Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y alteraciones del sueño

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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un
trastorno heterogéneo, complejo y frecuente en la infancia, que provoca
un deterioro significativo en el funcionamiento del niño. En este
artículo se revisan su epidemiología, etiología, diagnóstico, comorbilidad
asociada, curso y tratamiento. Se presta especial atención a los
trastornos del sueño, ya que estos 2 procesos presentan una alta comorbilidad
y comparten mecanismos neurobiológicos comunes. Además,
existe un solapamiento entre los síntomas del TDAH y ciertos
trastornos del sueño como la apnea obstructiva, el síndrome de las
piernas inquietas y el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades.
Debe evaluarse sistemáticamente a los niños con sospecha
de TDAH en busca de alteraciones del sueño, ya que su tratamiento
se asocia a menudo con una mejora en los síntomas y una
disminución de la necesidad de medicación estimulante.

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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y alteraciones del sueño

  1. 1. 09 500-506 REVI 31031 4/4/06 11:19 Página 500 REVISIÓN Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y alteraciones del sueño 113.831 Luis Domínguez-Ortegaa y Aida de Vicente-Colominab a Clínica Ruber. Madrid. b Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un de que pueden presentar etiologías, factores de riesgo y trastorno heterogéneo, complejo y frecuente en la infancia, que provo- evoluciones distintas1. El TDAH se considera un trastorno ca un deterioro significativo en el funcionamiento del niño. En este crónico. Entre el 60 y el 80% de los niños continúa presen- artículo se revisan su epidemiología, etiología, diagnóstico, comorbili- tando síntomas durante la adolescencia y suele acompañar- dad asociada, curso y tratamiento. Se presta especial atención a los trastornos del sueño, ya que estos 2 procesos presentan una alta co- se de otros cuadros psiquiátricos a medida que el niño cre- morbilidad y comparten mecanismos neurobiológicos comunes. Ade- ce2, por lo que la detección y la intervención tempranas son más, existe un solapamiento entre los síntomas del TDAH y ciertos cruciales para mejorar el pronóstico de la enfermedad3. trastornos del sueño como la apnea obstructiva, el síndrome de las Hoy día existe tratamiento eficaz para el TDAH. Sin embar- piernas inquietas y el síndrome de movimientos periódicos de las ex- go, la heterogeneidad del síndrome ha puesto en evidencia tremidades. Debe evaluarse sistemáticamente a los niños con sospe- cha de TDAH en busca de alteraciones del sueño, ya que su trata- la necesidad de una adecuada evaluación médica y del cri- miento se asocia a menudo con una mejora en los síntomas y una bado de otros procesos comórbidos4, como los trastornos disminución de la necesidad de medicación estimulante. del sueño, que pueden afectar decisivamente a la respuesta al tratamiento en determinados grupos de pacientes. Palabras clave: Trastorno por déficit de atención. Trastornos del sueño. En este artículo se revisan la prevalencia, los factores etioló- Apnea obstructiva durante el sueño. Síndrome de piernas inquietas. Síndrome de movimiento periódico de las piernas. gicos, diagnóstico, comorbilidad asociada, curso y trata- miento del TDAH, prestando especial atención a los trastor- nos del sueño, ya que éstos pueden afectar a la conducta Attention deficit-hyperactivity disorder and sleep disorders hiperactiva en gran cantidad de niños diagnosticados de TDAH. The attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is an heterogeneous, complex and common childhood disorder that causes significant im- pairment of child’s functioning. This paper reviews the epidemiology, Prevalencia etiology, diagnosis, comorbidity, course and treatment of ADHD. Special attention is paid to sleep problems both because these 2 conditions Los datos epidemiológicos del TDAH varían enormemente frequently co-exist and because there is substantial evidencce that en función de la clasificación diagnóstica, el tipo de muestra ADHD psychopathology and sleep-wake regulation share common y los instrumentos de evaluación utilizados en cada estudio. neurobiologic mechanisms. Moreover, there could be an overlap between No obstante, se estima que en la población general la pre- symptoms of ADHD and certain sleep problems such as obstructive valencia del TDAH se sitúa en torno al 2-10%, y el subtipo sleep apnea syndrome, restless leg syndrome and periodic limb move- ments of sleep. Children undergoing evaluation for ADHD should be disatencional es el más común5. Parecen existir, además, systematically assessed for sleep disturbances because treatment of diferencias en función del sexo: es más prevalente en varo- sleep disorders is often associated with improved simptomatology and nes que en mujeres, aunque en la adolescencia esta pro- decreased need for stimulants. porción se iguala6. Key words: Attention deficit-hyperactivity disorder. Sleep disorders. Obstructive sleep apnea. Restless leg syndrome. Periodic leg movement. Etiología Es uno de los aspectos más controvertidos del trastorno. Los intentos iniciales por determinar un factor causal único han fracasado a la hora de dar cuenta de los diferentes subtipos El trastorno por déficit de atención con hiperactividad de TDAH y sus comorbilidades7. Hoy día se considera que (TDAH) es una de las entidades diagnósticas que más in- está ocasionado por una amplia variedad de factores, donde vestigación está recibiendo en los últimos años, debido a la interacción de las características del individuo –entre que se trata del trastorno más frecuente en la infancia y, ellas, variables genéticas, biológicas, temperamentales y además, repercute seriamente en el desarrollo personal y cognitivas– con factores psicosociales determina la vulnera- social del niño y, después, en su vida adulta. bilidad a padecer dicho trastorno. El TDAH se articula en torno a 3 ejes o características prin- Los estudios genéticos han encontrado que la heredabilidad cipales: déficit de atención, inquietud motriz exagerada e para el TDAH se sitúa por encima del 0,70%8-10 y que los impulsividad, y los problemas de atención, que son el sínto- hermanos de niños hiperactivos presentan un riesgo 2 veces ma más relevante. Las definiciones más recientes del TDAH mayor de padecer el trastorno que la población general11. lo describen como un trastorno heterogéneo que incluye Otro importante grupo de investigaciones se ha centrado en distintas variantes de alteraciones del sistema ejecutivo, que la búsqueda de factores neuroquímicos causantes del frecuentemente responden a tratamientos similares, a pesar TDAH, basándose en los efectos positivos que los estimu- lantes y algunos fármacos tricíclicos tienen en este trastorno. Sin embargo, no existen evidencias que señalen a un único Correspondencia: Dr. L. Domínguez-Ortega. neurotransmisor como causante de la enfermedad, sino Clínica Ruber. Juan Bravo, 49. 28006 Madrid. España. más bien parece que se debe a una alteración en múltiples Correo electrónico: luis.dominguez@clinicaludor.com neurotransmisores. De esta manera, se han identificado di- Recibido el 12-4-2005; aceptado para su publicación el 26-9-2005. versas mutaciones genéticas relacionadas con los circuitos 500 Med Clin (Barc). 2006;126(13):500-6
  2. 2. 09 500-506 REVI 31031 4/4/06 11:19 Página 501 DOMÍNGUEZ-ORTEGA L ET AL. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y ALTERACIONES DEL SUEÑO dopaminérgicos, en concreto, para las regiones del gen IV)24 y la décima edición de la Clasificación Internacional de DRD4, DRD5 y DAT1 y DAT512,13. Otros estudios electrofi- Enfermedades (CIE-10)25– presentan gran convergencia en siológicos, aunque en su mayor parte descriptivos, han ha- sus criterios a la hora de describir el TDAH. No obstante, la llado déficit en los circuitos catecolaminérgicos en niños American Academy of Pediatrics recomienda el uso de los diagnosticados de TDAH14,15. criterios DSM-IV para el diagnóstico del TDAH4, ya que es En lo que respecta a los factores neurofisiológicos, se han más amplio en su definición. El DSM-IV agrupa 3 subtipos de encontrado unos patrones electroencefalográficos anorma- TDAH: tipo con predominio de déficit de atención, tipo con les, caracterizados por un incremento de la banda beta y predominio hiperactivo-impulsivo y tipo combinado (tabla 1). una reducción del tono de amplitud P3000 en niños con TDAH16. Asimismo, estudios recientes con técnicas de neu- Diagnóstico diferencial roimagen muestran disfunciones en el córtex prefrontal de- El diagnóstico diferencial es uno de los aspectos fundamen- recho, núcleo caudado y subregión del vermis cerebeloso17. tales del TDAH, ya que se trata de un cuadro complejo que Otro grupo de investigaciones se ha centrado en el papel de engloba muchos subtipos y variaciones. Existen 2 razones diferentes constructos psicológicos como la aversión al re- fundamentales por las que el profesional de la salud debe traso –es decir, la tendencia a seleccionar recompensas in- considerar sistemáticamente la evaluación de otros cuadros mediatas frente a recompensas demoradas en el tiempo en ante la sospecha de un TDAH: a) la elevada frecuencia con niños con TDAH18–, déficit en la inhibición de respuestas y que el TDAH aparece asociado a otras entidades diagnósti- en el sistema ejecutivo central19, así como disfunciones en cas, y b) la alta similitud entre los síntomas del TDAH y los el control de la activación20. que se incluyen para el diagnóstico de otros cuadros, lo que Por último, se han identificado algunas variables ambienta- dificulta la evaluación y puede dar lugar al establecimiento les que pueden actuar como factores de riesgo para la ma- de diagnósticos erróneos. nifestación del TDAH, tales como lesión cerebral traumáti- En efecto, la aparición de un trastorno secundario asociado ca, prematuridad, exposición prenatal a infecciones en el al TDAH es a menudo la regla más que la excepción. Se es- invierno, estrés psicosocial familiar y consumo materno de tima que el 51% de los niños y el 77% de los adultos con tabaco durante la gestación, entre otros11,21-23. TDAH cumplen criterios para, al menos, otro trastorno26,27. Son frecuentes las asociaciones de TDAH con trastornos de Clasificación diagnóstica ansiedad, trastorno depresivo mayor, trastorno oposicionista El TDAH ha sido una entidad diagnóstica polémica. Prueba desafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, de ello son las diversas denominaciones que ha recibido a lo trastorno bipolar, síndrome de Gilles de la Tourette, abuso largo de la historia, tales como síndrome de impulsividad or- de sustancias y trastornos del sueño1. Debido a la alta co- gánica, síndrome de disfunción cerebral mínima, daño cere- morbilidad asociada al TDAH, la American Academy of Pe- bral mínimo, hipercinesia, hiperactividad y otros. Actualmen- diatrics subraya la importancia del cribado de problemas te, los sistemas de clasificación internacional –Diagnostic and coexistentes que puedan dificultar el diagnóstico o compli- statistical manual of mental disorders, cuarta edición (DSM- car el plan de tratamiento4. TABLA 1 Criterios diagnósticos del Diagnostic and statistical manual of mental disorders, cuarta edición (DSM-IV), para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad A. 1 o 2 1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en su lugar de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones) e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a tareas que requieren un esfuerzo mental prolongado (como tareas escolares o domésticas) g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes i) A menudo es descuidado en las actividades diarias 2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad/impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad a) A menudo mueve en exceso las manos o los pies, o se remueve en su asiento b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor f) A menudo habla en exceso Impulsividad g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas h) A menudo tiene dificultades para guardar turno i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes (p. ej., en la escuela o en el trabajo y en casa) D. Deben existir pruebas claras de deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia o trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo o de la personalidad) Med Clin (Barc). 2006;126(13):500-6 501
  3. 3. 09 500-506 REVI 31031 4/4/06 11:19 Página 502 DOMÍNGUEZ-ORTEGA L ET AL. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y ALTERACIONES DEL SUEÑO TABLA 2 nitivo, problemas de atención y concentración, hiperactivi- Síntomas comunes para la apnea obstructiva en niños dad, irritabilidad y conductas de activación como aumento de la agresividad y dificultades en el control de impulsos28-31 Síntomas nocturnos (tablas 2 y 3). A pesar de la similitud entre los síntomas Respiración nocturna sonora Pausas de apnea, descritas por los padres como jadeos, ronquidos causados por los problemas del sueño y los del TDAH, se o asfixia trata de 2 entidades clínicas diferentes que requieren trata- Movimientos paradójicos del pecho o abdomen durante la respiración mientos específicos y diferenciados. Debido a la relevancia Sueño agitado que supone el adecuado diagnóstico, ya que determinará la Sudación nocturna Posición «anormal» para dormir, como con el cuello hiperextendido elección de un tratamiento u otro y, en consecuencia, el de- Síntomas diurnos sarrollo educacional y psicosocial de estos niños, a conti- Respiración por la boca, debido a hipertrofia amigdalar y boca seca nuación se detallan las relaciones entre el TDAH y algunos Congestión nasal crónica/rinorrea trastornos específicos del sueño. Habla hiponasal Dificultad para tragar Dolores de cabeza matutinos Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y Infecciones frecuentes, como otitis media y sinusitis trastornos del sueño Apetito disminuido Excesiva somnolencia diurna El sueño es necesario para el óptimo funcionamiento del Dificultad para despertarse por las mañanas niño y afecta a cada uno de los aspectos de su desarrollo Facilidad para quedarse dormido en momentos inapropiados como en el colegio social, cognitivo, emocional y físico. En los niños con sospe- Necesidad de siestas más prolongadas cha de TDAH es especialmente importante evaluar y tratar Y/o pueden estar presentes los siguientes signos neuroconductuales los problemas del sueño, ya que la coexistencia de éstos (especialmente en los niños más pequeños): Cambios de humor: irritabildad, baja tolerancia a la frustración, exacerba los síntomas del aquél, el uso de medicación para impaciencia, oscilaciones de humor, depresión/ansiedad el TDAH puede tener efectos en el sueño y estudios recien- y retraimiento social tes señalan que un porcentaje de niños mal diagnosticados Conductas de activación: agresión e hiperactividad Dificultades de atención, concentración disminuida y distracción de TDAH presentan un trastorno del sueño primario, como Síntomas comunes al trastorno por déficit de atención con apnea, síndrome de piernas inquietas o movimientos perió- hiperactividad dicos de las extremidades28. Problemas académicos Para comprender la relación entre los problemas del sueño y el TDAH es necesario subrayar que existe una relación bidi- reccional entre ambos32,33. Esta asociación se determina por- Respecto al solapamiento de síntomas de este cuadro con que ambos estados –activación y sueño– suponen los 2 ex- otras entidades diagnósticas, se hace especialmente notorio tremos de un continuo34. Cabe señalar, además, que en relación con algunos trastornos específicos del sueño, ya comparten mecanismos neurológicos comunes, ya que la que comparten los mismos mecanismos neurobiológicos. El corteza prefrontal, que presenta disfunciones en niños diag- sueño inadecuado o fragmentado en niños a menudo da nosticados de TDAH, desempeña un papel fundamental no lugar a síntomas neuroconductuales caracterizados por alte- sólo en el control de la atención, sino también en la regula- raciones del estado de ánimo, déficit en el rendimiento cog- ción de la vigilia (arousal), el sueño y el estado de ánimo34,35. Por este motivo, no es de extrañar que la prevalencia de alte- raciones del sueño en niños con TDAH sea mayor que en ni- TABLA 3 ños sanos o con otro diagnóstico psiquiátrico36-38. Síntomas comunes para el síndrome de piernas Las investigaciones realizadas en este campo aportan 3 ti- inquietas y el síndrome de movimientos periódicos pos de hallazgos: problemas del sueño referidos por padres de las extremidades en niños de niños con TDAH (dificultades para iniciar el sueño, des- pertarse y mantener un nivel adecuado de vigilia durante el Síntomas al irse a la cama Dificultad para quedarse dormido día), anormalidades en registros polisomnográficos y en el Movimientos de piernas y/o extremidades nivel de actividad durante el sueño y presencia de trastor- Andar o correr al acercarse la hora de ir a dormir nos del sueño específicos –principalmente, apnea obstructi- Resistencia a irse a la cama va durante el sueño y movimientos periódicos de las extre- Dolor de piernas Malestar en las piernas midades– en niños con TDAH. A continuación se describe Síntomas nocturnos cada uno de estos apartados. Movimientos de piernas Sueño agitado Problemas del sueño y trastorno por déficit de atención con Despertares nocturnos hiperactividad. La bibliografía existente en torno al TDAH y Síntomas diurnos los problemas del sueño se compone principalmente de in- Movimientos de piernas en momentos de reposo o inactividad vestigaciones e informes clínicos que señalan que los pa- Incapacidad para permanecer sentado durante largos períodos dres de niños con TDAH se quejan frecuentemente de que Malestar en las piernas su hijo tiene serias dificultades para irse a la cama y conci- Excesiva somnolencia diurna Dificultad para despertarse por las mañanas liar el sueño29,39-43. Estas dificultades crónicas se presentan Embotamiento al despertarse por las mañanas también en adultos con TDAH, en quienes se observa un Facilidad para quedarse dormido en momentos inapropiados como patrón de activación más acusado durante la tarde38. Tam- en el colegio Necesidad de siestas más prolongadas bién son frecuentes las quejas de los padres acerca de las Cambios de humor: irritabildad, baja tolerancia a la frustración, dificultades que presenta su hijo para despertarse por la impaciencia, oscilaciones de humor, depresión/ansiedad mañana y mantener un grado adecuado de alerta durante el y retraimiento social día, sobre todo si tiene que permanecer sentado o realizar Conductas de activación: agresión e hiperactividad Dificultades de atención, concentración disminuida y distracción actividades rutinarias38,43,44. Síntomas comunes al trastorno por déficit de atención con Gran parte de los síntomas descritos por los padres y profe- hiperactividad sores de niños con TDAH se observan también en pacientes Problemas académicos con narcolepsia. La narcolepsia es un trastorno neurológico 502 Med Clin (Barc). 2006;126(13):500-6
  4. 4. 09 500-506 REVI 31031 4/4/06 11:19 Página 503 DOMÍNGUEZ-ORTEGA L ET AL. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y ALTERACIONES DEL SUEÑO crónico cuyo factor clave es una excesiva somnolencia diur- dres no suelen ser conscientes de estos episodios y la ap- na, lo que provoca frecuentes «microsueños» que los obser- nea se puede presentar únicamente a través de quejas de vadores interpretan como «soñar despierto», y que puede los padres acerca de problemas de conducta, dificultades confundirse con el TDAH. Otros síntomas que pueden estar de atención (TDAH) y fracaso escolar. De esta manera, se presentes en la narcolepsia son la cataplejía, las alucinacio- calcula que más de un 30% de los niños con apnea obs- nes hipnagógicas y la parálisis del sueño. Esto es lo que ha tructiva durante el sueño recibe un diagnóstico comórbido llevado a algunos autores a plantear la existencia de un tipo de TDAH30. de «narcolepsia límite» en personas con TDAH que les obli- Entre los factores de riesgo para la apnea se consideran la ga a moverse, cambiar de actividad o descansar frecuente- obesidad y la hipertrofia amigdalar, por lo que el clínico mente para evitar quedarse dormidas38; además, se plantea debe evaluar la presencia de apnea durante el sueño en los la posibilidad de que algunos niños con narcolepsia estén niños que presenten estas características, ya que los sínto- diagnosticados erróneamente de TDAH45. mas conductuales de hiperactividad, distracción y dificulta- des en el control de impulsos pueden mejorarse e incluso Registros polisomnográficos y grado de actividad durante el eliminarse con el tratamiento de la apnea obstructiva duran- sueño. Otros estudios con medidas más objetivas de evalua- te el sueño (p. ej., la adenotonsilectomía55). ción del sueño, como los registros polisomnográficos o el Una mención especial merece otro trastorno médico que actígrafo –un aparato que mide el número de movimientos afecta al sueño de los niños y que puede tener una grave por minuto como un indicador de estado de actividad, inac- repercusión en el funcionamiento diario del niño que habi- tividad, sueño y vigilia–, han encontrado que los niños con tualmente los clínicos no aprecian: el reflujo gastroesofágico TDAH presentan irregularidades en su patrón de sueño. (RGE). Aunque los estudios indican que los episodios de re- Gruber y Sadeh46 evaluaron mediante actigrafía el sueño de flujo es más probable que ocurran durante el día, también un grupo de niños con TDAH frente a un grupo de niños se producen durante la noche. Los episodios de reflujo noc- control y observaron que los primeros presentaban un patrón turnos ocasionan un daño mucho más grave en las muco- de sueño más inestable y fragmentado. Otras investigaciones sas al estar asociados a una evacuación prolongada de áci- también han observado comportamientos irregulares duran- do del esófago. A su vez, dan lugar a frecuentes despertares te el sueño, como despertares frecuentes, movimientos ex- durante la noche e interrumpen el sueño del niño, ya que cesivos, paroxismos epileptiformes y sueño intranquilo47-49. provocan una tos crónica secundaria y otros problemas res- Por otro lado, diversos estudios señalan la existencia de piratorios asociados, así como ardor de estómago. De esta anomalías en los registros polisomnográficos realizados a ni- manera, el reflujo se considera también un factor de riesgo ños con TDAH, con resultados contradictorios. Algunos es- para la apnea. Asimismo, la apnea puede exacerbar el reflu- tudios han encontrado una latencia a REM47,50 alargada, jo y la interrupción del sueño debido a que la presión negati- con una disminución de la actividad REM total50,51, así como va que se genera para superar la obstrucción de las vías res- un aumento de la actividad de ondas lentas (fase 3) y husos piratorias facilita la aparición de reflujo. Algunos estudios de sueño48,49,52-54. Según algunos autores49, el aumento de han encontrado que el RGE se asocia a anormalidades en el la fase 3 –actividad de ondas lentas– está estrechamente patrón polisomnográfico con un mayor número de desperta- relacionado con la alteración de las vías noradrenérgica y res nocturnos y una menor proporción de sueño profundo61, dopaminérgica que presentan algunos niños con TDAH. y guarda una estrecha relación con la aparición de otitis62, Otras investigaciones señalan, por el contrario, un aumento infección habitual en niños con TDAH63,64. Estos datos hacen de la cantidad del sueño REM total32. Estos resultados, lejos sospechar sobre la presencia de RGE en niños con TDAH59. de ser inconsistentes, pueden estar reflejando los diferentes tipos de TDAH y sus comorbilidades asociadas35. Movimientos periódicos de las extremidades, síndrome de Trastornos específicos del sueño y trastorno por déficit de piernas inquietas y trastorno por déficit de atención con hi- atención con hiperactividad. Además de la narcolepsia an- peractividad. En último lugar, existen otros 2 trastornos del tes descrita, investigaciones recientes han documentado sueño primarios –el síndrome de piernas inquietas (SPI) y una prevalencia mayor de otros trastornos específicos del los movimientos periódicos de las extremidades– que tam- sueño en niños diagnosticados de TDAH, especialmente ap- bién han recabado la atención de los investigadores, ya que nea obstructiva durante el sueño30,55-57, síndrome de piernas están asociados al TDAH o se confunden con él al presentar inquietas y movimientos periódicos de las extremidades58, las mismas manifestaciones clínicas diurnas, esto es, hipe- así como otros problemas médicos que pueden afectar el ractividad, dificultades de atención, impulsividad, fracaso sueño, como el reflujo gastroesofágico59. escolar, dificultades de aprendizaje y problemas conductua- les y emocionales29-31 (tabla 3). Apnea obstructiva durante el sueño y trastorno por déficit El SPI se caracteriza por sensaciones incómodas en las de atención con hiperactividad. La apnea obstructiva es un piernas en situaciones de inactividad y descanso, que se trastorno del sueño común en niños, que se caracteriza por acompañan de una necesidad irresistible de mover las pier- repetidos episodios de obstrucciones prolongadas, parciales nas para aliviar el dolor, lo que interfiere con el inicio del o totales, de la vía respiratoria superior durante el sueño. sueño. Los padres tienden a interpretar estas conductas de Estos episodios obstructivos dan lugar a múltiples desperta- los niños como resistencia a ir a la cama y dificultad para res durante el sueño, lo que provoca su fragmentación y la quedarse dormido. Por otro lado, el síndrome de movimien- disminución de su calidad y, en consecuencia, síntomas de tos periódicos de las extremidades se caracteriza por episo- excesiva somnolencia diurna (tabla 2). Son numerosos los dios periódicos de movimientos repetitivos y estereotipados trabajos que informan de que las dificultades de atención y de las extremidades durante el sueño, a menudo asociados la hiperactividad son síntomas frecuentes en niños con ap- con un despertar total o parcial, al igual que las apneas. Sin nea obstructiva durante el sueño o con síndrome de resis- embargo, debido a que se producen en la noche, los padres tencia aumentada de la vía respiratoria50,56,60. no suelen ser conscientes de estos movimientos y de la in- Debido a que los despertares ocasionados por las apneas a terrupción del sueño que producen. menudo sólo producen el cambio hacia un estadio de sue- En ambos casos, la calidad del sueño disminuye al verse in- ño más superficial –sin llegar a un despertar total–, los pa- terrumpido por los movimientos que hace el niño, lo que da Med Clin (Barc). 2006;126(13):500-6 503
  5. 5. 09 500-506 REVI 31031 4/4/06 11:19 Página 504 DOMÍNGUEZ-ORTEGA L ET AL. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y ALTERACIONES DEL SUEÑO lugar a un sueño no reparador que provoca los síntomas de 12% de los niños hiperactivos56,81. Otros estudios han encon- excesiva somnolencia diurna antes mencionados y que a trado que el tratamiento quirúrgico (adenotonsilectomía) y el menudo se confunden con el TDAH (tabla 3). Diversos es- uso de BiPAP en niños con problemas respiratorios asocia- tudios señalan que el SPI y el síndrome de movimientos pe- dos al sueño y TDAH produce la mejora del déficit de aten- riódicos de las extremidades provocan síntomas de déficit ción e hiperactividad55,82 y del rendimiento escolar83, e inclu- de atención e hiperactividad y que el tratamiento con medi- so la normalización del patrón polisomnográfico84. cación dopaminérgica produce mejoras significativas en los La medicación antirreflujo con efectos serotoninérgicos, síntomas asociados al TDAH30,65,66. En concreto, Wagner et como la cisaprida, puede dar lugar a un sueño fragmentado al67 encontraron que los síntomas del TDAH eran significati- y no reparador, y exacerbar la somnolencia diurna del niño. vamente más comunes en pacientes con SPI que en pa- Sin embargo, sencillas medidas antirreflujo, como elevar el cientes con insomnio o en controles, y plantearon que los cabecero de la cama entre 15 y 20 cm, de tal manera que déficit en las vías dopaminérgicas podían desempeñar un el niño duerma ligeramente inclinado, pueden evitar la subi- papel fundamental en ambos trastornos, por lo que tanto el da de ácidos y asegurar el correcto descanso. Existen evi- SPI como el TDAH podían considerarse partes de un com- dencias de que el tratamiento del RGE puede resolver las plejo sintomatológico único. alteraciones del comportamiento infantil en determinados grupos de pacientes85. Tratamiento Conclusiones Habitualmente el TDAH se trata con estimulantes (metilfeni- dato) o antidepresivos, a pesar de los riesgos asociados a El TDAH es uno de los problemas más prevalentes en la in- este tipo de fármacos en niños: respuestas idiosincrásicas, fancia. Las graves repercusiones que esta enfermedad oca- intolerancia, hepatotoxicidad, problemas derivados del trata- siona en la vida del niño y en su entorno merecen la preo- miento a largo plazo y efectos secundarios adversos como cupación del profesional de la salud para sus adecuados disminución del apetito, pérdida de peso, focalización exce- diagnóstico y tratamiento. Todavía están por determinar sus siva, dolor de estómago, dolor de cabeza, empeoramiento causas, aunque se sabe que es un trastorno heterogéneo y de tics motores, adormecimiento y arritmias cardíacas68-71. complejo en que entran en juego múltiples factores. La Incluso se ha llegado a describir casos de muerte súbita complejidad del cuadro se hace más significativa si tene- asociados a la administración de desipramina en niños con mos en cuenta la alta comorbilidad asociada a esta entidad TDAH72. diagnóstica. Más de la mitad de las personas con TDAH Conviene considerar, además, que el metilfenidato produce cumple los criterios diagnósticos para otro trastorno. Entre alteraciones significativas en el sueño, con retrasos en su los problemas asociados al TDAH que el clínico debe consi- inicio, disminución de su eficiencia y disminución de la can- derar para el diagnóstico diferencial destacan las altera- tidad total del sueño, como refleja el estudio de Schwartz et ciones del sueño, ya que la psicopatología del TDAH y la al73, lo que puede agravar más aún los síntomas del TDAH. regulación del ciclo vigilia-sueño comparten los mismos me- Teniendo en cuenta estos riesgos y que un número signifi- canismos neurobiológicos35. Por este motivo, el cribado de cativo de niños no responde a la medicación con estimulan- los trastornos del sueño resulta, hoy día, imprescindible en tes o antidepresivos, se hace necesaria la consideración de personas diagnosticadas de TDAH. Las alteraciones del otros problemas asociados –como los trastornos del sueño sueño se presentan con una frecuencia elevada en estos anteriormente mencionados– antes de iniciar un tratamiento pacientes y, en concreto, ciertos trastornos primarios del farmacológico en niños con problemas de hiperactividad y sueño, como la apnea obstructiva, el SPI y el síndrome de dificultades de atención. movimientos periódicos de las extremidades, pueden diag- Para los niños que presenten problemas para conciliar el nosticarse erróneamente de TDAH al compartir con esta en- sueño se recomienda la revisión de los hábitos de sueño y el tidad diagnóstica los síntomas diurnos de problemas de establecimiento de pautas de higiene de sueño adecuadas. atención, hiperactividad e impulsividad38,65,86. Estudios re- Los estimulantes pueden contribuir al insomnio, bien sea por cientes han puesto de manifiesto que el tratamiento de las la administración de una dosis demasiado próxima a la hora alteraciones del sueño en estos niños produce mejoras sus- de acostarse, o bien de una dosis insuficiente al final del día, tanciales en los problemas de conducta asociados al TDAH, ya que produce agitación e irritabilidad de rebote74,75. Se de- sin necesidad de medicación estimulante. saconseja el uso de fármacos hipnóticos debido a los graves La detección temprana y la adecuada evaluación y manejo efectos que pueden tener en estos niños, a pesar de que es- de los problemas del sueño pueden reorientar el desarrollo tudios recientes señalan que su prescripción en niños con educativo y psicosocial de un gran porcentaje de niños con TDAH es una práctica habitual entre pediatras76. La adminis- TDAH, evitando, en algunos casos, el tratamiento de forma tración de clonidina también está contraindicada debido a prolongada con fármacos estimulantes como el metilfenida- casos de muerte súbita en niños tratados con estimulantes77. to, no exento de efectos secundarios indeseables. Si el paciente con TDAH presenta dificultades para desper- tarse o para mantener un grado de alerta adecuado durante Agradecimiento el día, se recomienda evaluar la posible presencia de apnea, Los autores quieren agradecer la colaboración de D.a Elena Díaz narcolepsia, RGE u otros trastornos específicos del sueño, Gállego en la supervisión de este artículo. así como trastornos del estado de ánimo comórbidos. Se ha comprobado que el tratamiento de los trastornos del sueño en estos niños produce mejoras en los síntomas con- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ductuales asociados al TDAH y reduce la medicación con 1. Brown E. 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