Este documento presenta una guía de cuidados de enfermería en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Explica la anatomía y fisiología de la piel, define las úlceras por presión y describe su etiología y factores de riesgo. Incluye una clasificación de las úlceras y sus posibles complicaciones. El objetivo es proporcionar a los profesionales de enfermería una herramienta basada en evidencia científica para mejorar la calidad de los cuidados relacionados con la

2. Guía de Cuidados de Enfermería
en la Prevención y Tratamiento
de las Úlceras por Presión
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil
Documento acreditado por:
GNEAUPP. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

3. Se han hecho importantes contribuciones a esta guía por los distintos
profesionales, cuyas experiencias e ideas han sido la fuente de inspiración
para la elaboración de la misma, en especial a:
I Los profesionales del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno
Infantil, por su labor encomiable y diaria, derrochando, sin medida, ilusiones
Edita
y trabajo, para conseguir unos cuidados de calidad.
I
Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil
Dirección Gerencia, Dirección de Enfermería y Coordinación del Área de
Autores Gestión de la Calidad, por su implicación y apoyo en este proyecto.
Dña. Cristina García del Rosario. Enfermera de la Unidad de Gestión de la Calidad.
Dña. Alicia Hernández Santana. Enfermera de la Unidad de Gestión de la Calidad. I Doña Teresa Ramírez Lorenzo, por la aportación de sus conocimientos
Dña. Amparo Fuster Pardo. SAF de la Unidad de Gestión de la Calidad.
D. Alejandro Batista Meléndez. SAF de la Unidad de Formación y Docencia.
metodológicos a esta primera “Guía de Cuidados de Enfermería en la
Dña. Otilia Silva González. Supervisora de la planta 5 sur HUIGC. Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión” del Complejo
D. José Sabroso Mellado. Enfermero de la planta 6 sur HUIGC.
Dña. Yaiza Cáceres Hernández. Enfermera de la planta 7 sur HUIGC.
Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil.
I
Dña. Mª Teresa Bermúdez Jiménez. Enfermera de la planta 8 sur HUIGC.
Doña Eva Elisa Álvarez León, por sus consejos constructivos en el momento
Dña. Isabel García Lázaro. Enfermera de la planta 9 sur HUIGC.
Dña. Carmen Suárez González. Enfermera de la planta 10 sur HUIGC. adecuado y en la forma correcta.
D. Francisco Jorge Gómez Sánchez. Enfermero de la planta 11 sur HUIGC.
Dña. Consuelo Naranjo Cabrera. Supervisora de la planta 8 HUMIC. I Don Juan Pablo Jiménez Jiménez por sus ilustraciones, diseño y composición
Coordinación
del documento.
I
Dirección Gerencia del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil Doña María Dolores González Santana por compartir sus conocimientos
Dirección de Enfermería del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil
Unidad de Gestión de la Calidad del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil a nivel de formatos y consejos de redacción.
Fotografía portada e interior I Don Rubén Alvarado Benítez por su disponibilidad y apoyo a este proyecto
Orlando Suárez Suárez. Unidad de fotografía del CHUIMI en todo momento.
Ilustraciones I Al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras Por Presión
Juan Pablo Jiménez Jiménez
(GNEAUPP) y en especial a Don J. Javier Soldevilla por su revisión crítica
Diseño, maquetación e impresión
Linca, S.L.
del documento.
I
Lepanto, 45 Y a Don Orlando Suárez Suárez por insertar las imágenes que nos
Telfs.: 928 270714 / 928 26 99 06
35010 Las Palmas de Gran Canaria identifican como Complejo Hospitalario.
lincacanarias@terra.es
Depósito legal
Y finalmente, gracias a todos los usuarios por ser nuestro motor impulsor
GC 184-2008 para seguir mejorando.

4. Las guías de práctica clínica, sirven a los profesionales de la salud, para tener
una misma forma de actuar ante situaciones asistenciales similares cara a
los pacientes, y debe conformar el vehículo para aumentar la calidad de los
cuidados de enfermería, unificando criterios y basándose en evidencias
científicas, repercutiendo como indicadores de calidad hacia el paciente e
indicador de calidad de los profesionales.
La presente “Guía de Úlceras por Presión” responde a las inquietudes de los
Profesionales de Enfermería ante los pacientes que presentan riesgo de
aparición de las mismas, tanto para prevenir su aparición como para la curación
de las mismas. Su importancia desde el punto de vista sanitario es enorme ya
que la aparición de una úlcera suele agravar el pronóstico del paciente,
aumentar el riesgo de posibles infecciones y complicaciones metabólicas, y
en definitiva prolongar la estancia del paciente en el hospital, provocando un
aumento en las cargas de trabajo, lo que origina notables costos económicos.
Soy consciente de que esta guía como instrumento de trabajo es bastante
dinámico (lo que hoy es evidente, puede no serlo mañana) y que es el inicio,
y no sería posible su puesta en marcha sin la implicación de todos los
Profesionales de Enfermería.
Mi felicitación más sincera a todos los profesionales que han participado en
esta guía y han hecho posible que sea una realidad.
Juan Rafael García Rodríguez
Director Gerente

5. La aparición de procesos invalidantes ocasionan con frecuencia, procesos
que requieren los cuidados específicos de Enfermería, tanto en la prevención
como en el tratamiento.
Esta Guía nace sin duda alguna, de la inquietud de los profesionales, en
conseguir incrementar la calidad de nuestros cuidados al paciente, basándonos
en la mejor evidencia científica y unificando criterios de actuación. Se trata
del principio y somos conscientes que se plasmará su validez con la participación
en la práctica diaria de todos los profesionales.
La Guía se presenta de una forma rigurosa pero simultáneamente accesible
y amena para satisfacer la creciente demanda de los profesionales, de acceder
a una información detallada y completa.
La Guía no pretende reemplazar la habilidad y el consejo de un profesional,
ya que es él quien está en contacto directo con el paciente.
La fuerza de esta obra radica en los conocimientos y experiencia de los
profesionales y consultores así como del esfuerzo de los miembros del grupo
de trabajo creado para tal fin. Todos merecen una gratitud que no es posible
expresar aquí del modo que correspondería, siendo consciente de que se
sentirán lo suficientemente recompensados si sus esfuerzos han servido para
conseguir el objetivo buscado.
Quiero hacer mención especial a Dña. Teresa Ramírez Lorenzo, actual
Subdirectora de Enfermería del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria
por su valiosa aportación en la elaboración de esta Guía.
Juan Carlos Falcón González
Director de Enfermería

6. Dar la bienvenida a un nuevo documento técnico como el que ahora me honro
en prologar, siempre es motivo de satisfacción para mi persona y la
organización que dirijo, aún y cuando afortunadamente en los últimos años,
acogemos, damos fe y apoyo cada día a numerosos nacimientos que están
contribuyendo eficazmente a sacar de la invisibilidad y a avanzar en el cono-
cimiento de estas denostadas lesiones.
Cada línea, afirmación y recomendación que encierran estas páginas destilan
un enorme esfuerzo personal por parte de sus autores, a buen seguro
sustraído a sus familias, pero sobre todo, rigor científico en sus afirmaciones,
que eleva el valor de una Guía de cuidados, la dotan de seguridad y sin duda
facilitará la conquista y su adopción por parte de ese equipo de profesionales
que van a intervenir en la prevención y el tratamiento de las úlceras por
presión en este Complejo Hospitalario.
Mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios
como estrategia octava del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud que vio la luz ahora hace dos años, reparó, por primera vez, y con ello
acreditó no solo la existencia de úlceras por presión en el ámbito institucional,
sino reconociendo la necesidad de prevención, por su “impacto negativo para
la salud”, impulsó iniciativas en frentes diversos que apoyaran esta búsqueda.
Solo resta trascender esta manifestada voluntad de prevenir úlceras por
presión (que de acuerdo al nivel de conocimiento y desarrollo actual estamos
en condiciones de lograr en casi la totalidad de las situaciones) al resto de
contextos donde se encuentran personas en situación de riesgo y dar un
impulso decidido en mejorar la forma de su abordaje terapéutico.

7. Esta Guía de Cuidados de Enfermería, supone desde el escenario de la
disciplina enfermera, en la que me hallo orgulloso, un reconocimiento de
responsabilidad y deuda, y una herramienta de gran valor en la batalla para Índice
terminar en breve con esta “epidemia aún viva en el siglo XXI” y mientras llega,
desmarcándose de métodos y fórmulas sin otra base que la tradición, de
gustos personales o de materiales y técnicas obsoletas, encarar con criterios
científicos y modernos un tratamiento certero para acortar las jornadas de
I 1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sufrimiento que acompañan hoy y siempre a las úlceras por presión.
13
Un cordial saludo. 1.1. Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
J. Javier Soldevilla Agreda 1.3.1. Objetivos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Director GNEAUPP 1.3.2. Objetivos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
I 2. Revisión conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.1. Recuerdo anatomo-fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.3. Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4. Valoración del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4.1. Grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.4.2. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.5. Localizaciones más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.6. Clasificación-Estadiaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.7. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
I 3. Prevención de las Úlceras por Presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.1. Valoración. Escala de Braden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.2. Diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.4. Planificación y ejecución de cuidados
de enfermería en la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.5. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

8. I 4. Tratamiento de las Úlceras por Presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
43
1
4.2. Diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.3. Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.4. Planificación y ejecución de cuidados
de enfermería en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4.1. Medidas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
45
Introducción
4.4.2. Estadio I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.1. Presentación
4.4.3. Estadio II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.2. Justificación
4.4.4. Estadio III y Estadio IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.3. Objetivos
4.5. Manejo de la carga bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 1.3.1. Objetivos generales
4.6. Manejo del exudado abundante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 1.3.2. Objetivos específicos
4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.
Tipos de desbridamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.8. Normas básicas para la obtención
de una muestra de exudado (GNEAUPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.9. Cuidados de enfermería de UPP
en cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
I 5. Evaluación: Indicadores y Parámetros ................................... 57
I 6. Bibliografía .................................................................................... 61
I 7. Anexos ............................................................................................. 67

9. Introducción 1.1. Presentación
En Julio de 2007 se crea el Grupo de Trabajo para la Prevención de Úlceras
por Presión (UPP) del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno
Infantil (CHUIMI), encargado de protocolizar la actuación de enfermería en
la prevención, seguimiento y tratamiento de las UPP en nuestro Complejo
Hospitalario.
Debido a que las UPP pueden ser prevenidas y a la importancia de evitar
su aparición en pacientes hospitalizados, surge la necesidad de la elaboración
de una Guía de Cuidados estandarizados. 15
Esta “Guía de Cuidados de Enfermería para la Prevención y Tratamiento de las
Úlceras por Presión” pretende servir de ayuda a los enfermeros/as de nuestro
Complejo que prestan cuidados a pacientes ingresados con UPP o con riesgo
de desarrollarla durante su ingreso, unificando criterios y estableciendo
protocolos que garanticen una asistencia integrada.
Deseamos que sea una guía útil, práctica y dinámica que nos permita su
revisión y actualización periódica, abierta a sugerencias y aportaciones de
los profesionales.
1.2. Justificación
El índice de UPP es uno de los indicadores de calidad más representativos
de los cuidados que presta enfermería, y dado que la aparición de UPP es
una complicación frecuente e importante, que ocasiona un impacto negativo

10. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Introducción
en la salud del individuo, al igual que produce prolongación de su tratamiento, laborales e incluso legales; incrementan notablemente el coste económico
siendo en su mayoría prevenibles y en un 95% evitables 1, nos obliga a derivado del tratamiento y cuidado de las lesiones, de las posibles
disponer de una Guía de Cuidados que unifique los criterios de actuación complicaciones y del aumento en las cargas de trabajo para enfermería. Por
enfermera, protocolizando acciones para una mejor prevención, valoración todo ello, las UPP se convierten en un indicador negativo de la calidad de los
de la lesión y tratamiento de las UPP basándonos en las mejores evidencias
, cuidados prestados al paciente.
científicas disponibles.
Resulta difícil comparar las tasas de incidencia y prevalencia de las lesiones 1.3. Objetivos
por presión publicadas, ya que los criterios de inclusión en los estudios varían
1.3.1. Objetivos Generales
enormemente; en Estados Unidos la incidencia de lesiones por presión en
pacientes hospitalizados varía desde un valor tan bajo como el 2%, hasta un Unificar los criterios en los cuidados de enfermería en la prevención,
valor tan alto como el 40%. Se calcula que la prevalencia de las úlceras por diagnóstico y tratamiento de las UPP en base a la evidencia científica.
,
presión en España se sitúa entorno al 12% en hospitales de agudos 2, y se
Implementar una herramienta consensuada y de fácil manejo para los
espera que, debido a las características del entorno sanitario español, donde
profesionales de enfermería.
hay un progresivo envejecimiento de la población, típica de los países
desarrollados, junto con la creciente demanda de hospitalización de estas Disminuir la tasa de incidencia de UPP prevenibles en los pacientes
16 personas ancianas, el problema continúe e incluso se agrave. ingresados en el Complejo Hospitalario. 17
Dentro de este marco, la aparición de UPP es un importante problema de 1.3.2. Objetivos Específicos
salud con graves y múltiples consecuencias a diferentes niveles; ya no sólo
I Identificar por medio de la escala de valoración de Braden3 a los pacientes
para los pacientes y sus familias, sino para el propio sistema sanitario y los
con riesgo de desarrollar UPP .
distintos profesionales que en él trabajamos.
I Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de
Las UPP constituyen un serio problema con una trascendencia socioeconómi- las UPP .
ca importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad I Definir las actividades de enfermería, encaminadas a la prevención y
de vida en los pacientes y en sus familiares por un lado, pero también tratamiento de las UPP .
ocasionan una sobrecarga asistencial y un aumento de costes a los servicios I Estandarizar los cuidados enfermeros en la prevención y tratamiento de
de salud. las UPP utilizando para ello la Taxonomía NANDA4.
,
I Implicar e instruir al paciente y/o cuidadores en la planificación y ejecución
De forma general, la aparición de una UPP va a originar un disconfort tanto de cuidados, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la
en el paciente como en la familia; puede agravar su estado de salud, piel y prevención de las UPP .
aumentando el riesgo de infección y llegando a elevar la incidencia de
mortalidad en sujetos de edad avanzada; provoca alteración de la autoestima,
aumento de la ansiedad en la familia e importantes repercusiones sociales,

11. 2
Revisión
conceptual
2.1. Recuerdo anatomo-fisiológico
2.2. Definición
2.3. Etiopatogenia
2.4. Valoración del riesgo
2.4.1. Grupos de riesgo
2.4.2. Factores de riesgo
2.5. Localizaciones más frecuentes
2.6. Clasificación-Estadiaje
2.7. Complicaciones

12. Revisión 2.1. Recuerdo anatomo-fisiológico
conceptual
21
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad.
Además de actuar como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones e
infecciones, la piel también cumple estas funciones:
I Regula la temperatura corporal.
I Almacena agua y grasa.
I Es un órgano sensorial.
I Evita la pérdida de agua.
I Previene la entrada de bacterias.

13. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
Las características (es decir, el grosor, el color, la textura) de la piel no son
Dermis La dermis es la capa media de la piel. La dermis está
uniformes en todo el cuerpo. Por ejemplo, la cabeza presenta más folículos
compuesta por lo siguiente:
pilosos que cualquier otra parte, mientras que la planta de los pies no tiene
ninguno. Además, la piel de la planta de los pies y de la palma de las manos I Vasos sanguíneos.
es más gruesa. I Vasos linfáticos.
I Folículos pilosos.
La piel está compuesta por las siguientes capas, cada una de ellas desempeña
I Glándulas sudoríparas.
distintas funciones:
I Fibras de colágeno.
I Epidermis.
I Fibroblastos.
I Dermis.
I Nervios.
I Capa de grasa subcutánea.
La dermis se mantiene unida por una proteína denominada
Epidermis La epidermis es la capa externa delgada de la piel com- colágeno, compuesta por fibroblastos. En esta capa se
puesta por las tres partes siguientes: encuentran los receptores del dolor y del tacto.
I Estrato córneo (capa córnea). Esta capa consiste en Capa La capa subcutánea es la capa más profunda de la piel.
queratinocitos completamente maduros que contienen subcutánea Está compuesta por una red de células de colágeno y
22 proteínas fibrosas (queratinas). La capa más externa grasa, que ayuda a conservar el calor corporal y protege 23
se renueva constantemente. El estrato córneo previene el cuerpo contra lesiones, puesto que amortigua los
la entrada de la mayoría de las sustancias extrañas y impactos.
la pérdida de fluidos corporales.
I Queratinocitos (células escamosas). Esta capa, que
se encuentra debajo del estrato córneo, contiene
queratinocitos activos (células escamosas), que maduran
y forman el estrato córneo.
I Capa basal. Es la capa más profunda de la epidermis
que contiene células basales. Las células basales se
dividen continuamente, formando nuevos queratinocitos
que reemplazan a los antiguos que se desprenden de
la superficie cutánea.
La epidermis también contiene melanocitos que producen
melanina (el pigmento de la piel).

14. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
2.2. Definición 2.3. Etiopatogenia
Lesión de origen isquémico, loca- La formación de UPP se ve influenciada por tres tipos de fuerzas o factores
lizada en la piel y tejidos subyacentes de riesgos primarios:
producida por la restricción del flujo I Presión
sanguíneo causado por la presión I Fricción
prolongada, fricción, cizalla o una I Cizallamiento
combinación de las mismas entre
Expondremos a continuación cada una de estas etiologías directas de las
dos planos duros, uno perteneciente
UPP sin minimizar ni exagerar ninguna de ellas, todas son de alto riesgo para
,
al paciente y otro externo a él5.
los pacientes y si confluyen varias de ellas pueden ser extremadamente
Generalmente se localizan sobre protuberancias óseas. Las áreas de más peligrosas.
riesgo son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las
Presión
caderas.
Es una fuerza que actúa
perpendicular a la piel
ejercida por la propia
24 fuerza de la gravedad
25
del cuerpo, provocando
un aplastamiento tisu-
lar entre dos planos,
uno perteneciente al
paciente y otro externo
a él (sillón, cama, son-
das, etc.).
La presión capilar oscila
entre 16-32 mm de Hg.
Una presión superior a 17 mm de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en
los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los
mismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del
tiempo que ésta se mantiene; Kösiak demostró que una presión de 70 mm
de Hg. durante 2 horas (según constitución del individuo) puede originar
lesiones isquémicas.

15. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
Fricción hacia los pies de la cama por tener sobreelevado el cabezal o viceversa,
cuando a éste lo intentamos subir hacia el cabezal, es entonces cuando los
Es una fuerza tangencial
tejidos son desprendidos de la fascia muscular.
que actúa paralelamente
a la piel, produciendo Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación
roces, por movimientos o sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más
arrastres. rápidamente.
Esta fricción o roce entre
la piel y un objeto externo 2.4. Valoración del riesgo
al organismo (sábanas, tubos de drenaje, etc.) da como resultado un aumento
de la temperatura local y por consiguiente, la aparición de ampollas y 2.4.1. Grupos de riesgo
destrucción de la epidermis.
Existen dos grandes grupos de riesgo de pacientes que pueden desarrollar
Cizallamiento las denominadas UPP y son:
Ancianos: El 70% de los mayores de 70 años son los candidatos a desarrollar
Se combinan los efectos de presión y fricción.
UPP.
El desgarro o destrucción de los tejidos subcutáneos es debido a una fuerza
26 de deslizamiento originada generalmente por el arrastre del cuerpo sobre la
Pacientes con lesión medular o parálisis cerebral: De estos pacientes un 27
cama del paciente, bien cuando involuntariamente el paciente se desliza 50% de los ingresados en centros especializados son candidatos a desarrollar
UPP.
Existen cambios relevantes que nos llevan a incluir a los pacientes que los
padecen dentro de la población de riesgo:
I Intervención quirúrgica superior a 10 horas.
I Aparición de isquemia por cualquier causa.
I Periodos de hipotensión prolongada.
I Pérdida de sensibilidad de cualquier origen.
I Pruebas diagnósticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.
2.4.2. Factores de riesgo
Las causas que desencadenan la aparición de estas lesiones pueden ser, en
la mayoría de los casos, detectadas con antelación. El identificar los factores
de riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas, ya que una
vez que aparece la úlcera, el problema es de complicado manejo.

16. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
Existen factores que contribuyen a la producción de úlceras y se pueden Derivados del entorno
agrupar en: I Déficit de educación sanitaria.
I Praxis deficiente por parte del equipo asistencial.
Fisiopatológicos
I La sobrecarga de trabajo del profesional.
Como consecuencia de diferentes problemas de salud:
I Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Tenemos claro los grupos y factores de riesgo para desarrollar las UPP pero ,
I Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, en esta patología, por sus características y la población a la que más puede
estasis venoso, trastornos cardiopulmonares. afectar, debemos tener presente la existencia de unos factores de riesgo
I Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, sobreañadidos que tendremos que valorar:
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación. I La humedad en la piel puede tener varios orígenes, como es la presencia
I Trastornos inmunológicos: cáncer, infección. de orina, heces, jugo gástrico, sudor o mal secado del paciente tras el lavado.
I Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
Esto da como resultado una maceración de la piel y un desprendimiento
I Deficiencias motoras: paresia, parálisis.
más rápido de las células superficiales y protectoras de la misma, dejando
I Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
al descubierto la piel más frágil. Un continuo contacto con la humedad
I Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal).
podría evolucionar hacia lesiones más profundas.
Derivados del tratamiento I Pérdida sensitiva y motora, espasticidad y contracturas articulares son
28 Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos: factores que hacen al paciente más insensible al dolor y por tanto poseen 29
I Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas. menos sensación de cansancio y reposo postural, al igual que la disminución
I Tratamientos o fármacos inmunosupresores. de la movilidad hará que zonas de riesgo y fatiga, por falta de oxígeno,
I Presencia de sondas / drenajes. tengan destrucción de los tejidos. Son de riesgo los pacientes con lesiones
medulares, politraumatizados y pacientes encamados (Alzheimer,
Situacionales Esclerosis múltiple, Espina bífida, Parkinson, etc).
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, I Los pacientes con cirugía prolongada a más de 3 horas, pacientes
hábitos, etc.:
oncológicos e inmunodeprimidos.
I Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los
I Pacientes con una desnutrición proteica (albúmina sérica inferior a 3’8g,
pacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche
hemoglobina 8-10g).
desarrollan úlceras. Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas
I Déficit de vitamina A, C y de Zn.
o levantarse de la cama por sí mismos.
I Secuelas por cierto tipo de fármacos como los corticoides y psicofármacos.
I Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.
I Enfermedades metabólicas (diabéticos, obesos, delgados).
Del desarrollo I Anemias que provocan hipoxia tisular.
Relacionados con el proceso de maduración: I Escasa hidratación cutánea.
I Niños o lactantes: rash del pañal. I La colocación incorrecta de los pañales para la incontinencia, provocando
I Ancianos: rash del pañal, alteraciones tróficas de la piel. el Rash del pañal.

17. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
I Deterioro del estado mental (enfermos neurológicos).
OTRAS LOCALIZACIONES
I Pacientes de UCI, reanimación etc.
I
I Ángulo del cabezal de la cama superior a 30º. Meato por sondaje vesical
I
I Apoyar directamente sobre prominencias óseas. Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG
I
I Mala praxis profesional en los cuidados al paciente de riesgo. Muñeca/tobillo por sujeción
I Isquion por sedestación prolongada
I Boca por tubos endotraqueales
2.5. Localizaciones más frecuentes I Zonas inmovilizadas con férulas o yesos
DECÚBITO SUPINO
I Occipital 2.6. Clasificación–Estadiaje
I Escápulas
I Codos Las úlceras según su afectación en profundidad están clasificadas en
I Sacro estadios. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico
I Talones antes de determinar el estadio de la UPP La clasificación que internacionalmente
.
se utiliza es la de la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)6:
DECÚBITO LATERAL
30 31
I Costillas ESTADIO I
I Oreja
Alteración observable en la piel íntegra, relacionada
I Cresta iliaca
con la presión, que se manifiesta por un eritema
I Cóndilos
cutáneo que no palidece al presionar; en pieles
I Maleolos
oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o
I Hombro
morados. En comparación con un área adyacente
I Trocánter
del cuerpo no sometida a presión, puede incluir
DECÚBITO PRONO cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
I Temperatura de la piel (caliente o fría)
I Mejilla
I Consistencia del tejido (edema, induración)
I Nariz
I Sensaciones (dolor, escozor)
I Mamas
I Genitales
I Rodillas
I Punta dedos de los pies

18. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Revisión conceptual
La aparición de una úlcera no va a depender de uno sólo de los factores
ESTADIO II
citados, generalmente han de converger varios de ellos durante un tiempo
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta determinado de exposición.
a epidermis, dermis o ambas.
Para determinar el estadiaje correcto, se requiere la retirada previa de tejidos
Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla
necróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad
o cráter superficial.
de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los
pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión.
ESTADIO III 2.7. Complicaciones
Pérdida total de grosor de la piel con lesión o Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor e infección (local
necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo o sistémica).
extenderse hasta la fascia subyacente pero sin
Las UPP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante
atravesarla.
su manipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas).
La úlcera aparece como un cráter profundo Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado
32 y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. 33
general y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.
La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual
ESTADIO IV que puede llegar a ser grave: osteomielitis, celulitis y septicemia. Se debe
sospechar en toda UPP que llega a fascia profunda o en aquellas que no
Pérdida total del grosor de la piel con necrosis
afectan a fascia pero que presentan signos clínicos de infección: inflamación,
del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras
de sostén (tendón, cápsula articular, etc.) aumento de exudado, de dolor o de tamaño.
También puede asociarse a socavamiento y Las complicaciones sistémicas potenciales son:
tractos fistulosos en el tejido adyacente. I Amiloidosis
I Endocarditis
I Formación de hueso heterotópico
I Infestación por parásitos
I Fístula uretro-perineal
I Pseudoaneurismas
I Artritis séptica
I Tractos fistulosos o absceso

19. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión
I
I
Carcinoma de células escamosas en la UPP
Complicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo,
3
pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica)
I Anemia
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad
de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia Prevención de
hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infecciones
nosocomiales o yatrogenia. las Úlceras
por Presión
3.1. Valoración. Escala de Braden
3.2. Diagnósticos de enfermería
3.3. Objetivos
3.4. Planificación y ejecución de cuidados
de enfermería en la prevención
34 3.5. Evaluación

20. Prevención de las
La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los
cuidados de enfermería en los pacientes con riesgo de padecer UPP Una vez
.
identificado el riesgo, esta actividad se realizará de forma individualizada,
Úlceras por Presión teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo que presenta el paciente y los
factores alterados.
Con los cuidados aplicados se debe lograr que no desarrollen UPP sin olvidar
,
que las medidas preventivas se deben continuar aplicando una vez
desarrollada la lesión, para evitar que progrese a estadios superiores,
favoreciendo con ello el proceso de curación (Anexo II).
37
3.1. Valoración
I Realizar una valoración del riesgo a todos los pacientes con un déficit de
movilidad o actividad3 (Anexo VI).
I Valorar al paciente en el momento del ingreso, tras un hecho clínico
relevante o un cambio en su estado y a intervalos regulares.
I Considerar en la valoración del riesgo las siguientes variables clínicas: la
movilidad, la incontinencia, el estado nutricional y el estado neurológico
del paciente.
I Clasificar a los pacientes según las siguientes categorías: pacientes de
bajo riesgo, con riesgo moderado o con alto riesgo (Escala de Braden)3.
I Hacer una valoración de la piel de los pacientes “con riesgo” como mínimo
una vez al día y tras un cambio situacional del paciente.
I Examinar especialmente las prominencias óseas.
I Documentar cualquier cambio que se detecte en la piel.

21. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Prevención de las Úlceras por Presión
I Hacer una valoración nutricional de los pacientes “con riesgo” en el 3.4. Planificación y ejecución de cuidados de enfermería en
momento de su ingreso y monitorizarla. la prevención de UPP
Nutrición
3.2. Diagnósticos enfermeros reales o potenciales más I Potenciar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos
frecuentes en pacientes con riesgo de desarrollar nutricionales, si fuera necesario, para mantener una ingesta calórica
UPP (Taxonomía NANDA4) óptima.
DOMINIO 2. Nutrición – Calorías: 30–35 kcal/kg/día
– Proteínas: 1.25–1.50 g/kg/día
I
00001. Desequilibrio nutricional por exceso Considerar otras medidas alternativas si la ingesta oral fuera insuficiente.
I
00002. Desequilibrio nutricional por defecto Potenciar una adecuada ingesta hídrica.
00027. Déficit de volumen de líquidos – Aporte hídrico: 30 cc/kg/día
DOMINIO 3. Eliminación Eliminación
00021. Incontinencia urinaria total I Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
00014. Incontinencia fecal I Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidos
38 corporales o a otro tipo de contaminación. 39
DOMINIO 4. Actividad/reposo
I Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo7, 8.
00085. Deterioro de la movilidad física I Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) que aumentan la tonicidad
00108. Déficit de autocuidado: Baño/higiene cutánea y mejoran la microcirculación8.
I Colocar colector urinario, pañal absorbente o sonda vesical en última
DOMINIO 11. Seguridad/protección instancia.
I Utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes provisionales
00047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
00035. Riesgo de lesión o permanentes.
Actividad/reposo
3.3. Objetivos I Realizar cambios posturales alternando las áreas más expuestas a la
presión9.
I
Mantener y mejorar la integridad cutánea en los pacientes ingresados durante Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la piel
la estancia hospitalaria. de forma regular9.
I Evitar ejercer presión directa sobre las prominencias óseas.
I Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie de
contacto entre las prominencias óseas y las superficies de apoyo.

22. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión
I
I
No realizar masajes sobre las prominencias óseas .
No utilizar dispositivos de apoyo tipo “flotador”9.
7, 9
4
Seguridad/protección
I Utilizar dispositivos de elevación como lonas o grúas eléctricas cuando se
I
mueve al paciente disminuyendo de este modo las zonas de fricción.
Utilizar apósitos protectores (hidrocoloides) para reducir las lesiones por
Tratamiento de
I
fricción.
Colocar a los pacientes “con riesgo bajo” sobre superficies estáticas como
las Úlceras
I
los colchones de silicona o colchones viscoelásticos10.
Colocar a los pacientes “con riesgo moderado o alto” sobre superficies
por Presión
dinámicas de apoyo de baja presión, tales como colchones de aire de 4.1. Valoración
presión alternante10. 4.2. Diagnósticos de enfermería
I Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas9. 4.3. Objetivos
4.4. Planificación y ejecución de cuidados
de enfermería en el tratamiento
3.5. Evaluación (Criterios de resultados)
40 4.4.1 Medidas generales
I El paciente al que se le ha aplicado dicho plan de cuidados no ha presentado 4.4.2. Estadio I
UPP durante su ingreso (a nivel individual). 4.4.3. Estadio II
I Una vez puesta en marcha la guía de cuidados, se debería haber disminuido 4.4.4. Estadio III y Estadio IV
la prevalencia (indica el número de individuos con lesiones por presión) la 4.5. Manejo de la carga bacteriana
cual puede verse influida por factores externos, y en especial la incidencia 4.6. Manejo del exudado abundante
(número de nuevas UPP desarrolladas) puesto que esta última es el único 4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.
indicador que se puede utilizar como “indicador de calidad” (a nivel global). Tipos de desbridamiento
I Se recomienda que los sistemas de gestión del paciente utilicen un 4.8. Normas básicas para la obtención
instrumento de medida constante del estadio de las lesiones por presión de una muestra de exudado (GNEAUPP)
que permitan medir con precisión la incidencia de las mismas (a nivel 4.9. Cuidados de enfermería de UPP
global). en cuidados paliativos
I Por último, se recomienda calcular la tasa de incidencia cuando se implanten
nuevas directrices y cuando haya transcurrido un tiempo tras su implantación
(a nivel global).

23. Tratamiento de las
El tratamiento de las UPP va a estar determinado por el estadiaje o grado de la
misma, además de otras variables como exudado, presencia de signos de
infección, tejido existente en el lecho de la lesión, estado de la piel perilesional
Úlceras por Presión y dolor. Los cuidados de enfermería planificados para tratarlas dependerán de
éstos. De igual forma se deberán tener en cuenta los factores y características
individuales de cada paciente, que nos permita establecer un plan de cuidados
específico e individual que se adapte a las necesidades del mismo.
De forma genérica y como ya se mencionó en el apartado anterior, los cuidados
encaminados al tratamiento de las UPP deben englobar básicamente todas
las actividades descritas para la prevención de las mismas, así como las 43
establecidas para cada situación en concreto con el fin de mejorar, curar y
evitar empeoramiento de las lesiones presentes11-17 (Anexo III).
4.1. Valoración
I Se realizará básicamente en base a las mismas actividades que en el
apartado de prevención, y prestando especial atención a la zona dañada.
I El área dañada debería clasificarse según un sistema de clasificación
uniforme y universal6 (Apartado 2.6.).
4.2. Diagnósticos enfermeros reales o potenciales más
frecuentes en pacientes con UPP (Taxonomía NANDA4)
Aparte de los mencionados en el apartado de prevención, los pacientes con
UPP presentan o podrían presentar los siguientes problemas o diagnósticos
de enfermería:

24. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión
DOMINIO 2. Nutrición 4.4. Planificación y ejecución de cuidados de enfermería en
00001. Desequilibrio nutricional por exceso
el tratamiento del paciente con UPP
00002. Desequilibrio nutricional por defecto Además de continuar con los cuidados de enfermería mencionados en el
00027. Déficit de volumen de líquidos apartado de prevención (3.4.), debemos aplicar los siguientes cuidados
específicos del paciente que ha desarrollado la lesión:
DOMINIO 3. Eliminación
Autopercepción
00021. Incontinencia urinaria total
I Fomentar la participación del paciente en la medida de lo posible en la
00014. Incontinencia fecal
planificación y realización de sus cuidados.
DOMINIO 4. Actividad/reposo I Apoyar emocionalmente y facilitar la adquisición de habilidades cognitivas
o psicomotoras.
00085. Deterioro de la movilidad física
00108. Déficit de autocuidado: Baño/higiene Confort
I Valorar regularmente la eficacia de las medidas analgésicas farmacológicas
DOMINIO 6. Autopercepción
y no farmacológicas establecidas.
00118. Trastorno de la imagen corporal I Administrar analgesia de rescate antes de la cura si precisara, según pauta
44 00153. Riesgo de baja autoestima situacional médica. 45
I Eliminar o controlar la fuente de dolor, favorece el manejo del dolor.
DOMINIO 11. Seguridad/protección
4.4.1. Medidas generales para la realización de la cura
00046. Deterioro de la integridad cutánea
00044. Deterioro de la integridad tisular 1) Elegir la posición más cómoda y adecuada del paciente para la realización
00004. Riesgo de infección de la cura de la lesión.
2) Retirar el apósito (si lo tuviera) mediante una técnica no agresiva,
DOMINIO 12. Confort humedecer la zona antes de la retirada del apósito para disminuir el dolor,
el sangrado y no dañar la zona perilesional.
00132. Dolor agudo
3) Limpieza de la lesión8, 18:
a. Limpiar las UPP con suero salino fisiológico o agua destilada utilizando
4.3. Objetivos la técnica de arrastre. Si existe tejido de granulación o está epitelizando
se debe limpiar con toques para no dañar el tejido.
Recuperar y mejorar la integridad cutánea en los pacientes ingresados b. Utilizar la mínima fuerza mecánica y suficiente presión de lavado para
durante la estancia hospitalaria. mejorar la limpieza del lecho de la UPP .
c. Considerar el lavado en espiral para las UPP que contengan grandes
exudados, esfacelos o tejido necrótico.

25. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión
d. No secar la herida, sólo la zona perilesional, para evitar traumatismos 4.4.4. Estadio III y Estadio IV
por fricción que hacen que la herida sea más susceptible de infección.
Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica de
e. Los antisépticos no deben utilizarse de manera rutinaria en la limpieza
la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura
de lesiones, ya que son productos citotóxicos que lesionan el tejido
tradicional8, 11-17.
sano y retrasan la cicatrización. Sólo puede aceptarse el uso de
antisépticos (povidona yodada) antes de un desbridamiento quirúrgico, Un apósito ideal debe proteger la herida de agresiones externas físicas,
al realizar técnicas diagnósticas invasivas o en aquellos casos en los químicas y bacterianas, manejar la exudación para mantener húmedo el lecho
que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la de la lesión, prevenir la maceración de la piel perilesional, evitar la desecación
toma de muestras para cultivo. del lecho de la herida, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser
4) Realizar curas en condiciones de asepsia. adaptable a localizaciones difíciles y ser de fácil aplicación y retirada. Los
5) Valorar la piel perilesional e identificar problemas como maceración, apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores.
descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edemas.
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión será
6) Valorar la lesión (Anexo VII) y elegir tratamiento adecuado (Anexo IV).
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las
4.4.2. Estadio I cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura
húmeda (hidrogel) en lesiones no exudativas y con alginato de calcio en
El cuidado local de una UPP de estadio I se ha de basar en:
lesiones exudativas.
I Aliviar la presión en la zona afectada.
46 I Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) para mejorar la
47
El tratamiento de la UPP de estadio III y estadio IV estaría determinado por
resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular (1 aplicación la presencia o no de infección, exudado y/o necrosis/esfacelos.
3 veces al día).
I Uso de medidas locales en el alivio de la presión. Apósitos que cumplan
con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión (apósito 4.5. Manejo de la carga bacteriana
hidropolimérico), que reduzcan la fricción (apósito hidrocoloide), que Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:
permitan la visualización de la zona lesional al menos una vez al día, que
I Inflamación (eritema, edema, calor, tumoración)
no dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de
I Dolor
productos tópicos para el cuidado de la piel.
I Olor
4.4.3. Estadio II I Exudado purulento
Un plan básico de cuidados locales de la UPP de estadio II debe ir orientado Todas las UPP se pueden considerar contaminadas (presencia sin proliferación)
a mejorar la resistencia de la piel, minimizar el efecto de la anoxia tisular y o colonizadas (gérmenes que proliferan en el lecho) por bacterias, lo que no
favorecer el tejido de epitelización. Se recomienda la utilización de: es indicativo de infección (los gérmenes invaden los tejidos). No obstante es
I Hidrogel para favorecer la regeneración tisular en UPP no exudativa. muy frecuente en estas lesiones encontrar una elevada carga bacteriana, sin
I Alginato de calcio en UPP exudativa. presentar los signos típicos de la infección. Sin embargo, provocan un retraso
I Apósito hidropolimérico. de la cicatrización. Por tanto, las lesiones en esta fase de “colonización crítica”

26. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión
deben tratarse como si estuvieran infectadas. Una vez resuelta la colonización I Apósito de alginato de calcio.
crítica o la infección cambiar a productos específicos para la fase de I Apósito hidropolimérico.
granulación19-22.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento correcto impide 4.7. Manejo de la necrosis/esfacelos.
que la colonización bacteriana progrese a infección. Utilizamos como primer Tipos de desbridamiento
eslabón apósitos de plata23.
El tejido desvitalizado, también llamado tejido necrótico, contiene células muertas
Si transcurridas dos semana la UPP no evoluciona favorablemente se aplica, y detritus celulares que son la consecuencia de la destrucción de tejidos.
durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local como
Hay varios términos que pueden utilizarse en la descripción de estos restos
Sulfadiazina Argéntica (Flamacine®).
de tejidos desvitalizados en función de su apariencia.
También debe sospecharse infección en heridas que aparecen limpias pero I Hablamos de tejido necrótico, en general, ante tejidos de color negro o
no responden tras 2-4 semanas de tratamiento. Una infección local sin control marrón oscuro.
puede llevarnos a situaciones más graves como osteomielitis, celulitis o I Denominaremos escara, a una placa definida, generalmente de color
septicemia. parduzco o negro, sólida, seca que aumenta en dureza conforme se va
desecando.
Si la lesión no responde al tratamiento local deberán realizarse cultivos I Los esfacelos son restos de material fibrinoso de color amarillo-verdoso
48 49
bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o o blanco-grisáceo con consistencia blanda.
biopsia tisular. La recogida de exudado mediante frotis sólo detecta
En la clínica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa
contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable
necrótica que suelen coexistir en una misma herida.
de la infección. Una vez identificado el germen, se habrá de plantear un
tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión. La presencia de tejido desvitalizado y/o necrosado constituye un obstáculo
para que el proceso de cicatrización se desarrolle de una manera adecuada
En cualquier caso en el paciente con signos de infección no utilizar ningún y óptima. Además de representar una barrera mecánica que puede retardar
producto hidrocoloide ya que favorece el desarrollo bacteriano. El resto de el proceso de cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio
materiales concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo pueden de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumenta el riesgo de infección,
utilizarse en estas lesiones (hidropolimérico, alginato de calcio e hidrogel). aumenta las demandas linfocitarias, puede cronificar el proceso inflamatorio
e impide el drenaje natural de la herida por lo que se favorece que los
procesos supurativos desequen los tejidos24.
4.6. Manejo del exudado abundante
El exudado abundante en una UPP influye de forma negativa en la evolución de
la herida, produciendo maceración de la piel perilesional e impidiendo la correcta
cicatrización de la misma. En estos casos es recomendable el uso de:

27. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión
Cortante Las úlceras de talón con necrosis seca no precisan ser desbridadas si no
Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tienen edemas, eritema, fluctuación o drenaje.
tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.
Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia,
dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorar 4.8. Normas básicas para la obtención de una muestra de
la utilización de antisépticos. exudado de una UPP (GNEAUPP)
Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con
El diagnóstico de la infección asociada a UPP debe ser fundamentalmente
anticoagulantes.
clínico. La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no
En caso de hemorragia debemos controlarla mediante compresión directa o
complicada se resolverán a través de limpieza y desbridamiento de la herida,
apósitos hemostáticos.
no siendo necesario de forma sistemática el realizar cultivo de ese exudado. Si
Autolítico esta situación progresara en el tiempo, persistiendo los signos bacteriológicos
Mediante la utilización de cualquier producto capaz de producir condiciones con exudado purulento, ante el riesgo o evidencia de osteomielitis, celulitis o
de cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidropoliméricos). septicemia, será preciso y urgente filiar el organismo responsable, discriminando
otros presentes como colonizadores y contaminantes. Toda la información
Enzimático
diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar, depende
Mediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo de la colagenasa.
de la calidad de la muestra recibida25.
Si existe placa necrótica seca realizar cortes con bisturí para facilitar la
50 actuación de hidrogeles o la colagenasa. Es combinable con otros métodos.
51
Biopsia tisular
Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones Es un procedimiento de elección y alta efectividad diagnóstica. Se tomarán
jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos (povidona yodada). muestras de tejidos por escisión quirúrgica de zonas que manifiesten signos
Quirúrgico de infección. Las muestras líquidas se obtendrán por aspiración con jeringa
Es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la y aguja.
utilización de bisturí y tijeras. Recortar por planos y en diferentes sesiones
Aspiración percutánea
empezando por el área central. Para prevenir el dolor se aconseja algún
Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras,
antiálgico tópico (gel de lidocaina al 2%). Si aparece sangrado se aplica
abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
compresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientes
al desbridamiento, cambiarlos después por apósitos húmedos. Realizaremos
la técnica con instrumental estéril. MATERIAL NECESARIO
I Gasas estériles
Estos métodos no son incompatibles entre sí, sería aconsejable combinarlos
I Alcohol al 70%
para obtener mejores resultados.
I Povidona yodada al 10%
Si no existe necesidad urgente de extirpación del tejido desvitalizado
I Jeringa estéril
utilizaremos técnicas de desbridamiento autolítico o enzimático; el quirúrgico
I Aguja intramuscular
se realizará sólo si hay necesidad.
I Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias

28. Cuidados de Enfermería en la Prevención y Tratamiento de las Úlceras por Presión Tratamiento de las Úlceras por Presión
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Desinfectar la piel perilesional de La punción se realizará a través de En procesos no supurados, prepa- Introducir el contenido en un vial
forma concéntrica, con povidona la piel íntegra de la zona perilesio- rar la jeringa con medio mililitro con medio de transporte para
yodada al 10%, dejando secar entre nal, seleccionando el lado de la de suero fisiológico o agua estéril muestras líquidas de gérmenes
1-3 minutos. lesión con mayor presencia de teji- y aspirar. Es importante anotar en aerobios y anaerobios.
do de granulación o ausencia de la petición la cantidad de suero Resguardar los viales de la luz y
esfacelos. añadido. mantener entre 2º y 25º.
52 53
Frotis de la lesión mediante hisopo
Todas las UPP están colonizadas por bacterias. No deberán usarse para
cultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida porque
pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el
verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un
Limpiar de forma concéntrica esa Desinfectar la superficie de goma dudoso valor diagnóstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra
zona con alcohol al 70%. del medio de transporte con povi- que fácilmente se deseca por la deshidratación del medio. Las muestras
Realizar una punción-aspiración dona yodada al 10% y dejar secar así recogidas deben obtenerse sólo cuando no se pueda recoger la muestra
con la jeringa y aguja manteniendo un minuto antes de introducir el mediante los otros métodos.
una inclinación aproximada de contenido.
45º y aproximándose al nivel de la MATERIAL NECESARIO
I
pared de la lesión. El volumen Suero fisiológico
I
óptimo de aspirado se establece Jeringa y aguja estériles
I
entre 1ml y 5 ml. Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies