1) O documento fornece guias de antibioticoterapia empírica para infecções comunitárias e nosocomiais no Hospital Universitário Pedro Ernesto no ano de 2010, indicando as primeiras e segundas escolhas de acordo com a situação clínica.
2) Também fornece informações sobre posologia de antimicrobianos comumente utilizados e guias de diluição e administração.
3) Tem como objetivo orientar os médicos na escolha adequada de antibióticos de acordo com cada situação clínica.
1. CCIH - HUPE 1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA PARA O ANO DE 2010
INFECÇÕES COMUNITÁRIAS
SITUAÇÃO CLÍNICA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
ERISIPELA OU
CELULITE
CLAVULIN
OXACILINA
(SEPSE OU SEPSE
GRAVE)
MENINGITE CEFTRIAXONA (> 50 ANOS ASSOCIAR
AMPICILINA)
AMPICILINA +
CLORANFENICOL
PÉ DIABÉTICO SEM
INFECÇÃO PRÉVIA
CLAVULIN
(PRIMOINFECÇÃO)
CLINDAMICINA
+
CIPROFLOXACINA
PÉ DIABÉTICO COM
HISTÓRIA DE
INFECÇÕES
PRÉVIAS
CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA TAZOCIN
SEPSE DE VIAS
BILIARES SEM
CÁLCULO NO
COLÉDOCO
AMPICILINA-SULBACTAN + CIPROFLOXACINA
TAZOCIN
SEPSE FOCO
INTRA-ABDOMINAL
AMPICILINA+CIPROFLOXACINA+METRONIDAZOL
AMPICILINA+
GENTAMICINA +
METRONIDAZOL
SEPSE GRAVE
FOCO INTRA-
ABDOMINAL
TAZOCIN MEROPENEM
SEPSE
FOCO URINÁRIO
(PRIMOINFECÇÃO)
AMPICILINA + GENTAMICINA
(PACIENTE JOVEM OU COM BOA FUNÇÃO RENAL)
OU
TAZOCIN
(SEPSE GRAVE)
AMPICILINA
+
CIPROFLOXACINA
2. CCIH - HUPE 2
INFECÇÃO URINÁRIA
SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA GENTAMICINA + AMPICILINA AMPICILINA+CIPROFLOXACINA
INFECÇÃO URINÁRIA
SITUAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE RISCO PARA E.COLI TIPO ESBL:
(1) INFECÇÃO URINÁRIA RECORRENTE E USO DE ANTIMICROBIANOS NOS ÚLTIMOS 3 MESES;
(2) USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS; (3) INTERNAÇÃO PRÉVIA HOSPITALAR; (4)
HISTÓRIA DE CATETERISMO VESICAL; (5) CATETER NASOGÁSTRICO OU GASTROSTOMIA; (6)
ASILO OU HOME-CARE
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
TAZOCIN
(> 90% DAS AMOSTRAS
COMUNITÁRIAS HUPE SENSÍVEIS)
MEROPENEM
INFECÇÃO PULMONAR
SEM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
EPIDEMIOLOGIA PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
(SEM DOENÇA
ESTRUTURAL PULMONAR)
CLAVULIN+CLARITROMICINA CEFUROXIMA+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
DPOC
BRONQUIECTASIAS
AMPICILINA +
CIPROFLOXACINA
CEFEPIMA
3. CCIH - HUPE 3
INFECÇÃO PULMONAR
USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS
(PENICILINAS,CEFALOSPORINAS, CLAVULIM)
EPIDEMIOLOGIA
USO PRÉVIO DE
BETA-LACTÂMICOS
(PENICILINAS,CEFALOSPORINAS,
CLAVULIM)
PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
(SEM BRONQUIECTASIAS)
AMPICILINA +
CIPROFLOXACINA CEFEPIMA+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
(COM COMORBIDADES* OU DOENÇA
ESTRUTURAL PULMONAR)
AMPICILINA+
CIPROFLOXACINA CEFEPIMA+CLARITROMICINA
* D.MELL, INS RENAL CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV
INFECÇÃO PULMONAR
USO PRÉVIO DE FLUOROQUINOLONAS
USO PRÉVIO DE
FLUOROQUINOLONAS
PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
COMUNITÁRIA
(SEM BRONQUIECTASIAS)
CEFEPIME+CLARITROMICINA
TAZOCIN+CLARITROMICINA
COMUNITÁRIA
(COM COMORBIDADES* OU
DOENÇA ESTRUTURAL
PULMONAR)
TAZOCIN+CLARITROMICINA MEROPENEM+
CLARITROMICINA
* D.MELL, INS RENAL AGUDA OU CRÔNICA, HEPATOPATIAS, HIV
INFECÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM USO PRÉVIO DE ANTIMICROBIANOS NOS
ÚLTIMOS 3 MESES OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR NOS ÚLTIMOS 6 MESES OU HISTÓRIA
DE HOME-CARE OU ASILO
PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
CLARITROMICINA+VANCOMICINA
+
TAZOCIN#
VANCOMICINA+
MEROPENEM+
CLARITROMICINA
# TAZOCIN ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA ( TAZOCIM 4.5G CORRER
EM BI 4 HORAS IV 8/8H ).
4. CCIH - HUPE 4
INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COM RISCO PARA CA-MRSA
SITUAÇÃO CLÍNICA ANTIMICROBIANO
PELE E ANEXOS (SEM SEPSE) SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM
INFECÇÕES GRAVES: SEPSE, INFECÇÃO
RELACIONADA À CATETER
VANCOMICINA
PNEUMONIA VANCOMICINA + RIFAMPICINA
OSTEOMIELITE VANCOMICINA
ARTRITE SÉPTICA VANCOMICINA
5. CCIH - HUPE 5
INFECÇÕES NOSOCOMIAIS
INFECÇÃO PULMONAR
PAV
PRIMEIRA ESCOLHA SEGUNDA ESCOLHA
< 5 DIAS DE INTERNAÇÃO CLAVULIM OU
CEFEPIMA
TAZOCIN
PAV > 5 DIAS DE
INTERNAÇÃO
CEFEPIME* TAZOCIN*
PAV > 10 DIAS DE
INTERNAÇÃO
TAZOCIN* MEROPENEM *
HOSPITALAR FORA DE
PRÓTESE VENTILATÓRIA
COM TEMPO DE
INTERNAÇÃO > 10DIAS
TAZOCIN*
MEROPENEM*
* CASO PREVALÊNCIA DE MRSA NOS ÚLTIMOS 3 MESES > 20% ASSOCIAR VANCOMICNA
# TAZOCIM ESQUEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA EM BOMBA INFUSORA (TAZOCIM 4.5G CORRER EM BI 4
HORAS IV 8/8H ).
INFECÇÃO URINÁRIA
PRIMEIRA
ESCOLHA
SEGUNDA ESCOLHA
HOSPITALAR
< 14 DIAS
> 14 DIAS
AMICACINA +
AMPICILINA
TAZOCIN
AMPICILINA+CIPROFLOXACINA
AMPICILINA+AMICACINA
PACIENTES
COM
FATORES DE
RISCO PARA
ESBL
AMICACINA OU
TAZOCIN
MEROPENEM
6. CCIH - HUPE 6
POSOLOGIA DOS ANTIMICROBIANOS MAIS UTILIZADOS RECOMENDADA PELA CCIH
(DOSES PARA FUNÇÃO RENAL PRESERVADAS)
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA
AMICACINA 15MG/KG IV 1X/DIA
AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G IV 8/8H
AMPICILINA
2G IV 4/4H (MENINGOENCEFALITES,
ENDOCARDITES, ABSCESSOS, SEPSE)
2G IV 6/6H (ITU, DIP)
AMPICILINA-SULBACTAN 3G IV 6/6H
CEFEPIMA 2G IV 12/12H OU
2G IV 8/8H (SEPSE)
CEFTRIAXONA 2G IV 12/12H (MENINGOENCEFALITES)
CEFUROXIMA 750MG IV 8/8H
CIPROFLOXACINA
400MG IV 8/8H (INFECÇÕES PULMONARES E
INTRABDOMINAIS E SEPSE)
400MG IV 12/12H (INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO)
CLARITROMICINA 500MG IV 12/12H
CLINDAMICINA 600MG IV 6/6H
CLORANFENICOL 1G IV 6/6H
IMIPENEM 500MG IV 6/6H (ACINETOBACTER)
OXACILINA 2G IV 4/4H
MEROPENEM 1G IV 8/8H (INFECÇÕES POR
ENTEROBACTÉRIAS)
2G IV 8/8H (PSEUDOMONAS)
METRONIDAZOL 500MG IV 6/6H OU 1,5G IV DOSE ÚNICA EM 1H
PIPERACILINA- TAZOBACTAN 4,5G IV 6/6H OU
4,5G IV EM BI EM 4H DE 8/8H (PNEUMONIAS)
POLIMIXINA B
(1FRASCO=500.000UI=50MG)
2,5MG/KG /DIA DIVIDOS EM 3 DOSES
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 800/160MG VO 12/12H (PELE)
VANCOMICINA 1G IV 12/12H OU EM CASOS DE PNEUMONIA E
OSTEOMIELITE: 20MG/KG IV DOSE DE ATAQUE
EM 1H
15MG/KG IV 8/8H (DOSE MÁXIMA 3G/DIA)
7. CCIH - HUPE 7
GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR INFUSÃO I. V. INTERMITENTE
ESTABILIDADE**
MEDICAMENTO
SOLUÇÕES
I.V.
COMPATÍVEIS
VOLUME
PARA
DILUIÇÃO*
CONCENTRAÇÃO
FINAL (P/V)
TEMPO
RECOMENDADO
DE PERFUSÃO
IV / MINUTOS
TA
Refrigerado
( 2º a 8 º)
ACICLOVIR 250 mg
AD / SF / SG
5% / RL
50 ou 100
mL
250 mg / 50, 100 mL 60 12 h -
AMICACINA 50
mg/mL
SF / SG 5% 100 mL 50 mg / 100 mL 30 a 60 - -
AMICACINA 250
mg/mL
SF / SG 5% 100 mL 250 mg / 100 mL 30 a 60 - -
AMOXACILINA 1 g +
CLAVULANATO 200
mg
SF
1 G em
100 mL
1 G / 100 mL -
Uso
imediato
Uso
imediato
AMPICILINA 1 g SF
1 G em
100 mL
1 G / 100 mL 15 a 30 1 h 1 h
AMPICILINA 2 g +
SULBACTAM 1 g
AD / SF
50 ou 100
mL
3 G / 50, 100 mL 15 a 30 8 h 2 dias
ANFOTERICINA B
50mg
AD / SG 5%
para infusão
500 mL de
SG 5%
50 mg / 500 mg 120 a 360 24 h 7 dias
ANFOTERICINA B
Lipossomal 50 mg
SG 5% 10 a 50 mL 50 mg / 10, 50 mg 30 a 60 - -
CEFAZOLINA 1 g
AD / SF / SG
5%
100 mL 1 G / 100 mL 15 a 60 24 h 4 dias
CEFEPIME 1 g SF / SG 5% 100 mL 2 G / 100 mL - 24 h 7 dias
CEFOTAXIMA 1 g
AD / SF / SG
5%
50 a 100
mL
1 G / 50, 100 mL 20 a 30 24 h 10 dias
CEFOXITINA 1 g SF / SG 5% 50 mL 1 G / 50 mL 15 a 30 - -
CEFTAZIDIMA 1 g
AD / SF / SG
5%
100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 24 h 7 dias
CEFTRIAXONA 1 g
AD / SF / SG
5%
100 mL 1 G / 100 mL 15 a 30 6 h 24 h
CIPROFLOXACINA
2 mg/mL
SF / SG 5% -
10% / RL
já vem
diluído
200 mg / 100 mL 30 a 60 - 3 dias
CLARITROMICINA
500 mg
SF / SG 5% /
RL
100 mL 500 mg / 100 mL 60 24 h 48 h
CLINDAMICINA 150
mg/mL
AD / SF / SG
5%
50 a 100
mL
300, 600 mg / 50,
100 mL
10 a 40 - 7 dias
GENTAMICINA 10
mg/mL ou 80 mg/2
mL
SF / SG 5%
50 a 200
mL
20 - 40 mg / 50, 200
mL
30 a 120 - -
IMIPENEM 500 mg +
CILASTATINA 500
mg + diluente
(Cloreto de Sódio
0,9%)
SF
1 Fr em
100 mL
500 mg / 100 mL 20 a 60 4 h 48 h
LINEZOLIDA SG 5%
100, 200 e
300 mL
- 30 a 120 - -
MEROPENEM 500
mg
SF / SG 5% 25 a 50 mL 500 mg / 25, 50 mL 15 a 30 8 h 48 h
OXACILINA 500 mg SF / SG 5%
1 a 4 G em
500 mL
1, 4 G / 500 mL 120 a 180 3 dias 7 dias
PENICILINA
POTÁSSICA
1.000.000 /
5.000.000 UI
SF / SG 5%
(50.000 UI/mL)
100 mL
5.000.000 UI / 100
mL
Criança - 15 a 30
Adulto - 30 a 60
- 24 h
PIPERACILINA 4 g +
TAZOBACTAM 0,5 g
AD / SF / SG
5%
100 mL 4,5 G / 100 mL 30 - 24 h
8. CCIH - HUPE 8
POLIMIXINA B
500.000 UI
SG 5%
300 - 500
mL em 60 -
90 min
500.000 UI / 300,
500 mL
60 a 90 - 72 h
SULFAMETOXAZOL
80 mg +
TRIMETROPIMA 16
mg/mL
SF / SG 5%
1 amp 125
mL
80 mg / 125 mL 60 a 90 - -
TICARCILINA 3 g +
CLAVULANATO 0,1
g
SF / SG 5% /
RL
100 mL 3 g / 100 mL 30 - -
VANCOMICINA 500
mg
SF / SG 5% /
RL
100 a 200
mL
500 mg / 100, 200
mL
60 24 h 14 dias
Abreviaturas: TA - temperatura ambiente; min - minuto; h - hora; AD - água destilada para injeção; SF - solução
fisiológica (0,9% NaCl); SG - solução glicosada; RL - ringer lactato.
Bibliografia: 1. DRUG INFORMATION HANDBOOK INTERNATION - Lacy C. Armstrong L. Goldman M P Lance L L,
2005-2006) 2. HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS - Trissel L A , 13th ed, 2005– Lawrence A. Trissel – American
Society of Health-System Pharmacists®.
* Volume de Diluição recomendado para paciente adulto sem restrição de volume.
** Tempo em que o medicamento reconstituído (diluído) permanece sem sofrer alterações físio-químicas)
Obs.: As informações acima não se sobrepõem as do fabricante de cada medicamento.