TDAH en el adulto: perspectiva clínica

2.344 visualizaciones

Publicado el

TDAH en el adulto: perspectiva clínica
Pablo Cervera Boada.

Publicado en: Salud y medicina
0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
2.344
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
2
Acciones
Compartido
0
Descargas
59
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

TDAH en el adulto: perspectiva clínica

  1. 1. TDAH en el adulto: perspectiva clínica Pablo Cervera Boada.TDAH: Evolución del concepto Hipócrates (493 a.C.)“…El paciente respondía con rapidez a estímulos sensoriales, pero tardaba poco en “dirigir el alma” hacia una nueva fuente de estimulación” Sir Goerge F. Still (1902) Artículos en la revista Lancet describiendo series de casos de niños impulsivos con trastornos de conducta genéticamente determinados. Hoy en día recibirían el diagnóstico de TDAH Kahny Cohen (1934)Describen la “impulsividad orgánica” en niños con manifiesta lesión cerebral S. Clements(1966) Transición del concepto de “lesión cerebral mínima” al concepto “disfunción cerebral mínima” S. Chess(1960) Describe el Síndrome del niño hiperactivo a partir de un estudio de seguimiento prospectivo sobre el temperamento infantil. Su interés se desplaza hacia los aspectos más psicológicos y evolutivos del trastorno dando menos importancia a la organicidad V. Douglas (1972, 1974)El centro de gravedad del problema se desplaza desde la hiperactividad hacia el déficit de atención Wood D (1976)Se demuestra la eficacia del metilfenidato en el tratamiento de la TDAH del adulto DSM-IIR (1980)“Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad” WeissG (1985) HechtmanL (1984) BarkleyRA (2002)Se realizan estudios de seguimiento de cohortes que confirmaban la persistencia del trastorno tras la adolescencia DSM-IV-TR (2000)Reafirma la existencia de TDAH del adulto 1
  2. 2. TDAH en el adulto• Introducción. – A partir de1976 se publican trabajos que aportan evidencias sobre la validez de este diagnóstico. • Correlatos clínicos. • Historia familiar. • Respuesta al tratamiento. • Estudios de laboratorio. • Curso y evolución. TDAH en el adulto• Epidemiología: – Prevalencia TDAH en población adulta:4-5%. – Estudio europeo (Kooij y cols.) establece una prevalencia entre 1 y 2.5%. • Respectivamente 6 y 4 sobre los 9 síntomas definidos en DSM-IV-TR. – Prevalencia superior a la presente en la población general en: • Pacientes atendidos por consumo de tóxicos. • Reclusos. 2
  3. 3. TDAH en el adulto• Persistencia del TDAH en la edad adulta: – Goldstein (2002): revisión de estudios. • 10-20% de adultos con historia de TDAH experimentan escasos problemas. • 60% persisten síntomas con deterioro. • 10-30% desarrolla conductas antisociales. – Biederman (2000): estudio prospectivo. • N:128. A los 19 años: – 38% cumplen criterios TDAH. – 72% presentan al menos1/3 de los síntomas requeridos. – 90% deterioro clínicamente significativo; GAF inferior 60. TDAH en el adulto• Manifestaciones clínicas: – Mismos criterios para adultos que para niños y adolescentes (DSM-IV-TR y CIE-10). – Los síntomas de inatención e impulsividad son los principales en el adulto. • La hiperactividad disminuye con la edad. – Subtipos clínicos (de menor a mayor frecuencia): • Impulsivo-hiperactivo. • Inatento • Combinado. 3
  4. 4. EtiologíaCausas ambientales.Causas biológicas: Origen genético. Neurotransmisores: NA, DA y 5HT. Cambios estructurales y funcionales. Origen genéticoRiesgo relativo 5 veces superior en padres de niños con TDAH, y 4veces superior para los hermanos. Cuando el TDAH persiste en laadolescencia el riesgo se incrementa hasta 4 veces másA mayor gravedad de los síntomas, mayor intervención de losfactores genéticosConcordancia del trastorno del 50% al 80% en gemelosmonocigotosEl “subtipo inatento” presenta mayor carga genética (76 a 98%) queel “subtipo hiperactivo-impulsivo” (64-77%)los síntomas dehiperactividad-impulsividad disminuyen con la edad, mientras quelos de inatención se mantienen 4
  5. 5. Sistema noradrenérgicoLa NA regula el nivel de activación general del SNC (papelneuromodulador) - De un modo tónico permite el procesamiento de las sensaciones - De un modo fásico, modula la importancia de los estímulos sensoriales.Papel importante en funciones ejecutivas. Las proyecciones del sistema NA al sistema límbico, y a losreceptores frontales α2 y β1, influyen en el foco de atención y en lainhibición de las distraccionesLa desregulación del sistema NA alteraría el procesamiento de losestímulos sensoriales por parte del cerebro posterior. La dopaminaintervendría sobre todo en la integración perceptiva y el sistemaejecutivo del cerebro anterior Sistema dopaminérgico Proyecciones en el núcleo accumbens Relacionadas con la recompensa (Dificultades para comenzar tareas que les parecen poco gratificantes; sin embargo, para las que les agradan, la dificultad es precisamente la inversa: dejar de hacerlas) Proyecciones dopaminérgicas en el mesocórtex Intervienen en la memoria de trabajo y la resolución de problemas. También en la supresión de distracciones y la inhibición de conductas inapropiadas Proyecciones dopaminérgicas dorsolaterales con receptores DRD2 Fundamentales para mantener el funcionamiento de la memoria de trabajo. También implicadas en la atención a los detalles y la perseveración del pensamiento. Proyecciones dopaminérgicas meso-orbitales. Influyen en la capacidad para inhibir respuestas sociales exageradas o impulsivas (los síntomas de conducta impulsiva, impulsividad verbal, y labilidad emocional pueden tener que ver con un deterioro de esta vía) 5
  6. 6. Sistema serotoninérgicoLa 5HT se relaciona con un amplio número defunciones orgánicas (la agresividad, lasexualidad ). También con funcionesimportantes en el desarrollo neuronal prenataly perinatal y en el mantenimiento yfuncionamiento de las células gliales. La serotonina influye en los procesos demigración axonal en el desarrollo de las víasnerviosas. Cambios estructurales.Disminución del volumen del polo anterior del lóbulo frontal y núcleo estriadoderechos en niños con TDAH vs. controlesPérdida de la asimetría de los núcleos caudadosMenor volumen cerebral total y un menor volumen del cerebeloDiferencias en el hipocampo y la amígdala entre pacientes con TDAH vs. controlesAdelgazamiento de las cortezas frontal y parietal de niños y adultos con TDAHVolumen cerebral menor en los pacientes no medicados. La medicación parecíamejorar el volumen cerebralMayor probabilidad de adelgazamiento de la corteza prefrontal y parietal enportadores de una variante del gen que codifica el receptor DRD4 6
  7. 7. Cambios funcionales. Disminución del consumo de glucosa en córtex prefrontal bilateral, tálamo y estriado (SPECT). Déficit en el funcionamiento frontroestriatal (PET). Aumento de la densidad del transportador de dopamina (DA) en el núcleo estriado de adultos con TDAH Actividad dopaminérgica disminuida en el caudado y el lóbulo límbico que se relaciona con el grado de síntomas de inatención Disminución de las elevaciones marcadas del transportador de DA en los ganglios basales tras el tratamiento con metilfenidato(SPECT) Disminución del flujo cerebral en el estriado de los pacientes que revierte tras el tratamiento con metilfenidato(SPECT Estudios de RMf se han encontrado regiones hipoactivas. TDAH en el adulto• Criterios DSM-IV-TR: 6 (o más) síntomas de desatención o 6 (o más) síntomas de hiperactividad- impulsividad. Durante al menos 6 meses. Intensidad desadaptativa. Algún síntoma presente antes de los 7años. En dos o más ambientes. Deterioro clínicamente significativo. No se explica por otro trastorno mental. 7
  8. 8. Inatención:Cometer errores por inatención.Dificultades para mantener la atenciónsostenida.No escuchar cuando les hablan directamente.Tendencia a dejar las cosas para más adelante.Dificultades de organizar y planificar.No realizar tareas que requieran un esfuerzomental.Perdida de objetos.Distraerse con facilidad.Despistarse con frecuencia. Hiperactividad:Movimiento constante cuando estásentado.Dificultades para permanecer sentado.Inquietud subjetiva interior.Hablar permanentemente.Sensación de motor interior.Dificultad para estar tranquilo como lasdemás. 8
  9. 9. Impulsividad:Precipitar las respuestas ante preguntas.Dificultad para esperar su turno.Entrometerse en las conversaciones deotros. TDAH en el adultoEvolución del TDAH en el adulto (I): Rendimiento académico. Menor rendimiento académico para niveles inteligencia similares. Mala adaptación y disciplina. Adaptación al medio laboral. Peor adaptación laboral. Mayor frecuencia de despidos. Dificultad para concluir tareas. Relaciones interpersonales. Mayor frecuencia de separaciones y divorcios. Inicio de relaciones sexuales a menor edad; mayor número de parejas sexuales; mayor riesgo de ETS. 25% presentan conductas antisociales. 9
  10. 10. TDAH en el adulto• Evolución del TDAH en el adulto (II): Problemas en conducción de vehículos: 40% tuvieron 2 o más accidentes, frente al 6% de los adultos sin TDAH. Trastornos psiquiátricos comórbidos: 60% de los adultos con TDAH. T depresivo mayor, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por consumo de sustancias. TDAH en el adulto• Evolución en el adulto (III): Consumo de sustancias: Tratamiento en la infancia con estimulantes no incrementa riesgo de consumo de tóxicos. No tratar niños diagnosticados de TDAH con estimulantes duplica el riesgo de consumir sustancias. Inicio más precoz y evolución más rápida hacia el abuso / dependencia en personas con TDAH. Riesgo de drogodependencia mayor en pacientes que mantienen el TDAH en la edad adulta. 10
  11. 11. Comorbilidad: Trastorno depresivo. Más de un tercio de los pacientes con TDAH desarrollarán una patología del espectro afectivo Comorbilidad del 18.6% para el trastorno depresivo mayor, y del 12.8% para el trastorno distímico Prevalencia del 13.1% de TDAH entre los pacientes que presentan un trastorno afectivo Triplica la cifra observada en población general.Comorbilidad: Trastorno depresivo.Consecuencias: Episodios depresivos más graves e invalidantes Peor pronóstico a largo plazo Mayor riesgo de intentos de suicidio y de suicidio consumado Peores resultados académicos Mayor porcentaje de desempleo Mayor número de hospitalizaciones Coste social y económico más elevado 11
  12. 12. Comorbilidad: Trastorno bipolar. Tasa de comorbilidad del 9-21% El TDAH empeora de forma significativa el pronóstico del trastorno bipolar Más desregulación emocional Inicio más temprano de la patología Mayor probabilidad de padecer episodios depresivos o mixtos Desajuste social más acusado Peor respuesta a tratamientos eutimizantes Ambos trastornos comparten características clínicas, genéticas, neuroquímicas y de neuroimagen Con frecuencia solo se diagnostica una de ellas (normalmente el trastorno bipolar) Aumenta el riesgo de peor evolución El tratamiento con estimulantes ha sido discutido por el riesgo de inducción de manía.Comorbilidad: Trastornos de ansiedad Un 9,1% de los pacientes conTrastorno de 30 ansiedad presentará 25 TOC 20 Fobia social TDAH. 15 F. especifica Agorafobia El 47,1% de los 10 T. pánico TEPT pacientes conTDAH 5 TAG 0 tendrán algún prevalencia trastorno de ansiedad. 12
  13. 13. Comorbilidad: T. Personalidad.La presencia de un TDAH durante la infancia, aumenta de formaconsiderable la probabilidad de padecer un T. de Personalidad en laadolescencia y en la edad adulta, sobre todo si se asocian conductasdisruptivas.Aumenta, a su vez, el riesgo de padecer otra comorbilidad como trastornodepresivo mayor.Hipótesis en torno a la relación entre los trastornos de personalidad y elTDAH: TDAH como precursor del TP TP como evolución natural de un subgrupo de la población: El TDAH interactúa con otros factores facilitando esta evolución TDAH y ciertos TP como manifestaciones fenotípicas de un mismo trastornoComorbilidad: T. Personalidad.T. antisocial de la personalidad (TAP) El desorden del Eje II más estudiado en relación con el TDAH Asociación clara, entre el TDAH en la infancia y el posterior desarrollo de conductas delictivas o trastorno antisocial El TDAH aislado es factor independiente de riesgo para el trastorno antisocial Elevada frecuencia de TDAH en población reclusa • 20-30% hombres y 15% mujeres 13
  14. 14. Comorbilidad: T. Personalidad.T. límite de la personalidad (TLP) Prevalencia 16% aunque existen pocos estudios. Alta comorbilidad Peor evolución del TLP cuando coexiste con TDAH Es necesario realizar más investigaciones sobre la asociación. El tratamiento con metilfenidato es seguro y eficaz, no solamente en el TDAH, sino que también puede mejorar ciertos síntomas del trastorno límite Mayor gravedad del TLP Mayor probabilidad de sufrir abusos sexuales en la infancia y con más síntomas disociativosComorbilidad: T. uso de sustancias Prevalencia del 15.2-52% de abuso de sustancias en TDAH Inicio más precoz del consumo de tóxicos Mayor duración de la toxicomanía Mayor gravedad en el consumo Menores tasas de remisión Menor duración de la abstinencia Mayor resistencia al tratamiento 14
  15. 15. Comorbilidad: T. uso de sustancias• Consumo de tabaco y TDAH: Los hijos de madres fumadoras durante el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar un TDAH Los individuos afectos de TDAH tienen un mayor consumo de tabaco, pudiendo llegar al doble en comparación con sujetos sanos; y este empieza más precozmente La nicotina es un agonista dopaminérgico indirecto que comparte ciertas propiedades con metilfenidato y anfetaminas La nicotina favorece la liberación de acetilcolina, que actúa en el proceso de la atención La presencia de TDAH es un factor de predicción del consumo de cigarrillos. Comorbilidad: T.C.Alimentaria Ambos trastornos comparten muchos factores, como la impulsividad, la baja autoestima y algunos patrones neuropsicológicos (déficits de atención o déficits en las funciones ejecutivas) Prevalencia del 10% de TCA en pacientes con TDAH, principalmente trastornos tipo bulimia nerviosa o T. por atracones Relación entre el TDAH y la obesidad y sobrepeso Alta correlación entre TDAH y altos índices de masa corporal Mayor cantidad de síntomas de TDAH en sujetos obesos Alta tasa de TDAH en sujetos que solicitan tratamiento de adelgazamiento 15
  16. 16. Comorbilidad: suicidio Presencia de trastornos depresivos, conductas antisociales, consumo de tóxicos e impulsividad y agresividad, constituyen factores predisponentes El incremento del riesgo de suicidio parece tener relación con la severidad de los factores comórbidos. El tratamiento con estimulantes a largo plazo, especialmente a dosis altas, se asocia con una disminución del riesgo de intentos autolíticos, además de reducir la tasa de abuso de sustancias, lo que indirectamente podría disminuir el índice de suicidioComorbilidad: T. uso de sustancias• La comorbilidad está provocada por varios factores: Comorbilidad con t. de personalidad, t. bipolar o el propio TDAH. Los problemas de adaptación académico-laborales, sociales e interpersonales provocan habitualmente baja autoestima o síntomas depresivos, los cuales pueden facilitar el uso de alcohol u otras drogas Estimulantes usados como un intento de autotratamiento ( cafeína, nicotina, cocaína o anfetaminas), pueden producir una mejoría de los síntomas durante un breve periodo de tiempo, facilitando, por otra parte, el desarrollo de una toxicomanía Otros tóxicos, como el alcohol o cannabis, podrían ser usados como relajantes para el control de la hiperactividad (que puede ser interpretada como ansiedad) La impulsividad puede facilitar el contacto inicial con los tóxicos, sin pensar en las posibles consecuencias Existen factores genéticos que contribuyen a la comorbilidad 16
  17. 17. TDAH en el adulto• Evaluación: – Dificultad diagnóstica: Síntomas de TDAH pueden: Considerarse como conductas normales. Contenerse en otros diagnósticos. Obtención de información sobre la infancia. Para mejorarla: empleo de fuentes distintas y de diferentes instrumentos de diagnóstico retrospectivo. – Historia clínica. TDAH en el adulto Evaluación (II): Evaluación de síntomas actuales del TDAH. CAADID-parte II; Entrevista para TDAH de Barkley; ADHD rating scale –IV; ASRS; … Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia. WURS; ADHDsymptom rating scale; … Evaluación neuropsicológica. Datos de deterioro variable en todas las áreas cognitivas. Resultados inferiores si el estímulo es verbal frente si es visual. 17
  18. 18. TDAH en el adultoPsicoestimulantes Mecanismo de acción Anfetaminas + liberación NA y DA - recaptación DA y NA - MAO Metilfenidato - recaptación DA y NA Pemolina - recaptación DA + liberación DA Modafinilo + adrenérgica 18
  19. 19. TDHA en el adultoPsicoestimulantes: Metilfenidato: Metaanálisis: 6 ensayos clínicos, 243 pacientes. Mayor eficacia a placebo a dosis superior o igual a 0.9mg/Kg/día. Ensayo europeo: 45 pacientes. Tasa de respuesta entre 38-51% (superior a placebo). Liberación extendida: ningún estudio controlado en adultos. TDAH en el adultoPsicoestimulantes: Combinación sales anfetamínicas (AdderallXR): Único psicoestimiulante con autorización por FDA para el TDAH del adulto. No comercializado en España. Pemolina: Hepatotoxicidad. Retirado. Modafilino: En fase de investigación. 19
  20. 20. TDAH en el adultoNo psicoestimulantes Mecanismo de acción Antidep. Tricíclicos - recaptación NA Atomoxetina - recaptación NA Bupropion - recaptación DA y NA TDAH en el adultoNo psicoestimulantes: Atomoxetina: Único fármaco no psicoestimulante con indicación por FDA para el tratamiento del TDAH. Riesgo hepatotoxicidad. Bupropion: Diversos ensayos clínicos muestran resultados positivos en TDAH con/sin comorbilidad. Antìdepresivos tricíclicos: En adultos hay un estudiocodesipramina. 20
  21. 21. TDHA en el adultoTerapia psicoeducativa. Sobre pacientes y familiares. Individual y grupal.Terapia cognitivo-conductual. Utilidad por la estructuración de la terapia. Recomiendan 12-15 sesiones básicas, ampliables. Áreas básicas: manejo de tiempo. resolución de problemas control de impulsos: técnicas de relajación, autocontrol, … manejo agresividad: desempeño de roles, … 21
  22. 22. Fármacos PsicoestimulantesCentrándonos en los estimulantes, metilfenidato (MTF): Desde hace más de una década se dispone de comprimidos de liberación inmediata (MTF-LI –Rubifén® LI) Posteriormente aparecieron presentaciones de liberación LP) prolongada (MTF-LP En el año 2004 se comercializó en España Concerta ®, MTF-LP 22/78 o MTF-OROS En septiembre de 2007 apareció una nueva forma galénica con efecto de LP, Medikinet ®, MTF-LP 50/50 o MTF-MR Fármacos Psicoestimulantes El MTF indicado, como parte de un programa de tratamiento integral del TDAH, en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas, por sí mismas, son inadecuadas Del 65 al 75% de TDAH responden a estimulantes 4 a 30% respuesta a placebo El diagnóstico ha de efectuarse según DSM-IV o ICD-10, cabe recordar: la tendencia CIE-10 a generar falsos negativos para inatentos puros DSM-IV a dar falsos positivos 22
  23. 23. Rubifen: MTF de liberacióninmediata El hidroclorato de MTF o MTF-LI o Rubifen Presenta una absorción oral con una concentración plasmática máxima a la hora, y vida media 2 h La acción efectiva es de 5 h según la ficha técnica Acción clínica se inicia a los 20 min: útil para diferenciar efectos secundarios reales de imaginados y para buscar acciones inmediatas Rubifen: MTF de liberacióninmediata Grupo EUNETHYDS, principal ensayo clínico de MTF: n = 579, niños de 7-10 años seguimiento de 14 meses Se realizaron cuatro grupos: • tratamiento con MTF-LI en distintas dosis (dosis media: 32,8 mg/día) • psicoterapia conductual (entrenamiento con padres y profesores) • terapia combinada (fármacos y psicoterapia) • tratamiento habitual (distintos fármacos y asesoramiento en la consulta) 23
  24. 24. Rubifen: MTF de liberacióninmediata Grupo EUNETHYDS, principal ensayo clínico de MTF: Para la mayoría de las variables, el tratamiento con psicoestimulantes y la terapia combinada mostraron mejorías significativas El tratamiento con fármacos combinado con psicoterapia se mostró como la medida más eficaz, con escasas diferencias respecto a fármaco solo El tratamiento con MTF-LI resultó ser más eficaz que la terapia conductual por sí sola Rubifen: MTF de liberacióninmediata Un metaanálisis sobre eficacia y seguridad incluyó 62 ensayos clínicos, la mayoría de ellos cruzados 2.867 niños edad media de 8,7 años duración de 3-28 semanas La mayoría de los estudios, fueron de sólo cuatro semanas de duración y de baja calidad Se vio un beneficio consistente a corto plazo en la utilización de MTF-LI en la valoración de los profesores y de los padres El número de pacientes a tratar para producir un efecto adverso fue: • 14 para disminución del apetito • 26 para insomnio • 18 para dolor abdominal 24
  25. 25. Concerta: Metilfenidato de liberacióninmediata 22% y liberación prolongada 78%• Contiene un 22% de MTF en forma de cubierta, liberación inmediata• El 78% de MTF se libera lentamente por medio de un sistema de liberación controlada vía bomba osmótica (OROS ®), liberación prolongada• El pico inicial máximo tras toma oral es a 1-2 h; posteriormente aparece otro pico a las 6-7 h y se mantiene la liberación durante 10 h• La acción efectiva 12 h Curvas Farmacocinéticas Curvas farmacocinéticas para cada uno de los medicamentos que tienen MTF en su composición: Rubifén, Medikinet y Concerta Existe una correlación directa entre el efecto clínico y los niveles en sangre 25
  26. 26. Concerta: Metilfenidato de liberacióninmediata 22% y liberación prolongada 78%• La variabilidad interindividual en la duración del efecto es frecuente en las formulaciones de LP; por ello requiere ajustar dosis o combinar con MTF-LI (OP)• Se puede tomar con o sin comida, no se puede partir ni masticar• Aunque la dosis máxima en la ficha técnica es de 54 mg, grupos como el EUNETHYDS consideran aceptables dosis de hasta 2 mg/kg/dia o 108 mg/día• Autores hasta 72 mg en menores de 18 años y en adultos se pueden sobrepasar los 72 mg 26
  27. 27. Concerta: Metilfenidato de liberacióninmediata 22% y liberación prolongada 78% Dos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y cruzados evaluaron la equivalencia de Rubifen (n = 64) y Concerta (n = 70) en niños de 6-12 años La variable principal de eficacia fue la valoración de la escalas sobre inatención y el comportamientoConcerta: Metilfenidato de liberacióninmediata 22% y liberación prolongada 78% En los dos estudios, ambas formulaciones de MTF obtuvieron mejorías estadísticamente significativas frente a placebo No se encontraron diferencias significativas entre los niños tratados con Rubifen tres veces al día y Concerta 27
  28. 28. Concerta: Metilfenidato de liberacióninmediata 22% y liberación prolongada 78% En otro estudio de grupos paralelos, 312 niños se aleatorizaron en los siguientes grupos: tratamiento con MTF-LP, con MTF-LI tres veces al día con placebo Resultados similares al estudio previo El 48% de los niños que recibieron placebo abandonaron el tratamiento por falta de eficacia, frente al 14% con MTF-LI y el 16% con MTF-LPMedikinet: Metilfenidato de liberacióninmediata 50% y liberación prolongada50% Es una formulación compuesta de microesferas (micropellets) de MTF Un 50% de dichas microesferas están recubiertas de una sustancia antiácida que sólo se disuelve en el pH del intestino, mecanismo de LP Otro 50% de microesferas no están recubiertas y ello genera una absorción inmediata El perfil del Medikinet 50/50 predice que la acción inmediata es mayor que la de Concerta22/78 y que la retardada es de menor cuantía 28
  29. 29. Curvas Farmacocinéticas Curvas farmacocinéticas para cada uno de los medicamentos que tienen MTF en su composición: Rubifén, Medikinet y Concerta Existe una correlación directa entre el efecto clínico y los niveles en sangre Medikinet: Metilfenidato de liberación Medikinet inmediata 50% y liberación prolongada 50%• La acción efectiva de 8 h• Sus efectos son por tanto comparables a dos dosis de MTF-LI• Se ha de tomar tras la comida para evitar una variabilidad en la absorción• La toma del desayuno requiere una toma de Rubifén tras la comida o en merienda• Algunos autores proponen 2 tomas (desayuno-comida), para ampliar la duración de los efectos hasta la cena (OP) 29
  30. 30. Medikinet: Metilfenidato de liberación Medikinet inmediata 50% y liberación prolongada 50%• Un estudio doble ciego y controlado con 85 pacientes comparó el Medikinet una vez al día con placebo durante cuatro semanas• En relación al placebo, el Medikinet mostró mayor superioridad, con diferencias estadísticamente significativas Medikinet: Metilfenidato de liberación Medikinet inmediata 50% y liberación prolongada 50%• Medikinet permite abrir la cápsula en casos rebeldes a tragar la pastilla• Se recomienda semisólidos como yogur o compota, no en líquidos• Esta práctica no modifica los parámetros farmacocinéticos (ABC, Cmáx)• Concerta se presenta en comprimidos indeformables, por lo que no es adecuado en casos de estrechamiento gastrointestinal grave o disfagia 30
  31. 31. Recomendaciones de uso de los fármacos estimulantesTradicionalmente se ajustaba la dosis por peso, ajuste debe serindividualDosis MTF entre 0,6-1 mg/kg/día, algunos niños precisan dosissuperioresSe recomienda no superar dosis equivalentes a 60 mg/día deRubifenEl objetivo es administrar un tratamiento adaptado para cada niño,que se adecue a sus horarios, necesidades académicas yconductuales tanto en época escolar como en fin de semana, demanera que se elimine toda discapacidad (social, familiar,académica, autocuidados...) Recomendaciones de uso de los fármacos estimulantesAunque se puede iniciar el tto con LP, LI presenta varias ventajas: Un efecto secundario va a durar como max 5h Permite calcular más fácilmente la dosis total Sabiendo la dosis de MTF-LI, se puede calcular más fácilmente la dosis del fármaco de larga acción 31
  32. 32. Recomendaciones de uso de los fármacos estimulantes Permite hacerse una idea de la variabilidad individual de forma más fiable y rápida que con un MTF-LP Rubifen puede ser el tto de elección: • porque en algunos pacientes tiene más eficacia • su flexibilidad puede resolver casi todas las situaciones En todo caso, la fuerza de dar más cuando más hace falta es a la vez su talón de Aquiles, ya que muchos fracasos con Rubifen se deben a usar dos tomas en vez de tres, o a no darlas en momentos adecuadosEstimulantes: EfectosSecundarios Uso como droga recreativa o sin prescripción El MTF no es una droga favorita entre los toxicómanos Escaso efecto euforizante Poco interés en tomarlo en el subgrupo de toxicómanos con TDAH adulto No datos fiables en Europa del consumo sin prescripción en subgrupo con más potencial de adicción: estudiantes o profesionales con largas jornadas de trabajo 32
  33. 33. Estimulantes: EfectosSecundariosUso como droga recreativa o sin prescripción EEUU, muestra 10.904 estudiantes universitarios, un 6,9% consumía estimulantes sin prescripción Respecto al mal uso en los propios pacientes: Algunos estudios señalan que un 11% había vendido el fármaco y un 22% había subido la dosis por su cuenta (estudiantes) En todo caso, numerosos estudios reflejan que el uso de estimulantes no aumenta el riesgo de consumo de sustancias Los de Lib Prolongada menos atractivos para el consumo sin prescripciónEstimulantes: EfectosSecundariosEfectos secundarios que pueden obligar a suspender el tto: pérdida de apetito (14%) cefalea insomnio dolor abdominal disforia tics agitación menos frecuentemente, dudas sobre retraso del crecimiento 33
  34. 34. Estimulantes: EfectosSecundarios Se plantea si habría que repetir los ensayos de los fármacos más antiguos con los métodos y rigurosidad actuales (atomoxetina) Se sugiere que los porcentajes de efectos secundarios serían más altos y cambiarían Fichas técnicas sorpresas el efecto más destacable del MTF-LI sobre el SNC es el sueñoEstimulantes: EfectosSecundarios FDA 2006, advertía del riesgo cardiovascular; debe vigilarse la presión arterial Desde entonces, recomendación de hacer historia clínica rigurosa: buscando patología cardiaca inadvertida o previa en especial la asociada a riesgo de muerte súbita Respecto al retraso del crecimiento, los datos no son concluyentes . La mejor solución es el tratamiento individualizado, seguimiento curvas de crecimiento (peso- talla) 34
  35. 35. Estimulantes: EfectosSecundarios La falta de eficacia también es un evento no deseado; se debe reevaluar por este orden: revisión de dosis, pautas y diagnósticos Según los autores, la causa más frecuente de ineficacia son dosis bajas, y la segunda, un sobrediagnóstico (falsos positivos) En todo caso, hay que aceptar que no siempre habrá respuesta al primer fármaco y que habrá que cambiar o combinar Fármacos No estimulantes ATOMOXETINA No es un derivado anfetamínico, sino un inhibidor del transportador presináptico de la noradrenalina que actúa inhibiendo su recaptación Metabolizada citocromo P450 2D6 Las personas con bajas actividad de este enzima o que toman fármacos que también son metabolizados por dicho enzima, como la fluoxetina, necesitan unas dosis más bajas de atomoxetina El efecto óptimo de la medicación puede tardar al menos 6-8 semanas (AD) 35
  36. 36. Fármacos No estimulantes ATOMOXETINA Las dosis iniciales son de 0,5 mg/kg y se suben a la semana a 1,2 mg/kg La dosis no ha de superar 1,8 mg/kg o 100 mg Se puede repartir en el desayuno y la tarde, o bien dar una dosis única La dosis única por la mañana ha demostrado ser más eficaz pero menos tolerable que la nocturna Atomoxetina, EstudiosRelevantesEnsayo clínico frente a placebo Se ha comparado con placebo en cuatro ensayos clínicos aleatorizados duración de 6-12 semanas 759 niños de 6-18 años La atomoxetina mostró una respuesta estadísticamente significativa contra placebo (64-59% de atomoxetina, frente a 25-40% de placebo) 36
  37. 37. Atomoxetina, EstudiosRelevantesEnsayo clínico frente a MTF (1) En un ensayo clínico realizado con 516 pacientes comparó Atomoxetina frente a Concerta la eficacia fue significativamente mejor con Concerta Muchos sesgos: La exclusión de pacientes que no habían respondido previamente a estimulantes (sesgo a favor de Concerta ) la limitación de subida de dosis de Concerta a 54 mg, mientras que la atomoxetina podía subir a 1,8 mg/kg/día (sesgo a favor de la atomoxetina), hacen que este estudio no sea del todo valorable Atomoxetina, EstudiosRelevantesEnsayo clínico frente a MTF (2) Un ensayo abierto 228 pacientes 7-15 años 10 semanas de duración Muchos sesgos: Pacientes que habían respondido previamente a MTF (sesgo de inclusión), no mostró diferencias entre atomoxetina y MTF Además, no hubo control de tomas de Rubifen, por lo que pudieron alcanzarse de una a tres tomas, lo cual disminuye la eficacia de Rubifen 37
  38. 38. Atomoxetina, EstudiosRelevantesEnsayo clínico frente a MTF (3) En otro estudio de no inferioridad 330 niños de 6-16 años los porcentajes de respuesta, no encontraron diferencias entre ambos fármacos Atomoxetina, EstudiosRelevantes Estudio abierto comunitario de Kemner et al comparando Atomoxetina frente a Concerta Concerta obtiene diferencias estadísticamente significativas a su favor problemas metodológicos como la poca duración del estudio, tres semanas (la atomoxetina necesita más tiempo para ser efectiva) la falta de control de dosis al ser un estudio abierto comunitario 38
  39. 39. Atomoxetina, EstudiosRelevantesEn adultos Hay tres estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo En todos ellos la atomoxetina fue superior significativamente frente a placebo * Tanto la Atomoxetina (estudio LYDO, en curso en España) como el Concerta (estudio LAMDA I y II) tienen investigaciones en marcha para conseguir aprobación en adultos Atomoxetina, EfectosSecundarios Menor tiempo de empleo, no hay datos sobre efectos secundarios raros En Adultos: boca seca, insomnio, estreñimiento, cambios de humor, retención urinaria y disfunción sexual En niños y adolescentes: El dolor abdominal 18% la disminución del apetito 16% * aunque raras veces conducen a la interrupción del tratamiento 39
  40. 40. Atomoxetina, EfectosSecundarios En niños y adolescentes: Se asocia disminución de peso (0,5 kg), que se recupera llegando a un incremento del peso a largo plazo Náuseas y vómitos aparecen en el 9 y 11%, respectivamente, en el primer mes de tratamiento, llevando a su interrupción en el 0,5% de casos La frecuencia cardíaca sube 6 palpitaciones/ min; la tensión sistólica, 3 mmHg, y la tensión diastólica, 1 mmHg, hacer controles... Atomoxetina, EfectosSecundarios En niños y adolescentes: Crisis epilépticas (212 sobre 2,2 millones, con sospecha de subestimación) Puede deberse a predisposición o toma concomitante de otros fármacos que bajan el umbral convulsivo Si bien la ideación suicida es de un 0,44% y este resultado es significativo frente a placebo (0,0%), existe controversia sobre su interpretación La irritabilidad, la agresividad y la agitación también constituyen efectos secundarios que pueden aparecer 40
  41. 41. Atomoxetina, Efectos SecundariosEn niños y adolescentes: Si existe sospecha o confirmación de enfermedad hepática: - Hay que suspender el tratamiento - Los análisis de control hepáticos no son, sin embargo, necesarios Existen comunicaciones de intervalo QT alargado que, de momento, sólo han de preocupar en casos de sobredosis Puede ser necesario un control electrocardiográfico - pac q toman fármacos que alargan el QT - metabolizadores lentos - personas con intervalo QT largo previo Coste de la Medicación Los costes directos son los derivados del precio de los medicamentos No existen en nuestro medio estudios de evaluación económica que evalúen los beneficios frente al coste 41
  42. 42. Recomendaciones de UsoLas ventajas del Rubifen: su bajo coste su flexiblidad mejores resultados cuantitativamente en tres dosis díaLas ventajas psicoestimulantes de larga acción y nopsicoestimulantes menor riesgo de abuso menor número de tomas • un mejor cumplimiento • una menor necesidad de terceros, escuela • menor estigmatizaciónRecomendaciones de Uso Por tanto, cada fármaco tiene su nicho de indicación y en el futuro verenos una convivencia de todos los tipos de fármacos y de su combinación Un niño puede requerir una medicación en fin de semana y otra de lunes a viernes, ya que los horarios son diferentes 42
  43. 43. Recomendaciones de Uso de los Fármacos de Acción Prolongada– ¿ Cuándo y qué fármaco usar si se busca una acción prolongada?– Respecto a la Atomoxetina frente a Concerta, estudio tiene sesgos que no lo hacen valorable por completo, si bien el Concerta obtiene ventaja • Los estudios comparativos muestran que la Atomoxetina es algo menos eficaz que los estimulantes • Esto es apoyado por estudios cuantitativos – NNT de 0,7 Atomoxetina – NNT de 0,9 MTF Recomendaciones de Uso de los Fármacos de Acción Prolongada– Si elección de fármaco de larga acción, teniendo en cuenta la relación coste/eficacia: • primero hay que dar Medikinet o Concerta y si no es eficaz, probar atomoxetina • En ciertas ocasiones, la atomoxetina ha de tenerse en cuenta como primera elección: » riesgo de abuso de sustancias » mala respuesta a dosis alta de estimulantes » intolerancia a efectos secundarios de estimulante » rechazo a toma de estimulantes por parte de los padres » necesidad de efecto durante las 24 h 43
  44. 44. Recomendaciones de Uso de los Fármacos de Acción Prolongada– Respecto a qué MTF-LP usar, ¿¿Medikinet o Concerta??? • El tiempo de acción requerido constituye el primer factor a tener en cuenta; 8 o 12 h • Evitar efectos secundarios como pérdida de apetito o insomnio, se puede lograr más fácilmente con Medikinet que con Concerta (OP) • Si consideramos los escasos estudios cuantitativos, éstos dan cierta ventaja al Medikinet sobre el resto de formulaciones de MTF • En todo caso, hay pocos estudios Recomendaciones de Uso Ante la Falta de Eficacia Si un paciente no responde a MTF (dosis pertinentes, tiempos adecuados y un buen cumplimiento), lo adecuado sería dar atomoxetina Los no respondedores al Rubifén responden en un 40% a la Atomoxetina Si tampoco la atomoxetina resulta eficaz, se puede usar, fuera de las indicaciones de la ficha técnica pero apoyados por la bibliografía, cualquiera de los fármacos con eficacia en el TDAH 44
  45. 45. Recomendaciones de Uso Según la ComorbilidadTICS Aunque publicaciones iniciales sugirieron MTF podría inducir o exacerbar los tics, estudios más recientes, han demostrado que no sólo mejoran los síntomas de TDAH sin exacerbación de los tics, sino que en general éstos disminuyen En un reciente estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se ha demostrado que tanto el MTF mejoran los síntomas de TDAH en niños con tics crónicos o síndrome de Tourette sin empeoramiento de los tics 45

×