Teorica de la Dra. Huanca

1. DRA. IRSEN HUANCA
NEFROLOGÍA
2012

2.  Colonización microbiana de cualquier lugar
anatómico del tracto urinario desde el cortex
renal al meato uretral, que sobrepasa la
capacidad de los mecanismos de defensa y
provoca una serie de alteraciones morfológicas
y funcionales y una respuesta inmunológica no
siempre evidenciable
 I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

3.  Es la causa de infección, que sigue a las
infecciones respiratorias
 Es una de las principales fuentes de
consulta para el médico de atención
primaria como para el nefrólogo, por que
es la principal enfermedad de las vías
urinarias
 I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

4.  Su duración media es superior a los 7 días y
supone mas del 10% de las bajas
 La presencia de catéteres urinarios supone
entre el 30 al 40 % del total de infecciones
nosocomiales
 Con incidencia mayor en mujeres en edad
fértil y vida sexual activa, casi la mitad tendrán
un episodio en su vida y el 20 % sufrirá ITU

recurrentes
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

5.  En varones las infecciones son poco
frecuentes antes de los 65 años y son de
carácter mas graves y hay que buscar la
causa
 En EE UU representa un gasto de 2
billones de dólares anuales, y hay un alto
coste innecesario e inadecuado, por mal
diagnóstico
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

6. DEFINICIONES
BACTERIURIA
Se define como la presencia de gérmenes en la orina.
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
Indica un Urocultivo (UC) que proporciona 100 000 unidades formadoras
de
colonias
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
Bacteriuria significativa que no produce síntomas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA
Afecta el aparato urinario sin participación renal.
Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac
2006;
30:717-723.

7. Cistitis
Infección vesical.
Prostatitis
Infección de la próstata.
Uretritis
Infección de la uretra. Implica generalmente
transmisión sexual.
Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006;
30:717-723.

8. Vías de infección
4 son las vías principales
Vía ascendente - intestino grueso
perine e introito
Vía directa – instrumentación-
Iatrogenia
5-6 % en hospital
1% ambulatorio
10 días 60%

al mes 100 %
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

9. Vía hematógena – inmunodeprimidos
staphylococus, candida
salmonella, BK
proceso infeccioso –
corteza
Vía linfática – infección por contigüidad
abscesos retroperitoneal
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

10. Etiología
 Escherichia coli es el agente causal en aproximadamente
80% de los casos.
 Otros agentes: Proteus spp., y otros coliformes;
Staphylococcus, saprophyticus; Enterococcus spp, etc.
 Ocasionalmente se observa Pielonefritis por estreptococo
del grupo B en gestantes, ancianos, diabéticos y recién
nacidos.
 Bacterias anaerobias y virus rara vez producen I.T.U.
 La infección por Cándida se presenta en diabéticos, en
pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro y
en portadores de sonda urinaria.
Morlans M, Laporte JR, Vidal X, Cabeza D, Stolley PD. End-stage renal disease and non-narcotic analgesics: a case-control study. Br J Clin Pharmac 2006;
30:717-723.

11. FACTORES DE RIESGO
Hepatopatías
IRC
Neoplasias
Inmunosupresión
HLA A3
Grupo sanguíneo no secretor
Embarazo
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

12. FACTORES DE RIESGO
HBP y CA
Estenosis uretral
Litiasis
Tumores de urotelio
Reflujos
Mujeres sexualmente activas
Hombres mayores de 65 años
Instrumentación
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

13. CLASIFICACIÓN
Forma de inicio: aguda
crónica
recurrente
Origen bacteriano : de la comunidad
nosocomial
Lugar :
Superior Pielonefritis, absceso
Inferior cistitis- uretritis- prostatitis
epididimitis- orquitis
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

14. Localización : parénquima riñón-próstatica, vía urinaria
Clínica: sintomática
asintomática
Estado anatómico y funcional:
complicada
no complicada
Respuesta al tratamiento:
Resuelta
No resuelta:
recurrente
Reinfección
recidiva
Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

15. MECANISMOS DE DEFENSA
Integridad anatómica y funcional
Factores urinarios – Ph – osmolaridad,líquido prostático
gram (-)
Factores dinámicos-residuo, estasis, infección litiasis
Factores físico-químicos :proteína de Tamm-
Horsfall- (Ig A- Ig G infección grave)
(Ig M inicio) ac contra fimbrias I - P
y contra ag O y K, la vejiga no da Ig
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

16. Factores de Virulencia bacteriana
Fenómeno de adherencias bacterianas E
Coli
Adhesina extremos pilli o fimbrias
Fimbrias I vejiga
Fimbrias II pelvis, parénquima
Ligandinas no fimbriadas gram +
Ag O somático - K capsular- H flagelar
Hemolisisna- colicina- ureasa – factor de
solubilidad
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

17.  Los gérmenes degradan la urea en amoniaco
 Aumentando el Ph, que facilita el crecimiento y
disminuye la solubilidad de la estruvita
 Modificación genética y desarrollan defensa
frente a los antimicrobianos mas cuando son a
dosis inadecuadas y tiempos inadecuados de
tratamiento o fármacos de amplio espectro con
espectro frente al germen inadecuado
I Sola y cols.Infeccion urinaria, hospit, universitario UAM Madrid 2004

18. Manifestaciones clínicas
Generales (síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica de gravedad
variable):
Fiebre y escalofríos
Malestar general
Síntomas viscerales (náuseas y vómitos)
Remuzzi G, Ruggenenti P. The urynari infeccion. Kidney Int 2005; 47:2-19.

19. Locales:
Dolor en fosa lumbar
Hipersensibilidad de región lumbar uni o bilateral.
Síntomas urinarios irritativos (en caso de cistitis
asociada)
Dolor abdominal que simula abdomen agudo
Hipersensibilidad en flancos u otras regiones
abdominales
Hematuria macroscópica ocasional
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654.

20. Laboratorio:
Hemograma completo con recuento plaquetario
Creatinina, nitrógeno ureico, glicemia
Examen general de orina
Tinción Gram de orina
Urocultivo y antibiograma
Hemocultivo (2 muestras) a criterio médico
En caso de sepsis grave, considerar otros estudios
pertinentes
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654.

21. Gabinete:
Ecografía renal
Ecografía prostática y abdominal según criterio
médico
En casos seleccionados otros estudios radiológicos.
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The Kidney.Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006;
1597-1654 .

22. Diagnóstico diferencial
Litiasis renal
Abdomen agudo
Enfermedad poliquística renal
Neoplasia renal o retroperitoneal
Uropatía obstructiva
Patología raquídea aguda
Lumbago
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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

23. Tratamiento
Medidas generales:
Mantener estado hemodinámico y respiratorio
aceptable (tratamiento hidroelectrolítico, diuresis
adecuada, ventilación y saturación de O2)
Tratamiento del dolor y de la fiebre
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy.
En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654 .

24. Medidas específicas:
Terapia oral (para pacientes ambulatorios)
• Cefradina 500mg VO cada 6 horas
• Amoxicilina 1gr VO cada 8 horas
• Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas
• Si hay Gram positivos en el sedimento, añadir
Amoxicilina-Ac. clavulánico 875/125 mg VO al
tratamiento hasta disponer de Urocultivo
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654.

25. Terapia parenteral (para pacientes hospitalizados)
• Ciprofloxacina 200 a 400 mg IV cada 12 horas
• Cefalosporinas de tercera generación: Ceftriaxona 1 g IV cada 12
a 24 h; cefotaxima 1g IV cada 6 a 8 h.
• Gentamicina 3-5mg/Kg. IV una vez al día o repartidos en 2 a 3
dosis, si no existe insuficiencia renal. Amikacina 500mg a 1g/día IV
(en una o dos dosis)
• Si se sospecha por tinción Gram que el enterococo es agente
causal, añadir Ampicilina 1 a 2 g IV cada 6 horas
• Tratamiento ulterior, según respuesta y estudios de sensibilidad.
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Saunders Co.,2006; 1597-1654 .

26. Duración del tratamiento.
Siete a catorce días, dependiendo del
criterio
médico y clasificación de la Infección
urinaria
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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

27. Complicaciones
Papilitis renal necrotizante
Compromiso hemodinámico por sepsis
Sepsis grave
Absceso renal o peri renal
Insuficiencia renal aguda en caso de sepsis.
Insuficiencia renal crónica en casos
crónicos
ubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney.
Filadelfia:
W.B Saunders Co.,2006; 1597-1654.

28. Criterios de referencia
 Referir a centro de tercer nivel en casos complicados
 Referir a urología en caso de uropatía obstructiva y
abscesos
 Referir a nefrología en casos de insuficiencia renal
 Referir a UTI en caso de compromiso hemodinámico
y/o respiratorio
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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

29.  Compromiso del estado general
 Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,
masa renal, insuficiencia renal aguda).
 Patología de base que puede influir en la etiología y en la
respuesta al tratamiento (ancianos, diabéticos, cirróticos,
neoplásicos, transplantados)
 Lumbalgia tipo cólico.
 Pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observación
una vez iniciado el antibiótico y no pueden cumplir el tratamiento
por vía oral (vómitos, barreras socioculturales, etc.).
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Saunders Co.,2006; 1597-1654.

30. Criterios de alta
Paciente afebril
Asintomático
Examen de orina normal
Urocultivo negativo (criterio
médico)
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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

31. Control y seguimiento
Practicar un segundo Urocultivo a las 72 horas de
tratamiento antibiótico si persiste la fiebre, existe
insuficiencia renal avanzada o si se trata de una
infección complicada.
En pacientes con resolución de la infección urinaria
pero que recurre dentro de las dos primeras
semanas, se recomienda repetir el Urocultivo y
antibiograma.
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En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

32. INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE
Recurrencia: mas de 3 cuadros infecciosos en 12 Meses
Recidiva: nueva infección por el mismo germen; es más
frecuente en el varón, siendo habitual la existencia de un foco
Prostático o renal no erradicado.
Reinfección: recurrencia causada por un germen distinto; es
más frecuente en mujeres
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed.
Barcelona: Ed. Antares, 2006.
Rubin RH, Cotran RS, Tolkoff-Rubin NE. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy. En: Brenner, BM, ed. The kidney. Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654.

33. Diagnóstico
Estudios microbiológicos. El UC positivo permite conocer
si la recurrencia es debida al mismo o distinto germen, aunque
este punto sólo puede conocerse con exactitud estudiando el
genoma bacteriano.
Estudios de imagen. La UIV con placa posmiccional y la
cistouretrografía retrógrada permiten descartar causas de recidiva
(litiasis, necrosis papilar) o Reinfección (reflujo, fístula).
En el varón tener en cuenta todo lo referente a la prostatitis.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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34. Tratamiento antimicrobiano empírico
Recidiva:
Descartar factores predisponentes como
cálculos, prostatitis, necrosis papilar, riñón
atrófico infectado,
Pielonefritis xantogranulomatosa, malacoplasia,
espongiosis medular, etc.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª
ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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Filadelfia: W.B.
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35. Emplear antibióticos, según antibiograma, durante dos
semanas.
En el varón, dada la frecuencia de prostatitis, escoger
fluoroquinolonas o Cotrimoxazol durante 4 semanas. Si aparece
nueva recidiva, completar nuevo curso de 6 semanas. Si repite,
tratamiento supresivo que consiste en el empleo de un
antibiótico con el fin de mantener al paciente libre de Bacteriuria,
empleando la mitad de dosis de la habitualmente usada para un
tratamiento convencional, durante 18-24 meses.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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36. Al cabo de este tiempo, valorar con nuevos cultivos la
respuesta, exceptuando tratamiento supresivo indefinido
en caso de nueva recidiva.
Esta práctica está particularmente indicada en pacientes
con riesgo de daño renal, en inmunodeprimidos y en los
que es imposible erradicar un foco concreto, hay que
efectuar cultivos control cada 3-4 meses para comprobar
la eficacia.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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37. los pacientes con menos de tres episodios al
año suelen hacerse autotratamientos con
pautas similares a la de la cistitis simple
durante 5 días.
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Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed. Antares, 2006.
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The kIdney. Filadelfia: W.B. Saunders Co.,2006; 1597-1654.

38. Ante paciente con ITU recurrente luego del
tratamiento de la infección se debe identificar
la causa que condiciona la recurrencia, tratar la
causa (si es posible corregirla) e iniciar
tratamiento profiláctico por 6 meses

39. : 1/2 comprimido de Cotrimoxazol, o 200 mg de
cefalexina o nitrofurantoína, después del coito,
una sola vez al día independientemente del
número de relaciones.
Si se desea además de esterilizar la orina reducir
La contaminación vaginal y/o rectal, elegir los dos
primeros, pues las Cefalosporinas y
Nitrofurantoínas se absorben en el intestino
delgado.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed.
Barcelona: Ed.
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Filadelfia: W.B.
Saunders Co.,2006; 1597-1654.

40. Profilaxis, previo UC negativo con los mismos
fármacos del apartado anterior, manteniendo
el tratamiento durante 6-12 meses. Si tras la
retirada se produce nueva recurrencia,
prolongar la profilaxis durante 2-5 años.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed.
Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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41. Para lesionados medulares que no precisen
sonda vesical administrar Cotrimoxazol, media
tableta al día.
En toda pauta de profilaxis continuada, deben
realizarse cultivos de orina periódicos para
valorar la eficacia.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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42. Otras medidas
 corrección quirúrgica del posible foco.
 micciones frecuentes (cada 3-4 h),
 micción en dos tiempos (disminuye la retención
postmiccional si existe reflujo vesicoureteral),
 orinar media hora después del coito
 estrógenos sistémicos o tópicos en posmenopáusicas
 corrección de estreñimiento y fimosis en niños.
 Los anticonceptivos hormonales y tampones no constituyen
factores de riesgo para la infección urinaria.
Mensa J, Gatell JM, Escofet MC, Martínez JA, Andreu A. Infecciones urinarias en nefrología y urología. En: Terapéutica antimicrobiana, 2.ª ed. Barcelona: Ed.
Antares, 2006.
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45.  algoritmo