El documento resume la documentación asistencial y no asistencial en centros sanitarios. Explica que la historia clínica es el principal documento legal y describe su contenido mínimo. También cubre los derechos de acceso a la documentación, la conservación de registros, y los tipos de documentación no clínica utilizada para la gestión de recursos.

1. Documentación Asistencial y No
asistencial
Prevención de Riesgos Laborales
F.J. Simón
Enfermero

2. Documentación
• Hace referencia a la documentación clínica
con relevancia legal:
– Historia clínica
– Informes Médicos
– Certificados médicos
– Partes de Incapacidad
– Parte de lesiones
– Prescripciones facultativas

3. Historia clínica
• Principal documento con relevancia legal
– Regulada por la Ley 41/2002 de 14 Nov.
• Comprende el conjunto de documentos
relativos a los procesos asistenciales del
paciente, incluyendo a los profesionales
médicos y sanitarios que han sido partícipes
intervinientes.

4. • Todo usuario de salud tiene derecho a que
quede constancia por escrito o en soporte
informático de la información relativa a sus
procesos asistenciales tanto en atención
primaria como especializada.
– Programa Turriano
– Programa Manmbrino
Historia clínica

5. Contenido mínimo
• Documentación relativa al hoja clínico-estadística
• Autorización de Ingreso
• Informe de Urgencia
• Anamnesis y exploración
• Hoja de evolución
• Ordenes Médicas
• Informe de exploraciones complementarias
• Consentimiento Informado

6. Conservación de la documentación
• Los centros deben de custodiar la documentación
aunque no necesariamente en su sporte original.
• Cinco años desde el alta del proceso
– Por razones de legislación
– Razones epidemiológicas
– Razones de investigación.
– La gestión y custodia se integra en un solo archivo a
través del servicio de admisión y documentación
clínica.
– Acceso según la let orgánica 15/1999 de protección de
datos

7. Derechos de acceso
• Derecho a la historia y a obtener copias de
datos.
– Derecho a la custodia activa por parte del centro
• Puede hacerse por representación acreditada
• Nunca con perjuicio de terceras personas enn
cuanto a su finalidad terapeútica ni soscavando
los derechos de los profesionales
• En caso de fallecimiento tendrán acceso las
personas vinculadas a él salvo prohibición
expresa del fallecido.

8. Informe de Alta
• Todo paciente, familiar o persona vinculada
tiene derecho a recibir del centro una vez
finalizado el proceso un informe de alta.
– Incluye datos de filiación
– Resumen de su historia clínica
– Diagnóstico
– Recomendaciones Terapeúticas

9. • En caso de no aceptar el tratamiento prescrito
• Se propondrá al usuario la firma del alta
voluntaria.
• En caso contraria se propondrá por parte del
facultativo el alta forzosa, salvo que existan
tratamientos alternativos, aunque tengan
carácter paliativo.
• Siempre que los preste el centro y el paciente
acepte recibirlos
Informe de Alta

10. Obligaciones Profesionales
• Los profesionales sanitarios tienen además de
las obligaciones en materia de información
clínica el deber de cumplimentar los
protocolos, registros, informes, estadísticas y
demás documentación asistencial o
administrativa que guarde relación con los
procesos clínicos que interviene

11. Prevención de Riesgos laborales
• Equipos de Protección Individual (Epis).
• Tal como indica el art. 17 de la ley de
Prevención de riesgos laborales, cuando los
riesgos no se pueden evitar o limitar con
medios de prevención colectiva, tal como
ocurre en los centro sanitarios frente a riesgos
biológicos, el empresario debe de
proporcionar a sus trabajadores Epis

12. DOCUMENTACIÓN NO CLINICA
• Para prestar servicios sanitarios, los centros
deben organizar, coordinar y gestionar los
factores y recursos productivos disponibles,
tanto humanos como materiales. La gestión
de todos ellos precisa documentos
administrativos, que no forman parte de la
documentación clínica

13. • Los documentos sanitarios no clínicos facilitan la
comunicación interna en la institución (documentos
intracentro) o bien entre centros relacionados
(documentos intercentros), por ejemplo:
• Hospital de referencia Hospital Comarcal
• Centro de Salud Centro de atención especializada
DOCUMENTACIÓN NO CLINICA

15. Documentación No clínica
• ○ Formularios de actividad.
• ○ Hoja de Revisión e incidencias.
• ○ Documentación legal del vehículo.
• □ Autorizaciones y permisos.
• ○ Documentos de objetos personales.
• ○ Documentación geográfica.
• ○ Hoja de reclamaciones y negación al traslado

16. Epis
• Como establece el RD 773/1997 debe de
proporcionar una protección eficaz frente a
los riesgos.
– Debe de responder a las condiciones de trabajo
– Tener en cuenta las condiciones anatómicas y
fisiológicas y el estado de salud
– Adecuarse al usuario y ser compatible con la
utilización simultanea de otros epis

17. Gestión frente a riesgos biológicos
• Tres categorías de exposición a los mismos:
– Exposiciones derivadas de una actividad laboral
con intención de manipular un agente biológico
• Laboratorios de ensayo, industrias biotecnológicas
• Exposición que surge de la actividad Laboral
– Exposición incidental al propósito del trabajo
• Exposición que no se deriva de la propia
actividad laboral
– Infección respiratoria contagiada por otro.

18. Grupos de Riesgo de los agentes
Agente Biológico Riesgo Infeccioso Riesgo de
Propagación a la
colectividad
Profilaxis o
tratamiemto eficaz
1 Poco probable que
cause enfermedad
NO Innecesario
2 Puede causar
enfermedad y
constituir un peligro
Para el trabajador
Poco Probable Posible
generalmente
3 Puede provocar
enfermedad grave y
constituir un serio
peligro
Probable Posible
generalmente
4 Provoca
enfermedad grave y
constituye serio
peligro
Elevado No conocido

19. Actuación del empresariofrente a la evaluación del riesgo
EVALUACION
Exposición a agentes
Gr2, 3 y 4
Exposición a agentes Gr 1
Correcta
seguridad e
higiene
Profesional
Evaluación
Periódica
Actividades con
decisión
consciente de
trabajar con Ag
biológicos
Actividades con
no decisión
consciente de
trabajar con Ag
biológicos
Aplicación de
todo el RD
Artículos 5 y 13
RD

20. Precauciones Universales
• Estrategia fundamental ante microorganismos
• Vacunación
• Normas de higiene Personal
• Elementos de Protección de barrera
• Cuidado con los objetos cortantes
• Desinfección y esterilización correctas

21. Normas de higiene personal
• Cubrir heridas y lesiones
• Lavado de manos
• Sustancias antimicrobianas
– Sterilium
• No comer, beber ni fumar en el área de trabajo
• No rascarse o manipular con guantes

22. Elementos de Barrera
• Guantes
– Siempre
• Mascarillas
– En previsión de salpicaduras
• Batas
– En situación de contacto con sangre u otros
fluidos orgánicos