HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGÍA  Luis Mario Salazar Astrain
Anamnesis de laenfermedad actual
MOLESTIAS ARTICULARES   Carácter     Rigidez o limitación de movimientos     Cambios de tamaño o contorno     Tumefacc...
   Hechos asociados     Hora del día     Movimientos determinados     Lesiones     Actividades extenuantes     Clima
   Factores temporales:     Cambios en la frecuencia o carácter de los episodi      os     Mejora o empeora a lo largo ...
   Tratamientos previos intentados     Ejercicio     Reposo     Reducción de peso     Fisioterapia     Calor     Hi...
   Medicaciones     Salicilatos     AINES     Antirreumáticos     Corticoides            Con o sin receta       Ter...
Molestias musculares   Carácter       Limitación de movimiento       Debilidad o fatiga       Parálisis       Temblor...
   Factores precipitantes intentados     Lesión     Actividades extenuantes     Movimientos bruscos     Tensión
   Tratamientos previos intentados     Calor     Hielo     Férulas     Reposo     Masajes
   Medicaciones:     Relajantes musculares     Salicilatos     AINES (con o sin receta)     Terapias alternativas o c...
Molestias esqueleticas   Carácter     Dificultad para caminar o cojera     Entumecimiento     Hormigueo o sensación de...
   Hechos asociados     Lesión     Fracturas recientes     Actividades extenuantes     Movimientos bruscos     Tensi...
   Tratamientos intentados     Reposo     Férulas     Quiropraxia     Acupuntura
   Medicaciones     Terapia hormonal sustitutiva     Calcio     Calcitonina (con o sin receta)     Terapias alternati...
Lesiones   Sensación en el momento de producirse la lesión       Clic       Desgarro       Entumecimiento       Hormi...
   Mecanismo de lesión     Traumatismo directo     Sobrecarga     Cambio brusco de dirección     Contracción forzada ...
   Dolor     Localización     Tipo     Comienzo (brusco o gradual)     Factores que lo alivian o agravan     Posició...
   Tumefacción     Localización     Aparición (con la actividad o el traumatismo)   Tratamientos intentados     Repos...
Lumbalgia Inicio agudo o gradual Carácter del dolor y sensación:     Desgarro, dolor quemante o continuo     Entumecim...
   Hechos asociados:     Traumatismos     Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expl      iquen elevación de elem...
   Tratamientos intentados     Reposo     Evitar el estar parado o movimientos bruscos     Quiropraxia   Medicaciones...
ANTECEDENTES MEDICOS
   Traumatismos:     Nervios     Tejidos blandos     Huesos     Articulaciones, problemas residuales     Infecciones...
   Enfermedades crónicas:     Cáncer     Artritis     Anemia drepanocitica     Hemofilia     Osteoporosis     Alter...
HISTORIA FAMILIAR
 Anomalías congénitas de cadera o pie Escoliosis o problemas de espalda Artritis:        Reumatoide, osteoartritis, es...
   Alteraciones genéticas     Ontogénesis imperfecta     Enanismo     Raquitismo     Hipofosfatemia     hipercalciuria
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
Profesión Pasada y actual Levantamiento de pesos y posibilidad de lesio  nes accidentales Precauciones de seguridad Us...
Ejercicio Cantidad, tiempo y frecuencia Tensión sobre articulaciones especificas Entrenamiento general:     Deporte (n...
Capacidades funcionales   Cuidados personales       Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones   Otras activida...
   Peso:       Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su est        ructura corporal   Altura:       Altura máx...
En caso de lactantes y ninos   Historia del parto     Presentación, tamaño mayor del correspondiente      para su edad g...
 Hitos pequeños y grandes en el desarrollo mo  tor, adecuación a la edad cronológica Cualidad de movimientos       Espá...
   Dolor en pierna       Carácter:          localizado o generalizado, en el musculo o la articul           ación      ...
   Comienzo:     Edad     Brusco o gradual     Nocturno al descansar     Con actividad   Participación en competicio...
EXPLORACION FISICA
INSPECCION Capacidad para permanecer erecto Simetría de las partes del cuerpo Alineación de las extremidades       Lor...
 Tamaño de extremidades Deformidades importantes Crecimientos óseos Alineación Contorno y simetría de longitud Posic...
PALPACION Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumef  acta, fluctuación de una articulación (relaciona  da con derr...
GAMA DE MOVIMIENTOS   Activo y pasivo, de todas las articulaciones pri    ncipales y sus respectivos músculos   No debe ...
 La diferencia entre la gama de movimientos ac  tivo y pasivo muestra debilidad muscular o un  a alteración articular Ut...
 Se debe comenzar con la articulación totalmen  te extendida o en posición neutral Flexionarla todo lo que pueda       ...
FUERZA MUSCULAR   La valoración suele acompañarse del rango de    movimiento de la articulación asociada     Pedir prime...
ARTICULACIONES Y MUSCULO      S ESPECIFICOS
Articulación temporomandibular   Con el dedo delante de los pabellones auricul    ares     Abrir y cerrar la boca (3-6cm...
COLUMNA CERVICAL
Columna dorsal y lumbar
Hombros
Codo
Mano y muñeca
Cadera
Pierna y rodillas
Pies y tobillos
Bibliografía   Manual Mosby de Exploracion Fisica, 5ta Edici    on. Pág. .711 - 731
Historia clinica Traumatologica Ortopedica
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Historia clinica Traumatologica Ortopedica

  1. 1. HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGÍA Luis Mario Salazar Astrain
  2. 2. Anamnesis de laenfermedad actual
  3. 3. MOLESTIAS ARTICULARES Carácter  Rigidez o limitación de movimientos  Cambios de tamaño o contorno  Tumefacción o enrojecimiento  Dolor constante o con algún movimiento en espe cial  Afectación uni o bilateral  Intolerancia en las actividades diarias  Bloqueo o lasitud articular
  4. 4.  Hechos asociados  Hora del día  Movimientos determinados  Lesiones  Actividades extenuantes  Clima
  5. 5.  Factores temporales:  Cambios en la frecuencia o carácter de los episodi os  Mejora o empeora a lo largo del día  Forma de comienzo (lenta o rápida)
  6. 6.  Tratamientos previos intentados  Ejercicio  Reposo  Reducción de peso  Fisioterapia  Calor  Hielo  Férulas
  7. 7.  Medicaciones  Salicilatos  AINES  Antirreumáticos  Corticoides  Con o sin receta  Terapias alternativas o complementarias
  8. 8. Molestias musculares Carácter  Limitación de movimiento  Debilidad o fatiga  Parálisis  Temblor  Tics  Espasmos  Torpeza de movimientos  Agotamiento  Dolor  Molestia
  9. 9.  Factores precipitantes intentados  Lesión  Actividades extenuantes  Movimientos bruscos  Tensión
  10. 10.  Tratamientos previos intentados  Calor  Hielo  Férulas  Reposo  Masajes
  11. 11.  Medicaciones:  Relajantes musculares  Salicilatos  AINES (con o sin receta)  Terapias alternativas o complementarias
  12. 12. Molestias esqueleticas Carácter  Dificultad para caminar o cojera  Entumecimiento  Hormigueo o sensación de presión  Movimientos dolorosos  Crepitación con el movimiento  Deformidad o cambios en el contorno del esquele to
  13. 13.  Hechos asociados  Lesión  Fracturas recientes  Actividades extenuantes  Movimientos bruscos  Tensión  Posmenopausia
  14. 14.  Tratamientos intentados  Reposo  Férulas  Quiropraxia  Acupuntura
  15. 15.  Medicaciones  Terapia hormonal sustitutiva  Calcio  Calcitonina (con o sin receta)  Terapias alternativas o complementarias
  16. 16. Lesiones Sensación en el momento de producirse la lesión  Clic  Desgarro  Entumecimiento  Hormigueo  Atrapamiento  Bloqueo  Aspereza  Chasquido  Calor  Frio
  17. 17.  Mecanismo de lesión  Traumatismo directo  Sobrecarga  Cambio brusco de dirección  Contracción forzada  Sobreestiramiento
  18. 18.  Dolor  Localización  Tipo  Comienzo (brusco o gradual)  Factores que lo alivian o agravan  Posición mas cómoda
  19. 19.  Tumefacción  Localización  Aparición (con la actividad o el traumatismo) Tratamientos intentados  Reposo  Hielo  Calor  Férulas
  20. 20. Lumbalgia Inicio agudo o gradual Carácter del dolor y sensación:  Desgarro, dolor quemante o continuo  Entumecimiento u hormigueo  Localización y distribución (uni o bilateral)  Irradiación a glúteos, ingle o miembro inferior  Desencadenado por tos, estornudo o movimiento s bruscos
  21. 21.  Hechos asociados:  Traumatismos  Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expl iquen elevación de elementos pesados  Conducir largas distancias  Actividades deportivas  Cambio en la postura  Deformidades
  22. 22.  Tratamientos intentados  Reposo  Evitar el estar parado o movimientos bruscos  Quiropraxia Medicaciones  Relajantes musculares  Analgésicos  Terapias alternativas o complementarias
  23. 23. ANTECEDENTES MEDICOS
  24. 24.  Traumatismos:  Nervios  Tejidos blandos  Huesos  Articulaciones, problemas residuales  Infecciones óseas Cirugía articular u ósea, amputación o artrosc opia
  25. 25.  Enfermedades crónicas:  Cáncer  Artritis  Anemia drepanocitica  Hemofilia  Osteoporosis  Alteraciones renales o neurológicas Deformidades esqueléticas o anomalías congé nitas
  26. 26. HISTORIA FAMILIAR
  27. 27.  Anomalías congénitas de cadera o pie Escoliosis o problemas de espalda Artritis:  Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosant e, gota
  28. 28.  Alteraciones genéticas  Ontogénesis imperfecta  Enanismo  Raquitismo  Hipofosfatemia  hipercalciuria
  29. 29. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
  30. 30. Profesión Pasada y actual Levantamiento de pesos y posibilidad de lesio nes accidentales Precauciones de seguridad Uso de apoyo vertebral Articulaciones forzadas crónicamente Movimientos repetitivos
  31. 31. Ejercicio Cantidad, tiempo y frecuencia Tensión sobre articulaciones especificas Entrenamiento general:  Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y características de la pista de atletismo)  Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio
  32. 32. Capacidades funcionales Cuidados personales  Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones Otras actividades  Trabajo casero  Caminar  Subir escaleras  Cuidar mascota Uso de prótesis
  33. 33.  Peso:  Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su est ructura corporal Altura:  Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier tipo Nutrición:  cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas Toxicomanías:  Alcohol y tabaco
  34. 34. En caso de lactantes y ninos Historia del parto  Presentación, tamaño mayor del correspondiente para su edad gestacional, lesiones durante el naci miento (fracturas o lesiones nerviosas)  Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecánica (pued e producir anoxia = alteraciones del tono muscula r)
  35. 35.  Hitos pequeños y grandes en el desarrollo mo tor, adecuación a la edad cronológica Cualidad de movimientos  Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada
  36. 36.  Dolor en pierna  Carácter:  localizado o generalizado, en el musculo o la articul ación  Limitación de movimientos, asociación con movimi entos,  Traumatismos  Aceleraciones del crecimiento
  37. 37.  Comienzo:  Edad  Brusco o gradual  Nocturno al descansar  Con actividad Participación en competiciones deportivas
  38. 38. EXPLORACION FISICA
  39. 39. INSPECCION Capacidad para permanecer erecto Simetría de las partes del cuerpo Alineación de las extremidades  Lordosis, cifosis o escoliosis
  40. 40.  Tamaño de extremidades Deformidades importantes Crecimientos óseos Alineación Contorno y simetría de longitud Posición Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes, fasci culaciones y espasmos
  41. 41. PALPACION Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumef acta, fluctuación de una articulación (relaciona da con derrame), crepitante y resistencia a la presión En ultimo lugar la palpación de articulaciones afectadas  Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan  Con el movimiento de un tendón dentro de la vai na tendinosa
  42. 42. GAMA DE MOVIMIENTOS Activo y pasivo, de todas las articulaciones pri ncipales y sus respectivos músculos No debe haber dolor, limitación de movimient o, movimientos espásticos, inestabilidad articul ar, deformaciones o contractura
  43. 43.  La diferencia entre la gama de movimientos ac tivo y pasivo muestra debilidad muscular o un a alteración articular Utilizar goniómetro para medir el ángulo de fo rma exacta
  44. 44.  Se debe comenzar con la articulación totalmen te extendida o en posición neutral Flexionarla todo lo que pueda  Medir ángulos de máxima flexión y máxima extensi ón y compararlos con los esperados
  45. 45. FUERZA MUSCULAR La valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la articulación asociada  Pedir primero al paciente mover los músculos par a hacer flexión y extensión de la articulación  Hacer resistencia contra la contracción muscular  Comparar fuerza de ambos lados y debe haber si metría en resistencias
  46. 46. ARTICULACIONES Y MUSCULO S ESPECIFICOS
  47. 47. Articulación temporomandibular Con el dedo delante de los pabellones auricul ares  Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes superi ores e inferiores)  Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada la do (1-2 cm en cada dirección)  Protruir y retraer la mandíbula
  48. 48. COLUMNA CERVICAL
  49. 49. Columna dorsal y lumbar
  50. 50. Hombros
  51. 51. Codo
  52. 52. Mano y muñeca
  53. 53. Cadera
  54. 54. Pierna y rodillas
  55. 55. Pies y tobillos
  56. 56. Bibliografía Manual Mosby de Exploracion Fisica, 5ta Edici on. Pág. .711 - 731

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