El documento trata sobre la colestasis intrahepática del embarazo. Se caracteriza por prurito e ictericia y es más frecuente en embarazos múltiples. Se cree que se debe a una acumulación de ácidos biliares en el plasma causada por alteraciones en los sistemas de transporte hepático durante el embarazo en mujeres genéticamente susceptibles. El tratamiento incluye antihistamínicos, emolientes tópicos, colestiramina y ácido ursodesoxicólico para aliviar los sí

1. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA
DEL EMBARAZO

2.  También se le conoce como:
 Ictericia recurrente del embarazo
 Hepatosis colestásica
 Ictericia gravídica
 Se caracteriza por prurito ictericia o ambos
 Mas frecuente en embarazo multiple
 Influencia genética notable

3. PATOGENIA
Mayor incidencia en
mujeres genéticamente
susceptibles
Las concentraciones
plasmáticas de
estrógenos están
reducidas
Algunos casos están
relacionados con
mutaciones genéticas
que controlan los
sistemas de transporte
hepatocelular
Fármacos que
disminuyen el transporte
canalicular de ácidos
biliares
(azatioprina)
Los ácidos biliares son
depurados parcialmente
y se acumulan en el
plasma

4.  Las concentraciones de colesterol y fosfatasa alcalina son mas
altas en comparación con el embarazo normal
 Las lipoproteínas de baja densidad son las que se
incrementan de manera temprana
 La biopsia hepática muestra:
 Colestasis leve
 Tapones biliares en los hepatocitos y canalículos centrolobulillares
sin inflamación ni necrosis

5. CUADRO CLINICO
Prurito
Cambios cutáneos
limitados a la
excoriaciones por
las rascaduras
Ictericia

6. Con las enzimas hepáticas
normales el diagnóstico
diferencial del purito comprende
otros trastornos de la piel.
La ecografía puede estar
justificada para descartar
colelitiasis y obstrucción biliar
La hepatitis C crónica
asintomática conlleva un
incremento de la incidencia.

7. Tratamiento
Se piensa que el prurito se debe a elevación de las sales biliares en el
suero.
Los antihistamínicos y los emolientes tópicos proporcionan cierto
alivio.
La colestiramina puede ser eficaz en 50 a 70 %, también origina
un decremento adicional de la absorción de vitamina lipospoluble
Que puede llevar a deficiencia de vitamina K
Se observó que el antagonista de opiáceos “naltrexona” proporciona
alivio al prurito

8. Informes señalan que el “ácido ursodesoxicólico” alivia el prurito
alivia el prurito rápidamente
Hay un alivio mayor con el ácido ursodesoxicólico que con la
colestiramina
El ACOG ha llegado a la conclusión de que el ácido
ursodesoxicólico alivia el prurito y mejora los desenlaces fetales

9. Colestasis y resultados del embarazo

10. HEPATITIS VIRICA
Existen por lo menos tres tipos distintivos de hepatitis virica: A,
By E. La respuesta inmunitaria a ellos produce necrosis
hepatocelular.

11. Manifestaciones clinicas:
 Nauseas
 Vómito
 Cefalea
 Ictericia
 Fatiga
 Febriucula, habitual en hepatitis A
 Las concentraciones séricas de transaminasas. Concentraciones
máximas entre 400 y 4000U/L
 Bilirrubina sérica casi siempre sigue elevandose: 5 a 20 mg

12. Complicaciones y secuelas
 Casi todos los descesos se deben a necrosis hepatica
fulminante
 Encefalopatia diabetica
 La hepatitis crónica complicación mas frecuente de las
hepatitis B y C
 Las personas con infección crónica no tiene síntomas, casi
20% presenta cirrosis en los primeros 10 a 20 años

13. Tratamineto de la hepatitis crónica
 Hepatitis B crónica:
interferones (estandar y pegilado)
Análogo nucleosídico lamivudina, adefovir dipivoxil
El análogo de la guanosina entecavir
Telbivudina es un nucleósido con potente actividad anti- HBV
Fumarato de disoproxil de tenofovir

14. Hepatitis crónica y embarazo
 Pacientes asintomáticas seropositivas, no suele haber
problema con el embarazo.
 El pronóstico para el embarazo depende principalmente de:
 La intensidad de la enfermedad.
 La presencia de fibrosis.
 La presencia de hipertensión portal.
 Asesoramiento de transplante hepático, opciones de aborto y
esterilización.

15. Hepatitis A (HAV)
 Transmitido por vía oral-fecal.
 Periodo de incubación de cuatro semanas.
 La mayoria de los casos son anictéricos y por lo regular breve.
 Detección serológica mediante la identificación del anticuerpo anti-
HAV IgM.
 Convalecencia anticuerpo IgG.

16. Embarazo y hepatitis A
 Tratamiento suele consistir
en dieta equilibrada y
disminución de la actividad
física.
 No hay indicios de que el
virus sea teratógeno y su
transmisión al feto es
insignificante.
 Puede aumentar el número
de casos prematuros y de
colestasis neonatal.
• Inmunización infantil
con virus inactivado
con formalina tiene
eficacia mayor de 90%.
• La inmunización de la
embarazada se logra
mediante una dosis de
inmunoglobulina de
0.02 ml/kg.

17. Hepatitis B (HBV)
Esta infección se presenta en todo el mundo pero es endémica
en algunas regiones, sobre todo en Asia y en África.
causa: hepadnavirus cuyo DNA codifica la síntesis de cuatro
productos víricos.
secuelas importantes:
 hepatitis crónica
 cirrosis
 carcinoma hepatocelular

19. La Organización Mundial de la Salud considera que la hepatitis
B ocupa el segundo lugar después del tabaquismo entre los
carcinógenos humanos.
La infección crónica surge en 5 a 10% de los adultos con
infección aguda y en 70 a 90% de los lactantes.

20.  Según el ACGO
 la transmisión materno-fetal es el principal modo de
transmisión en todo el mundo.
 los toxicómanos que utilizan fármacos intravenosos
 los cónyuges de individuos con infección aguda
 las personas con promiscuidad sexual.

21. El HBV puede transmitirse por
cualquier líquido corporal, pero
la exposición al suero cargado
de virus es el modo de
transmisión más eficaz.
También se transmite por vía
sexual a través de la saliva, las
secreciones vaginales y el
semen
el virus infecta a los óvulos y
puede transmitirse al feto por
esta vía.
Debido a los mecanismos de
transmisión similares, es
frecuente la infección
concomitante con el virus de la
inmunodeficiencia humana de
tipo 1 (VIH-1) y tiene un
incremento de la morbilidad
hepática
la mitad de las infecciones por
HBV iniciales es asintomática

22. Se han identificado diversos marcadores séricos inmunitarios en
pacientes con hepatitis B aguda o crónica, en los previamente
infectados pero ahora inmunes y en los portadores crónicos (cuadro
50-3).
El virus de la hepatitis B, la partícula de Dane, el antígeno central
de la hepatitis B (HBcAg, hepatitis B core antigen), el antígeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg, hepatitis B surface antigen),
el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg, hepatitis B e antigen) y
sus anticuerpos correspondientes son todos detectables
mediante diversas técnicas.
Las concentraciones del antígeno y las partículas víricas en
el suero y en otros líquidos corporales pueden alcanzar
concentraciones de 1012/ml.

23. Después de la infección, el primer marcador serológico es el
HBsAg (fig. 50-3).
El HBeAg significa partículas víricas intactas que siempre
están presentes durante la hepatitis aguda inicial. Sin
embargo, la persistencia del antígeno indica infección
crónica.
Después de la hepatitis aguda, alrededor del 90% de las
personas se restablece por completo.
El 10% que permanece con infección crónica se considera
que tiene hepatitis B crónica.

25. Aproximadamente ¼ parte de dicho porcentaje presenta
hepatopatía crónica .
Las personas seropositivas para HBeAg corren el máximo
riesgo de carcinoma hepatocelular.

26. Embarazo
La evolución clínica de la infección por HBV aguda es similar a la de la infección por HAV
y no se modifica con el embarazo en los países desarrollados.
El tratamiento es de apoyo y está aumentada la posibilidad del parto prematuro.
La mayor parte de las infecciones por HBV identificadas durante el embarazo es
crónica, asintomática y se diagnostica mediante la detección sistemática
serológica prenatal según ACGO .Aunque estas pacientes tienen hepatitis crónica,
casi todas son asintomáticas y el tratamiento antivírico casi nunca se administra
hasta después del embarazo.
La prevalencia de la seropositividad prenatal en los grupos de barrios de los centros
de las ciudades es de 1% aproximadamente, y es un poco más baja en las
poblaciones militares y en pacientes privadas.

27. La infección vírica
transplacentaria es infrecuente
;el DNA vírico raras veces se
encuentra en el líquido amniótico
o en la sangre del cordón
umbilical.
Por consiguiente, la mayor parte
de la infección neonatal se
transmite en sentido vertical por
la exposición perinatal.
Sin embargo, no hay evidencias
de que el parto por cesárea evite
el riesgo.
Aunque el virus está presente en
la leche materna, la frecuencia
de transmisión no se reduce
mediante la alimentación con
fórmula láctea.
Las madres con antígenos e
de superficie de la hepatitis B
tienen más posibilidades de
transmitir la infección a sus
lactantes, en tanto aquellas que
son positivas para anticuerpo
anti-HBe no suelen ser
infecciosas.
Los lactantes infectados con
hepatitis B casi siempre son
asintomáticos, pero 85%
presenta infección crónica.

28. Prevención de la infección neonatal
La infección neonatal casi siempre puede prevenirse mediante
la detección sistemática prenatal, con las inmunizaciones pasiva
y activa de recién nacidos o madres seropositivas y por medio de
la vacunación activa durante el embarazo de mujeres
seronegativas.

29. A los lactantes nacidos de madres seropositivas se les
proporciona inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG)muy poco
después del nacimiento.
Esto se acompaña con la primera de una vacuna
recombinante de la hepatitis B de tres dosis.

30. En las madres con riesgo elevado que son seronegativas, se
puede aplicar la vacuna durante el embarazo.
. Después de la primera dosis, se repite la vacunación en uno y
seis meses, así como en uno y cuatro meses, o en dos y cuatro
meses

31. Hepatitis D (HDV)
También denominada
hepatitis delta, esta
infección es producida por
un virus de RNA anómalo
que es una partícula híbrida
con una cubierta de HBsAg
y un centro delta
El virus debe coinfectar con
la hepatitis B sea de manera
simultánea o secundaria.
No puede persistir en el
suero por más tiempo que el
virus de la hepatitis B.
La transmisión es similar a
la de la hepatitis B.
La transmisión neonatal
es infrecuente debido a que
la vacunación neonatal
contra HBV por lo general
previene la hepatitis delta.

32. Hepatitis C (HCV)
Este es un virus de RNA monocatenario de la familia
Flaviviridae.
La transmisión es similar a la
de la hepatitis B excepto que
la transmisión sexual del
virus es menos eficaz.
1/3 de las personas positivas
para antígeno HCV no tiene
factores de riesgo
La infección aguda por
HCV suele ser asintomática
o cursar con síntomas leves,
en tanto que la infección
crónica se identifica a través
de diversos programas de
detección sistemática
La búsqueda sistemática
en donadores de sangre
para detectar el virus de la
hepatitis C ha reducido de
manera notable la frecuencia
de hepatitis consecutiva a
transfusión

35. Embarazo
. La frecuencia de
seropositividad anti-HCV
durante el embarazo varía
según la población estudiada
Ésta es más elevada en
mujeres que son VIH positivas
la infección por hepatitis C
(aguda o crónica) no tiene
efectos adversos manifiestos
sobre el embarazo.
recordar que casi 66% de las
personas positivas contra
anticuerpo anti-HCV tienen
hepatopatía crónica. Por el
momento, no es recomendable
el tratamiento antivírico
durante el embarazo

36. Transmisión perinatal.
.
El resultado perinatal adverso principal es la transmisión
vertical de la infección por HCV al feto y al lactante.
La transmisión vertical es más elevada en madres con
viremia.
Por el momento no se dispone de métodos para prevenir
la trans- misión perinatal, incluido el parto por cesárea.
no recomiendan la detección sistemática prenatal.
Los lactantes que nacen de madres HCV- positivas
reconocidas deben valorarse y ser objeto de
seguimiento clínico

37. Hepatitis E (HEV)
El virus de la RNA presente en el agua suele transmitirse por vía
enteral a través de los suministros de agua contaminados;
produce brotes epidémicos en los países del Tercer Mundo con
morbilidad y mortalidad sustanciales.
La hepatitis E tiene características que semejan a las de la
hepatitis A y no se transmite de manera tan fácil por el contacto
de una persona a otra.
Se conocen cuatro genotipos de HEV y el tipo 1 es el que más
produce enfermedad en seres humanos.

38. Hepatitis G(HGV)
infección por el virus de RNA parecido al flavivirus.
transmitido en la sangre -----en realidad no genera hepatitis.
Su seroprevalencia en un estudio escocés fue de 0.08%. ha
descrito la transmisión en lactantes

39. Hepatitis autoinmunitaria
Ésta corresponde a una hepatitis crónica casi siempre progresiva
que es importante de distinguir de la hepatitis vírica crónica pues
los tratamientos son muy diferentes.
un agente ambiental (un
virus o un fármaco)
desencadena los fenómenos
que median los linfocitos T
para destruir los antígenos
hepáticos en pacientes con
susceptibilidad genética.
La hepatitis tipo 1 es más
frecuente y se caracteriza
por múltiples anticuerpos
autoinmunitarios, como los
anticuerpos antinucleares
(ANA) y determinados genes
leucocíticos humanos.
El tratamiento consiste en
corticoesteroides, solos o
combinados con azatioprina.
En algunos sujetos,
sobreviene cirrosis o
carcinoma hepatocelular.

40. Al igual que con otros
trastornos
autoinmunitarios, la
hepatitis
autoinmunitaria
crónica es más
frecuente en las mujeres
y a menudo se presenta
de modo simultáneo a la
tiroiditis, la colitis
ulcerosa, la diabetes
tipo 1 y la artritis
reumatoide.
La hepatitis suele ser
asintomática, pero las
exacerbaciones pueden
causar fatiga y malestar
que quizá sean
debilitantes.
los resultados del
embarazo en las
mujeres con
hepatitis
autoinmunitaria son
malos, pero el
pronóstico es
favorable cuando
se controla bien