólica es muy limitado.
• Tanto la rehabilitación como las complicaciones
broncopulmonares postoperatorias mejorarían
con la técnica laparoscópica.
• La obesidad se ha considerado durante mucho
tiempo como una contraindicación relativa para la
cirugía laparoscópica; ahora, en cambio, se
propone a menudo a los pacientes obesos, sobre
todo para la cirugía bariátrica.
E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto
2 Anestesia-Reanimación

3. los parámetros ventilatorios ni hemodinámicos. Estas
embolias gaseosas pueden resultar de la insuflación
directa de CO2 con la aguja de Veress o de la penetra-
ción del gas a través de una herida vascular parietal o
hepática producida al diseccionar la vesícula [21]. De
igual forma, en algunas intervenciones de colecistecto-
mía [22] se han descrito embolias paradójicas por un
foramen ovale abierto.
En un 0,4-2% de los casos, aproximadamente, se
puede producir una difusión extraperitoneal del CO2,
sobre todo a nivel subcutáneo. Esta difusión se suele
acompañar de un aumento de la reabsorción de CO2 y,
por tanto, del ETCO2
[23]. Dichos enfisemas subcutáneos
no suelen requerir ningún tratamiento especial, y se
reabsorben rápidamente una vez que se ha vaciado el
neumoperitoneo [24]. También se puede producir un
neumotórax al realizar una colecistectomía laparoscó-
pica; puede ocurrir al introducir la aguja de Veress, al
insuflar el CO2 o cuando se realiza la disección de la
vesícula [25]. Estos neumotórax pueden resultar de
defectos diafragmáticos congénitos y provocar un
cuadro de asfixia [26]. Los síntomas clínicos son varia-
bles, y pueden ir del simple aumento de las presiones de
ventilación a un colapso cardiovascular dramático. La
disminución de la amplitud de los complejos QRS en
todas las derivaciones del electrocardiograma (ECG)
puede ser un signo precoz que revele la aparición de un
neumotórax [27]. Cuando la repercusión clínica es
mínima, no se debe tratar, ya que el CO2 se absorbe
rápidamente en la cavidad pleural [27]. Asimismo, se han
descrito casos de neumomediastino y neumopericardio.
Aquí también basta un simple control [26]cuando no
existen signos clínicos de gravedad.
Alternativa al neumoperitoneo
Para evitar la insuflación de CO2 y el aumento de la
presión intraperitoneal, se ha descrito una técnica de
suspensión mecánica parietal. Con este método, se
mantiene la presión intraperitoneal en 1-4 mmHg, y la
insuflación sólo moviliza pequeños volúmenes. Koivu-
salo et al han demostrado que, cuando se utiliza esta
suspensión parietal, se producen modificaciones míni-
mas a nivel hemodinámico, pulmonar, renal y
neuroendocrino [28-31]. Otras técnicas de suspensión
arrojan los mismos resultados [31]. Sin embargo, la visión
quirúrgica es peor y requiere una gran experiencia, por
lo que dichas técnicas están menos difundidas.
Período postoperatorio
Analgesia
Aunque la cirugía laparoscópica supone un trauma-
tismo quirúrgico menos grave, los dolores postoperato-
rios son frecuentes. El efecto analgésico de la instilación
intraperitoneal de anestésicos locales después de una
colecistectomía laparoscópica es muy discutido. Algunos
estudios revelan un efecto analgésico potente, mientras
que otros no muestran ningún efecto. Pasqualucci et al
observan un efecto muy beneficioso tras la instilación
subdiafragmática de 20 ml de bupivacaína al 0,5% al
comienzo y al final de la cirugía [32]. La infiltración con
anestésicos locales de los puntos de incisión de los
trocares y la administración peritoneal reducen de
manera significativa el dolor parietal, las náuseas
postoperatorias precoces y el consumo de morfina, pero
no tienen efecto sobre el dolor visceral ni sobre el dolor
irradiado al hombro tras la colecistectomía [33].
Joris et al han observado que después de la colecistec-
tomía laparoscópica el dolor más fuerte es el visceral,
que no disminuye con la administración intraperitoneal
de 80 ml de bupivacaína al 0,125% [34]. Según un
metaanálisis, la inyección intraperitoneal de anestésicos
locales parece tener un leve efecto favorable, pero
ningún argumento permite afirmar el interés de la
infiltración a nivel de los trocares [35]. Lo más eficaz
parece ser una analgesia multimodal que combina
opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos y anestésicos
locales; de esta forma se puede reducir la cantidad de
opiáceos administrados, así como los efectos secunda-
rios. La administración repetida de ropivacaína al 0,5%
a través de un catéter colocado en el lecho vesicular se
ha revelado muy eficaz [36]. Por lo que se refiere a los
antiinflamatorios, una inyección preoperatoria de 40 mg
de parecoxib, seguida de un toma oral de 40 mg de
valdecoxib, reduce el consumo de opiáceos y propor-
ciona una analgesia mejor que un placebo [37].
El calentamiento del CO2 insuflado no influye en la
disminución de los dolores postoperatorios [38].
Náuseas y vómitos
La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios
(NVPO) es una complicación frecuente de la cirugía
laparoscópica, cuya incidencia puede alcanzar el 48%.
La reducción de las dosis de opiáceos gracias a una
analgesia multimodal parece resultar eficaz para dismi-
nuir la incidencia de las náuseas y los vómitos. El papel
del protóxido de nitrógeno en la aparición de náuseas
y vómitos después de colecistectomía laparoscópica
sigue siendo controvertido. Taylor et al no encuentran
ninguna diferencia en la incidencia de las NVPO entre
el grupo que recibe protóxido de nitrógeno y el que
recibe una mezcla de aire-oxígeno [17], mientras que dos
metaanálisis [39, 40] muestran una clara reducción de las
NVPO cuando no se administra el protóxido de nitró-
geno en la anestesia general, con independencia de la
laparoscopia. También es posible reducir las NVPO [41]
utilizando propofol como agente de mantenimiento en
la colecistectomía. El empleo de antagonistas de los
receptores 5HT3, como el ondansetrón, ha resultado
eficaz en la prevención de las náuseas y los vómitos que
“ Conducta que debe
seguirse
Técnica anestésica
• Casi siempre se propone la anestesia general.
• Algunos estudios han mostrado la posibilidad
de realizar colecistectomías por vía laparoscópica
bajo anestesia peridural, sobre todo en pacientes
con insuficiencia respiratoria.
• Para limitar la hipercapnia, la norma es la
intubación orotraqueal y la ventilación
controlada.
• El uso de una mascarilla laríngea para las
intervenciones supramesocólicas no está validado,
y no permite garantizar una ventilación suficiente.
• Los pacientes que presentan una enfermedad
cardiovascular o respiratoria son más propensos a
la hipercapnia.
• Ningún argumento justifica la no utilización de
protóxido de nitrógeno durante la laparoscopia.
• Una presión intraperitoneal superior a
15 mmHg y una posición proclive marcada
pueden provocar alteraciones hemodinámicas,
sobre todo por una marcada disminución del
retorno venoso.
Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10
3Anestesia-Reanimación

4. aparecen después de la colecistectomía laparoscópi-
ca [42]. El ramosetrón parece ser más eficaz que el
granisetrón durante las primeras 48 horas tras colecis-
tectomía laparoscópica [43]. El ondansetrón, adminis-
trado al final de la cirugía, sería más eficaz que justo
antes de la inducción [44].
Función respiratoria
En el período postoperatorio, la repercusión de la
laparoscopia sobre la ventilación es menor que después
de laparotomía, y las complicaciones respiratorias
también son menores [45-47]. Sin embargo, existe una
disfunción diafragmática que puede durar 24 horas en el
período postoperatorio [48, 49] que probablemente esté
relacionada con las aferencias nerviosas del lecho
vesicular [48].
Trombosis venosa
Aunque el aumento de la presión intraperitoneal
producido por el neumoperitoneo se ha considerado un
factor favorecedor de la trombosis venosa profunda, la
incidencia de embolias pulmonares graves poscolecis-
tectomía laparoscópica es inferior (0,016%) [50] a la
observada tras cirugía por laparotomía (0,8%) [51]. Esto
probablemente se deba a que el paciente vuelve a
caminar de un modo más precoz después de la cirugía
laparoscópica.
■ Reparación quirúrgica
de la hernia inguinal
Las ventajas de la laparoscopia en la reparación
quirúrgica de la hernia inguinal son mucho menos
claras que para el resto de las técnicas quirúrgicas
intraabdominales, por lo que la realización de esta
intervención por vía laparoscópica resulta muy contro-
vertida. El argumento esgrimido a favor de una técnica
laparoscópica es un despertar mucho menos doloroso,
sobre todo cuando se trata de una hernia recidivante y
bilateral [52-54].
Se pueden utilizar dos técnicas quirúrgicas [55]: la
reparación mediante una prótesis transabdominal
preperitoneal (TAPP), que requiere un neumoperitoneo
estándar, y una técnica totalmente extraperitoneal (TEP).
Para crear un espacio de trabajo extraperitoneal, se
utiliza un balón que se mantiene hinchado por insufla-
ción de CO2 . Esta insuflación de CO2 en el preperito-
neo se acompaña de una mayor reabsorción y, por
tanto, de un mayor riesgo de hipercapnia. En general, la
posición del paciente es el decúbito supino con uno o
los dos brazos a lo largo del cuerpo (Fig. 1). Es difícil
hacer la comparación con técnicas no laparoscópicas, ya
que estas últimas suelen realizarse bajo anestesia local o
locorregional. No obstante, la vuelta al trabajo parece
ser más precoz [54] cuando se utilizan técnicas laparos-
cópicas. Las complicaciones quirúrgicas son más fre-
cuentes con las técnicas laparoscópicas que con la
técnica clásica [56]. En el caso concreto de Francia, la
reparación quirúrgica de la hernia inguinal por vía
laparoscópica casi siempre se practica bajo anestesia
general con intubación [57], y algunos pacientes la
toleran mal [58]. Ciertos estudios, que incluyen a un
reducido número de pacientes, describen el uso de una
raquianestesia o de una anestesia local [59, 60]. También
se ha utilizado la suspensión parietal con el fin de evitar
los dolores escapulares derivados de la irritación
diafragmática [59].
En cualquier caso, un ensayo reciente no encuentra
ninguna ventaja en el empleo de técnicas laparoscópicas
para la reparación quirúrgica de la hernia inguinal [61].
■ Reparación quirúrgica
del reflujo gastroesofágico
La intervención de Nissen es la más utilizada por vía
laparoscópica para el tratamiento del reflujo gastroeso-
fágico [62]. En algunos equipos, la colocación de sondas
intraesofágicas, que durante esta intervención sirven
para mantener una luz suficiente para evitar disfagias, es
realizada por los anestesistas. La reparación quirúrgica
del reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica sigue
presentando numerosas complicaciones, y requiere una
gran experiencia quirúrgica [63]. Las complicaciones más
frecuentes son la perforación del estómago o del esó-
fago, que pueden ser gravísimas y tienen una tasa de
mortalidad del 26% [64]. La perforación se puede produ-
cir al movilizar el estómago o al introducir las sondas.
El cuidado de estos pacientes es más complicado que
el de aquéllos en los que se utilizan otras técnicas
Figura 1. Colocación para la cirugía reparadora de la
hernia inguinal por vía laparoscópica.
E – 36-560-C-10 ¶ Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto
4 Anestesia-Reanimación

5. laparoscópicas. Hay que tener en cuenta el riesgo de
inhalación del contenido gástrico durante la inducción.
También se producen con mayor frecuencia episodios de
hipotensión arterial e hipoxia [65], que podrían deberse
al aumento de las presiones pleural y mediastínica. La
incidencia de neumotórax es más elevada cuando se
interviene a nivel de la unión gastroesofágica; en
general es poco significativa, y no requiere necesaria-
mente un drenaje torácico, sólo cuando hay repercusión
clínica [63, 66]. Para la intervención, se necesita un anti-
Trendelenburg considerable, que puede provocar modi-
ficaciones hemodinámicas mayores con reducción
marcada del retorno venoso.
■ Cirugía colorrectal
Todas las intervenciones de cirugía colorrectal se
pueden realizar por vía laparoscópica. En el caso con-
creto de Francia, algunos equipos realizan cirugía
colorrectal por laparoscopia desde hace una década,
pero su desarrollo y su difusión son menos espectacula-
res que los de otras intervenciones, como la colecistec-
tomía o la reparación quirúrgica de una hernia o del
reflujo gastroesofágico. Probablemente esto se deba a su
relativa complejidad y, sobre todo, a la publicación
desde el comienzo de la década de 1990 de casos de
diseminación neoplásica a nivel de la cicatriz de los
trocares. La cirugía cólica por vía laparoscópica presenta
algunas dificultades específicas [67]. A diferencia de la
vesícula biliar o las glándulas suprarrenales, la pieza de
colectomía suele ser voluminosa y, además, está coloni-
zada por numerosas bacterias, a pesar de la preparación
y de la profilaxis antibiótica. La colectomía requiere
además una anastomosis. Las resecciones cólicas se
pueden realizar de forma íntegra por vía laparoscópica
o ser asistidas por laparoscopia. En este caso, se realiza
la disección por vía laparoscópica, y la resección y la
anastomosis por una minilaparotomía. Algunos estudios
revelan que no existe ninguna diferencia entre la cirugía
laparoscópica y las minilaparotomías para resección
cólica [68]. Para el anestesista, esta cirugía colorrectal por
vía laparoscópica no presenta en realidad ninguna
particularidad especial o distinta de las otras técnicas
laparoscópicas (Fig. 2), y los problemas derivan del
neumoperitoneo, de las posiciones extremas que a veces
solicita el cirujano y de la duración, que también
depende del cirujano y de su experiencia. Las complica-
ciones de esta cirugía laparoscópica de larga duración
son sobre todo problemas de posición y de hipotermia.
Durante el peroperatorio, la repercusión hemodinámica,
respiratoria o incluso renal, no plantea ningún pro-
blema, y esto se debe a las presiones de insuflación
intraperitoneal utilizadas en la actualidad por los
cirujanos. Lo más importante que hay que tener en
cuenta es el beneficio que el paciente puede obtener de
una técnica laparoscópica, que debe motivar al conjunto
del equipo para realizar esta clase de intervención.
Las ventajas de la cirugía laparoscópica citadas con
más frecuencia son un bienestar postoperatorio mayor,
un número de complicaciones parietales y pulmonares
menor y una inmunodepresión postoperatoria menos
significativa. Los estudios no aleatorizados destacan
siempre la disminución del dolor después de la cirugía
laparoscópica. Esta ventaja resulta menos evidente
cuando se analizan ensayos aleatorizados. Algunos
estudios no encuentran ninguna diferencia entre el
dolor tras una laparotomía y el de después de una
laparoscopia [69, 70]; otros estudios, en cambio, demues-
tran realmente que el dolor es menor tras la laparosco-
pia [71, 72]. En realidad, en estos dos últimos estudios, la
diferencia entre ambos grupos es muy pequeña: menos
de 20 mm en la escala visual analógica (EVA) o diferen-
cias en el consumo diario de morfina del orden de
10 mg. La analgesia postoperatoria es mucho mejor con
una anestesia peridural torácica que con la administra-
ción autocontrolada de morfina, pero la duración de la
hospitalización no se modifica [73]. Ciertos estudios
encuentran que el tránsito se restablece un día antes
con la laparoscopia [74, 75], pero otros no observan
ninguna diferencia [76, 77]. Dos estudios prospectivos,
que incluyeron 500 y 1.143 enfermos respectivamen-
te [78, 79], observaron una menor incidencia de compli-
caciones broncopulmonares después de la cirugía cólica
por laparoscopia.
Por otra parte, la edad avanzada no es una contrain-
dicación para una cirugía cólica por laparoscopia [80-83].
Para concluir, se puede afirmar que no se han demos-
trado las ventajas potenciales para el paciente (salvo las
estéticas, que son considerables en los pacientes jóve-
nes) [80, 82]. Además, hay que tener en cuenta que la
cirugía convencional es ahora menos invasiva.
■ Cirugía laparoscópica
del obeso
En otras épocas, la obesidad se consideraba una
contraindicación relativa de la cirugía laparoscópica en
ginecología, debido a la morbididad asociada a este
trastorno, a las dificultades a la hora de insertar la aguja
de Veress y de mover los instrumentos de laparoscopia
y a la acumulación de grasa en el epiplón, que dificulta
la visualización quirúrgica.
A pesar de las consecuencias respiratorias de la obesi-
dad, el paciente obeso parece tolerar relativamente bien
la insuflación del neumoperitoneo. Dumont et al. han
estudiado la repercusión respiratoria [84] y hemodinámi-
ca [85] del neumoperitoneo en las gastroplastias por
laparoscopia realizadas a 15 pacientes con obesidad
mórbida. Para una insuflación peritoneal de 2,26 kPa,
observaron una disminución del 31% de la distensibili-
dad respiratoria, y un aumento del 17-32% de las
presiones pico y de meseta de las vías respiratorias para
un volumen corriente constante. También observaron
hipercapnia, pero sin modificación de la oxigenación.
Las distensibilidades pulmonares y las presiones de
insuflación vuelven a la normalidad después del vaciado
del neumoperitoneo, y la tolerabilidad parece ser exce-
A2
A1
C
Figura 2. Colocación para la cirugía cólica por laparoscopia.
Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10
5Anestesia-Reanimación

6. lente. La posición proclive, necesaria para la interven-
ción (Fig. 3), y que resulta esencial, es muy bien tole-
rada por el paciente obeso [86].
Tras la cirugía laparoscópica, los pacientes obesos
necesitan menos analgesia, se mueven con más rapidez
y tienen una hospitalización más corta [87, 88]. En una
población con un índice de masa corporal (IMC) de
40-60 kg m-2
, la función respiratoria postoperatoria está
mucho menos alterada después de la derivación gástrica
por vía laparoscópica que por laparotomía [89]. Todas
estas experiencias, relativamente esperanzadoras para la
cirugía laparoscópica en el paciente obeso, no deben
hacer olvidar que los cambios de posición (Trendelen-
burg, sobre todo, y en menor medida el anti-
Trendelenburg) son mal tolerados por la persona obesa,
que la hipercapnia potencia los trastornos del ritmo
(comunes en este tipo de pacientes), y que un aumento
de la presión intraperitoneal puede provocar inestabili-
dades hemodinámicas en el peroperatorio [90]. En el
paciente obeso, el aumento de la presión intraabdomi-
nal potencia la estasis venosa, reduce el flujo sanguíneo
en la vena porta, disminuye el flujo urinario y aumenta
las presiones de las vías respiratorias [90].
En resumen, los pacientes con obesidad mórbida se
benefician claramente de las ventajas postoperatorias de
la cirugía laparoscópica, pero requieren un cuidado
adecuado [90-92].
■ Urgencias abdominales
La exploración laparoscópica de la cavidad peritoneal
en caso de indicación quirúrgica de urgencia parece ser
una técnica de elección [93]. La laparoscopia ha sido
propuesta para el tratamiento de las perforaciones
cólicas [94], de las úlceras perforadas [95], en los trauma-
tismos penetrantes del abdomen [96] y en los traumatis-
mos del bazo [97]. El empleo de la laparoscopia también
se ha desarrollado de forma considerable para la apen-
dicectomía [98]. Sin embargo, las ventajas de esta técnica
sobre la incisión clásica parecen ser relativamente
pequeñas [99], salvo quizás en la mujer en edad de
procrear [100] y en el anciano [101], en el que es funda-
mental la ayuda para el diagnóstico. En todas estas
circunstancias, hay que tener en cuenta que, en caso de
hipovolemia [102], el paciente tolera muy mal el
aumento de la presión intraperitoneal y que, como el
riesgo de regurgitación es grande, hay que recurrir de
manera sistemática a la intubación y a una inducción
de secuencia rápida.
■ Conclusión
Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la
cirugía abdominal y, por consiguiente, las técnicas
anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificacio-
nes fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son
mínimas cuando las presiones no sobrepasan los
12 mmHg. Hoy en día, son raras las contraindicaciones
absolutas, y los pacientes más frágiles parecen sacar
provecho de las ventajas postoperatorias de una cirugía
«menos agresiva». La ausencia de dolores, náuseas y
vómitos en el período postoperatorio es fundamental
para que el paciente salga pronto del hospital, y la
elección de los anestésicos resulta esencial para lograr
que el cuidado de estos enfermos sea óptimo.
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Figura 3. Posición
del paciente obeso
para la cirugía bariá-
trica.
“ Puntos importantes
• Las modificaciones fisiológicas generadas por el
neumoperitoneo son mínimas con presiones que
no sobrepasen los 12 mmHg.
• Las contraindicaciones absolutas son raras.
• Casi siempre se propone la anestesia general.
• Como norma, se recurre a la intubación
orotraqueal y a la ventilación controlada.
• Ningún argumento justifica la no utilización de
protóxido de nitrógeno durante la laparoscopia.
• La técnica analgésica postoperatoria de
referencia es una analgesia multimodal que
combina anestésicos locales con opiáceos y
antiinflamatorios no esteroideos.
• El uso de setrones constituye un buen
tratamiento preventivo de las náuseas y vómitos
postoperatorios, bastante frecuentes.
• Los principales problemas planteados por la
cirugía laparoscópica de larga duración son la
hipotermia, la difusión del protóxido de nitrógeno
en el neumoperitoneo y las complicaciones
relacionadas con la posición.
• La rehabilitación postoperatoria es mejor
después de una técnica laparoscópica.
• La insuflación del neumoperitoneo no provoca
grandes alteraciones hemodinámicas ni
respiratorias en el paciente obeso.
.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bazin J.-E., Waleckx P., Slim K. Spécificités de l’anesthésie
en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-560-C-10, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Spécificités de l’anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluación
Especificidades de la anestesia en la cirugía laparoscópica abdominal del adulto ¶ E – 36-560-C-10
9Anestesia-Reanimación