1. Tema 1 Subtema 1.2 PARED TORACICA 1.2.1-Armazón esquelético 1.2.2-Espacios intercostales 1

2. PARED TORACICA ESQUELETO DEL TORAX El esqueleto del tórax está formado por : Esternón Costillas Articulaciones 2- Anatomía regional del esternón

3. ESTERNON 1 Es un hueso plano formado por el manubrio, el cuerpo, y la apófisis xifoides. Es más corto y más delgado en la mujer; en el hombre el cuerpo es más del doble de largo que el manubrio, siendo esta diferencia menor en la mujer El esternón del adulto consiste de tres (3) elementos mayores: el manubrio del esternón [A], el cuerpo [B] y el apéndices xifoides [C]. El manubrio forma parte de la estructura ósea del cuello y del tórax. Posee un borde superior, la escotadura yugular, nódulo yugular o supraesternal [1], que se expande lateralmente y que puede palparse fácilmente en la raíz del cuello, justo en la línea media. Tiene una escotadura para la articulación con la clavícula, denominada escotadura clavicular[2]. 2 A 3 4 4 B C

4. ESTERNON 1 Inmediatamente por debajo, a cada lado, aparece una faceta articular para el cartílago costal de la primera costilla [3]; además se articula con la mitad superior de la segunda costilla y con el cuerpo del esternón en la articulación manubrio esternal o ángulo del esternón o de Louis [4]. Este punto representa la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón y está situado a nivel de: A. la articulación entre las segundas costillas y el esternón, B. el inicio y la terminación del arco aórtico, C. la bifurcación de la tráquea, D. el limite del borde inferior del mediastino superior y, E. el plano entre los discos T4 y T5 2 A 3 4 4 B C

5. ESTERNON El cuerpo se articula con los cartílagos costales segundo al séptimo y el extremo superior del séptimo cartílago costal . [1] Se articula también con la apéndices xifoides en la articulación xifoesternal, a nivel de la novena vértebra torácica. [2] Está casi siempre marcado por los puentes transversos que representan las líneas de fusión entre los segmentos llamados esternovertebras, desde las cuales parten los elementos embriológicos del esternón. [3] Los márgenes laterales poseen las facetas articulares para los cartílagos costales. Superiormente, cada lado posee las semifacetas para la articulación del segundo cartílago costal. Inferiormente para la articulación de los cartílagos costales de las costillas III a VI. [1] En el extremo más inferior esta la semifaceta para la articulación del séptimo cartílago intercostal. La porción distal se une al proceso xifoideo. [4] 3 3 3 1 3 2 4 5

6. ESTERNON El proceso xifoideo es la porción más pequeña del esternón. Presenta su semifaceta para la articulación con el extremo inferior del séptimo cartílago costal. [5]. En el momento del nacimiento es una apófisis plana y cartilaginosa, que se osifica lentamente, y se une al cuerpo del esternón después de los 40 anos Se sitúa a nivel de T10, mientras que la articulación xifoesternal lo hace a nivel de cuerpo vertebral de T9, que marca el limite inferior de la cavidad torácica, la porción superior de la cara diafragmática del hígado, el diafragma y el borde inferior derecho del corazón. Puede palparse en el epigastrio, y está unida a la línea alba a través de su extremo caudal o punta. 3 3 3 1 3 2 4 5

7. CLINICA Es un sitio frecuente de obtención de biopsia de médula ósea, ya que el hueso posee una médula ósea hematopoyética durante toda la vida, y porque es un hueso ancho y subcutáneo. En cirugía torácica, puede incidirse en el plano medio [esternotomía media] para que el cirujano pueda acceder más fácilmente a los pulmones, corazón y grandes vasos. 7

8. COSTILLAS Las costillas son doce (12) pares de huesos que forman la parte principal de la caja torácica, Se extienden desde las vertebras hasta o hacia el esternón, terminando cada una en su porción anterior articulándose con el cartílago costal correspondiente [7] Mediante sus movimientos aumentan los diámetros anteroposterior y transversal del tórax. Estructuralmente son huesos que poseen una cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. Estas son las cotillas típicas, desde la tercera a la novena. La cabeza [1] de la costilla típica [3 al 9] se articula con el cuerpo vertebral y el disco intervertebral de la vértebra correspondiente y con el cuerpo vertebral de la vértebra subyacente. El cuerpo [2] es plano y delgado, y gira bruscamente en sentido anterior en el ángulo de la costilla [3]. Posee un surco o canal costal [4] que discurre a lo largo de la cara inferior y de la cara interna, y aloja los vasos y nervios intercostales [VAN] El tubérculo de la costilla [5] se articula con la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, a excepción de las costillas 11 y 12. El cuello [6] es corto y plano sirve como elemento separador entre la cabeza y el cuerpo. 5 3 1 2 6 4 7

9. CLASIFICACION DE LAS COSTILLAS Aunque cada costilla se articula con la columna vertebral, estas se clasificarán de acuerdo a la forma como se articulen con el esternón. Únicamente los cartílagos costales de las primeras siete costillas superiores, conocidas como costillas verdaderas [1] , se articulan de manera directa con el esternón mediante sus respectivos cartílagos costales. [4] Los restantes cinco pares se denominan costillas falsas [2]. Los cartílagos costales de las costillas 8 y 10 están conectados con el cartílago costal situado inmediatamente por encima de ellas para formar el borde anterior de las costillas. O margen costal. [6] Los cartílagos costales de las costillas XI y XII no tienen conexión anterior, siempre van a estar conectadas con las vértebras, y son llamadas costillas flotantes [3] Cada costilla está separada de la superior y de la inferior por el espacio intercostal. [5] 5 1 4 2 3 6

10. Clinica El síndrome de la abertura superior del tórax se debe a una compresión de las estructuras neurovasculares situadas en la abertura superior del tórax. Este espacio es el localizado entre la clavícula y la primera costilla Provoca dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad, cansancio en el miembro superior, debido a la presión sobre el plexo braquial [tronco anterior o raíces nerviosas de C8 a T1] ejercida por una costilla cervical [prolongación mesenquimatosa o cartilaginosa de la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical]. En la apertura torácica superior, una costilla cervical también puede comprimir la arteria subclavia , provocando dolor isquémico en el miembro superior. La compresión del paquete neurovascular se produce como resultado de una costilla cervical o una inserción anómala de los músculos escalenos anterior y medio. 10

11. Clinica Las fracturas de la primera costilla puede lesionar el plexo braquial y los vasos subclavios. Las más frecuentes son las fracturas de cosillas de la zona media del tórax, normalmente como resultado de un golpe directo o un aplastamiento torácico. El segmento fracturado puede promover la presencia de un neumotórax o una lesión del pulmón o el bazo. Las fracturas de las costillas inferiores pueden desgarra el diafragma, provocando una hernia diafragmática traumatica. El tórax inestable consiste en la pérdida de estabilidad de la caja torácica que ocurre cuando un segmento de la pared torácica anterior o lateral se desplaza libremente a causa de la presencia de múltiples fracturas costales . Esto permite que el fragmento suelto se mueva hacia adentro cuando el paciente inspira y hacia afuera cuando espira. Se trata de un síndrome extremadamente doloroso que afecta a la respiración y, por lo tanto, a la oxigenación de la sangre, provocando una insuficiencia respiratoria. 11

12. COSTILLAS ESPECIALES Estas son las dos primeras costillas y la tres ultimas (I, II y X, XI y XII) La primera costilla es la costilla verdadera más ancha y más corta; tiene una única cara o faceta articular en su cabeza, que se articula con el esternón y con T1 Posee un tubérculo diferente en la superficie superior denominado tubérculo del escaleno anterior, y sirve de inserción al musculo escaleno anterior y que separa dos módulos lisos que cruzan a la primera costilla aproximadamente a la mitad de su cuerpo. El nódulo anterior es causado por la vena subclavia y el posterior por la arteria del mismo nombre. El cuerpo posee dentaciones para la inserción de ligamentos y músculos. La segunda costillatiene dos caras articulares en su cabeza, que se articulan con los cuerpos de la primera y segunda vértebras torácicas. Es aproximadamente el doble de larga de la primera costilla. La décima tiene una única cara articular en su cabeza, que se articula con la décima vértebra torácica. Las undécima y duodécima costillas tienen un única cara o faceta articular en su cabeza, no tiene cuello ni tubérculo.

13. Articulaciones del tórax 1 Las articulaciones del tórax son: Articulación esterno clavicular: [1] Proporciona la única unión ósea entre los esqueletos perpendicular y axial. Es una articulación sinovial en silla de montar, pero posee los movimientos de una articulación esferoidea o enartrosis. Tiene un disco articular fibrocartilaginoso y contiene dos cavidades sinoviales separadas Articulación esternocostal o esterrnocnfral Son sincondrosis, en las que el esternón se articula con los siete [7] primeros cartílagos costales [2] Articulación costocondral: Son sincondrosis, en la que las costillas se articulan con sus respectivos cartílagos costales [3] 2 3

14. ESPACIOS INTERCOSTALES Los espacios intercostales[A] son las zonas entre las costillas adyacentes y están ocupados por los músculos intercostales. [B] El paquete de nervios y vasos intercostales [1] corre por el llamado canal costal a lo largo del margen inferior de la costilla superior y pasan en el plano entre las dos capas más internas de músculos. En cada espacio, la vena es el elemento más superior [2] y por tanto el más alto en el canal costal. La arteria [3] es inferior con respecto a la vena, y el nervio [4] lo es con respecto a la arteria. Los pequeños ramos colaterales de los tres elementos son casi siempre superior con respecto a la costilla inmediatamente inferior. [5] Profundo en el espacio intercostal, y separando el VAN de la pleura, está la fascia endotorácica. 1 4 B 3 5 2 A 5 B 5 5 B 5 5

15. 15 FIGURA 19. ESPACIO INTERCOSTAL Esquemática para ver la fascia endotorácica y el VAN 6

16. MUSCULOS DE LA PARED TORACICA Los músculos de la pared torácica incluyen todos aquellos que llenan y soportan los espacios intercostales, aquellos que pasan entre el esternón y las costillas, y aquellos que cruzan las costillas entre inserciones costales [cuadro de al lado] Todos estos músculos, incluyendo aquellos que van desde las vertebras hasta las costillas posteriores, como el elevador costal, y los serratos posterior-superior y serrato posterior inferior, alteran la posición de las costillas y el esternón y cambian también el volumen del tórax durante la respiración. Intercostales externos Intercostales internos Intercostales intermedios Subcostales Transverso torácico

17. Intercostales Los músculos intercostales son tres (3) músculos planos que se encuentran en cada espacio intercostal y son denominados de acuerdo a su posición como intercostales externos, los más superficiales; intercostales intermedios [2], en el plano medio entre los externos, y los más internos. Los intercostales externos [1] son once pares y son más activos durante la inspiración. Los intercostales internos [3] son 11 pares también y son más activos durante la expiración. En el mismo plano se encuentran los grupos musculares de los más internos y los subcostales 17 1 2 3

18. Subcostales Los músculos subcostales [1] son más numerosos en las costillas inferiores de la pared torácica posterior. Los músculos torácicos transversos [2] aseguran los vasos intercostales a la pared. 18 1 2

19. 19- Músculos intercostales

20. Nervios y vasos sanguíneos de la pared toracica Los nervios de la pared torácica son los nervios intercostales. [1] Son los ramos anteriores de los 11 primeros nervios espinales torácicos [T1 a T11] y alcanzan los espacios intercostales entre las vértebras adyacentes. El ramo anterior del duodécimo nervio es el nervio subcostal, que discurre por debajo de la duodécima costilla. Discurren entre las capas musculares interna e intima, por debajo de las vasos intercostales; se alojan en el surco costal, en la cara inferior de la costilla, y dan origen a los ramos cutáneos laterales y anteriores, así como a ramos musculares [2] [3] [4] 20 1 4 3 2

21. Nervios intercostales [2] La más grande de las ramas, la rama lateral cutánea [1] , se divide en dos ramas, una anterior [2] y otra posterior para inervar la piel circundante. Los nervios intercostales terminan como ramas cutáneas anteriores [3], los cuales emergen paraesternalmente , entre los cartílagos costales, o lateralmente a la línea media, sobre la pared abdominal anterior, para inervar la piel. En el tórax los nervios intercostales acarean inervación somática motora a los músculos de tórax, somática sensorial a la piel de la pleura parietal, y fibras simpáticas postganglionares a la periferia. Dan ramos tales como el anterior de T1 para el plexo braquial, la rama cutánea lateral del segundo nervio intercostal (nervio intercostobranquial) para la inervación cutánea de la superficie medial del antebrazo. Los nervios intercostales inferiores dan ramos para los músculos, piel y peritoneo de la cavidad abdominal. 1 2 3

22. Vasos intercostales [arterias] Los vasos arteriales de la pared torácica consisten principalmente en las llamadas arterias intercostales anterior [1] y posterior [2], las cuales pasan alrededor de la pared entre las costillas adyacentes en los espacios intercostales. Se originan de la arteria torácica interna, esta última rama de la arteria subclavia, en la raíz del cuello, y de la aorta, respectivamente [3,4] Las arterias intercostales posteriores se originan de vasos asociados a la pared torácica, las dos primeras de cada lado derivan de la arteria intercostal suprema [5], la cual desciende hacia el tórax como una rama del tronco costocervical [6], el cual a su vez es una rama posterior de la arteria subclavia [7]. Los nueve pares restantes provienen de la superficie posterior de la aorta torácica. [8] Las arterias intercostales anteriores, se originan directamente o indirectamente de las ramas laterales de las arterias torácicas internas [9]. Estas discurren como ramas mayores de la arteria subclavia en el cuello, pasa sobre el domo cervical de la pleura derecha, desciende por la apertura torácica superior y emerge a cada lado posterior al sexto cartílago costal, 1 cm por fuera del esternón, donde se divida en sus dos ramas terminales: arteria epigástrica superior [10] y la musculofrénica [11]. Las anteriores suplen los seis espacios intercostales superiores. En cada espacio intercostal, existen usualmente dos arterias intercostales anteriores, una que pasa por debajo del margen de la costilla superior , la otra pasa por encima del margen inferior de la costilla y se unen a ramas de las arterias intercostales posteriores 22 5 6 7 8 2 9 3 4 1 10 11

23. DRENAJE LINFATICO DE LA PARED TORACICA Los vasos linfáticos de la pared torácica drenan principalmente hacia los nódulos linfáticos asociados con las arterias torácicas internas (nódulos para esternales) [1], con las cabezas y cuellos de las costillas (nódulos intercostales) [2], y con el diafragma nódulos diafragmáticos). Los nódulos diafragmáticos [3] son posterior a la apéndices xifoides y en sitios donde los nervios frénicos penetran el diafragma. Los nódulos paraesternales drenan hacia los troncos broncomediatinales [4]. Los nódulos intercostales en el tórax superior también drenan hacia el mismo tronco, mientras que los del tórax inferior drenan hacia el ducto torácico. [5] Los nódulos asociados con el diafragma interconectan los nódulos paraesternales, prevertebrales y yuxtaesofágicos, braquiocefálicos y laterales aórticos. [6] 5 4 6 1 2 3

24. Figura 24 Nódulos paraesternales Nódulos intercostales Nódulos diafragmáticos 24- Inervación intercostal

25. 25 FIN