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Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 
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Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 
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ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007 
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6.5%-8% 
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• Cosas que me llaman la atención 
¿POR QUÉ TANTOS PROFESIONALES 
ESTAN PREOCUPADOS POR ESTOS 
PROBLEMAS?
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“La manipulación de la 
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¿POR QUÉ TANTAS GUÍAS CLÍNICAS 
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• Cosas que me llaman la atención 
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EN EEUU EN EL PERIODO ABRIL 2013 – ABRIL 2014 
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• Cosas que me llaman la atención 
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• Cosas que me llaman la atención 
¿PODRÍA SER LO QUE SIGUE, UNA 
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LOS 10 FARMACOS CON MAYORES VENTAS EN EEUU (Abril 2013 -Abril 2014) 
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Rank Drug (Brand Nam...
Most prescribed Drug (2013-2014) 
Rank Drug (Brand Name) 
1 Synthroid Levotiroxina 
2 Crestor Rosuvastatina 
3 Nexium Inhi...
Hipótesis sobre en incremento de ganancias en los cuatro fármacos 
hipolipemientes mas prescritos en EEUU (Abril2013-Abril...
REFLEXIONES FINALES 
.LA SALUD SE HA CONVERTIDO EN RELIGION 
(SE SIGUE MAS CON FERVOR QUE CON RIGOR) 
.LA SALUD SE HA CONV...
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una visión crítica del manejo del riesgo cardiovascular

  1. 1. MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA “UNA VISION CRÍTICA” Sesión Clínica. Centro de Salud “La Flota” 26 Junio 2014 Esteban Granero Fernández
  2. 2. -En la primera parte de la sesión: INFORMACION PRÁCTICA -Hablamos de las Guías Clínicas como herramienta de ayuda -Pero….estamos, estáis en el C. S. “La Flota” -Voy a tratar de compartir con residentes y tutores mis inquietudes -Sin demasiada sistematización en la exposición… OBJETIVO “Sembrar en nuestros nuevos residentes el necesario espíritu crítico para que la razón y los conocimientos estén al servicio de nuestra actividad como profesionales”
  3. 3. • Cosas que me llaman la atención ¿POR QUÉ TANTAS Y TAN VARIADAS GUÍAS CLÍNICAS?
  4. 4. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2009 Criterios mayores de Insulinización • Hiperglucemia severa • Cetosis • Pérdida de peso • Embarazo Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) Dieta + ejercicio A1c>7% Metformina A1c>7% A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal A1c>7% Metformina + insulina (dos o más inyecciones) A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.
  5. 5. Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen Dieta + ejercicio A1 ≥ 6,5%* Metformina A1 ≥ 6,5%* Metformina+Sulfonilurea A1c ≥ 7,5%* Considerar sulfonilurea si: •No hay sobrepeso •La metformina no se tolera o está contraindicada •Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos •Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático •Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento •Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina * O bien objetivo acordado individualmente Añadir glitazona o insulina Insulina+metformina +Sulfonilurea A1c ≥ 7,5%* •Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva •Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. •Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. • Advertir al paciente de retirarla si edemas A1c ≥ 7,5%*
  6. 6. ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) HbA1c  7% METFORMINA 1 HbA1c  7% * METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 HbA1c  7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c  7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 3-6 meses 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa • El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de lospacientes Monoterapia Doble terapia Tto combinado ADO + Insulina Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) SU + MET + GLITAZ Rechazo a Insulina
  7. 7. ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 E S T I L O S d e V I D A Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad física) HbA1c<9% HbA1c>9% Metformina Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Insulina ± Metformina • Metformina + otros F • Insulina Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Glitazona  Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres Inhib Alfaglucos  Rara Control glucemia postprandial Peso neutral Efectos gastrointestinal Inhib DPP4  o  Rara Control glucemia postprandial Peso neutral Nuevo (seguridad desconocida) Insulina  Si No tope de dosis Pautas flexibles Ganancia peso Meglitinida  o  Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis Sulfonilurea  Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso Perdida peso  No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat) Aumento frec cardiaca (sibutramina) •Añadir otro F de diferente clase •Añadir insulina basal bedtime a los FO •Intensificar la dosis de insulina
  8. 8. Guías clínicas ADA 6.5%-8% ALAD < 6-7% NICE (UK) 6.5%-7.5% IDF<6.5% CDA<7% <7% AACE <6.5% EASD <7% SED 6.5%-7.5%
  9. 9. • Cosas que me llaman la atención ¿POR QUÉ TANTOS PROFESIONALES ESTAN PREOCUPADOS POR ESTOS PROBLEMAS?
  10. 10. La Iniciativa Terapéutica depende del Departamento de Farmacología y Terapéutica y del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Columbia Británica (Canada) Conclusiones • La acción de las estatinas bloquea muchas otras sustancias además del colesterol • Los efectos adversos de las estatinas son a menudo sutiles, relacionados con la dosis, a veces graves y requieren vigilancia para detectarlos • La magnitud de la mayoría de los efectos indeseables de las estatinas siguen siendo poco conocidos actualmente. • Es esencial sopesar los beneficios y daños potenciales en todos los pacientes que toman estatinas.
  11. 11. “La manipulación de la evidencia científica” (EBIDENTZIA ZIENTIFIKOAREN MANIPULAZIOA) Dr. Abel Jaime Novoa Jurado Médico de Familia Plataforma Ciudadana NoGracias
  12. 12. .. la industria de los medicamentos y la MBE han legitimado diagnósticos ilegítimos y ampliado la utilización de los medicamentos; ahora los médicos ya pueden recetar una pastilla para cada enfermo… … ¿Cuántas personas se preocupan de que el grueso de la investigación está contaminada con el fraude, la farsa diagnóstica, los datos de corto plazo, las variables subrogadas, la mala regulación, cuestionarios que no se pueden validar y resultados estadísticamente significativos pero clínicamente irrelevantes?...
  13. 13. American Heart Association (2011), la European Society of Cardiology (2010) y la Canadian Cardiovascular Society (2011) recomendaron en sus respectivas guías el uso de dronedarona como un fármaco de primera línea en la prevención de recaídas en pacientes con una FA paroxística. Conclusión de los autores: las recomendaciones a favor del uso de dronedarona en el control de la frecuencia y el ritmo cardíaco de la FA no estuvieron, en base a la evidencia, justificadas. Aún así, las 3 guías recomendaron su utilización en la prevención de recaídas de la FA y 2 en el control del ritmo cardíaco. Y a pesar de los desfavorables resultados del estudio PALLAS, las actualizaciones de las guías perseveraron en sus recomendaciones.
  14. 14. • Cosas que me llaman la atención ¿POR QUÉ TANTAS GUÍAS CLÍNICAS PRESENTAN INCONSISTENCIAS? Algunos ejemplos sencillos
  15. 15. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012
  16. 16. • Cosas que me llaman la atención ¿POR QUÉ LOS PERFILES PRESCRIPTORES PUEDEN SER TAN DIFERENTES SEGÚN EL PAIS? Y, SI LA “EVIDENCIA CIENTÍFICA ES ÚNICA ¿DE QUÉ DEPENDE QUE LOS MÉDICOS TENGAMOS UN HÁBITO PRESCRIPTOR U OTRO?
  17. 17. FARMACOS HIPOLIPEMIANTES MAS PRESCRITOS EN EEUU EN EL PERIODO ABRIL 2013 – ABRIL 2014 Nombre© Sustancia Unidades/a Crestor Rosuvastatina 22.025.970 Zetia Ezetimiba 7.558.029 Vytorin Eze+Simva 3.220.389 Welchol Colesevalam 1.808.313 34.612.701
  18. 18. • Cosas que me llaman la atención UN EJEMPLO
  19. 19. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (November 2013) GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A. MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A. GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml ALTA INTENSIDAD GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189 ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 % INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 % GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 % ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 % MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 % Trat. Alta-Intensidad con Estatinas Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Trat. Moderada Intensidad Estatinas Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg
  20. 20. Guía diseñada para reeemplazar la ATP III del NHLBI -Ahora se inicia tratamiento de alta o moderada intensidad en pacientes de las 4 categorías mencionadas, sin tener que alcanzar unos objetivos específicos de cLDL. -La determinación de lípidos tendrá como objetivo evaluar la adherencia, no comprobar si se consiguen o no dichos objetivos. -El motivo para abandonar las cifras objetivo de cLDL es que: .Los ensayos clínicos en los que las estatinas demuestran beneficios han evaluado generalmente dosis fijas de estatinas .No han evaluado el ajuste a unos niveles preespecificados de cLDL.
  21. 21. In an article published November 18, 2013 in the New York Times , two physicians testing the accuracy of the new risk calculator developed by the American College of Cardiology(ACC) and American Heart Association (AHA) found that it vastly overestimated patient risk. Drs Paul Ridker and Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) calculated the 10-year risk of cardiovascular events in three large-scale primary prevention cohorts— the Women's Health Study(WHS), the Physicians' Health Study (PHS), and theWomen's Health Initiative Observational Study (WHI-OS)—”SOBRESTIMA EL RCV ENTRE EL 75% AL 150%”
  22. 22. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (November 2013) GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A. MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A. GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml ALTA INTENSIDAD GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189 ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 % INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 % GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 % ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 % MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 % Trat. Alta-Intensidad con Estatinas Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Trat. Moderada Intensidad Estatinas Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2–4 mg
  23. 23. • Cosas que me llaman la atención ¿PODRÍA SER LO QUE SIGUE, UNA EXPLICACIÓN A TANTOS “PORQUES”?
  24. 24. LOS 10 FARMACOS CON MAYORES VENTAS EN EEUU (Abril 2013 -Abril 2014) Table 1. Top 100 Drugs by Sales Rank Drug (Brand Name) Sales Through March 2014 PVP España 1 Abilify Antipsicotico $6,885,243,368 130-140 E. 2 Nexium Inhibidor BP $6,271,376,299 3 Humira Adalimumab $5,936,288,498 1127 E. 4 Crestor Rosuvastatina $5,502,148,010 5 Advair Diskus Fluticasona $5,112,576,549 6 Enbrel Etanercept $4,896,267,318 545-1043 E 7 Remicade Infliximab $4,235,535,358 615 E. 8 Cymbalta Antidepresivo $4,095,537,942 9 Copaxone Glatiramero Ato Esclerosis M. $3,679,837,035 10 Neulasta Neutropenia $3,634,919,067
  25. 25. Most prescribed Drug (2013-2014) Rank Drug (Brand Name) 1 Synthroid Levotiroxina 2 Crestor Rosuvastatina 3 Nexium Inhibidor BP 4 Ventolin Salbutamol (albuterol) 5 Seretide Fluticasona/Salmeterol 6 Cymbalta Antidepresivo 7 Diovan Valsartan 8 Vyvanse Deficit de atención (anfetamina) 9 Lantus Insulina lenta 10 Lyrica Pregabalina
  26. 26. Hipótesis sobre en incremento de ganancias en los cuatro fármacos hipolipemientes mas prescritos en EEUU (Abril2013-Abril 2014) con incremento de tratamientos / año al introducir el cálculo de RCV con las tablas realizadas por the American College of Cardiology(ACC) and American Heart Association (AHA) Unidades/a Coste/año Dol Tratam /año Increm 10% Increm 20% Crestor Rosuvastatina 22.025.970 5.502.140.010 786.641 Zetia Ezetimiba 7.558.029 1.826.260.072 269929 Vytorin Eze+Simva 3.220.389 846.602.646 115.013 Welchol Colesevalam 1.808.313 603.644.260 64.582 34.612.701 8.778.646.988 1.236.167 877.864.698 1.755.729.397 Lipitor Atorvastatina 1381007
  27. 27. REFLEXIONES FINALES .LA SALUD SE HA CONVERTIDO EN RELIGION (SE SIGUE MAS CON FERVOR QUE CON RIGOR) .LA SALUD SE HA CONVERTIDO EN UN BIEN DE CONSUMO .DESDE ESE PUNTO DE VISTA SERÍA LÍCITO SU ENFOQUE MERCANTIL (GENERAR BENEFICIOS A LOS PRODUCTORES, PROFESIONALES INCLUIDOS) .PERO: ¿SERIA LÓGICO, ÉTICO, EFICAZ, RAZONABLE….. QUE ESTO FUERA SOLO UN NEGOCIO GENERADOR DE BENEFICIOS? PODEIS IR EN PAZ

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