1. El documento describe los diferentes tipos de síncope y sus causas fisiopatológicas. 2. La evaluación inicial incluye el interrogatorio, examen físico y ECG para estratificar el riesgo y establecer la causa probable. 3. Pruebas adicionales como el test ortostático, masaje del seno carotídeo y electrofisiología ayudan a diagnosticar la causa cuando la evaluación inicial no es concluyente.

1. SINCOPE.
FREDY WATTS PAJARO
Residente Medicina de Urgencias
CES - FCVL

2. REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 80 Nº 1 / ENERO-FEBRERO 2012
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp298 August 27, 2009

3. DEFINICIÓN.
Pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural,
debido a hipoperfusión cerebral global transitoria, de
inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y
completa.

4. TIPOS DE SÍNCOPE
Síncope neuromediado: Ausencia de cardiopatía, historia prolongada de
síncope, con frecuencia en circunstancias concretas, a veces después del
esfuerzo, con pródromos y con sensación de cansancio tras el evento.
Síncope por hipotensión ortostática: tras ponerse de pie o estando de pie
durante mucho tiempo, sobre todo en lugares concurridos, si se produce por
drogas, se asocia temporalmente con las mismas o con un aumento de dosis, a
veces después del esfuerzo, se asocia con neuropatía periférica.
Síncope arrítmico: se acompaña de normalidades del ECG: bloqueo
bifascicular, QRS >120 ms, BAV, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular o
pausas > 3 segundos, QRS preexcitado, QT prolongado, patrón de Brugada, T
negativas en precordiales derechas + ondas epsilon, ondas Q de infarto.
Síncope por cardiopatía estructural: presencia de cardiopatía
estructural, puede ocurrir durante el esfuerzo o en posición supina, se
acompaña de palpitaciones o de dolor torácico, se asocia con historia familiar
de muerte súbita.

5. Epidemiologia.
 Neuromediado es el más común en personas jóvenes.
 Estudio Framingham:
 5.7/1000 60-69 años.
 11.1/1000 > 70 años.
 El síncope reflejo suele tener un excelente pronóstico.
 En el otro extremo, la cardiopatía estructural y la
enfermedad eléctrica primaria son los principales factores
de riesgo de muerte súbita cardíaca y mortalidad total.
 El 1% de las consultas a urgencia y de éstos el 40% es
hospitalizado, con una estadía promedio de 5,5 días.

6. Fisiopatología causal.

7. CAUSAS DEL SÍNCOPE
Neuromediado
Síncope vasovagal (por estrés emocional u ortostático)
Síncope del seno carotideo
Síncope situacional (micción, postejc, postpandrial, tos…)
Formas atípicas (sin estímulo claro)
Se ha detectado una causa
Hipotensión ortostática
potencial de síncope en el 80%
Fallo autonómico (primario o secundario)(parkinson,
diabetes…)
de los pacientes evaluados. Sin
embargo, alpor drogas la
Inducido profundizar
exploración diagnóstica,
Depleción de volumen
Arritmias cardiacas 20% presentaban
alrededor del como causa primaria
más de una causa posible.
Bradicardia
Taquicardia
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar

9. Evaluación inicial.
 Establecer el primer nivel diagnóstico: ¿es síncope?
 Estratificar el riesgo.
 Establecer la enfermedad de base y/o el mecanismo del
síncope con alto grado de certeza.
 Orientar los estudios subsiguientes si la sospecha no es
concluyente.

10. Sincope o convulsión?
Eur Heart J 2009;30:2631-71

11. INTERROGATORIO.
 Antecedentes personales.
 Historia de insuficiencia cardíaca, enfermedad
coronaria, palpitaciones precediendo al síncope.
 Medicación.
 Antecedentes familiares.
 Características del episodio sincopal:
 Circunstancias
 Pródromos
 Presencia de convulsiones
 Relajación de esfínteres, traumatismo
 Modo de recuperación
 Descripción de un testigo (aspecto, convulsiones, color pálido o
cianótico).
JANO 3-9 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.708 • www.jano.es

12. ANAMNESIS DEL SÍNCOPE:
PREGUNTAS CLAVE
¿Dónde?
¿Por qué?
¿Cómo?
¿Quién?
¿Cuándo?
JANO 3-9 DE OCTUBRE DE 2009. N.º 1.708 • www.jano.es

13. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp298 August 27, 2009

14. Conclusiones de la evaluación inicial
 Estratificación del riesgo
 Combinando los distintos elementos de la evaluación inicial se han
elaborado distintos puntajes particularmente útiles en las salas de
emergencia.
 Los antecedentes de cardiopatía y la detección de un ECG anormal.
 Diagnóstico con alto grado de certeza
 Se resumen algunos de los posibles hallazgos diagnósticos con alto
grado de certeza obtenidos durante la evaluación inicial:
 Interrogatorio - examen físico: situacional, vasovagal, medicamentoso,
hipovolémico, febril.
 Laboratorio: hipoglucemia, anemia.
 ECG: evento isquémico agudo, arritmias.
 Ecocardiograma: estenosis valvular grave, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva, mixoma de la aurícula izquierda, trombos obstructivos,
taponamiento cardíaco, disección aórtica, anomalías congénitas de las
arterias coronarias.
 Sospecha de otras causas de síncope
 Exige continuar con la secuencia diagnóstica.

15. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Criterios de riesgo para una pronta hospitalización o evaluación intensiva
Enfermedad coronaria o cardiopatía estructural severa
Insuficiencia cardiaca
Disfunción ventricular
Infarto de miocardio previo
Hallazgos clínicos o ECG sugestivos de síncope arrítmico
Síncope en ejercicio
Palpitaciones
Historia familiar de muerte súbita
Bloqueo bifascicular o trastorno de conducción intraventricular con QRS > 120 ms
Bradicardia sinusal inadecuada
QRS preexcitado
QT largo o corto
Patrón de Brugada
Comorbilidades importantes
Anemia severa
Alteración electrolítica

18. EGSYS score
Heart 2008;94:1620–1626. doi:10.1136/hrt.2008.143123

20. Estudio electrofisiológico
 Permite detectar alteraciones del sistema de conducción y como
método de provocación, detectar la inducción de taquiarritmias.
 Cuando la sospecha de causa arrítmica persiste por los hallazgos
iniciales.
 Presencia de una cardiopatía estructural pero que no fue comprobada
por otros métodos.
 El valor diagnóstico aumenta si el estudio se realiza en pacientes
seleccionados con cardiopatía de base:
 Particularmente cardiopatía isquémica.
 Hallazgos sospechosos en el ECG.
 Monitorización continua de bloqueo bifascicular con intervalo PR
prolongado.
 Enfermedad del nódulo sinusal.
 Síndrome de preexcitación ventricular.
 Taquicardia supraventricular o ventricular no sostenida.

21. Recomendaciones para la realización.
 Clase I. Nivel de evidencia B
 Pacientes con cardiopatía isquémica, sospecha de causa arrítmica por
evaluación inicial y función ventricular conservada.
 Clase IIa. Nivel de evidencia B
 Pacientes en los que no se ha detectado otra causa del síncope y tienen
bloqueo de rama.
 Pacientes en los que no se ha detectado otra causa del síncope y éste es
precedido por palpitaciones.
 Clase IIb. Nivel de evidencia C
 Pacientes con síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del ventrículo
derecho o miocardiopatía hipertrófica.
 Pacientes con ocupaciones de riesgo alto en los que es necesario demostrar
fehacientemente la ausencia de una causa arrítmica.
 Pacientes con indicios de enfermedad del nódulo sinusal y sospecha de
pausas no detectadas por métodos de monitorización como causa del
síncope.
 Clase III
 Pacientes sin cardiopatía de base ni indicio de causa arrítmica por
evaluación inicial.

22. MASAJE DEL SENO TEST ORTOSTÁTICO
CAROTIDEO
- Indicado en pacientes > 40 años con - Indicado como evaluación inicial en
síncope de etiología incierta después caso de sospecha de hipotensión
de la evaluación inicial (indicación ortostática (clase IB).
clase IB). - Se toma la TA del paciente tumbado y
- La prueba es diagnóstica de síncope tras estar 3 minutos de pie (clase IB).
de seno carotideo en caso de síncope - Es diagnóstico cuando hay una caída
con asistolia > 3 seg. y/o caída de la sintomática de la TAS ≥ 20 mmHg o
TAS > 50 mmHg (clase IB). TAD ≥ 10 mmHg o una TAS < 90
- ¡¡Debe ser evitado en caso de ACV mmHg (clase IC).
previo en los 3 meses anteriores y - En caso de presentar caída de la TA
en caso de soplo carotideo (salvo como la indicada anteriormente pero
exclusión de estenosis significativa sin síntomas, la prueba podría
por doppler)!! considerarse diagnóstica (clase IIaC).

23. Diagnóstico del mecanismo de hipotensión ortostática.
 Suele detectarse en la etapa inicial durante el examen físico
mediante la maniobra de ortostatismo activo. Sin embargo, no
siempre es evidente en la entrevista médica.
 Para completar su pesquisa se realizan:
 Tilt test :
 Hipotensión ortostática clásica (dentro de los primeros 3
minutos).
 Hipotensión ortostática inicial (primeros 30 segundos con
recuperación posterior).
 Hipotensión ortostática retardada o tardía (entre los 3 y 7
minutos).
 Patrón disautonómico (descenso lento y progresivo de la presión
arterial).
 La detección de estos patrones se facilita utilizando un monitor de
presión arterial latido a latido.

28. CONCLUSIONES
1. Es preciso saber distinguir el síncope de otras patologías
similares.
2. El síncope más frecuente es el neuromediado.
3. La ausencia de cardiopatía se asocia con buen pronóstico.
4. Si tras una evaluación inicial no hayamos la causa del síncope,
el manejo vendrá dado por la presencia o no de datos de alto
riesgo.
5. La tabla basculante presenta una rentabilidad diagnóstica
menor de la esperada.
6. El EEF presenta bajo rendimiento diagnóstico en pacientes sin
cardiopatía.
7. En síncopes inexplicados el Holter implantable es la prueba
más rentable, sobre todo si se sospecha bradiarritmia.
8. La prueba más concluyente en el diagnóstico de síncope
(“patrón oro”) es el Holter implantable, el cual ha aumentado
su importancia en el estudio del síncope con respecto a las
anteriores guías.