NEUMONIA NOSOCOMIAL

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NEUMONIA NOSOCOMIAL

  1. 1. NEUMONÍA NOSOCOMIAL N EUMOLOGÍA C LÍNICA K ARLA Y URUANI VALLES Z. LUIS M ARIO S ALAZAR A. I RAM S INGH G. A NDRES S IMENTAL G.
  2. 2. Definición  Es la multiplicación de un organismo patógeno dentro del cuerpo, que es adquirido durante una estadía en el hospital y que no se había manifestado ni estaba en periodo de incubación en el momento de ingreso del paciente.  Las infecciones que ocurren mas de 48 a 72 hr después del internamiento suelen considerarse nosocomiales Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano, Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007
  3. 3. Epidemiología  Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales.  Constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales . Perfil epidemiológico de las infecciones nosocomiales en un hospital de alta especialidad del sureste mexicano, Argeo Romero Vazquez, mayo-agosto, anio/vol. 13, num. 002, SSA. 2007 Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  4. 4. 5 a 10 veces mas frecuentes en UCI (en pacientes hospitalizados) Pacientes con ventilación mecánica •Incidencia entre 9 y 68% •Mortalidad de 33 a 71% Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  5. 5.  En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993, se observó que era más frecuente en:  UCI más que en otras áreas  De las infecciones nosocomiales, 1. Infección del tracto urinario (31%) 2. Neumonías (27%) 3. Bacteriemias (19 %) Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  6. 6. Morbilidad y Mortalidad A mayor estancia del paciente en la UCI, aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con: Aumento del riesgo de muerte  Absoluto 5,8 %  Relativo 32,3 % En los pacientes médicos vs. quirúrgicos (6,5 vs. 0,7) Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo (9,1 vs. 2,9) Am J Resp Crit Care Med 2005;159:1249
  7. 7. Factores de riesgo, Prevenibles Broncoaspiración. Depresión del Uso de antiácido o SNC. bloqueantes H2. Cambios Sonda Cabecera no frecuentes del nasogástrica. elevada. circuito del respirador. Reintubación y Uso de relajante Sedación movilización fuera musculares. continua. de la UCI. Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
  8. 8. Factores de riesgo, No prevenibles Ventilación Resucitación Inmunosupresión. mecánica. Cardiopulmonar. Edades extremas Co-morbilidad. de la vida. Consenso venezolano de neumonía nosocomial 2006
  9. 9. Etiología  Para neumonía asociada a ventilación, dos tipos mayores:  Patógenos resistentes a múltiples drogas (PRMD) y patógenos no resistentes a múltiples drogas (PRNMD)  Suelen aparecer dentro de los primeros 5-7 días de estancia hospitalaria (PRNMD, serios en NAC)  Patógenos virales o micóticos, suelen aparecer en pacientes seriamente inmunocomprometidos  Si existen algunos otros factores nosocomiales, también se consideran PRMD  Para neumonías asociadas a cuidados de salud, dentro y fuera de UCI  mayormente PRNMD en pacientes con buen estado inmunológico  Patógenos permiten monoterapia  También comunes los anaerobios, mas común en riesgos altos de macroaspiración y disminución de presión de O₂
  10. 10. PNRMD PRMD  Streptococo pneumoniae  Pseudomonas aeruginosa  Staphylococo aureus  Haemophilus influenzae resistente a meticilina  Enterobacterias  Acinetobacter antibiotico sensibles  Enterobacterias anitbiotico resistentes  E. coli  Klebsiella  Klebsiella pneumoniae  Legionella pneumophila  Proteus  Burkholderia cepacia  Serratia marcescens  Aspergillus
  11. 11. Fisiopatologia  Se mantiene igual a la adquirida en comunidad excepto la asociada a ventilación  Factores involucrados  Eliminación de flora normal por uso prolongado de antibióticos  Aspiración orofaríngeo de volúmenes grandes alrededor de intubación  Reflujo gastroesofageal  Sobre crecimiento de bacterias estomacales  Infecciones adquiridas por ambiente por mala higiene y falla en aislamientos adecuados  Aspiración de volúmenes grandes  Ventilación de duración prolongada  Disfunción de mecanismos de defensa mecánicos  Acumulación de secreciones por encima de tubo endotraqueal  Disminución de defensas celulares respiratorias, más común en diabéticos descompensados
  12. 12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Valles Zepeda K. Yuruany
  13. 13.  Disnea  Hipoxemia  Dolor pleurítico
  14. 14.  Presencia de infiltrados nuevos o progresivos detectados en las radiografías de tórax Como mínimo, 2 de los signos sig:  Fiebre (>37.8°C)  Leucocitosis (más de 10 000 leucocitos/ l)  Generación de esputo purulento
  15. 15. DIAGNOSTICO
  16. 16. Radiografía de tórax
  17. 17. Se efectúan métodos diagnósticos invasores en los individuos intubados que tienen VAP  Aspiración endotraqueal o PSB  Lavado broncoalveolar  Por medio de un fibrobroncoscopio  Métodos a ciegas pero invasores
  18. 18. Aspiración endobronquial  Método más sensible si la persona no ha recibido antimicrobianos.  Es poca su especificidad y varían enormemente la sensibilidad y la especificidad de los cultivos de muestras de aspiración endotraqueal.  Si la persona en fecha reciente recibió antibióticos, disminuyen todavía más la sensibilidad y la especificidad
  19. 19. PSB  Arroja resultados positivos cuando se identifica un mínimo de 103 CFU de bacterias por "cepillado“  Sensibilidad 33 al 100%  Especificidad va del 50 al 100%
  20. 20. BAL  Se considera positivo cuando el líquido de lavado contiene por lo menos 104 CFU/ml  Sensibilidad varía de 42 a 93%  Especificidad de 45 a 100%  Resultados se obtienen sólo después de 18 h  1-5% de células que tienen bacterias en su interior
  21. 21. Colocación del fibrobroncoscopio en los lavados broncoalveolares
  22. 22. TRATAMIENTO
  23. 23.  Una buena y oportuna elección antibiótica se verá reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y menor costo.  Estudios recientes muestran que con el tratamiento adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%.
  24. 24.  Es importante insistir, que si bien es cierto el empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el resultado final del paciente con NN, hay otros factores determinantes del pronóstico como: integridad del sistema inmune, control de las enfermedades de base, edad y estado nutricional.  El tratamiento switch.
  25. 25. Clasificacion  GRUPO 1:  - Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.  - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo temprano.  GRUPO 2:  - Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento.
  26. 26.  GRUPO 3:  - Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en cualquier momento.  - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío.
  27. 27. Grupo 1 Microorganismos Antiobioticos • Bacilos gram (-)  Monoterapia • Enterobacter 3ra y amino.  Cefalosporinas • E. coli  De 2da o 3ra gen. • Klebsiela  Cefuroxima o ceftriaxona, • Proteus cefotaxima sin accion • Serratia contra pseudomonas. • S. aereus -  Alergico a penicilinas • S. pneumoniae -  Flouroquinolonas o • Haemophilus influenzae - clindamicina
  28. 28. Grupo 2 Microorganismos Antibioticos  Anaerobios  Clindamicina o  S. aereus betalactamico con inihibidor de B  Legionella . lactamasas eritromicina  Se da vancomicina  P. aeruginosa. Grupo 3 hasta descartar  FR: coma, trauma meticilino resisitente. encefalocraneano, DM, falla renal.
  29. 29. Grupo 3 Microorganismos Antibioticos  P. aeruginosa  Aminoglucosido o  Acinetobacter ciprofloxacina + :  S. aerus meticilino  Penicilina resistente . FR: coma, antipseudomona trauma reciente, edad  Betalactamico con menor de 25 anios, inhibidor de B ausencia de terapia lactamasas esteroidea.  Ceftazidime  Imipenem
  30. 30. Duracion del tx  Por el momento se recomienda continuarlo entre 14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser suficiente. La sustitución por medicamento oral puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el microorganismo sea sensible.
  31. 31. Respuesta al tx • Después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar hasta que se tenga datos de los cultivos obtenidos o si la evolución clínica no es adecuada en las últimas 48 a 72 horas. La radiografía del tórax es de valor • limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen lesiones cavitadas o derrame pleural.
  32. 32. Factores pronosticos  son de mal pronóstico la ventilación mecánica prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales concomitantes, edad > 60 años, infiltrados bilaterales, tratamiento antibiótico previo, neumonía previa y enfermedades pulmonares crónicas.
  33. 33.  Es importante analizar las causas de la no respuesta al tratamiento como sería la neumonía por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más raro aún diseminación linfangítica o hematógena de una enfermedad maligna.
  34. 34. Gravedad de una NN • 1. Admisión en UCI • 2. Falla respiratori aVentilación mecánica • Necesidad de incrementar la FiO2 > 35% • para Sat O2 > de 90% • 3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografí ade tórax NN multilobar • Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar • 4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal • Presión arterial sistólica < de 90 mmHg • Necesidad de vasopresores por más de 4 horas • Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas • Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración

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