Síndrome de Caquexia Anorexia Dr. Hugo Fornells Presentación Círculo Médico de Rosario Marzo 2009
Caquexia <ul><li>Caquexia:  deriva del griego  kakos : malo  hexis :  condición  </li></ul>
SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>CAQUEXIA: consunción de tejidos corporales, tanto grasos como magros </li></ul><ul><...
Frecuencia <ul><li>Es más común en niños y ancianos con cáncer </li></ul><ul><li>Es más pronunciada con el avance de la en...
SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>PERDIDA DE PESO: varía mucho en los diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon) <...
Evaluación Clínica <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Evaluación de Síntomas </li></ul><ul><li>Examen Físico </li>...
Evaluar y Registrar Síntomas
Evaluar y Registrar Síntomas
Efectividad en el control de síntomas en una población de pacientes con cáncer avanzado VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA ...
Incidencia de presentación (%) <ul><li>       Dolor   72,5% </li></ul><ul><li>       Somnolencia   58,8% </li></ul><ul><...
Control de síntomas <ul><li>El 47% de los síntomas logró un control efectivo. </li></ul><ul><li>Frecuencia de control de s...
Detección de caquexia <ul><li>Evaluación del estado nutricional: </li></ul><ul><li>Peso corporal </li></ul><ul><li>Pliegue...
 
Alteración del peso  <ul><li>Intervalo de confidencia 95% para adulto sano es  + - 2% en un mes  + - 3,5% en tres meses  +...
Pronóstico <ul><li>Hay una correlación inversa entre el grado de caquexia y la sobrevida del paciente </li></ul><ul><li>Ca...
Repercusiones de la caquexia en la función corporal <ul><li>Tracto digestivo </li></ul><ul><li>Reducción respuesta inmune ...
SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos del tumor y factores del huesped (citoki...
SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Interacción tumor / huesped > citokinas </li></ul><ul><li>Se incrementa producción d...
Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS) <ul><li>Controla la degradación de proteínas para la homeostasis celular (sustituye com...
Causas secundarias de Anorexia/Caquexia <ul><li>Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a depresión, porcentaje menor c...
Caquexia/Anorexia Desnutrición en paciente con cáncer <ul><li>Cuándo es útil?  : </li></ul><ul><li>Soporte nutricional </l...
ESCENARIO 1 Paciente con cancer potencialmente curable con desnutricion <ul><li>SE JUSTIFICA JUNTO CON EL TRATAMIENTO ANTI...
ESCENARIO 2 Paciente con cancer quimiosensible en estadio avanzado, no curable <ul><li>SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE PUEDE ...
ESCENARIO 3 Estadio avanzado, buen PS expectativa de vida de meses <ul><li>Evaluar medidas cuyo objetivo sea Calidad de Vi...
ESCENARIO 4 Estadio avanzado, mal PS, expectativa de vida menor al mes <ul><li>Objetivo: Calidad de vida </li></ul><ul><li...
ESCENARIO 5 Paciente con caquexia con obstruccion digestiva mecanica <ul><li>A) Tiene posibilidad de beneficiarse con trat...
ESCENARIO 6 Paciente en tratamiento oncologico con mucositis severa por RT/QT <ul><li>Evaluar soporte nutricional con diet...
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Considerar causas secundarias: </li></ul><ul><li>Boca seca </li></ul><ul><li>T...
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><li>Buscar déficit nutricionales </li></ul><ul><li...
TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Pautas alimentarias generales de control: consejos simples a paciente y cuidad...
Soporte Nutricional <ul><li>Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden al paciente en sabor y olor </li></ul>...
Alimentación: enteral o parenteral <ul><li>“ Durante los últimos 30 años se intentó demostrar que el suministro enteral o ...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>CIPROHEPTADINA: antagonista serotoninergico. Trabajo randomizado a gra...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>METOCLOPRAMIDA : antagonista dopaminergico. Util en la gastroparesia p...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ONDANSETRON: antagonista de los receptores serotoninergicos </li></ul>...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>PENTOXIFILINA: derivado  de metilxantina, para claudicación intermiten...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio comparando fluoximesterona vs acetat...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tatamiento farmacologico <ul><li>CORTICOSTEROIDES:  dexametasona  estimula el apetito sin incidencia en ...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>AGENTES PROGESTACIONALES: Las conclusiones de múltiples estudios rando...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta peso por depositos grasos ...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>DRONABINOL : derivado de la marihuana, disponible en USA. </li></ul><u...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>Hormona de crecimiento: en pacientes con sida incremento de peso y aum...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>MELATONINA: Un estudio con una dosis de 20 mg/dia disminuyó significat...
CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso poliinsaturado, antagoniza la pro...
SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA  EN CANCER  CONCLUSIONES  <ul><li>Evaluar al paciente </li></ul><ul><li>Buscar causas secun...
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Caquexia Anorexia 2009

  1. 1. Síndrome de Caquexia Anorexia Dr. Hugo Fornells Presentación Círculo Médico de Rosario Marzo 2009
  2. 2. Caquexia <ul><li>Caquexia: deriva del griego kakos : malo hexis : condición </li></ul>
  3. 3. SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>CAQUEXIA: consunción de tejidos corporales, tanto grasos como magros </li></ul><ul><li>ANOREXIA: falta del deseo de comer </li></ul><ul><li>La caquexia acompaña a los pacientes aun antes de que noten anorexia </li></ul>
  4. 4. Frecuencia <ul><li>Es más común en niños y ancianos con cáncer </li></ul><ul><li>Es más pronunciada con el avance de la enfermedad </li></ul><ul><li>Prevalencia: 50% a 80% antes de la muerte </li></ul><ul><li>Es la causa de la muerte en 20% de pacientes </li></ul>
  5. 5. SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>PERDIDA DE PESO: varía mucho en los diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon) </li></ul><ul><li>TASA METABOLICA BASAL: en general es alta, (50% tasa metabólica alta, no compensada debido a alteraciones en apetito, sí con restricción de energía: fatiga, apatía, depresión) </li></ul><ul><li>Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, saciedad precoz, cambios en el gusto no alivian mejorando el estado nutricional. </li></ul>
  6. 6. Evaluación Clínica <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>Evaluación de Síntomas </li></ul><ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>Herramienta multidimensional: ESAS </li></ul>
  7. 7. Evaluar y Registrar Síntomas
  8. 8. Evaluar y Registrar Síntomas
  9. 9. Efectividad en el control de síntomas en una población de pacientes con cáncer avanzado VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA Y CUIDADOS PALIATIVOS AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H. Fornells.
  10. 10. Incidencia de presentación (%) <ul><li>      Dolor 72,5% </li></ul><ul><li>      Somnolencia 58,8% </li></ul><ul><li>      Alteración del estado de ánimo 54,9% </li></ul><ul><li>      Fatiga 52,9% </li></ul><ul><li>      Ansiedad 47% </li></ul><ul><li>      Sensación de bienestar 37,2% </li></ul><ul><li>      Constipación 35,2% </li></ul><ul><li>      Anorexia 33,3% </li></ul><ul><li>      Disnea 27% </li></ul><ul><li>      Nauseas 15% </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  11. 11. Control de síntomas <ul><li>El 47% de los síntomas logró un control efectivo. </li></ul><ul><li>Frecuencia de control de síntomas : </li></ul><ul><li>Dolor 64,8% </li></ul><ul><li>Disnea 57% </li></ul><ul><li>Estado de ánimo 50% </li></ul><ul><li>Ansiedad 50% </li></ul><ul><li>Nauseas 50% </li></ul><ul><li>Somnolencia 40% </li></ul><ul><li>Fatiga 33,3% </li></ul><ul><li>Constipación 27% </li></ul><ul><li>Sensación de bienestar 26% </li></ul><ul><li>Anorexia 23% </li></ul>
  12. 12. Detección de caquexia <ul><li>Evaluación del estado nutricional: </li></ul><ul><li>Peso corporal </li></ul><ul><li>Pliegue cutáneo </li></ul><ul><li>Circunferencia brazo </li></ul><ul><li>Proteínas de corta vida media: transferrina </li></ul><ul><li>Creatinina </li></ul><ul><li>Albúmina </li></ul>
  13. 14. Alteración del peso <ul><li>Intervalo de confidencia 95% para adulto sano es + - 2% en un mes + - 3,5% en tres meses + - 5% en seis meses </li></ul><ul><li>Cualquier alteración que ocurra en un rango mayor se considera anormal </li></ul><ul><li>Caquexia se sospecha: pérdida de peso de más de 5% en seis meses y pérdida muscular. En obeso se sospecha con 10% de pérdida </li></ul>
  14. 15. Pronóstico <ul><li>Hay una correlación inversa entre el grado de caquexia y la sobrevida del paciente </li></ul><ul><li>Caquexia indica: peor pronóstico, peor respuesta al tratamiento, peor calidad de vida. </li></ul>
  15. 16. Repercusiones de la caquexia en la función corporal <ul><li>Tracto digestivo </li></ul><ul><li>Reducción respuesta inmune </li></ul><ul><li>Reducción masa miocárdica </li></ul><ul><li>Atrofia musculoesquelética </li></ul><ul><li>Motilidad intestinal disminuida y disminuciónde producción enzimática </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Reducción gasto cardíaco y volumen sistólico </li></ul><ul><li>Alteración en fuerza muscular y en movimientos </li></ul>
  16. 17. SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos del tumor y factores del huesped (citokinas: interleukina-1, interleukina-6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa, factor movilizador de lípidos, factor inductor de proteólisis. </li></ul><ul><li>Las citokinas tienen un mecanismo de accion preferentemente paracrino </li></ul>
  17. 18. SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Interacción tumor / huesped > citokinas </li></ul><ul><li>Se incrementa producción de glucosa a traves de gluconeogenesis hepatica, aumenta la glucólisis por ciclo de Cori </li></ul><ul><li>Aumenta movilización de grasa y redistribucion de proteinas > pérdida de proteina muscular, atrofia de piel, pérdida de peso, riesgo de infecciones, mal performance status </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda inducidos por Factor Inductor de Proteólisis (PIF) </li></ul>
  18. 19. Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS) <ul><li>Controla la degradación de proteínas para la homeostasis celular (sustituye componentes celulares y elimina proteínas dañadas, mutadas, cuya acumulación puede ser nociva para la célula </li></ul><ul><li>En caquexia hay vías metabólicas implicadas con compromiso de UPS </li></ul>
  19. 20. Causas secundarias de Anorexia/Caquexia <ul><li>Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a depresión, porcentaje menor con depresión mayor en cancer </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Quimioterapia/ Radioterapia </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Opioides: nauseas, constipacion </li></ul><ul><li>Obstrucción tracto digestivo </li></ul><ul><li>Estomatitis </li></ul>
  20. 21. Caquexia/Anorexia Desnutrición en paciente con cáncer <ul><li>Cuándo es útil? : </li></ul><ul><li>Soporte nutricional </li></ul><ul><li>Alimentación enteral / parenteral </li></ul><ul><li>Consejos dietéticos </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico </li></ul>
  21. 22. ESCENARIO 1 Paciente con cancer potencialmente curable con desnutricion <ul><li>SE JUSTIFICA JUNTO CON EL TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL PARA PREVENIR MAYOR DETERIORO NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL TRATAMIENTO ONCOLOGICO </li></ul>
  22. 23. ESCENARIO 2 Paciente con cancer quimiosensible en estadio avanzado, no curable <ul><li>SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE PUEDE PROCEDER IGUAL A ESCENARIO 1 </li></ul><ul><li>SI NO REALIZARA TRATAMIENTO ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA SOPORTE NUTRICIONAL </li></ul><ul><li>EVALUAR TRATAMIENTO QUE APUNTE A CALIDAD DE VIDA </li></ul>
  23. 24. ESCENARIO 3 Estadio avanzado, buen PS expectativa de vida de meses <ul><li>Evaluar medidas cuyo objetivo sea Calidad de Vida </li></ul><ul><li>Consejos y pautas nutricionales </li></ul><ul><li>Estimulantes del apetito </li></ul>
  24. 25. ESCENARIO 4 Estadio avanzado, mal PS, expectativa de vida menor al mes <ul><li>Objetivo: Calidad de vida </li></ul><ul><li>Lograr la adaptacion al nuevo estado </li></ul><ul><li>Control de sintomas asociados al sindrome de caquexia-anorexia, tratamiento de nauseas cronicas </li></ul><ul><li>Evaluar beneficio de corticoides </li></ul><ul><li>Hidratación? </li></ul>
  25. 26. ESCENARIO 5 Paciente con caquexia con obstruccion digestiva mecanica <ul><li>A) Tiene posibilidad de beneficiarse con tratamiento oncológico. Alimentación enteral o parenteral (raramente) </li></ul><ul><li>B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS 1/3, expectativa de vida de mas de un mes. Alimentación enteral </li></ul><ul><li>C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS3/4, expectativa de vida de menos de un mes. Evaluar hidratacion subcutánea </li></ul>
  26. 27. ESCENARIO 6 Paciente en tratamiento oncologico con mucositis severa por RT/QT <ul><li>Evaluar soporte nutricional con dieta adecuada y suplementos dietarios por via oral </li></ul><ul><li>Evaluar alimentación enteral por SNG </li></ul><ul><li>Disfunción gastrointestinal prolongada: considerar alimentacion parenteral </li></ul>
  27. 28. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Considerar causas secundarias: </li></ul><ul><li>Boca seca </li></ul><ul><li>Trastornos en deglución/masticación </li></ul><ul><li>Náuseas/vómitos </li></ul><ul><li>Constipación </li></ul><ul><li>Malabsorción intestinal </li></ul><ul><li>Puede coexistir sindrome anorexia – caquexia con causas secundarias </li></ul>
  28. 29. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><li>Buscar déficit nutricionales </li></ul><ul><li>Descartar candidiasis oral </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Hepatoesplenomegalia </li></ul><ul><li>Auscultacion abdominal </li></ul><ul><li>LABORATORIO medio interno, calcemia, albúmina, etc (segun el escenario medico) </li></ul>
  29. 30. TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA <ul><li>Pautas alimentarias generales de control: consejos simples a paciente y cuidador principal </li></ul><ul><li>Educar a la familia, explicando la necesidad de no preocupar más al paciente cuando la expectativa de vida es corta </li></ul>
  30. 31. Soporte Nutricional <ul><li>Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden al paciente en sabor y olor </li></ul><ul><li>Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada cantidad de proteínas de buena calidad, fibras solubles e insolubles, moderada cantidad de grasas, grasas con ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser efectivos en eliminar algunas de las alteraciones metabólicas de la caquexia. Antioxidantes cuando se usan ácidos grasos n-3. </li></ul><ul><li>Aumentar cantidades de cistina, arginina, y glutamina pueden mejorar la inmunidad y el tracto gastrointestinal. Nutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State University, Co, USA </li></ul>
  31. 32. Alimentación: enteral o parenteral <ul><li>“ Durante los últimos 30 años se intentó demostrar que el suministro enteral o parenteral de nutrientes mejoraría la calidad de vida o la sobrevida. </li></ul><ul><li>Desafortunadamente nunca se comprobó, excepto bajo circunstancias muy puntuales en subgrupos claramente definidos de pacientes </li></ul><ul><li>Importante. Conocer las evidencias y poder aclararlas con pacientes, familia y colegas “ Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Asistencia Tanatológica - Oncología </li></ul>
  32. 33. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>CIPROHEPTADINA: antagonista serotoninergico. Trabajo randomizado a gran escala, controlado encontro sólo un mínimo estímulo del apetito, sin reducir la perdida progresiva de peso </li></ul>
  33. 34. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>METOCLOPRAMIDA : antagonista dopaminergico. Util en la gastroparesia por trastornos disautonómicos. </li></ul><ul><li>Util en el cancer avanzado asociado a náuseas crónicas </li></ul><ul><li>Recomendación: administrar 10mg de metoclopramida antes de las comidas </li></ul><ul><li>Mayores dosis? </li></ul>
  34. 35. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ONDANSETRON: antagonista de los receptores serotoninergicos </li></ul><ul><li>Un ensayo en pacientes que no recibían tratamiento antineoplásico no encontró beneficio en perdida de peso </li></ul><ul><li>No revirtió alteraciones de laboratorio de malnutricion </li></ul><ul><li>Mejoro la capacidad de los pacientes de disfrutar la comida </li></ul>
  35. 36. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>PENTOXIFILINA: derivado de metilxantina, para claudicación intermitente </li></ul><ul><li>Disminuye la produccion de TNF en celulas mononucleares perifericas </li></ul><ul><li>Ensayo randomizado controlado con placebo : no hay beneficio en caquexia – anorexia por cancer </li></ul>
  36. 37. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio comparando fluoximesterona vs acetato de megestrol vs dexametasona encontro que la fluoximesterona es claramente inferior para el tratamiento de la caquexia por cancer </li></ul><ul><li>Oxandrolona : trabajos recientes </li></ul>
  37. 38. CAQUEXIA-ANOREXIA Tatamiento farmacologico <ul><li>CORTICOSTEROIDES: dexametasona estimula el apetito sin incidencia en el peso. </li></ul><ul><li>Su beneficio desaparece al mes </li></ul><ul><li>Menor costo que los progestágenos </li></ul><ul><li>Variados efectos colaterales a largo plazo </li></ul><ul><li>Dexametasona: opción aceptable en paciente con expectativa de vida corta o en quienes es necesario usar corticoides para otro síntoma </li></ul>
  38. 39. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>AGENTES PROGESTACIONALES: Las conclusiones de múltiples estudios randomizados controlados fueron uniformemente favorables para caquexia-anorexia relacionada al cancer </li></ul><ul><li>Acetato de megestrol (dosis entre 160 y 1600 mg) aumenta el apetito en pacientes con cancer aun en no hormonorrespondedores </li></ul>
  39. 40. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta peso por depositos grasos </li></ul><ul><li>Produce disminución de náuseas y efecto antiemético </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: edema reversible, impotencia, alteraciones menstruales, síntomas Addisonianos en retiro brusco. Trombosis venosa profunda, leve aumento de riesgo , pero no consistente en todos los estudios </li></ul>
  40. 41. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>DRONABINOL : derivado de la marihuana, disponible en USA. </li></ul><ul><li>Varios trabajos demuestran que puede reducir la anorexia, náuseas y aumento de peso en cáncer avanzado y sida. </li></ul><ul><li>Respuestas independientes de efectos psicomiméticos </li></ul><ul><li>Dosis: 2,5 mg dos a tres veces por dia </li></ul>
  41. 42. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>Hormona de crecimiento: en pacientes con sida incremento de peso y aumento de masa magra. No ha sido estudiada para sindrome de caquexia anorexia por cancer. Carísimo </li></ul><ul><li>Agonistas de receptores Beta2: trabajos que demuestran aumento de masa muscular en animales. No hay ensayos controlados en pacientes con cancer </li></ul>
  42. 43. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>MELATONINA: Un estudio con una dosis de 20 mg/dia disminuyó significativamente la pérdida de peso en pacientes con quimioterapia </li></ul><ul><li>Son necesarios mas ensayos antes de recomendar su uso masivo </li></ul>
  43. 44. CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico <ul><li>ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso poliinsaturado, antagoniza la producción de proteinas de fase aguda y contrarrestra factor movilizante de lipidos y factor movilizante de proteinas. Dietas ricas en A E disminuyen perdida de peso en pacientes con cancer de páncreas avanzado </li></ul><ul><li>TALIDOMIDA: inhibe factor de necrosis tumoral. Ha mejorado sueño, nauseas, estimulado apetito en 1/3 de pacientes </li></ul>
  44. 45. SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA EN CANCER CONCLUSIONES <ul><li>Evaluar al paciente </li></ul><ul><li>Buscar causas secundarias reversibles </li></ul><ul><li>Reconocer el escenario clínico </li></ul><ul><li>Impartir pautas y recomendaciones nutricionales </li></ul><ul><li>Valorar la necesidad de instaurar tratamiento farmacológico </li></ul><ul><li>Comunicación </li></ul><ul><li>Trabajo en Equipo </li></ul>

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