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Dolor intermitente
No generalizado
No calma con la defecación o eliminación de flatos
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Duración de los síntomas
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GUIA CLINICA DE DISPEPSIA DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE

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GUIA CLINICA DE DISPEPSIA DEL HOSPITAL HIPOLITO UNANUE

  1. 1. indice TOC o " 1-3" h z u 2DEFINICION PAGEREF _Toc245618182 h 43CLASIFICACION PAGEREF _Toc245618183 h 53.1CLASIFICACION FUNCIONAL DE DISPEPSIA PAGEREF _Toc245618184 h 53.1.1SINDROME DE DISTRESS POST-PRANDIAL PAGEREF _Toc245618185 h 53.1.2SINDROME DE DOLOR EPIGÁSTRICO PAGEREF _Toc245618186 h 53.2CLASIFICACION ETIOLOGICA DE DISPEPSIA PAGEREF _Toc245618187 h 53.2.1DISPEPSIA ORGANICA PAGEREF _Toc245618188 h 53.2.2DISPEPSIA FUNCIONAL PAGEREF _Toc245618189 h 63.2.3DISPEPSIA NO INVESTIGADA PAGEREF _Toc245618190 h 64EPIDEMIOLOGIA PAGEREF _Toc245618191 h 75DIAGNOSTICO PAGEREF _Toc245618192 h 75.1SIGNOS DE ALARMA ASOCIADOS A LA DISPEPSIA PAGEREF _Toc245618193 h 86HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS PAGEREF _Toc245618194 h 96.1ENDOSCOPIA ALTA PAGEREF _Toc245618195 h 96.2INVESTIGACION DE INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI PAGEREF _Toc245618196 h 96.2.1CONTROL POST TRATAMIENTO PAGEREF _Toc245618197 h 107MANEJO INICIAL DE LA DISPEPSIA PAGEREF _Toc245618198 h 117.1MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS PAGEREF _Toc245618199 h 117.2ANTIACIDOS Y CITOPREOTECTORES PAGEREF _Toc245618200 h 117.3ANTISECRETORES (ANTI H2 IBP) PAGEREF _Toc245618201 h 117.4PROCINÉTICOS PAGEREF _Toc245618202 h 117.5FARMACOS ANTIDEPRESIVOS ANSIOLITICOS Y PSICOTERAPIA PAGEREF _Toc245618203 h 117.6ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI PAGEREF _Toc245618204 h 128Bibliography PAGEREF _Toc245618205 h 129ALGORITMO DE MANEJO PARA LA DISPEPSIA PAGEREF _Toc245618206 h 1410Bibliography PAGEREF _Toc245618207 h 16<br />GUIA CLINICA DE DISPEPSIA<br />DEFINICION<br />La mayoría de médicos suele tomar el término de dispepsia para englobar una serie de síntomas digestivos diferentes y variados. La definición implantada en el consenso de ROMA II consensuado en 1999 enuncia que dispepsia se refiere al dolor o discomfort localizado en el hemiabdomen superior. Este concepto fue mejorado en ROMA III especificando que dispepsia debe incluir la presencia de los siguientes criterios. <br /><ul><li>Llenura post-prandial que incomoda
  2. 2. Saciedad temprana
  3. 3. Dolor epigástrico
  4. 4. Quemazón epigástrica</li></ul>El dolor en los hipocondrios no está considerado dentro del concepto de dispepsia. La Pirosis y la Regurgitación tampoco son considerados como parte del concepto de Dispepsia ya que son mucho más específicos para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). ROMA III enuncia que debe excluirse cualquier posibilidad de enfermedad orgánica. Enuncia que los síntomas deben presentarse al menos por 3 meses y haber iniciado al menos 6 meses antes del diagnóstico.<br />Teniendo en cuenta la magnitud de la dispepsia en términos económicos, utilización del recurso médico y el alto porcentaje de pacientes sin alteraciones estructurales cuando se les realiza endoscopia alta, se han diseñado diversas recomendaciones o guías para el acercamiento diagnóstico y terapéutico de estos pacientes (8-12), incluyendo un reciente consenso Latinoamericano (13). Varios de estos consensos han propuesto tratamiento empírico, reservando la endoscopia alta para los pacientes que no responden a éste o que tengan síntomas de alarma tales como anemia, disfagia, pérdida de peso o masa abdominal palpable. En la mayoría de estas guías se ha establecido también una edad de corte a los 45 años para realizar la EVDA, bajo el supuesto de que el cáncer gástrico es inusual por debajo de esta edad (8-11) e incluso algunos países como Escocia y el Reino Unido, han tomado como punto de corte los 55 años (14-16). En el Consenso Latinoamericano, se propuso que la edad límite sería 35 años (13). Si bien la mayoría de los consensos mencionados y otros (17-20), recomiendan la utilización de los síntomas y signos de alarma como predictores de patología orgánica en los pacientes con dispepsia, la evidencia en que se basan tales recomendaciones es muy débil (8,19) y algunos estudios, han mostrado resultados contradictorios (21,22).<br />CLASIFICACION<br />CLASIFICACION FUNCIONAL DE DISPEPSIA<br />Es de utilidad limitada pero ayuda para guiar el tratamiento sintomático, ROMA II clasifico la dispepsia funcional en tipo ulceroso, dismotilidad y no clasificada. ROMA III emerge dos subgrupos mejor tipificados:<br />SINDROME DE DISTRESS POST-PRANDIAL<br /><ul><li>Llenura postprandial marcada luego de una comida regular (promedio) varias veces a la semana.
  5. 5. Saciedad temprana que evita finalizar una comida regular varias veces a la semana.
  6. 6. Criterio temporal (al menos 3 meses de síntomas e inicio de síntomas de 6 meses)</li></ul>SINDROME DE DOLOR EPIGÁSTRICO<br /><ul><li>Dolor o quemazón en epigástrio de intensidad moderada al menos 1 vez a la semana
  7. 7. Dolor intermitente
  8. 8. No generalizado
  9. 9. No calma con la defecación o eliminación de flatos
  10. 10. No cumple criterios para enfermedades de la Vesícula Biliar o Transtornos del esfínter de Oddi.</li></ul>CLASIFICACION ETIOLOGICA DE DISPEPSIA<br />DISPEPSIA ORGANICA<br />Es aquella que tiene una enfermedad relacionada (como por ejemplo Ulcera Péptica, Esofagitis de Reflujo, Cáncer de Estómago o de Esófago. <br />DISPEPSIA FUNCIONAL<br />Suma el 60% de casos y es aquella que no tiene un trasfondo orgánico que explique la sintomatología. Recordar que la Endoscopia diagnóstica tiene la máxima sensibilidad para definir la causa de dispepsia. El consenso de ROMA II establece que la exclusión debe ser realizada mediante la Endoscopia. En los pacientes con el antecedente de Enfermedad Ulcerosa péptica no debe establecerse el diagnóstico de Dispepsia funcional.<br />DISPEPSIA NO INVESTIGADA<br />Los pacientes con síntomas dispépticos por primera vez o recurrentes que no cuentan con un estudio endoscópico y no existe un diagnóstico concreto.<br /><ul><li>TABLA NRO 1 CAUSAS DE DISPEPSIA ORGANICA Tomado de “Guías Clínicas 2004” Area Sanitaria de A Coruña España GASTRICASENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICACANCER GASTRICODUODENALESENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICADUODENITIS EROSIVALESIONES OBSTRUCTIVASESOFAGICASERGE CON SINTOMAS ATIPICOSCANCER DE ESOFAGOOTRAS DIGESTIVASENFERMEDADES BILIARES O PANCREATICASLESIONES INFLAMATORIAS U OBSTRUCTIVAS DEL INTESTINO DELGADOLESIONES INFLAMATORIAS U OBSTRUCTIVAS DEL INTESTINO GRUESGOENFERMEDADES METABOLICASDIABETES MELLITUSUREMIA HIPERCALCEMIAENFERMEDAD DE ADDISONHIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMONEUROPATIAS Y RADICULOPATIASRELACIONADAS CON FARMACOSAINES, ANTIBIOTICOS, LEVODOPA, DIGITAL ANTIARRITMICOS, ANTINEOPLASICOS, ESTRÓGENOS, PROGESTÁGENOS
  11. 11. FACTORES DE RIESGOLos AINES, el tabaco y el H pylori son factores de riesgo reconocidos para Enfermedad Ulcerosa Péptica ( RECOMENDACIÓN A)La infección por H Pylori es un factor de riesgo para cáncer gástrico (RECOMENDACIÓN A)Los trastornos psiquiátricos son un factor de riesgo para dispepsia funcional (RECOMENDACIÓN B)No se ha demostrado una asociación clara entre Helicobacter Pylori y dispepsia funcional (RECOMENDACIÓN B)</li></ul>EPIDEMIOLOGIA<br />El DIGEST el cual es un estudio de prevalencia de dispepsia publicado en la Revista Escandinava de Gastroenterología en 1999 establece una prevalencia de dispepsia en la población general de 40.6% considerando cualquier síntomas en el abdomen superior y si se circunscribe a los últimos seis meses al menos 1 vez por semanas y con moderada gravedad se llega al 28.1%. En Espana según revisión de Barcelona alcanza el 39% y 24% en los útimos 6 meses. En nuestro medio Barros publicó en 1989 una incidencia de 54% de dispepsia selectiva a algunos alimentos en población en general. Curioso et al publicó una incidencia de 37.6% en una comunidad andina en Puno. <br />DIAGNOSTICO<br />Una historia clínica minuciosa y un detallado examen físico son fundamentales para el diagnóstico aunque por si solas no van a darnos el diagnóstico específico. En la historia clínica deben consignarse obligatoriamente:<br /><ul><li>Inicio de los síntomas
  12. 12. Duración de los síntomas
  13. 13. Localización del disconfort abdominal
  14. 14. Irradiación si es que la hubiera
  15. 15. Sintomatología asociada
  16. 16. Hábitos tóxicos
  17. 17. Medicaciones ingeridas
  18. 18. Una primera valoración nos permite descartar aquellas enfermedades que también se pueden acompañar de síntomas de dispepsia. Cuando los pacientes presentan pirosis y regurgitación como síntomas principales, debemos considerar la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE). A pesar de la posible superposición de síntomas dispépticos con el Síndrome de Intestino Irritable (SII), en los pacientes con dispepsia, las alteraciones de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones son poco significativas. Así mismo, es muy importante valorar el consumo de fármacos (AINES).
  19. 19. En nuestro medio las infecciones parasitarias son de alta prevalencia, a diferencia de Europa o USA. 1 de cada 3 peruanos es portador de una Enteroparasitosis. Investigaciones peruanas han encontrado en poblaciones andinas incidencias de hasta 22% de enteroparasitos patógenos, siendo los más frecuentes la Hymenolepis nana, Giardia Lamblia, Entamoeba Hystolitica, Ascaris Lumbricoides, Trichuris trichuria y Oxiuros. Nuestro Hospital recibe un 60% de población natural de provincias, por tanto consideramos importante valorar esta información para establecer recomendaciones adicionales en el manejo de dispepsia, distintas a otras guias publicadas en el orbe.</li></ul>SIGNOS DE ALARMA ASOCIADOS A LA DISPEPSIA<br /><ul><li>Pérdida de peso inexplicable
  20. 20. Vómitos recurrentes e importantes
  21. 21. Disfagia
  22. 22. Sangrado digestivo
  23. 23. Masa abdominal palpable
  24. 24. RECOMENDACIONES RESPECTO A SIGNOS DE ALARMALos pacientes que presenten uno o más signos de alarma deben ser derivados para endoscopía (RECOMENDACIÓN B)En los pacientes menores de 45 años sin signos de alarma no es necesario realizar endoscopia de manera sistemática para el descarte de cáncer gástrico. (RECOMENDACIÓN B) Sin embargo se puede realizar a solicitud del mismo paciente.En los pacientes mayores de 45 años de zonas de elevada incidencia de cáncer gástrico, es justificada la realización de una endoscopía para descarte de cáncer gástrico.En los pacientes menores de 20 años es recomendable realizar parasitológico seriado y enterotest para descarte de enteroparasitos</li></ul>HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS<br />ENDOSCOPIA ALTA<br />La radiología con contraste puede reservarse para aquellos pacientes que no acepten o no toleren la endoscopia digestiva alta. La esofagogastroduodenoscopia es la evaluación del tracto digestivo superior mediante una fibra óptica flexible, realizado por un médico especializado en endoscopia, la mayoría de las veces en la actualidad adaptado a un sistema de video. La endoscopia debe ser indicada por el médico gastroenterólogo. En los hospitales de nivel terciario, puede ser indicada por el médico especialista en Medicina Interna el cual debe hacer una evaluación previa y cumplir con los requisitos consignados en la Guía de Procedimientos del Centro Terciario.<br />INVESTIGACION DE INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI<br />Existen varios métodos diagnósticos para detectar la infección por H. pylori. En la tabla nro 2 mostramos una comparación de los más comunes. El Helicobacter Pylori es una bacteria Gram negativa que puede habitar por largos periodos en el estómago. Esta plenamente identificada como un factor causal de Ulcera Gástrica y Duodenal y además la OMS lo considera como un carcinogénico tipo I para algunas formas de cáncer digestivo.<br />TABLA NRO 2 METODOS DIAGNOSTICOS PARA HELICOBACTER PYLORI Tomado de Guias CLinicas 2005 GaliciaPRUEBASENSIBILIDADESPECIFICIDADCOSTOBIOPSIA9999ALTO SEROLOGIA9285BAJO ANTIGENO EN HECES9296MEDIO UREA EN ALIENTO9899ALTO<br /><ul><li>RECOMENDACIONES ENDOSCOPIALa endoscopia es la prueba diagnóstica de elección para investigar las lesiones del tracto digestivo superior y presenta un elevado rendimiento diagnóstico para patología orgánica. (RECOMENDACIÓN B)Una endoscopia con resultado negativo permite, por exclusión, llegar al diagnóstico de dispepsia funcional. (RECOMENDACIÓN A)RECOMENDACIONES SOBRE EV. H.PYLORILa prueba del aliento con urea C 13 es el método diagnóstico no invasivo de elección para la detección del H. pylori en los pacientes dispépticos (RECOMENDACIÓN B)EL test rápido de la ureasa es el método de elección para la detección del H pylori en los pacientes dispépticos sometidos a endoscopia (RECOMENDACIÓN B)Es necesario evitar la toma de fármacos antisecretores (inhibidores de bomba de protones) y antibióticos 2 y 4 semanas antes respectivamente a la detección de H pylori mediante la endoscopia o de la prueba del aliento (RECOMENDACIÓN B)</li></ul>CONTROL POST TRATAMIENTO<br />La prueba del aliento con urea C13 se considera de elección para el control post tratamiento de H pylori en los pacientes con úlcera duodenal<br />En los pacientes diagnosticados de úlcera gástrica, el control tras el tratamiento erradicador, puede realizarse mediante el test rápido de ureasa en el momento de realizar la endoscopia de control.<br />MANEJO INICIAL DE LA DISPEPSIA<br />MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS<br />Aunque no hay estudios que demuestren que los cambios de dieta o hábitos mejoren los síntomas dispépticos, es lógico recomendar: dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias o empeoren los síntomas, evitar café, alcohol, AINES, etc.<br />ANTIACIDOS Y CITOPREOTECTORES<br />Los antiácidos no se han mostrado superiores al placebo para el manejo de la Dispepsia. Las sales de bismuto si se han mostrado superiores pero la mayoría de investigaciones lo han valorado más como tratamiento erradicador de H.pylori. El sucralfato y misoprostol han dado resultados contradictorios<br />ANTISECRETORES (ANTI H2 IBP)<br />Han demostrado ser superiores al placebo en la desaparición y mejoría de los síntomas de la dispepsia funcional sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Si bien los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo ulceroso. Para efectos de la clasificación ROMA III serían más efectivos en el síndrome de dolor epigástrico.<br />PROCINÉTICOS <br />Podrían tener un moderado efecto benéfico en los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo dismotilidad.<br />FARMACOS ANTIDEPRESIVOS ANSIOLITICOS Y PSICOTERAPIA<br />Su uso puede resultar beneficioso en la dispepsia funcional, sin embargo no hay suficientes estudios que recomienden su uso rutinario. En el abordaje de la dispepsia funcional es fundamental establecer una buena relación médico-paciente.<br />ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI<br />No existen datos concluyentes de la que infección por H. pylori sea un factor patogénico en la dispepsia funcional ni que el tratamiento erradicador muestre ventajas claras en la mejoría sintomática. A pesar de ello en algunos estudios se encontró mejoría en algunos pacientes, por lo que parece razonable tratar a todos los positivos hasta que se encuentre un perfil uniforme en los respondedores. Aunque la pauta de 14 días es ligeramente más eficaz que la de 7 es menos cumplida por los pacientes y tiene más efectos adversos. En casos seleccionados y según investigaciones en nuestro medio se podría indicar pautas de 10 o 14 días.<br /><ul><li>RECOMENDACIONES TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA DISPEPSIA FUNCIONALLa estrategia inicial mediante el manejo empírico con inhibidores de bomba de protones se ha mostrado efectivo (RECOMENDACIÓN A)Los síntomas guía pueden ser útiles para guíar el tratamiento sintomático (antisecretores para la dispepsia de tipo ulceroso y procinéticos para la dispepsia de tipo dismotilidad) (RECOMENDACIÓN C) El tratamiento sintomático y las medidas higienico dietéticas pueden ser beneficiosasEl realizar la endoscopia antes de iniciar el manejo no se ha mostrado más eficaz que dar el tratamiento empírico (RECOMENDACIÓN B) la búsqueda de Helicobacter pylori durante la endoscopia no brinda beneficios superiores a la endoscopia sola (RECOMENDACIÓN B)En pacientes que no aceptan la incertidumbre diagnóstica y que lo solicitan voluntariamente se puede indicar la endoscopia como manejo inicial.Estudios recientes muestran que la terapia empírica antisecretora seria la estrategia mas coste-efectiva en el manejo inicial de los pacientes con dispepsia.
  25. 25. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN DISPEPSIA FUNCIONALLos fármacos antisecretores (inhibidores de bomba y bloqueadores H2) se han mostrado superiores al placebo en la desaparición y/o mejora de los síntomas de dispepsia funcional. (RECOMENDACIÓN A) No existen estudios o estos no son de calidad suficiente para demostrar que en la dispepsia funcional los antiácidos o los citoprotectores (sales de bismuto, sucralfato o misoprostol) son más efectivos que el placebo (RECOMENDACIÓN B)Los inhibidores de bomba de protones se muestran más eficaces en los pacientes que tienen síntomas ulcerosos que en los pacientes que presentan síntomas de tipo dismotilidad. (RECOMENDACIÓN B)Los procinéticos muestran un modesto efecto benéfico en la dispepsia funcional, aunque los resultados de las investigaciones no son concluyentes (RECOMENDACIÓN B) Las intervenciones psicológicas y los fármacos antidepresivos podrían tener un efecto beneficioso en el manejo de la dispepsia funcional, aunque actualmente los resultados no son concluyentes (RECOMENDACIÓN C) Actualmente no existen suficientes datos para recomendar que la erradicación de H pylori puede ser beneficiosa en la dispepsia funcional. (RECOMENDACIÓN B)
  26. 26. ESQUEMAS DE ERRADICACION H.PYLORIEN CASO DE ALERGIA A PENICILINAOmeprazol 20mg c/12 h por 7 díasOmeprazol 20mg c/12 h por 7 díasAmoxicilina 1g c/12 h por 7 diasMetronidazol 500 mg c/8 h por 7 díasClaritromicina 500 mg c/12 h por 7 díasClaritromicina 500 mg c/12 h por 7 díasEsquema cuádruple de segunda líneaOmeprazol 20 mg c/12 h por 7 díasBismuto 120 mg 4 veces al día por 7 díasMetronidazol 400 mg c/12 h por 7 díasTetraciclina 500 mg c/6 horas por 7 díasSi no tolera esquema cuádruple usar IBP y dos antibióticos no usados anteriormente.
  27. 27. RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO DE H.PYLORILa pauta triple es la más recomendada e incluye un inhibidor de bomba (o Ranitidina-Subcitrato de bismuto) mas la combinación de Claritromicina y Amoxicilina o Metronidazol (RECOMENDACIÓN B)La pauta de siete días es la más aceptada por ser mejor cumplida, tolerada y tener menos efectos adversos. (RECOMENDACIÓN B)</li></ul>ALGORITMO DE MANEJO PARA LA DISPEPSIA<br />SINONONONONONONOSISISISISI<br />Bibliography BIBLIOGRAPHY A, S. (1996). Cost-benefit analysis of testing for Helicobacter pylori in dyspeptic patients. American Journal of Gastroenterology , 1173-1177.Kel, M. (2001). Review article: tackling the dyspeptic problem. Alimentary Pharmacology Therapy , 10-13.LG, C. (2000). Latin-American Consensus Conference on Helicobacter Pylori infection. American Journal of Gastroenterology , 2688-2991.NJ, T. (1999). Functional gastroduodenal disorders. Gut , 1337-1442.RS, F. (1998). Management of non-ulcer dyspepsia. New England Journal of Medicine , 1376-1381.<br />

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