1. HISTORIA CLINICA ONCOLÓGICA
Ficha de Identificación.
Nombre: Ofelia hdez flores
Sexo: Femenino Edad: 42
Lugar y fecha de nacimiento: chalma Ver. 25/diciembre/ 1967
Ocupación: empleada
Tipo de sangre: O Rh+
Religión: católica
Escolaridad: secundaria
Estado civil: soltera
Lugar de Origen y Residencia: chalma, Veracruz
Domicilio: calle: libertad col. Centro s/n, chalma, Veracruz
Antecedentes Heredo-familiares
Padre: vivo de 78 años padece angina de pecho de 4 años de evolución.
Madre: viva 76 años, HTA 10 años de evolución, controlada con metoprolol,
hidroclorotiazida.
Abuela paterna: falleció a los 58 por Ca pulmonar
Abuelo paterno: se desconoce
Abuala materna: finada a los 90 años, desconoce la causa
Abuelo materna: se desconoce
Hermanos: 7 , 3 hombres y 4 mujeres 2 de ellos; refiere que tienen exceso de
lunares en todo el cuerpo, les han hecho injertos de piel ya que alguno de los
lunares han presentado malignidad al realizárseles biopsia y Ca de estómago en
el hermano mayor al cual se le hizo una resección del tumor hace 8 años.
Hermana de 48 años padece HTA y migraña. Los demás aparentemente sanos.
APNP
Nacio en Chalma Ver, actualmente reside en el mismo lugar, habita en casa de
material con 2 habitaciones, bien ventiladas, la cual comparte con 3 personas,
cuenta con todos los servicios de urbanización. Su alimentación es buena en
cantidad pero deficiente en calidad. No realiza actividad física. Refiere tener
todas las inmunizaciones. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanias negadas, asi
como también niega tener alergias a medicamentos o alimentos.
Refiere que en la infancia estuvo expuesta a los rayos UV aproximadamente 5
horas diarias al ayudar a sus padres en el negocio familiar.
1 de febrero de 2010
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2. APP
Microtia , Enfermedad exantemática por el virus de Varicela zoster a los 8 años,
parotiditis a los 10 años, a la edad de 5 años sus padres notaron cambios
sospechosos en la piel brotes de “lunares” de formas y tamaños irregulares, de
diferente pigmentación pero no prestaron atención a ello y no se realizó ningún
chequeo. No presentó alguna sintomatología con respecto a los “lunares”.
Fracturas, cirugías y hospitalizaciones negadas.
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca 14 Ritmo regular cada 28 dias x 5 F.U.M. no recuerda
G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 I.V.S.A 16 No parejas: 2
Uso de Métodos Anticonceptivos: No
PA
Paciente que inicia su padecimiento con dolor en la espalda alta y que ha ido
aumentando progresivamente, volviéndose insoportable y de sensación quemante, a raíz
de una caída hace 2 meses aunque la paciente refiere haber tenido dolor en esa zona
antes de su accidente,- no en esa intensidad, por lo cual no dio importancia a su
malestar. Percatándose de ello la familia y observando que los lunares han ido
aumentado de tamaño, con bordes irregulares, de diferentes tonalidades, mostrándose
algunos de ellos con pequeñas ulceraciones y sanngrado mínimo. Estas ulceraciones se
encuentran en los nevus ubicados en la parte posterior del cuello, haciendo referencia
también que los nevus ulcerados despedían un olor fétido. Y fue hasta el día 15 de
octubre del 2009 que presento dolor intenso en la parte posterior del cuello por lo cual
acudió al servicio de urgencias donde se le dio manejo con ketorolaco disminuyendo su
dolor permitiéndole incorporarse a sus actividades normales.
Evolucionando desfavorablemente, aumentando cada vez mas los episodios de dolor
intensos, con ulceraciones en los nevos de aproximandamente 2mm de profundad, por
lo que nuevamente ingresó al servicio de urgencias el dia 23 de noviembre del 2009.
El dia 25de enero del 2010 la paciente ingreso nuevamente al servicio de urgencias por
sangrado y dolor intenso con sensación quemante en los nevus ulcerados por lo que
mediante clínica se le diagnostico melanoma maligno
El 29 de enero se decidió realizarle una biopsia de las lesiones, y hoy 31 de enero de
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2010 los resultados arrojados por la biopsia fueron: melanocarcinoma y nevo de unión
dermoepidermica activo.
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3. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
• Aparato respiratorio
Disnea de medianos esfuerzos
• Aparato digestivo
Hiporéxica
• Aparato cardiovascular
sin alteraciones aparentes
• Aparato genitourinario
sin alteraciones aparentes
• Sistema nervioso
sin alteraciones aparentes
• Sistema músculo esquelético
Dolor en la parte posterior de zona cervical y toracica
• Sistema endocrino
sin alteraciones aparentes
• Piel y anexos
Tiene sensación de piel seca, áspera
LABORATORIOS
1. BIOMETRIA HEMATICA: (datos relevantes)
Hemoglobina - 9,0 g/ dl
Hematocrito - 26.7%
MCV - 95.0 fL
MCH - 29.8 pg.
MCHC - 31.4 g/dL
CHCM - 31.9 g/dL
CH - 30.3 pg.
RDW - 11.4%
HDW - 2.55 g/dL
Plaquetas - 360 x 109/uL
MPV - 8.6 fL
LEUCOCITOS: 8.3
2. EXAMEN GENERAL DE ORINA:
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Aspecto – Transparente.
Color – II.
Eritrocitos – Negativo.
Leucocitos - 1-2 %.
Cel. Epiteliales – Escasas.
Cilindros – Negativo.
Cristales – Negativo.
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4. INSPECCIÓN GENERAL
• Recibimos paciente femenino de edad aparente a la cronológica con regular
estado de hidratación, con palidez de piel y tegumentos, de constitución
delgada, sin facies características.
• Neurológicamente se encuentra consciente, orientada en las 3 esferas,
cooperadora, tranquila, sin datos de irritación meníngea ni focalización, con
funciones mentales superiores normales y pares craneales explorados y
normales.
• Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, ojos simétricos con pupilas
isocóricas y normofléxicas, con reflejo fotomotor , consensual presentes
conjuntivas pálidas. Narinas permeables, cavidad oral con halitosis.
• Cuello con pulsos carotideos palpables , sin datos de ingurgitación yugular. Se
palpan adenomegalias.
• Tórax en tonel con disminución de movimientos ventilatórios, movimientos de
amplexion y amplexación sin compromiso. campos pulmonares bien ventilados
sin estertores ; ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad y tono,
frecuencia cardiaca de 70 lpm.
• Abdomen blando, depresible, sin dolor abdominal a la palpación superficial y
profunda,sin viceromegália palpables y sin datos de irritación peritoneal ni
puntos álgicos. Peristalsis sin alteración.
• Extremidades simétricas, hipotróficas con fuerza muscular conservada así como
la sensibilidad, con un llenado capilar de 3 segundos, pulsos periféricos
palpables.
NOTA DE ONCOLOGÍA:
1 de febrero de 2010
• Paciente femenino de 42 años de edad, ingresada a piso de medicina interna
con diagnostico de melanoma maligno por biospsia.
• Niega enfermedades crónico degenerativas tipo DM2, HAS o dislipidémias
• Inicio su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con presencia de nevos
con ulceraciones y en ocasiones sangrantes con dolor intenso, continuo, con
sensación quemante en la nuca y espalda.
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5. • Refiere además pérdida de peso en los últimos dos meses de aproximadamente
20 kilogramos.
• Además se solicita BHC de control.
SIGNOS VITALES.
• Ta: 110/70.
• FC: 70 lpm.
• Temperatura: 36.5°.
COMENTARIO.
• Se trata de una paciente de la cuarta década de la vida, que ingresó con un
cuadro de dolor agudo en el cuello y espalda con presencia de nevos en todo el
cuerpo los cuales aumentaron de tamaño, forma y relieve a lo largo de 35 años y
causantes de dicho dolor debido a la evolución de los nevos.
• El diagnostico se establece por la correlación entre la aparición de los nevos en
la infancia y el lento crecimiento a lo largo de su vida y todos los datos que
coinciden con el diagnostico de melanoma maligno.
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