1 
El TDAH: diagnóstico y 
tratamiento. 
Dr. Alberto Fernández-Jaén 
Especialista en Neurología Infantil. 
Jefe de la Secc...
3 
• Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. 
• Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario 
Quirón, Madrid. Cen...
4 
… aspectos básicos 
Introducción a los TND
5 
Tr. del Neurodesarrollo 
 Alteración o retraso en el desarrollo del SNC 
 Manifestación a través de la disfunción cer...
6 
Tr. del Neurodesarrollo: DSM-5 
Discapacidad Intelectual 
Trastornos de la comunicación 
Trastornos del espectro autist...
7
8 
Rumores Experiencia
9
10 
¿Existe el TDAH? 
 Fe, creencia, existencia, evidencia, ciencia…
11 
- Matemático 
- Sobrepeso 
- Alto 
- Inteligente 
- Lector 
- Hipercolest 
- Hiperglucemia 
- Atento 
- Elev. social… ...
12 
¿Existe el TDAH? 
PERVERSIÓN: TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN
13 
Del % a la clínica
14 
¿Existe el TDAH? 
 Trastorno=disfunción, Trastorno≠enfermedad 
 Perversión: disfunción relacionada con: 
 competenc...
15 
¿Soluciones? 
 Apoyos pedagógicos 
 Intervención 
“especial” 
 Tratamientos 
médicos? 
 Alternativas?
16 
… aspectos básicos 
Introducción al TDAH
17 
Introducción 
 El TDA/H es un trastorno del neurodesarrollo 
 Base catecolaminérgica 
 Base neurobiológica/genética...
18 
Heredabilidad de los TND 
Discapacidad Intelectual 0,6-0,81 
Trastornos de la comunicación 0,45-0,7 
Trastornos del es...
19 
Estudios en gemelos sobre los 
TND 
Prevalencia Prevalencia 
Monoz/Dizigot 
Correlación 
genética 
TEA 
- TDAH 51.1 44...
20 
Conexión neuronal 
Seaside Therapeutics; Berninghausen O et al, J Neurohem 2007
21 
Volumen cerebral 
Edad (años) 
1100 
1000 
900 
Controles > TDAH P< 0,003 
5 7 9 11 13 15 17 19 21 
ml 
Varones contro...
22 
Volumen cerebral 
Control TDAH 
Shaw P, et al, 2009
23 
Fdez-Jaen A, et al, 2014
24 
Introducción 
Marcada comorbilidad 
Población de riesgo 
 Infradesarrollo de capacidades 
 Escolares-laborales 
 ...
25 
Prevalencia DSM 
7,4% (Barbaresi, 
2002) 
9,9% (Hudziak, 
1998) 
6,8% (Graetz, 
2001) 
3,8% (Kroes, 2001) 
5,8% (Rohde...
26 
Introducción 
TDA/H 
TDA/H 
Mem. trabajo, flexibil cog, 
Planificación, inh respuestas 
Dislexia, depresión, 
TND, Tou...
27 
Comorbilidad
28 
Comorbilidad. Adore 
(n=1478) 
46 
31 
46 
67 
1 
8 
33 
56 
2 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
Adore Study Group. ...
29 
Dificultades de aprendizaje 
Dificultades 
Lectura 
Escritura 
Propias 
•Omisiones 
•Sustituciones 
•Baja compren. 
•F...
30 
Diagnóstico
31 
CLASIFICACIÓN DE TDAH/ THC 
Diagnósticos DSM-IV-TR/DSM-V (TDAH) 
D.Atención + Hiperactividad/impulsividad TDAH: presen...
32 
Recomendaciones para un 
BUEN diagnóstico 
 Sintomatología compatible: 
 Atención y/o hiperactividad/impulsivdad 
 ...
33 
Atención… casi todos 
suspensos
34 
Distraído y suspenso
35 
… no todo lo que parece TDAH, 
es TDAH… 
… ni toda la problemática 
escolar proviene del TDAH…
36 
Recomendaciones para un 
BUEN diagnóstico 
 Evaluación neuropsicológica muy recomendable 
 Competencia cognitiva 
 ...
39 
Generalidades 
Tratamiento
40 
n = 579 
n.s. 
* 
Tto. 
Combinado Farm. 
Controlado 
Conductual 
Habitual 
Introducción: MTA 
Modificado de Swanson et...
Tratamientos sin base científica y que 41 
NO deben utilizarse en niños con TDAH 
Tratamiento Descripción-notas 
Dieta 
El...
42 
Algoritmos y alternativas 
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA 
TERAPÉUTICA: 
- FARMACOLÓGICA O NO FARMACOLÓGICA 
- BÚSQUEDA ...
43
44 
Algoritmos y alternativas 
APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA 
TERAPÉUTICA: 
- EL QUE UNA MEDIDA TERAPÉUTICA NO SEA ÚTIL 
PA...
45 
Generalidades 
Tratamiento psicoeducativo 
y pedagógico
46 
Medidas recomendables 
Paciente 
• Terapias cognitivo-conductuales: hasta qué edad?? 
•Para mejorar síntomas cardinale...
47 
Generalidades 
Tratamiento farmacológico
48 
Propósitos 
Mejora sintomática: comportamientos 
“perturbadores” 
Mejora relacional: familia, profesores y niños 
M...
49 
Mecanismo acción
50 
Mecanismo de acción 
Rubia K et al. Biol Psych 2013
51 
Mecanismo de acción 
Marquand AF et al. Neuroimage 2012
52 
Volumen Cerebral y Tratamiento 
*p=0.001 by 2-way analysis of variance (group 
[medicated vs. unmedicated vs. control]...
53 
Rango medio de 
crecimiento de espesor 
cortical durante 4 años 
(medido a mm/año) 
Shaw P, et al 2009 
Espesor cortic...
54 
Hallazgos diferenciales 
3.75 
3.70 
3.65 
3.60 
3.55 
3.50 
3.45 
3.40 
3.35 
3.30 
Frontal-D Frontal-I 
Control TDAH...
55 
Diferencias Naive vs Tratados
56 
Efecto 
bioquímico 
Mayor 
estimulación 
Modificación 
del pruning 
neuronal 
¿Sintomático?
57 
Mecanismo 
psicoestimulantes 
 Activación, fenómenos vasculares y finalmente tróficos 
 Efecto directo del tratamien...
58 
Síntomas cardinales, dificultades aprendizaje… 
Eficacia del tratamiento
59 
Tratamientos 
 Estimulantes 
 Metilfenidato 
 Liberación inmediata (Rubifen, Medicebran) 
 Liberación modificada (...
60 
Aspectos Generales 
Metilfenidato
61 
Metilfenidato 
Eficacia contrastada 
 Síntomas nucleares 
 Oposicionismo/agresividad 
Calidad de vida, rendimiento...
62 
Eficacia del Metilfenidato 
1.2 
1 
0.8 
0.6 
0.4 
0.2 
0 
-0.2 
-0.4 
Hiperactividad Inatención Estabilidad Emocional...
63 
Eficacia del Metilfenidato 
0.8 
0.6 
0.4 
0.2 
0 
-0.2 
-0.4 
Agresividad Oposicionismo T. Conducta 
A favor del 
Mph...
64 
Mejora en matemáticas 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
Attempted Correct Accuracy 
(x20) 
Eficiency 
(X20) 
Placebo 
Mph 
M...
65 
Mejora en lectura 
91 
90 
89 
88 
87 
86 
85 
84 
Correct (%) 
Placebo 
Mph 
Elia J, 1993
66 
Mejora en escritura 
120 
110 
100 
90 
80 
70 
60 
Destreza manual Calidad escritura Velocidad 
escritura 
Sin Mph 
M...
67 
Diferencias, eficacia a lo largo del día… 
Mph: sistemas de liberación
68 
Tratamiento Farmacológico Específico: 
METILFENIDATO 
Nombre Metilfenidato de liberación 
inmediata 
Metilfenidato de ...
69 
Tratamiento Farmacológico Específico: 
METILFENIDATO 
Nombre Metilfenidato de liberación 
inmediata 
Metilfenidato de ...
70 
Tratamiento Farmacológico Específico: 
METILFENIDATO 
Nombre Metilfenidato de liberación 
inmediata 
Metilfenidato de ...
71 
Tratamiento Farmacológico Específico: 
METILFENIDATO 
Nombre Metilfenidato de liberación 
inmediata 
Metilfenidato de ...
72 
Curvas Mph 
4.5 
4 
3.5 
3 
2.5 
2 
1.5 
1 
0.5 
0 
4.5 
4 
3.5 
3 
2.5 
2 
1.5 
1 
0.5 
0 
Mph-Osm Mph-30/70 Mph-50/5...
73 
Mejora clínica vs cognitiva 
 La mayoría de los pacientes que mejoran “clínicamente” lo hacen 
también “cognitivament...
74 
Clínica, cognición, educación… 
Predictores a la respuesta al 
Mph
75 
Indicadores positivos (niños) 
 TDAH de predominio inatento 
 Ausencia de comorbilidad con TND, ansiedad o 
depresió...
76 
Efecto sobre consumo de 
drogas 
0 1 2 3 4 5 
Molina 1999 
Paternite 1999 
Huss 1999 
Biederman 1999 
Lambert 1998 
Ef...
78 
Tics en el TDAH 
No 
Psicoestimulantes 
% 
años 
Porcentaje acumulativo de desaparición de los 
tics en relación al us...
79 
Talla y Metilfenidato 
1 
0.8 
0.6 
0.4 
0.2 
0 
-0.2 
-0.4 
-0.6 
-0.8 
-1 
0 3 6 9 12 15 18 21 
Talla Media 
(Z scor...
80 
Estimulantes y Riesgo 
cardiovascular 
 Tratamiento seguro 
 Discreta elevación de la FC y TA 
 Precisa monitorizac...
81 
Dosis y ajustes: Mph 
1.6 
1.5 
1.4 
1.3 
1.2 
1.1 
1 
0.9 
0.8 
0.7 
0.6 
Inicio 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 ...
82 
Aspectos Generales 
Atomoxetina
83 
Atomoxetina 
 Dosificación 1/día: 1-1,2mg/kg/día a la noche 
 Formulaciones: 10/18/25/40/60/80/100mg 
 Buena tolera...
84 
Atomoxetina 
• Ventajas: 
–Efecto todo el día 
–Monodosis 
–Nulo efecto rebote 
–Comorbilidades 
–No insomnio 
–Útil t...
85 
Eficacia de Atx 
ATX (n) Placebo (n) Standardised mean 
differences (SMD; 95% CI) 
Test for overall effect 
Z score P ...
86 
Dosis y ajustes: Atx 
-5.8 
-9.9 
-13.6 -13.5 
0 
-5 
-10 
-15 
Placebo ATX 0,5mg/kg ATX 1,2mg/kg ATX 1,8mg/kg 
ADHD R...
87 
Atomoxetina 
0.27 
0.48 
0.55 
0.72 
0.82 
0.9 
0.8 
0.7 
0.6 
0.5 
0.4 
0.3 
0.2 
0.1 
0 
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 
M...
88 
Talla y Atomoxetina 
75 
70 
65 
60 
55 
50 
45 
40 
35 
30 
25 
0 6 12 18 24 30 36 
Talla media (percentil) 
* * * * ...
89 
Aspectos Generales 
Lisdexanfetamina
90 
Lisdexanfetamina 
 Profármaco: l-lisina+d-anfetamina (++DA y prolongado que 
isómero L) 
 Lisis en hematíe: inactivo...
91 
Mejora clínica y rendimiento 
Wigal SB et al, 2010
92 
Indicación LDX España 
 Respuesta inadecuada al tratamiento: 
 Persistencia sintomática 
 Persistencia disfunción 
...
93 
Efectos adversos 
Mph y LDX Atomoxetina 
Falta de apetito 
Insomnio 
Cefalea 
Falta de apetito 
Dolor abdominal, nause...
94 
SELECCIÓN DEL FÁRMACO 
 Eficacia: 
 tasa de respuesta y remisión 
 Tamaño de efecto o NNT 
Duración de acción 
Ne...
95 
Situación a largo plazo 
 Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine. 
 Análisis 351 estudios.
96 
Situación a largo plazo 
 Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine. 
 Análisis 351 estudios. 
• Comorbilidad 
- Aprendizaje...
97 
Conclusiones 
Aspectos básicos 
•Es un trastorno (no enfermedad) del neurodesarrollo 
•Origen biológico/genético 
•Pre...
98 
Conclusiones 
Diagnóstico complejo: evaluación 
•Registros ecológicos 
•Perfil neuropsicológicos 
•Exploración neuroló...
99 
Preocupación 
 BANALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 
 DIAGNÓSTICO DEL PROPIO TDAH 
 Diagnosticar niños con síntomas: sobred...
100 
Diagnóstico y tratamiento requieren experiencia, pericia, paciencia y 
tiempo.
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Alberto fenández jaén diagnóstico y tratamiento tdah

1.488 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
1 recomendación
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
1.488
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
669
Acciones
Compartido
0
Descargas
44
Comentarios
0
Recomendaciones
1
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Alberto fenández jaén diagnóstico y tratamiento tdah

  1. 1. 1 El TDAH: diagnóstico y tratamiento. Dr. Alberto Fernández-Jaén Especialista en Neurología Infantil. Jefe de la Sección de Neurología Infantil. Profesor Asociado. Universidad Europea de Madrid. Hospital Universitario Quirón de Madrid. Director Médico. Centro CADE Miembro del Comité Científico de la FEAADAH
  2. 2. 3 • Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. • Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario Quirón, Madrid. Centro CADE. • Dra. Ana Laura Fernández Perrone. • Sección de Neurología Infantil. Hospital Universitario Quirón, Madrid. • Dra. Sonia López-Arribas. • Psiquatría. H. Gomez Ulla. Centro CADE  Dra. Beatriz Calleja Pérez.  Pediatría. C. S. Doctor Cirajas. • Dra. Sara López-Martín. • Neuropsicología. Universidad Autónoma de Madrid. • Dr. Jacobo Albert. • Neuropsicología. Universidad Complutense de Madrid. • Dra. Juan Cruz Cigudosa. • Presidente de la Asociación Española de Genética Humana. • Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics. • Dra. Javier Suela. • Departamento de Genómica y Medicina. NimGenetics. • Dra. Mar Jiménez de la Peña • Neurorradióloga. Hospital U. Quirón Madrid. • Dra. Diana Quiñones • Neurorradióloga. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario.
  3. 3. 4 … aspectos básicos Introducción a los TND
  4. 4. 5 Tr. del Neurodesarrollo  Alteración o retraso en el desarrollo del SNC  Manifestación a través de la disfunción cerebral  Repercusión en el funcionamiento personal, social, académico u ocupacional  Características:  Origen en el SNC  Carácter evolutivo-madurativo  Manifestación en la etapa infantil (no exclusivo)  Limites y limitaciones:  Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal.  Los límites entre el trastorno y la normalidad son muy imprecisos.  No existen marcadores biológicos.  Alta tasa de comorbilidad  No existen unos límites definidos entre unos y otros trastornos. John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the Frontostriatal System
  5. 5. 6 Tr. del Neurodesarrollo: DSM-5 Discapacidad Intelectual Trastornos de la comunicación Trastornos del espectro autista Trastorno de déficit de atención/hiperactividad Trastorno específico del aprendizaje Trastornos motores Otros trastornos del neurodesarrollo
  6. 6. 7
  7. 7. 8 Rumores Experiencia
  8. 8. 9
  9. 9. 10 ¿Existe el TDAH?  Fe, creencia, existencia, evidencia, ciencia…
  10. 10. 11 - Matemático - Sobrepeso - Alto - Inteligente - Lector - Hipercolest - Hiperglucemia - Atento - Elev. social… ¿Existe el TDAH? - Discalcúlico - Anorexico - Talla baja - Disc. Intelect. - Dislexico - Bajo colest - Hipoglucemia - Inatento - Autismo… PERVERSIÓN: ESCUELAS, SOCIEDAD EXIGENTE, FARMAINDUSTRIA, ECONOMÍA…
  11. 11. 12 ¿Existe el TDAH? PERVERSIÓN: TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN
  12. 12. 13 Del % a la clínica
  13. 13. 14 ¿Existe el TDAH?  Trastorno=disfunción, Trastorno≠enfermedad  Perversión: disfunción relacionada con:  competencia cognitiva  estilo de aprendizaje  estilo educativo  factores ambientales  factores motivacionales  tolerancia ambiental  profesionalización adultos  entorno (rural)
  14. 14. 15 ¿Soluciones?  Apoyos pedagógicos  Intervención “especial”  Tratamientos médicos?  Alternativas?
  15. 15. 16 … aspectos básicos Introducción al TDAH
  16. 16. 17 Introducción  El TDA/H es un trastorno del neurodesarrollo  Base catecolaminérgica  Base neurobiológica/genética  Diagnóstico requiere:  Caracterización clínica  Marcada repercusión  Académica  Social  Repercusión a lo largo del día, todos los días
  17. 17. 18 Heredabilidad de los TND Discapacidad Intelectual 0,6-0,81 Trastornos de la comunicación 0,45-0,7 Trastornos del espectro autista 0,5-0,77 Trastorno de déficit de atención/hiperactividad 0,88 Trastorno específico del aprendizaje 0,59-0,67 Trastornos motores 0,73-0,9 Otros trastornos del neurodesarrollo ¿? Hallmayer J et al, 2011; Astrom RL et al, 2007; Larsson H et al, 2013
  18. 18. 19 Estudios en gemelos sobre los TND Prevalencia Prevalencia Monoz/Dizigot Correlación genética TEA - TDAH 51.1 44.4 vs 15.4 0.87 - T. D. Coord 30.3 11.1 vs 11.5 0.71 - T. Tics 44.7 22.9 vs 9.6 0.60 - T. Aprendizaje 34.5 19.4 vs 9.6 0.71 Hermano Lichtenstein P, et al. Am J Psychiatry 2010
  19. 19. 20 Conexión neuronal Seaside Therapeutics; Berninghausen O et al, J Neurohem 2007
  20. 20. 21 Volumen cerebral Edad (años) 1100 1000 900 Controles > TDAH P< 0,003 5 7 9 11 13 15 17 19 21 ml Varones control Varones con TDAH Mujeres control Mujeres con TDAH Castellanos X, et al. JAMA 2002
  21. 21. 22 Volumen cerebral Control TDAH Shaw P, et al, 2009
  22. 22. 23 Fdez-Jaen A, et al, 2014
  23. 23. 24 Introducción Marcada comorbilidad Población de riesgo  Infradesarrollo de capacidades  Escolares-laborales  Sociales Conductas inapropiadas Consumo de sustancias tóxicas  El tiempo juega en contra.
  24. 24. 25 Prevalencia DSM 7,4% (Barbaresi, 2002) 9,9% (Hudziak, 1998) 6,8% (Graetz, 2001) 3,8% (Kroes, 2001) 5,8% (Rohde, 1999) CUIDADO CON EL INATENTO/INATENTA
  25. 25. 26 Introducción TDA/H TDA/H Mem. trabajo, flexibil cog, Planificación, inh respuestas Dislexia, depresión, TND, Tourette… Patología familiar, Stress, autoculpa…
  26. 26. 27 Comorbilidad
  27. 27. 28 Comorbilidad. Adore (n=1478) 46 31 46 67 1 8 33 56 2 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Adore Study Group. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006.
  28. 28. 29 Dificultades de aprendizaje Dificultades Lectura Escritura Propias •Omisiones •Sustituciones •Baja compren. •Falta detalle •Dificultades texto •Disortografía •Disgrafía TA asociado •Mecánica •Compr. Global •Velocidad •Disortografía Dif. Cálculo •Errores •Velocidad •Restas •Discalculia Dif. Coordinación •Torpeza •“Soft signs” •Tr. coordinacion •DAMP Sans, 2006; Shaywitz 1992; Faraone, 1998; Zentall, 1994; Ackerman, 1986; Benedetto, 1999; Hellgren, 1993
  29. 29. 30 Diagnóstico
  30. 30. 31 CLASIFICACIÓN DE TDAH/ THC Diagnósticos DSM-IV-TR/DSM-V (TDAH) D.Atención + Hiperactividad/impulsividad TDAH: presentación combinada Diagnósticos CIE-10 (THC) Alteración de la actividad y atención D.Atención Hiper-actividad + + Impulsividad + Trastorno de conducta hipercinético Trastorno de la conducta TDAH: presentación con predominio de déficit de atención D. Atención TDAH: presentación con predominio hiperactivo/ impulsivo Hiperactividad/impulsividad Excluyendo además la comorbilidad…
  31. 31. 32 Recomendaciones para un BUEN diagnóstico  Sintomatología compatible:  Atención y/o hiperactividad/impulsivdad  Funcionamiento ejecutivo  Presencia de síntomas en al menos dos entornos  Utilidad cuestionable de los cuestionarios  Síntomas antes de los 7-12 años (DSM-IV-TR vs DSM-V)  Disfunción evidente y marcada ¡¡¡¡  Valoración de trastornos asociados  Cuidado con los trastornos del aprendizaje ¡¡¡¡  Descartar otros trastornos que puedan simular un TDAH
  32. 32. 33 Atención… casi todos suspensos
  33. 33. 34 Distraído y suspenso
  34. 34. 35 … no todo lo que parece TDAH, es TDAH… … ni toda la problemática escolar proviene del TDAH…
  35. 35. 36 Recomendaciones para un BUEN diagnóstico  Evaluación neuropsicológica muy recomendable  Competencia cognitiva  Discrepancia Atención vs CI (Hale 2001; Barkley 2006)  Evaluación ejecutiva  Evaluación aprendizaje  Exploración física-neurológica completa  El TDAH puede aparecer en trastornos genéticos o médicos identificables  Exámenes complementarios (genética, RNM, EEG…) según:  Exploración física-neurológica  Antecedentes personales y familiares
  36. 36. 39 Generalidades Tratamiento
  37. 37. 40 n = 579 n.s. * Tto. Combinado Farm. Controlado Conductual Habitual Introducción: MTA Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
  38. 38. Tratamientos sin base científica y que 41 NO deben utilizarse en niños con TDAH Tratamiento Descripción-notas Dieta Eliminación de alergenos Dieta Feingold -elimina aditivos Suplementos vitamínico-minerales -ortomoleculares (pelo, sangre) Ejercicios físicos Generales Contra la lateralidad cruzada Dyslexia-dyspraxia-attention method - Ejercicios similares Tai-chi Herbolario Tecnológico Biofeedback con EEG Terapia de sonido - Tomanis, Samonas, Joudry Meditación trascendental Quiropráctico Psicoanálisis Optometría Modificado de Soutullo C, 2007.
  39. 39. 42 Algoritmos y alternativas APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA TERAPÉUTICA: - FARMACOLÓGICA O NO FARMACOLÓGICA - BÚSQUEDA DEL EFECTO DESEADO - TOLERANCIA (NATURAL=INOCUO) - ESPECIFICIDAD - CIENTÍFICAMENTE CONTRASTADO - CONTUNDENTE - CONSTANTE-ESTABLE EN EL TIEMPO
  40. 40. 43
  41. 41. 44 Algoritmos y alternativas APLICABLE A CUALQUIER MEDIDA TERAPÉUTICA: - EL QUE UNA MEDIDA TERAPÉUTICA NO SEA ÚTIL PARA LA MEJORA SINTOMÁTICA DEL TDAH, NO SIGNIFICA QUE NO SEA ÚTIL…
  42. 42. 45 Generalidades Tratamiento psicoeducativo y pedagógico
  43. 43. 46 Medidas recomendables Paciente • Terapias cognitivo-conductuales: hasta qué edad?? •Para mejorar síntomas cardinales y comorbilidad •Refuerzos extraescolares Familia • Profesionalización familiar: estilos educativos •Cuidado con los extremos •Respiros a las madres •Concilio con la escuela Escuela • Profesionalización personal docente • Intervención en el aula: legalización movimiento, fragmentación de tareas, evitar sobreexigencia, llamadas en público, feedback escolar •Adaptaciones metodológicas (ACNS), curriculares, apoyos •Concilio con la familia Profesionales • Profesionalización: prejuicios Instituciones • Información/Formación
  44. 44. 47 Generalidades Tratamiento farmacológico
  45. 45. 48 Propósitos Mejora sintomática: comportamientos “perturbadores” Mejora relacional: familia, profesores y niños Mejora curricular: calidad de trabajo académico y eficiencia para terminarlas, aumento de cantidad de trabajo (“cundir”) Aumento de la independencia: tareas cotidianas Mejora de autoestima  Aumento de seguridad: “menor siniestralidad” Modificado de Rappley MD, 2005
  46. 46. 49 Mecanismo acción
  47. 47. 50 Mecanismo de acción Rubia K et al. Biol Psych 2013
  48. 48. 51 Mecanismo de acción Marquand AF et al. Neuroimage 2012
  49. 49. 52 Volumen Cerebral y Tratamiento *p=0.001 by 2-way analysis of variance (group [medicated vs. unmedicated vs. control] by sex Castellanos et al. JAMA. 2002 Oct;288(14):1740 1740-8 1120 1100 1080 1060 1040 1020 1000 Control (139) TDAH no tratado (49) TDAH tratado (103)
  50. 50. 53 Rango medio de crecimiento de espesor cortical durante 4 años (medido a mm/año) Shaw P, et al 2009 Espesor cortical y Tratamiento
  51. 51. 54 Hallazgos diferenciales 3.75 3.70 3.65 3.60 3.55 3.50 3.45 3.40 3.35 3.30 Frontal-D Frontal-I Control TDAH-Tto Naive N= 28 27 34 Edad= 11,3 11,5 11,4
  52. 52. 55 Diferencias Naive vs Tratados
  53. 53. 56 Efecto bioquímico Mayor estimulación Modificación del pruning neuronal ¿Sintomático?
  54. 54. 57 Mecanismo psicoestimulantes  Activación, fenómenos vasculares y finalmente tróficos  Efecto directo del tratamiento farmacológico  Efecto directo o indirecto sobre factores neurotróficos 300 250 200 150 100 50 0 Pre-tto Post-tto * * BDNF (pg/dl) CPRS index 28 pacientes Tratamiento con Mph durante 6 semanas Amiri A et al 2013
  55. 55. 58 Síntomas cardinales, dificultades aprendizaje… Eficacia del tratamiento
  56. 56. 59 Tratamientos  Estimulantes  Metilfenidato  Liberación inmediata (Rubifen, Medicebran)  Liberación modificada (Medikinet 50/50, Equasym 30/70)  Liberación osmótica (Concerta, Mph-O-Sandoz)  D-Mph  Parches transdérmicos de Mph  Anfetaminas  Dextroanfetamina  Mezcla de sales  Lisdexanfetamina (profármaco)  No estimulantes  Atomoxetina  Agonistas alfa-2-adrenérgicos  Clonidina (liberación inmediata –Catapresan- y prolongada)  Guanfancia de liberación prolongada
  57. 57. 60 Aspectos Generales Metilfenidato
  58. 58. 61 Metilfenidato Eficacia contrastada  Síntomas nucleares  Oposicionismo/agresividad Calidad de vida, rendimiento, siniestralidad… Formulaciones prolongadas  Efecto sostenido Mayor cobertura en el día  Evita tomas escolares: estigmatización  Mayor adherencia Más formulaciones: mejor individualización del tratamiento
  59. 59. 62 Eficacia del Metilfenidato 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 Hiperactividad Inatención Estabilidad Emocional A favor del Mph A favor del Placebo Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
  60. 60. 63 Eficacia del Metilfenidato 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 Agresividad Oposicionismo T. Conducta A favor del Mph A favor del Placebo Schachter HM, 2001. 62 trials; 2897 patients
  61. 61. 64 Mejora en matemáticas 60 50 40 30 20 10 0 Attempted Correct Accuracy (x20) Eficiency (X20) Placebo Mph Modificado de Douglas V, 1986
  62. 62. 65 Mejora en lectura 91 90 89 88 87 86 85 84 Correct (%) Placebo Mph Elia J, 1993
  63. 63. 66 Mejora en escritura 120 110 100 90 80 70 60 Destreza manual Calidad escritura Velocidad escritura Sin Mph Mph Modificado de Flapper B, 2006
  64. 64. 67 Diferencias, eficacia a lo largo del día… Mph: sistemas de liberación
  65. 65. 68 Tratamiento Farmacológico Específico: METILFENIDATO Nombre Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación prolongada Metilfenidato de liberación osmótica Nombre comercial Rubifén® Medicebran® Medikinet® (50/50) Equasym®(30/70) Concerta® Mph-O-Sandoz® Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg Obligatorio tragar No No Si Algunas ventajas Ajustes muy flexibles. Probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio menor que con las otros dos formas de administración. Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliación que Mph-Osm Puede evitar tomas escolares. Evita toma escolar. Mayor estabilidad del efecto Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y tres veces al día. Existen problemas de cumplimiento y estigmatización Duración menor que la de Mph-Osm® No cubre la tarde. Posible interferencia por la alimentación Más falta de apetito en el almuerzo. Más probabilidad de insomnio de conciliación Modo de libración Absorción oral con una concentración plasmática máxima a la hora después de la administración. Inicio de acción a los 20 minutos. Microesferas. 30-50% absorción inmediata. 50-70% recubiertas de una sustancia antiácida = liberación prolongada Acción inmediata es mayor que la de Mph-Osm. 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata). 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica.
  66. 66. 69 Tratamiento Farmacológico Específico: METILFENIDATO Nombre Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación prolongada Metilfenidato de liberación osmótica Nombre comercial Rubifén® Medicebran® Medikinet® (50/50) Equasym®(30/70) Concerta® Mph-O-Sandoz® Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg Obligatorio tragar No No Si Algunas ventajas Ajustes muy flexibles. Probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio menor que con las otros dos formas de administración. Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliación que Mph-Osm Puede evitar tomas escolares. Evita toma escolar. Mayor estabilidad del efecto Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y tres veces al día. Existen problemas de cumplimiento y estigmatización Duración menor que la de Mph-Osm® No cubre la tarde. Posible interferencia por la alimentación Más falta de apetito en el almuerzo. Más probabilidad de insomnio de conciliación Modo de libración Absorción oral con una concentración plasmática máxima a la hora después de la administración. Inicio de acción a los 20 minutos. Microesferas. 30-50% absorción inmediata. 50-70% recubiertas de una sustancia antiácida = liberación prolongada Acción inmediata es mayor que la de Mph-Osm. 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata). 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica.
  67. 67. 70 Tratamiento Farmacológico Específico: METILFENIDATO Nombre Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación prolongada Metilfenidato de liberación osmótica Nombre comercial Rubifén® Medicebran® Medikinet® (50/50) Equasym®(30/70) Concerta® Mph-O-Sandoz® Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg Obligatorio tragar No No Si Algunas ventajas Ajustes muy flexibles. Probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio menor que con las otros dos formas de administración. Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliación que Mph-Osm Puede evitar tomas escolares. Evita toma escolar. Mayor estabilidad del efecto Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y tres veces al día. Existen problemas de cumplimiento y estigmatización Duración menor que la de Mph-Osm® No cubre la tarde. Posible interferencia por la alimentación Más falta de apetito en el almuerzo. Más probabilidad de insomnio de conciliación Modo de libración Absorción oral con una concentración plasmática máxima a la hora después de la administración. Inicio de acción a los 20 minutos. Microesferas. 30-50% absorción inmediata. 50-70% recubiertas de una sustancia antiácida = liberación prolongada Acción inmediata es mayor que la de Mph-Osm. 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata). 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica.
  68. 68. 71 Tratamiento Farmacológico Específico: METILFENIDATO Nombre Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación prolongada Metilfenidato de liberación osmótica Nombre comercial Rubifén® Medicebran® Medikinet® (50/50) Equasym®(30/70) Concerta® Mph-O-Sandoz® Duración efecto 4 horas 8 horas 12 horas Tipos de comprimidos 5, 10 y 20mg (5), 10,20,30, 40 y (50) mg 18, 27, (36, 54) mg Obligatorio tragar No No Si Algunas ventajas Ajustes muy flexibles. Probabilidad de falta de apetito durante el almuerzo o insomnio menor que con las otros dos formas de administración. Ajustes flexibles. Menos problemas de insomnio de conciliación que Mph-Osm Puede evitar tomas escolares. Evita toma escolar. Mayor estabilidad del efecto Algunos inconvenientes Se ha de tomar entre dos y tres veces al día. Existen problemas de cumplimiento y estigmatización Duración menor que la de Mph-Osm® No cubre la tarde. Posible interferencia por la alimentación Más falta de apetito en el almuerzo. Más probabilidad de insomnio de conciliación Modo de libración Absorción oral con una concentración plasmática máxima a la hora después de la administración. Inicio de acción a los 20 minutos. Microesferas. 30-50% absorción inmediata. 50-70% recubiertas de una sustancia antiácida = liberación prolongada Acción inmediata es mayor que la de Mph-Osm. 22% de metilfenidato en forma de cubierta (liberación inmediata). 78% sistema de liberación controlada vía bomba osmótica.
  69. 69. 72 Curvas Mph 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Mph-Osm Mph-30/70 Mph-50/50 Mph-IR 0.0 0.3 0.5 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 5.5 6.0 8.0 9.0 9.5 10.0 12.0 14.0 17.0 30.0 Wigal et al. J Appl Res 2003Modi et al. J Clin Pharmacol 2000; Modi et al. J Clin Pharmacol 2000; Modi et al. Biopharm Drug Dispos 2000;
  70. 70. 73 Mejora clínica vs cognitiva  La mayoría de los pacientes que mejoran “clínicamente” lo hacen también “cognitivamente” PERO:  15/94 casos que no mejoraron “clínicamente” con Mph:  5 casos (33,3%) mejoraron ambas variables  ¿Pueden existir otras variables (comorbilidad, motivación….) que enmascaren una verdadera mejora?  ¿Debemos retirar el tratamiento, ajustarlo, cambiarlo? Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
  71. 71. 74 Clínica, cognición, educación… Predictores a la respuesta al Mph
  72. 72. 75 Indicadores positivos (niños)  TDAH de predominio inatento  Ausencia de comorbilidad con TND, ansiedad o depresión  Ausencia de TDAH en la madre  Farmacogenético  Baja CA para el CI  Diagnóstico temprano (menor edad)  Torpeza ¿? Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009 Chazan R et al, J Clin Psychopharmacol 2011; Barkley RA, J Abn Child Psychol 1976; Froehlich TA et al, J Am Acad Child Adol Psychiatry 2011; Hermens DF et al, Expert Rev Neurotherapeutics 2006; Taylor E et al, Psychol Med 1987; Fernández-Jaén A et al. Adv Ther 2009
  73. 73. 76 Efecto sobre consumo de drogas 0 1 2 3 4 5 Molina 1999 Paternite 1999 Huss 1999 Biederman 1999 Lambert 1998 Efecto Protector
  74. 74. 78 Tics en el TDAH No Psicoestimulantes % años Porcentaje acumulativo de desaparición de los tics en relación al uso de Mph (Gadow KD, 2002)
  75. 75. 79 Talla y Metilfenidato 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1 0 3 6 9 12 15 18 21 Talla Media (Z score) Wilens T y cols, 2005
  76. 76. 80 Estimulantes y Riesgo cardiovascular  Tratamiento seguro  Discreta elevación de la FC y TA  Precisa monitorización  Cuidado si AF o AP Westover AN et al. 2012
  77. 77. 81 Dosis y ajustes: Mph 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 0.9 0.8 0.7 0.6 Inicio 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses Wilens T y cols, 2005
  78. 78. 82 Aspectos Generales Atomoxetina
  79. 79. 83 Atomoxetina  Dosificación 1/día: 1-1,2mg/kg/día a la noche  Formulaciones: 10/18/25/40/60/80/100mg  Buena tolerancia  vómitos, somnolencia, insomnio, disforia • Efecto demorado (8-12 semanas) • Toma única desayuno o cena (menor eficacia) • Menor tamaño de efecto
  80. 80. 84 Atomoxetina • Ventajas: –Efecto todo el día –Monodosis –Nulo efecto rebote –Comorbilidades –No insomnio –Útil también en 40% de refractarios al Mph • Inconvenientes: –Sueño; dispepsia; apetito –Ajustes de dosis –Precio e inspección –Tragar comprimido –Efecto retardado: “acumulativo” –Menor experiencia
  81. 81. 85 Eficacia de Atx ATX (n) Placebo (n) Standardised mean differences (SMD; 95% CI) Test for overall effect Z score P value ADHD-RS-IV total score 1013 602 -0.638 (-0.761, -0.516) 10.19 0.00* ADHD-RS Att 1013 602 -0.558 (-0,658, -0457) 10.87 0.00* ADHD-RS H/I 1’13 602 -0.548 (-0.727, -0.369) 5.99 0.00* CTRS-R:S ADHD index 451 287 -0.342 (-0.634, -0.050) 2.30 0.00* CPRS-R:S ADHD index 887 708 -0.616 (-0.847, -0384) 5.22 0.00* CGI-S 727 438 -0.638 (-0.829, -0.448) 6.58 0.00* CHQ psychosoci al 576 287 0.467 (0.249, 0.685) 10.19 0.00* Cheng J, 2007. 9 trials; 1150 patients
  82. 82. 86 Dosis y ajustes: Atx -5.8 -9.9 -13.6 -13.5 0 -5 -10 -15 Placebo ATX 0,5mg/kg ATX 1,2mg/kg ATX 1,8mg/kg ADHD RS Cambio medio basal-final Michelson 2001
  83. 83. 87 Atomoxetina 0.27 0.48 0.55 0.72 0.82 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Montoya A et al 2009 Tamaño efecto Semanas
  84. 84. 88 Talla y Atomoxetina 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 0 6 12 18 24 30 36 Talla media (percentil) * * * * Kratochvil CJ y cols, 2004
  85. 85. 89 Aspectos Generales Lisdexanfetamina
  86. 86. 90 Lisdexanfetamina  Profármaco: l-lisina+d-anfetamina (++DA y prolongado que isómero L)  Lisis en hematíe: inactivo hasta entonces.  Toma única  Disoluble: fácil administración  No interferencias pH  Duración de efecto 13-14 horas  Efectos adversos similares al Mph
  87. 87. 91 Mejora clínica y rendimiento Wigal SB et al, 2010
  88. 88. 92 Indicación LDX España  Respuesta inadecuada al tratamiento:  Persistencia sintomática  Persistencia disfunción  Inestabilidad efecto: tomas múltiples  Pobre adherencia/cumplimiento  Respuesta inadecuada a dosis “normales” Tratamiento para el TDAH “inadecuado” en 2/3 de los pacientes adecuadamente diagnosticados (Gustavsson et al, 2011)
  89. 89. 93 Efectos adversos Mph y LDX Atomoxetina Falta de apetito Insomnio Cefalea Falta de apetito Dolor abdominal, nauseas… Somnolencia Cefalea OBLIGA RETIRADA SÓLO EN 3-4%
  90. 90. 94 SELECCIÓN DEL FÁRMACO  Eficacia:  tasa de respuesta y remisión  Tamaño de efecto o NNT Duración de acción Necesidad de efecto rápido Seguridad  Preferencias de paciente, padres y profesional Edad del niño  Facilidad para tragar Comorbilidad  Respuesta y tolerancia a tratamientos previos  Antecedentes familiares de respuesta terapéutica Recursos económicos
  91. 91. 95 Situación a largo plazo  Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.  Análisis 351 estudios.
  92. 92. 96 Situación a largo plazo  Shaw M, et al. 2012. BMC Medicine.  Análisis 351 estudios. • Comorbilidad - Aprendizaje - Desarrollo - Conductual • Disfunción ejecutiva • Disfunción familiar • Adherencia terapéutica
  93. 93. 97 Conclusiones Aspectos básicos •Es un trastorno (no enfermedad) del neurodesarrollo •Origen biológico/genético •Prevalencia 5%: cuidado con las niñas/os inatentos Sintomatología •Cardinales •Asociados: disfunción ejecutiva, estilos educativos •Comórbidos Diagnóstico complejo: clínico •Síntomas característicos •Presentes tempranamente •Clara disfunción ¡¡¡
  94. 94. 98 Conclusiones Diagnóstico complejo: evaluación •Registros ecológicos •Perfil neuropsicológicos •Exploración neurológica necesaria •Pruebas médicas según caso: cuidado con la genética Tratamiento no médico •Apoyo psicoeducativo y pedagógico •Terapias cognitivas •Individualización Tratamiento médico •Siempre que exista una repercusión marcada: define el TDAH •Numerosos tratamientos: selección según paciente •Vigilancia de eficacia (metas??) y tolerancia •Seguimiento estrecho ¡¡¡
  95. 95. 99 Preocupación  BANALIZACIÓN DEL DIAGNÓSTICO  DIAGNÓSTICO DEL PROPIO TDAH  Diagnosticar niños con síntomas: sobrediagnóstico  Diagnosticar niños sin disfunción: sobrediagnóstico  DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS  Diagnósticos incompletos: malos diagnósticos  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TND  Errores diagnósticos: sobrediagnósticos de unos, infradiagnósticos de otros  BANALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO  DOSIFICACIÓN  Dosis infraterapeuticas  Dosis sobreterapéuticas  REHABILITACIÓN TRASTORNOS COMÓRBIDOS  Lenguaje, lectura, ansiedad…
  96. 96. 100 Diagnóstico y tratamiento requieren experiencia, pericia, paciencia y tiempo.

×