Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño.

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El trastorno deficitario de atención e hiperactividad se caracteriza por una atención inadecuada con exceso de actividad motora e impulsividad, de origen multifactorial, con componentes ambientales, genéticos, psicosociales y culturales. El circuito frontoestriado, el sistema límbico, el tálamo óptico y otras áreas del sistema nervioso central están involucrados en este trastorno, así como los neurotransmisores.

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Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño.

  1. 1. Trastorno deficitario de atención e hiperactividady sueñoAttention deficit hyperactive disorder and sleep Adriana FajardoResumenEl trastorno deficitario de atención e hiperactividad se caracteriza por una atención inadecuada con exceso de actividadmotora e impulsividad, de origen multifactorial, con componentes ambientales, genéticos, psicosociales y culturales. Elcircuito frontoestriado, el sistema límbico, el tálamo óptico y otras áreas del sistema nervioso central están involucradosen este trastorno, así como los neurotransmisores.Se analizan la interrelación de este trastorno con los patrones de sueño, según estudios realizados en niños y reportes desus padres. Aunque no hay un patrón de sueño específico para este trastorno, se ha observado mayor prevalencia de insom-nio, parasomnias, sonambulismo y movimientos periódicos de las extremidades. Se recomienda que todos los pacientescon TADH sean evaluados en cuanto a trastornos de sueño, y que así mismo se descarte la presencia de TADH en lospacientes con problemas de sueño.Medicamentos como la melatonina, la clonidina y el modafinil son útiles para tratar estos trastornos; es importante modi-ficar los factores ambientales y mejorar los hábitos de sueño.Palabras claves: hiperactividad, sueño, TADH, polisomnografía.(Adriana Fajardo. Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño. Acta Neurol Colomb 2008;24:S64-S72).SUMMARYAttention deficit hyperactive disorder is characterized by inadequate attention, excessive motor activity and impulsivity. Ithas a multifactorial origin, with environmental, genetic, psychosocial and cultural component. The frontoestriatal circuit,the limbic system, optical thalamus and other areas of the central nervous system are involved in this disorder, as well asneurotransmitters,This paper examines the relationship of this disorder with sleep alterations, from studies conducted in children and reportsof their parents. Although there is no specific pattern of sleep in this condition, there has been a higher prevalence ofinsomnia, parasomnias, somnambulism and periodic limbs movements. It is recommended that children with ADHD beevaluated in terms of sleep disorders, and also to rule out the presence of ADHD in patients with sleep disorders.Drugs as melatonine, clonidin and modafinil are used to treat these disorders and it is important to modify the environ-mental factors and to get better sleep habits.Key words: sleep, hyperactivity, ADHD, polysomnography. .(Adriana Fajardo. Attention deficit hyperactivew disorder and sleep. Acta Neurol Colomb 2008;24:S64-S72).INTRODUCCION piados de atención, exceso de actividad motora e impulsividad. El trastorno deficitario de atención e hipe-ractividad (TADH) se define como un trastorno Dependiendo del síntoma predominante puedenneuropsiquiátrico caracterizado por niveles inapro- diferenciarse tres subtipos según criterios para elRecibido: 29/02/08. Revisado: 4/03/08. Aceptado: 4/03/08.Adriana Fajardo. Médica, Universidad Nacional de Colombia. Neuropediatra, Hospital Militar Central.Correspondencia: adriamsa@yahoo.es / adfajard@uninades.edu.co Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño
  2. 2. diagnóstico establecidos en el DSM-IV-R: inatento, de desarrollo, como contribuyente del TADH. Dehiperactivo-impulsivo o subtipo mixto. otro lado, la evidencia por estudios de neuroimáge- nes, farmacológicos y neuropsicológicos implican La prevalencia que varía según el origen del estu- al circuito frontoestriado como parte esencial en ladio y el instrumento utilizado para el diagnóstico, neurobiología del trastorno.fluctúa entre 3 - 11 por ciento. En Colombia, deacuerdo con criterios DSM-IV se estima una preva- Se han asociado también al trastorno deficitariolencia del 17 por ciento según Pineda y cols. de atención e hiperactividad las áreas del sistema límbico, frontales basales y prefrontales, tálamo La presencia de dificultades en el sueño en niños óptico, áreas sensoriales del lóbulo parietal y tallocon TADH se ha descrito desde hace tres décadas, cerebral. La resonancia magnética funcional y lae incluso fue propuesta como criterio diagnóstico magnetoencefalografía han permitido documentarpara TADH en una de las versiones del Manual de una menor activación en la corteza prefrontal delDiagnóstico de Enfermedades Psiquiátricas (DSM hemisferio derecho, núcleo caudado y corteza cin-–III), siendo excluida posteriormente. Sin embargo, gular anterior.se siguen haciendo descripciones clínicas y estudiosde investigación sobre esta relación sueño – TADH La neurobiología del sueño y la regulación deque confirman su coexistencia. sueño-vigilia se han asociado con áreas específi- cas como el hipotálamo dorsal y lateral, el núcleo supraquiasmático conformando un marcapasosETIOLOGIA que regula la liberación de melatonina y controla el ritmo circadiano. El TADH se considera una entidad multifac-torial en la que intervienen factores medioambien- En el mantenimiento de la arquitectura normaltales, genéticos, psicosociales y culturales, con una sueño-vigilia se han descrito dos centros críticos: elheredabilidad alrededor del 60 - 80 por ciento. La núcleo preóptico ventrolateral como centro de sueñocaracterística poligénica del TADH incluye genes que y las células alrededor del fórnix relacionadas concodifican para receptores de dopamina, serotonina y hipocretina/orexina como centro de vigilia.noradrenalina, neurotransmisores relacionados con La integración de estas áreas de control delprocesos fisiológicos del sueño. sueño y la vigilia, mediante conexiones anatómicas La serotonina involucrada en la regulación del y a través de regulación por los neurotransmisoressueño se ha asociado a la calidad de éste y a algunos descritos y otros en estudio relacionados con men-trastornos específicos primarios de sueño. Los genes sajeros extracelulares, posiblemente en un futuroque codifican para el receptor y para su transportador expliquen mejor la correlación fisiopatológica entre5-HTTLPR se han relacionado con apnea obstructiva TADH y sueño.de sueño. Este neurotransmisor cobra importanciadada su responsabilidad en síntomas neurocompor-tamentales del trastorno, ejerciendo una modulación COMORBILIDADsobre la dopamina y sus receptores. Dentro de las condiciones neuropsiquiátricas que Se han estudiado el gen del transportador de coexisten con el TDAH se encuentran el trastornonorepinefrina (NET 1) y los genes de los recepto- oposicional desafiante con una prevalencia de 35 porres de los grupos A y C, sobre todo el ADRA2A y ciento, desórdenes de conducta hasta en un 25 porADRA2C por su respuesta favorable a la clonidina, ciento, trastornos depresivos en 18,2 por ciento ysin embargo, los datos no son contundentes y no se trastornos de ansiedad en 25,8 por ciento.ha evidenciado fuerte asociación. Los trastornos de aprendizaje se presentan en un Otros genes implicados con trastornos de sueño 20 - 40 por ciento de niños con TDAH, mientrasson los relacionados con HLA, sin que estos se que la comorbilidad con trastorno bipolar es dehayan asociado con TADH. Se ha propuesto estrés aproximadamente 20 por ciento. Un por ciento de losfetal selectivamente lesivo para las neuronas del pacientes con TDAH presentan tics o síndrome denúcleo estriado y redes frontobasales en proceso Tourette. Se considera que un 28 por ciento presentaActa Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
  3. 3. múltiples desórdenes. Sin embargo, los porcentajes trastorno oposicional – desafiante, trastornode trastornos de sueño no son concluyentes. conductual). A pesar de que algunas entidades neuropsiquiá- • Aumento de actividad motora durante el sueño,tricas se presentan de manera concomitante con el que se confirma en la mayoría de estudios clínicosTADH, con frecuencia se confunden con el mismo. controlados.Encontramos trastornos depresivos, trastornos de • Síntomas sugestivos de trastornos de sueño,sueño y ansiedad, que por error en el diagnóstico incluyendo parasomnias; problemas relacionadospueden ser tratadas en forma inadecuada o parcial con la respiración y trastornos de movimientocon estimulantes. son quejas frecuentes en los padres de estos Síntomas como aumento de actividad motora niños.diurna, inatención y algunas veces impulsividad • Aumento en la latencia, el tiempo total de sueñopueden estar presentes en los trastornos de sueño, y el número de despertares nocturnos y dismi-imitando un TDAH antes de reconocerse la altera- nución en la eficiencia de sueño son frecuentes.ción específica de sueño. Sin embargo, la mayoría de las quejas no tienen La relación entre TDAH y trastornos del sueño concordancia con los estudios electrofisiológicos:es compleja y posee muchas variables en la práctica Según la revisión sistemática de la literatura rea-clínica. lizada por Cohen y Ancoli de siete estudios sobre el Por lo anterior los trastornos de sueño se deben sueño, en tres se encontraron mayores dificultades paraconsiderar dentro de los diagnósticos diferenciales el inicio del sueño y mayor latencia en niños con diag-del trastorno deficitario de atención e hiperactividad, nóstico de TADH que en los controles; sin embargo,o como entidad coexistente con el TADH. en los otros cuatro estudios no se encontraron dife- rencias significativas con respecto a controles. De cinco estudios que evaluaron la prevalenciaCLINICA de despertares nocturnos, tres mostraron mayor Los instrumentos para el reporte de síntomas número de despertares en niños con TADH com-que sugieren alteración en el sueño por parte de los parados con los controles, y dos no encontraronpadres no se encuentran unificados en los estudios, diferencias entre los grupos.utilizándose diferentes cuestionarios sobre com- De forma similar, algunos estudios que evalúanportamiento y sueño en la infancia (cuestionario de el tiempo total de sueño, comparando pacientes conhábitos de sueño, CSHQ abreviado, entre otros). TADH y controles, concluyen una duración de sueñoNo obstante, los padres de pacientes con TADH mayor en los niños con TADH mientras que otroscon tratamiento farmacológico o sin este reportan no han encontrado diferencias significativas.un alto índice de alteraciones en el sueño. Las dificultades para despertar en los pacientes La validez de los cuestionarios y registros de con TADH, referida por los padres en algunossueño es debatida, dado que estos instrumentos estudios, no se han correlacionado con el TADH enson útiles para la evaluación de tratamientos ins- estudios controlados. Lo anterior no permite afirmartaurados. categóricamente la asociación entre alteraciones A pesar de estas diferencias metodológicas, se fisiológicas durante el sueño con repercusión clínicahan reportado algunas características comunes en los y la presencia de TADH.estudios con mediciones de informes subjetivos:• Mayor resistencia de los niños con diagnóstico de TADH a la hora de ir a la cama comparada con ARQUITECTURA DEL SUEÑO EN controles, lo cual permite suponer un compo- PACIENTES CON TADH nente voluntario del paciente facilitado por una Se han encontrado diferentes características en contribución ambiental, en aquellos pacientes que la arquitectura del sueño en pacientes con TADH, presentan comorbilidad (trastorno de ansiedad, sin ser ninguna específica del trastorno: Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño
  4. 4. En niños con síntomas severos de TADH sin tra- sistema asociada a la etiología de TADH, se relacionatamiento farmacológico, se ha descrito una reducción también con un elevado número de despertaresen la proporción de sueño REM, con incremento en durante sueño NREM en la enuresis nocturna.las latencias de REM, comparados con controles. Otras parasomnias se han relacionado de La causa de la reducción del sueño REM se forma importante con TADH, siendo frecuentesdesconoce, pero se han propuesto posibles factores los despertares repetidos por sueños terroríficos,contribuyentes: ausencia de noches de adaptación en centrados en amenazas para la vida o la seguridad,los estudios polisomnográficos, carencia de control principalmente en pacientes que cursan con otrasde comorbilidad psiquiátrica (p. ej. trastorno depre- condiciones psiquiátricas (trastorno de ansiedad,sivo) o medicamentos que podrían afectar el tiempo trastorno comportamental).o latencia del REM, subdiagnóstico de trastornos Se ha descrito una mayor presentación deprimarios del sueño (p.ej. movimiento periódico somniloquios en los niños con TADH, sin encon-de las extremidades lo que reduciría el REM como trarse diferencias significativas en la presentaciónresultado de la fragmentación del sueño). concomitante con terrores nocturnos en estudios Aunque el efecto del uso de estimulantes en la controlados.arquitectura del sueño no se ha investigado amplia- Se debe tener en cuenta que las asociacionesmente, un estudio afirma que estos fármacos no existentes entre parasomnias particulares y dimen-afectan la latencia de REM o el porcentaje REM / siones específicas de comportamiento, se explicansueño total. por el importante papel que juega la comorbilidad Ningún estudio ha demostrado diferencias en en el TADH.sueño NREM o eficiencia de sueño (Tiempo des-pierto / tiempo en la cama x 100) entre pacientescon TADH y controles Las implicaciones exactas DISOMNIASde estos hallazgos son inciertas, pero pueden estar La prevalencia exacta de algunas disomnias (tras-correlacionados con efectos adversos pequeños, pero tornos del sueño relacionados con la respiración,significativos, en el funcionamiento diario por cam- disomnias no especificadas, síndrome de piernasbios asociados neurocognitivos, de consolidación de inquietas, movimientos periódicos de las extremi-la memoria, aprendizaje y habilidades visoespaciales, dades) en pacientes con TADH en la infancia no seentre otros. Por tanto, las intervenciones enfocadas conoce con exactitud.hacia el mejoramiento del sueño REM en los niñospuede acompañarse simultánemanete de cambiosfavorables en algunas de sus funciones neurocom- TRASTORNO DE SUEÑOportamentales. RELACIONADO CON LA RESPIRACION En niños con diagnóstico de TADH se presentanPARASOMNIAS con mayor frecuencia síntomas respiratorios como Los estudios clínicos basados en reportes de los ronquido y pausas respiratorias, según reportanpadres, han encontrado mayor prevalencia de sonam- sus padres en cuestionarios diseñados para ello,bulismo en los pacientes con TADH comparados comparados con controles con otros trastornoscon controles sanos de las mismas edades. psiquiátricos. Los estudios de asociación de trastornos de sueño En estudios de polisomnografía la desestruc-en niños con TADH, confirman que la enuresis noc- turación del sueño que provoca somnolencia exce-turna se presenta también con mayor frecuencia en siva y aumento de actividad motora en los niños,niños diagnosticados con el trastorno, comparados secundaria a patología respiratoria relacionada concon controles sanos. Se ha propuesto como posible el sueño (p. ej., síndrome de apnea obstructiva delvía fisiopatológica común el sistema noradrenérgico, sueño), se presenta en un 5 por ciento en aquellosinvolucrado con el despertar. La disfunción de este pacientes con TADH con síntomas que alteran sig-Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
  5. 5. nificativamente el funcionamiento social y familiar, En un meta-análisis de estudios polisomno-y en un 26 por ciento en aquellos que presentan gráficos que incluyó doce trabajos controlados, sesíntomas moderados. analizaron mediciones relacionadas con la arqui- tectura del sueño, trastorno de sueño relacionado Sin embargo, varios estudios no han encontradouna significativa presencia de trastorno del sueño con la respiración y el movimiento periódico de lasrelacionado con la respiración en TADH, luego a piernas, concluyéndose un único efecto significativoestudiar el índice de apnea y los niveles de saturación combinado en relación a mayor prevalencia de movi-de oxígeno. miento periódico de las extremidades en pacientes con TADH comparado con controles. Generalmente este trastorno de sueño se haasociado con problemas comportamentales, frag- Esta relación establecida podría estar determi-mentación de sueño y excesiva somnolencia diurna, nada genéticamente con el sistema dopaminérgicosíntomas que semejan características de TADH, sin como vía fisiopatológica común; sin embargo, aúncumplir con todos los criterios para el diagnóstico. no se conocen estudios al respecto.Sin embargo, una publicación reciente propone la uti- El síndrome de piernas inquietas también se halización de los términos TADH primario (idiopático) estudiado en relación con el TADH, encontrándosey TADH secundario a un trastorno de sueño. síntomas sugestivos de TADH, sin configurar este El meta-análisis realizado por Avi Sadeh y trastorno.cols, después de evaluar estudios controlados con El tratamiento farmacológico sugerido en elpolisomnografía, no encontró una asociación sig- caso de coexistencia de TADH con movimientonificativa entre la presencia del trastorno del sueño periódico de las extremidades o síndrome de piernasrelacionado con la respiración y el TADH. inquietas es el uso de agentes dopaminérgicos, con De presentarse objetivamente este trastorno del la limitante de haber sido estudiado en pocos casos.sueño, debe manejarse con adenoamigdalectomía o Su uso en movimiento periódico de las extremidadesCPAP, lo cual redundará en mejoría de los síntomas asociado a TADH mejora los síntomas de ambasaislados de inatención, aumento de actividad motora entidades.y somnolencia diurna. El tratamiento con psicoestimulantes para TADH no muestra efectos sobre la inquietud motora durante el sueño en estos pacientes.DISOMNIAS NO ESPECIFICADAS:MOVIMIENTOS PERIÓDICOS DE LAS La utilización de modafinil concomitantementeEXTREMIDADES / SÍNDROME DE con metilfenidato (ocho horas después de adminis-PIERNAS INQUIETAS trar el primero), mostró una buena tolerancia en Estudios de observación parental han reportado voluntarios sanos.un aumento de actividad motora durante el sueñoen niños con TADH comparados con controles. Loanterior se ha comprobado mediante estudio actigrá- INSOMNIOfico o a través de registros con cámara infraroja. Los padres de los niños con TADH, sin trata- La inquietud motora durante el sueño puede ser miento farmacológico, refieren con frecuencia queuna manifestación de una disomnia no especificada éstos presentan dificultad para ir a la cama, iniciar ycomo movimiento periódico de las extremidades mantener el sueño.(mayor de cinco movimientos/hora), condición en Estas quejas están sustentadas en muchos estu-la cual síntomas como hiperactividad e inatención dios con cuestionarios para padres con preguntaspueden estar presentes. dirigidas a insomnio. Sin embargo, ninguno de estos Se ha encontrado una mayor prevalencia entre reportes subjetivos se ha corroborado mediantepacientes con TADH y movimiento periódico de las estudios de polisomnografía, estudiándose especí-extremidades, comparada con controles sanos: 27-65 ficamente inicio de sueño, latencia y tiempo totalpor ciento vs. 0-5 por ciento, respectivamente. de sueño. Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño
  6. 6. Esta discrepancia no es debida necesariamente a totalmente esclarecidos. Usualmente, la somnolenciaincongruencia entre métodos subjetivos y objetivos durante el día es causada por deprivación o fragmen-de estudio de sueño. Una de las posibilidades para tación del sueño.la carencia de correlación es la forma de evaluación Mediante prueba de latencia múltiple y test dede los problemas de sueño en los niños, a través de tiempo de reacción practicados a niños con TADHsus padres: índices de evaluación retrospectiva de sin tratamiento farmacológico, después de nochesinsomnio, o evaluación prospectiva de tiempos de de adaptación, dos estudios han encontrado mayorreferencia en sueño. El reporte de insomnio puede somnolencia durante el día, con tiempos mayoresaumentar si la pregunta acerca de dificultad para de reacción en estos pacientes comparados conconciliar el sueño es realizada de forma abierta, sin controles, sugiriendo un déficit en el alerta cuandoespecificar en el interrogatorio el promedio semanal. no se enfrenta el niño a situaciones físicas o mentalesEstas mediciones pueden cambiar radicalmente los estimulantes.resultados, siendo significativo el análisis retrospec-tivo, y no así el prospectivo. Estos estudios descartan que la somnolencia excesiva presentada por los pacientes incluidos, sea El hecho de una mayor prescripción de medi- resultado de la reducción en la cantidad o calidadcamentos para dormir en pacientes con TADH del sueño, ó por la presencia de trastornos conco-comparada con niños sin el trastorno, permite mitantes de sueño (trastorno de sueño relacionadosuponer mayor dificultad en la aplicación de métodos con la respiración o movimiento periódico de lascomportamentales y estrategias ambientales en el extremidades).tratamiento del insomnio. Una hipótesis es una disregulación del despertar, Por otro lado, la presencia de insomnio en pacien- que lleva a alteración en funciones neurocognitivastes con TADH puede ser causada o agravada por el importantes, lo cual explicaría los beneficios de lostratamiento farmacológico con psicoestimulantes, psicoestimulantes en el tratamiento del TADH.especialmente con dosis administradas durante latarde. Sin embargo, en polisomnografías de pacientestratados con estimulantes, no se han evidenciado ALTERACIÓN DE SUEÑO CONefectos sobre latencia de sueño y tiempo total de INTERVENCION FARMACOLÓGICAsueño. La mayoría de estudios clínicos con pacientes en En la práctica clínica se ha encontrado una alta tratamiento psicoestimulante con metilfenidato oprescripción de α- agonistas (clonidina y guanfa- dextroanfetamina, basados en reporte subjetivo decina) en escolares y adolescentes con diagnóstico sueño, han señalado al insomnio (de conciliación yde TADH asociado con insomnio; alrededor de un mantenimiento) como un problema frecuente, con30 por ciento, a pesar de la ausencia de evidencia altas y bajas dosis de estos medicamentos compa-al respecto y potenciales riesgos del uso de estos rados con placebo o con reportes de pacientes sinmedicamentos en el tratamiento de TADH asocia- tratamiento farmacológico.dos con trastornos de sueño. Dentro del grupo depacientes tratados con α- agonistas, más de 20 por Sin embargo, no se han encontrado diferenciasciento cursaban con TADH en tratamiento con en el tiempo total de sueño, latencia de sueño, opsicoestimulantes. presencia de parasomnias. Se ha sugerido que en pacientes medicados con Solamente se han realizado dos estudios conmetilfenidato, el uso combinado con melatonina para mediciones objetivables utilizando polisomnografía,el tratamiento del insomnio es eficaz y seguro. evaluando niños con TADH con tratamiento farma- cológico o sin éste, y controles sanos. Uno de estos estudios encontró disminución delHIPERSOMNIA tiempo total de sueño y menor eficiencia, con acor- Los mecanismos subyacentes en la asociación tamiento de sueño REM e incremento en latencia deTADH y somnolencia diurna excesiva no están REM, utilizando tres dosis de dextroanfetamina deActa Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
  7. 7. liberación inmediata al día, comparados con pacien- El tratamiento debe comenzar con buenos hábitostes con TADH sin tratamiento farmacológico. de sueño: hora estable para acostarse, ausencia de objetos estimulantes externos (televisión, vídeo El segundo estudio utilizó dos dosis diarias de juegos), modificación del número de siestas durantemetilfenidato de liberación inmediata, sin encontrar el día, compañía tranquila por parte de los padresdiferencias en latencia de sueño REM ni cambios en de niños pequeños a la hora de dormir que permitael sueño NREM, pero mayor porcentaje de sueño reducir gradualmente su nivel de actividad y entrarREM comparados con pacientes no medicados. en un estado de relajación. Lo anterior sugiere algunos cambios en la arqui- Siempre es necesaria la intervención sobre lostectura del sueño en pacientes tratados con psicoes- trastornos psiquiátricos comórbidos: trastorno detimulantes, pero los hallazgos apuntan en direcciones conducta oposicional desafiante, depresión y ansie-opuestas. Sin embargo, son evidentes las diferencias dad, que puedan estar contribuyendo como factoresmetodológicas entre los estudios, con distintos tipos precipitantes o perpetuadores de los problemas dede estimulantes y dosis. Dado el limitado número sueño.de investigaciones al respecto no es posible unainterpretación precisa. La melatonina (3 mg) como hipnótico no sedante es segura y efectiva para el manejo del insomnio en A pesar de los limitados datos que sugieren niños con TADH. Tiene un efecto doble sobre elcambios en la arquitectura del sueño en pacientes sueño, incluyendo su inducción rápida a la hora decon tratamiento farmacológico, por la presencia de administración y la capacidad de alterar la fase deinsomnio referida por los pacientes y sus padres con base del ritmo circadiano con el uso continuo.dosis vespertina de estimulantes, se debe prestarespecial atención a esta formulación dado el riesgo de La clonidina, agonista α-adrenérgico, ha resultadoprecipitar un trastorno primario de sueño secundario útil en el manejo de trastornos de sueño asociadosal medicamento. a TDAH; media tableta de 0,1 mg una hora y media antes de irse a la cama parece ser efectiva, pero se En la mayoría de los pacientes con tratamiento han sugerido dosis diarias que oscilan entre 0,05-0,6estimulante, un intervalo de 4-6 horas desde la última mg//K/día hasta cuatro veces al día. Este ascensodosis diurna permite una eliminación suficiente en la dosis se realiza dependiendo de la reducciónpara conciliar el sueño. Otros pacientes requieren en la latencia de sueño.6-8 horas o más desde su última dosis antes de quepuedan hacerlo. Cuando los mecanismos conductuales fracasan, la clonidina parece ser efectiva en el 85 por ciento de Tampoco existe una clara evidencia acerca de que niños con TDAH y trastornos de sueño graves.la utilización de estos psicoestimulantes afecte la pre-sencia de trastorno del sueño relacionado con la res- El modafinil puede ser útil en el tratamientopiración, movimiento periódico de las extremidades o de niños con TDAH particularmente cuando la anorexia limita el uso de psicoestimulantes. Es útilenuresis nocturna en los pacientes con TADH. en pacientes narcolepsia asociada al TDAH. No se Se requieren estudios adicionales de polisomno- conoce claramente su mecanismo de acción, pero segrafía para determinar cambios en la arquitectura, ha sugerido que este medicamento evoca la liberacióncontinuidad del sueño y trastornos de sueño espe- de dopamina de las neuronas estriatales, siendo uncíficos por efecto psicoestimulante, y mediante test psicoestimulante farmacológicamente similar, perode latencia múltiple para evaluar somnolencia diurna, menos potente y eficaz que la anfetamina.diferenciando fármacos de liberación inmediata vs En un reciente estudio aleatorio, doble ciego,extendida. controlado sobre utilización de modafinil en el tratamiento de niños con TDAH y trastornos de sueño se encontró una mejoría significativa en losTRATAMIENTO síntomas de TADH, basada en la evaluación antes Tanto los factores ambientales como los intrínse- del medicamento y cinco a seis semanas después decos de la condición del paciente deben intervenirse. su administración. Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño
  8. 8. CONCLUSIONES - Debe tomarse con cautela la comorbilidad de insomnio, estudiando los factores predisponen- Las alteraciones del sueño en niños con TADH, tes y precipitantes, especialmente en aquellosindependientemente de la causa primaria, se infor- pacientes tratados con estimulantes. El estudioman con frecuencia y son percibidas por los padres realizado en casa, aporta información más con-como un problema mayor en pacientes con y sin fiable acerca de la duración y fragmentación deltratamiento psicoestimulante. sueño en los niños, teniendo en cuenta que las Sin embargo, la concordancia entre estos repor- evaluaciones prospectivas de una semana comotes y los estudios con mediciones objetivas mediante mínimo informan de manera más confiable laspolisomnografía no respaldan una diferencia evi- posibles alteraciones del patrón de sueño.dente en la continuidad y arquitectura del sueño en Este trastorno de sueño puede ser secundarioestos pacientes comparados con controles. a medicamentos y por tanto prevenible, adminis- Esta divergencia de resultados puede sugerir que trándose las dosis de psicoestimulantes antes delos problemas de sueño en el TADH pueden ser más la tarde en las formas farmacéuticas de liberacióncomportamentales que fisiológicos. Por lo tanto, se inmediata.deben evaluar sistemáticamente los hábitos de sueño, A pesar de no haberse encontrado un patrónindicándose las recomendaciones para higiene de de sueño específico en TADH, las situaciones en lasueño según la edad del paciente. práctica clínica obligan a estudiar a estos pacientes de Los síntomas similares a los que conforman manera más amplia: un niño que presenta síntomasTADH son frecuentes en los niños con trastornos sugestivos de TADH debe someterse a una evalua-respiratorios del sueño, movimiento periódico de las ción exahustiva de potenciales problemas de sueñoextremidades e insomnio, sin que necesariamente como parte de la historia clínica. Así mismo, tra-configuren el trastorno deficitario de atención e tándose de un paciente con diagnóstico confirmadohiperactividad. de trastorno de sueño (especialmente, movimiento El limitado número de estudios, muestras hetero- periódico de las extremidades o síndrome de pier-géneas y pequeñas, y otras limitaciones metodológi- nas inquietas) debe evaluarse rigurosamente comocas llevan a resultados difíciles de analizar. entidad de base el TADH. Sin embargo, con base en los estudios realizadoshasta el momento se puede afirmar con respecto a LECTURAS RECOMENDADAStrastornos de sueño en pacientes con TADH que: - Ahmann PA, Waltonen SJ, Olson KA, et al. Placebo- controlled evaluation of Ritalin side effects. Pediatric- Existe mayor prevalencia de sonambulismo y 1993;91:1101-1106. presencia de pesadillas en pacientes con TADH, - American Psychiatric Association. Diagnostic and sin diferencias en presencia de terrores nocturnos statistical manual of mental disorders. 4th Ed. Washington comparados con controles. D.C. 1994. - Barr CL, Kroft J, Feng Y, Wigg K, Roberts W, Malone- No existe evidencia objetiva de una mayor M, Ickowicz A, Schachar R, Kennedy JL. The norepinephrine transporter gene and THDA. American Journal of medical genetics prevalencia de trastorno de sueño relacionado 2002; 114: 225-259. con la respiración en niños con diagnóstico de - Betancourt-Fursow YM, Jiménez-León J.C, Jiménez- TADH. Betancourt CS. Trastorno por déficit de atención e hiperac- tividad y trastornos del sueño. Rev Neurol 2006; 42 (Supl 2):- Se ha documentado en estudios con medi- S37-S51 S37. ciones objetivables una mayor prevalencia de - Capilla-González A, Pazo,P, Campo P, Maestú F, Fernán- dez A, Fernández-González S, Ortiz T. Nuevas aportaciones movimiento periódico de las extremidades en a la neurobiología del trastorno por déficit de atención con pacientes con TADH, comparados con controles hiperactividad desde la magnetoencefalografía. Rev Neurol sanos. 2005; 40:S43-7. - Castellanos FX, Acosta MT. El síndrome de déficit de- El síndrome de piernas inquietas se ha relacio- atención con hiperactividad como expresión de un trastorno nado con síntomas de TADH, pero no con el funcional orgánico. Rev Neurol 2002; 35: 1-11. - Chervin RD, Archbold KH. Hyperactivity and polysom- trastorno propiamente dicho. nographic findings in children evaluated for sleep-disorderedActa Neurol Colomb Vol. 24 No. 1 Suplemento (1:1) Abril 2008
  9. 9. breathing. Sleep 2001;24:313- 320. - O’Brien LM, Ivanenko A, Crabtree VM, Holbrook CR, - Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep in children with Brunner JL, Klaus CJ, Gozal D. Sleep disturbances in childrenattention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): a review of with attention deficit hyperactivity disorder. Pediatr Res 2003;naturalistic and stimulant intervention studies. Sleep Med Rev. 54: 237—243.2004;8:379-402. - Owens J, Spirito A, Marcotte A, et al. Neuropsychological - Corkum P, Tannock R, Moldofsky H, Hogg-Johnson S, and behavioral correlates of obstructive sleep apnea syndromeHumphries T. Actigraphy and parental ratings of sleep in chil- in children: a preliminary study. Sleep Breath 2000;4:67-78.dren with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). - Owens JA, Rosen CL, Mindell JA. Medication use inSleep 2001; 24: 303—312. the treatment of pediatric insomnia: results of a survey of - Crabtree VM, Ivanenko A, Gozal D. Clinical and parental community-based pediatricians. Pediatrics 2003;111:e628-assessment of sleep in children with attention deficit/hyper- e635.activity disorder referred to a pediatric sleep medicine center. - Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L, WilliamsClin Pediatr 2003;42:807-813. A, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus three- timesdaily methylphenidate in laboratory and natural settings. - Crabtree VM, Ivanenko A, O’Brien LM, Gozal D. Peri- Pediatrics 2001; 107: E105.odic limb movement disorder of sleep in children. J Sleep Res2003;12:73-81. - Rugino TA, Samsock TC. Modafinil in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Pediatr Neurol. - Edelbrock C, Rende R, Plomin R, Thompson LA. A twin 2003;:136-42.study of competence and problem behavior in childhood andearly adolescence. J Child Psychol Psychiatry 1995; 36: 775-785. - Sadeh A, Pergamin L, Bar-Haim Y. Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder: A meta-analysis of - Golan N, Shahar E, Ravid S, Pillar G. Sleep disorders polysomnographic studies. Sleep Med Rev. 2006; 10:381–398.and daytime sleepiness in children with attentiondeficit/hyperactive disorder. Sleep 2004;27:261-266. - Sangal RB, Owens JA, Sangal J. Patients with attention- deficit/hyperactivity disorder without observed apneic - Gottlieb DJ, Vezina RM, Chase C, et al. Symptoms episodes in sleep or daytime sleepiness has normal sleep onof sleep-disordered breathing in 5-year-old children are polysomnography. Sleep 2005; 28:1143-8.associated with sleepiness and problem behaviors. Pediatrics. - Stein MA, Sarampote CS, Waldman ID, et al. A dose-2003;112:870-877. response study of OROS methylphenidate in children - Kirov R, Kinkelbur J, Heipke S, et al. Is there a specific with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatricspolysomnographic sleep pattern in children with attention 2003;112:e404.deficit/hyperactivity disorder? J Sleep Res. 2004;13:87-93. - Tirosh E, Sadeh A, Munvez R, Lavie P. Effects of - Konofal E, Lecendreux M, Bouvard MP, Mouren-Simeoni methylphenidate on sleep in children with attention-deficientMC. High levels of nocturnal activity in children with atten- hyperactivity disorder. An activity monitor study. Am J Distion-deficit hyperactivity disorder: a video analysis. Psychiatry Child 1993;147:1313-1315.Clin Neurosci. 2001;55:97-103. - Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS, Versteegh FG. - Lu J, Greco MA. Sleep circuitry and the hypnotic mecha- Melatonin for treatment of sleeping disorders in children withnism of GABAA drugs. J Clin Sleep Med 2006;2:S19-26. attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary open - Mick E, Biederman J, Jetton J, Faraone SV. Sleep label study. Eur J Pediatr 2003;162:554-555.disturbances associated with attention deficit hyperactivity - Van der Heijden KB, Smits MG, Gunning WB. Sleep-disorder:the impact of psychiatric comorbidity and pharma- related disorders in ADHD: a review. Clin Pediatr (Phila).cotherapy. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: 223—231. 2005;44:201-10. - O’Brien LM, Holbrook CR, Mervis CB, et al. Sleep and - Walters AS, Mandelbaum DE, Lewin DS, et al. Dop-neurobehavioral characteristics of 5-to 7-year-old children aminergic therapy in children with restless legs/periodic limbwith parentally reported symptoms of attention-deficit movements in sleep and ADHD. Dopaminergic Therapyhyperactivity disorder. Pediatrics 2003; 111: 554-563. Study Group. Pediatr Neurol 2000;22:182-186. - O’Brien LM, Ivanenko A, Crabtree VM, et al. Sleep - Wisor JP, Kilduff TS. Molecular genetic advances in sleepdisturbances in children with attention deficit hyperactivity research and their relevance to sleep medicine. Sleep 2005 Mardisorder. Pediatr Res 2003;54:237-243. 1;28:357-67. Trastorno deficitario de atención e hiperactividad y sueño

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