Este documento discute a disfunção eréctil induzida por fatores médicos (iatrogênica). Aborda a fisiologia normal da ereção, as causas médicas da disfunção eréctil, como certos medicamentos e cirurgias, e os tratamentos disponíveis, incluindo inibidores da fosfodiesterase e terapia intracavernosa.

1. Disfunção eréctil e iatrogenia
Fortunato Barros
Frederico Ferronha
Consulta de Andrologia
Hospital S. José

2. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Psiquismo
normal
Apropriada
função do SN
Função
eréctil
normal
Ambiente
endócrino
adequado
Adequada circulação
do pénis

3. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Estruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso

4. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Anatomia vascular
Artérias


Eixo hipogastro-pudendocavernoso
Importância da art. pudenda
acessória
Veias

Sistema superficial,
intermédio e profundo

5. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Neuroanatomia


Sistemas autónomo e somático
Centros do SNC

6. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Mecanismo
Hemodinâmico
(corporo-veno-oclusivo)

Dilatação arterial,
relaxamento dos
sinusóides e venocompressão

7. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Função eréctil normal
Factores circulatórios
• Suficiente aporte arterial
• Correcta veno-oclusão

8. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Neocortex
Função eréctil normal
Factores neurológicos
• Integridade dos núcleos
nervosos cerebrais
• Integridade do centro
mecânico medular S2-S4
• Integridade da condução
nervosa periférica
Hipotálamo
N. préopticos
Hipocampo
D10-L3
Plexo hipogástrico
S2-S4
Nervos esplancnicos
Nervo pudendo
Pénis

9. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
GnRH
Função eréctil normal
Factores hormonais
• Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo
• Bons níveis de testosterona
circulante
• Adequada concentração
tecidular de androgéneos
+
FSH
+
+
LH
+
Tubo seminal Célula Leydig
+
Espermatogénese
+
Testosterona
-

10. Regulação Neuroendócrina
Integridade dos feixes vasculo-nervosos
+ Aporte vascular adequado



NO
VIP
PGE1

Diminuição do cálcio intracelular

Relaxamento do músculo liso/tecido
eréctil cavernoso





Vias centrais e periféricas
 - Via cAMP
 - Via cGMP-NO
Papel dos neurotransmissores
Canais de iões (K e Ca)
Fosfodiesterases
Gap junctions

11. FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Duas hipóteses:

Uma baseada em alterações estruturais

Outra baseada em alterações metabólicas

12. FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Alterações metabólicas
Alterações estruturais




Alterações a nível do tecido
eréctil
Relação músculo liso /
tecido conjuntivo
Importância de substâncias
sintetizadas pelo músculo
liso trabecular
Alterações neurovasculares

Desequilíbrio entre os
factores pró-erécteis
(promovem o relaxamento da
musculatura lisa)

e
factores “anti-erécteis”
(promovem a contractilidade da
musculatura lisa)

13. FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO
Factores
Pró-erécteis








NO
VIP
Acetilcolina
NANC
Prostaglandina E1
Dopamina
Oxitocina
Serotonina
Factores
“Anti”-erécteis







Noradrenalina
Adrenalina
Endotelina 1
Prostanóides
Encefalina,GABA
Serotonina
Prolactina

14. Etiologia da D.E






Vasculogénica – 70%
Farmacológica – 10%
Cirúrgica – 10%
Neurológica – 5%
Endocrinológica – 4%
Traumatológica – 1%

15. Mecanismos da D.E iatrogénica



Induzidas por drogas
Traumas cirúrgicos
Traumas psicológicos

16. DE induzida por drogas






Serotoninérgicos
Inibidores da dopamina
Simpaticolíticos centrais
Simpaticomiméticos periféricos
Anticolinérgicos
Hormonais

17. D.E. induzida por drogas
Endocrinológica






Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico)
Hiperprolactinémia
Hipertiroidismo; Hipotiroidismo
Diabetes
Hiperestrogenismo
Outras

18. D.E. induzida por drogas

Antipsicóticos, anti-depressivos (tricíclicos,
inibidores da MAO, inibidores serotonínicos)


Ansiolíticos
Antihipertensores (bloqueadores beta, diuréticos,
simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares,
bloqueadores dos canais de cálcio)




Diuréticos (tiazidas e espironolactona)
Drogas cardiovasculares
Bloqueadores H2
Antineoplásicos , antiandrogénios e outros

19. D.E. induzida por drogas



Álcool
Tabaco (nicotina)
Drogas de abuso
• Cocaína, heroína, metadona
• Marijuana
• Anfetaminas
• Barbitúricos

20. D.E. por trauma cirúrgico
Neurogénica

Lesões centrais- Neurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia
do lobo frontal).

Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgico (trauma, hérnia
discal, tumores)

Neuropatias periféricas- vascular e ortopédico

Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo cavernoso)
cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal
(60%), prostatectomia radical (60-80%), RTU-P, U.I,
cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT

21. D.E. por trauma cirúrgico

Arteriogénica
Cirurgia vascular
By-pass (30%)

Factores de risco
- HTA;Tabaco
- Dislipidémia
- Diabetes
- Contusão perineal
- Trauma pélvico
- RT pélvica

22. D.E. por trauma cirúrgico
Venogénica-Cavernosa

Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos

Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)
Alterações microestruturais dos corpos erécteis

Neuropraxia (Relaxamento deficiente do músculo liso
trabecular)

Shunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)

23. D.E por trauma psicológico






Medo
Ansiedade
Depressão
Perda de auto-estima
Alteração da auto-imagem
Etc.

24. Abordagem diagnóstica
HISTÓRIA CLÍNICA
- Alterações da Líbido
- Disfunção Eréctil (primária, secundária)
- Alterações Ejaculatórias

25. Abordagem diagnóstica








Rotinas laboratoriais
Doseamentos hormonais
Avaliação cardio-vascular
Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos
vasoactivos
Rigidometria peniana /nocturna
Eco-doppler peniano
Cavernosometria
Cavernosografia

27. Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia





Descontinuação das drogas implicadas
Substituição por drogas menos tóxicos
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

28. Tratamento da DE pós cirurgia


Estratégia
Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)






Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Medidas de reabilitação sexual precoce
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE

29. DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual
“Fisioterapia peniana”



IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias
IIC de PGE + sildenafil
Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções
nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a
fibrose

32. Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas






Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Cirurgia de revascularização
Prótese peniana

33. Inibidores da 5 - PDE

Actualmente:

Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
 Sildenafil (Viagra®)
 Tadalafil (Cialis®)
 Vardenafil (Levitra®)
Terapêutica de primeira linha

34. Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes





Farmacocinética
Estímulo sexual adequado
Efeito vasodilatador dose-dependente
Interferência do álcool e dos alimentos
Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

35. Inibidores da 5-PDE
Eficácia



Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do
IIEF na maioria dos estudos publicados
Má resposta em 30-35% dos doentes
Resultados sobreponíveis entre os agentes

36. Inibidores da 5-PDE
Taxa de satisfação

40-58% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, Eur Urol 2007

74% de taxa de satisfação nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004

47% de taxa de abandono


Custo
Factores psicosociais
 Perda de interesse
 Perda da companheira
 Problemas conjugais

37. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE



Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial,
dispepsia e congestão nasal
Raros: dores lombares e alts visuais
Taxa de abandono entre 3 e 4%
•Pico nas primeiras duas semanas
•Cedem com o uso continuado

38. Inibidores da 5-PDE







Precauções
Inibidores das proteases (anti-retrovirais)
Inibidores do Citocrómio P450
Idosos com insuficiência hepática e renal
Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos
Doentes com risco de priapismo
Retinite pigmentosa
Grupos de risco cardiovascular

39. Inibidores da 5-PDE
Segurança cardiovascular



Doentes com antecedentes cardiovasculares
 O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual
Estratificação dos doentes em grupos de risco.
 Ex. critérios de Princeton
Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de
morte súbita.
Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de
esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002
Jackson et al, J Sex Med 2006

40. Terapêutica intracavernosa

Considerada terapêutica de segunda linha
 Falência dos inibidores da 5-PDE
 Intolerância aos mesmos

41. I.I.C na DE iatrogénica





Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de abandono- 40%
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo

43. Indicação:
- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da
parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e
50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico
Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos
primeiros 24 meses após a cirurgia
32% de taxa de utilização

44. PRÓTESES DO PÉNIS
Características comuns

Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez

45. PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS
AMS 650
DURA II
ACCUFOR
M

46. PRÓTESES HIDRÁULICAS
TIPO - 2 COMPONENTES
TIPO - 3 COMPONENTES

47. Prótese peniana









Discutir
Tamanho do pénis
Taxa de reparação
Sensibilidade
Ejaculação
Destreza manual
Estado mental
Decisão partilhada
Selecção cuidada do doente
Irreversibilidade do
procedimento





Preparação
Urinocultura
Lavagem dos genitais
Tricotomia no bloco
Profilaxia AB
Solução antiséptica

48. Prótese peniana



Intra-operatório
Perfuração da uretra
Crossover crural (25%)
Perfuração crural
proximal






Pós-operatório
Problemas mecânicos
Extensão/Extrusão do
cilindro
Hipermobilidade da
glande
Aneurisma/encurvamento
Encurtamento
Infecção (1-3%)

49. Prótese peniana
Infecção da Prótese



Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e
diabetes (HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos)
Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido
de hidrogénio; reinserção imediata)

50. Prótese peniana
Resultados


Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%
Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a
prótese)

51. OBRIGADO