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Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Estudio de la Vía Biliar
Aspectos Quirúrgicos de pre-grado
Prof. Gabriel Astete A.
M.S.C.Ch.

Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 22
• Recordar conceptos anatómicos y
explicar algunos aspectos del
estudio de la Vía Biliar Principal
(VBP) y Secundaria (Vesícula
Biliar).
Objetivos (*):
(*) Enfocado a la enseñanza de pre-grado en Medicina, UCSC

Nomenclatura Quirúrgica de la
VBP

Drenaje Linfático Hepatobiliar

Conducto Biliopancreático
55

Vesícula Biliar
 Cuello (1):
 Infundíbulo o Bacinete (1-a)
 Cuerpo (2)
 Fondo (3)
 Cara Hepática (”lecho
vesicular“), sin serosa.
 Cara Peritoneal, con
cubierta serosa.
(1)
(1-a)
(3) (2)
(2)

Triángulos Quirúrgicos
•Triángulo Hepatocístico:
•Borde Hepático.
•Colédoco.
•Conducto Cístico.
•Triángulo de Calot:
•Arteria Cística.
•Colédoco.
•Triángulo Hepatocístico:
•Borde Hepático.
•Colédoco.
•Triángulo de Calot:
•Arteria Cística.
•Colédoco.

Métodos de Estudio Vía Biliar
 No Invasivos:
 Radiografía Simple.
 Ecografía Abdominal (US).
 RNM (colangioresonancia)
 Semi invasivos:
 TAC.
 Cintigrafía.
 Endosonografía.
 Colecistografía Oral y Endovenosa.
 Invasivos, Colangiografía:
 Endoscópica Retrógrada (CPRE).
 Transparieto hepática o percutánea.
 Intraoperatoria.
 Por sonda de coledocostomía, o Sonda Kher (llamada sonda “T”).
88

Rx. Simple de Abdomen
 La Radiografía abdomen simple no se utiliza para
estos fines.
 Sugiere patología de la vía biliar cuando detecta como
hallazgo:
 Presencia de cálculos biliares (15% son cálculos
radió-opacos) en la vesícula.
 Imagen de litiasis intestinal y/o Aerobilia en
cuadro de Ileo Biliar (en la foto se aprecia
Aerobilia).
 Gas en el árbol biliar (Neumobilia). Se puede
encontrar en fístulas biliares, derivaciones
biliodigestivas, colangitis por anaerobios.
 Neumatosis de la pared vesicular: En colecistitis
enfisematosa: extremadamente raro, se ve en
colecistitis aguda con anaerobios, en pacientes
diabéticos o inmunocomprometidos.
99
Neumobilia (flecha)

Ultrasonografía
 Gold Estándar para Colelitiasis (sensibilidad > 90%.
 Además permite evaluar (con menor sensibilidad):
 Calibre de vías biliares intra y extrahepáticas. Un Colédoco
>8mm indica obstrucción en 95%; 5-8 mm equívoco y
<5mm descarta obstrucción en 95%;
 Masas, colelitiasis, signos de daño hepático crónico, ascitis,
aerobilia.
 Ventajas:
 No invasivo.
 Portátil.
 Menos costoso.
 Es el examen de elección en el inicio del estudio de la vía
biliar.
 Desventajas:
 Variabilidad según operador (“operador dependiente”).
 Difícil en obesidad o distensión intestinal (interposición de
gases y grasa).
 Mala evaluación de la vía biliar distal al duodeno y cabeza
del páncreas.
1010

Cintigrafía Biliar
 Ventajas:
 Sensibilidad del 95% en la colecistitis
aguda.
 La visualización de los conductos biliares
pero no de la vesícula, sugiere
obstrucción quística de los conductos.
 La visualización del duodeno, excluye una
obstrucción completa del Colédoco.
 Desventajas:
 En cuadros con bilirrubina muy elevadas
(>5 mg/dl) la secreción hepática del
marcador radioactivo disminuye.
 No supera al estudio US y requiere
marcadores radioactivos.
1111
La cintigrafía Biliar es un examen
poco usado en la actualidad. Los
resultados de Ecografía, TAC y
RNM superan con creces su
utilidad.

Tomografía Abdominal Computarizada
 Ventajas:
 Sensibilidad (63-96%) y especificidad (93-
100%) para obstrucción de la vía biliar,
además información etiológica y adicional.
 Efectiva para identificar masas hepáticas y
pancreáticas.
 Identifica niveles de obstrucción biliar
extrahepatica.
 Desventajas:
 No supera a la US en evaluación de la
vesícula Biliar y tiene un mayor costo.
 Requiere el uso de medio de contraste oral y
endovenoso. La mayor información se
obtiene en forma trifásica (fase arterial, fase
venosa y de eliminación)
 Contraindicada en embarazadas y alergias al
medio de contraste.
1212
Vesícula
Biliar

Endosonografía
 Ventajas:
 Permite evaluar detalles de la via
biliar, evita la interposición del
intestino, la grasa abdominal y el aire.
 Detecta 90-96% de coledocolitiasis.
 Útil en colédocos normales con
cálculos pequeños o menores de 1cm
 Evita ERCP en pacientes con pocas
posibilidades de coledocolitiasis.
 Desventajas:
 Existe acceso limitado por Costo y
pocos equipos y profesionales
capacitados.
1313

Colangiografía
 La visualización de la vía Biliar por medio de medio de contraste, radiopaco, se
denomina colangiografía.
 Antiguamente, se usaba la Colangiografía oral o la endovenosa. Sin embargo,
hoy en día son muy poco utilizadas; consiste en administrar por vía enteral o
parenteral un medio de contraste y esperar a que se absorba y se metabolice en
el hígado, para posteriormente se excrete por la vía biliar. Supone realizar
radiografías seriadas, siguiendo este proceso. Si bien su costo es bajo, la
sensibilidad y costo-eficiencia de métodos más modernos las han hecho casi
desaparecer.
 Hoy en día, la Colangiografía se puede realizar en distintas circunstancias:
 Endoscópica Retrógrada (CPRE).
 Percutánea o Transparieto Hepática.
 Intraoperatoria (Transcística).
 Por RNM (Colangioresonancia, CRNM).
 Por Sonda T (tras una coledocostomía).
1414

Colecistografía Oral CPRE C. Percutánea
C. Intraoperatoria CRNM C. Por Sonda T

C. Percutánea
 Exige una dilatación de la vía biliar intrahepática.
 Ventajas:
 Identifica la causa, el lugar y la extensión de la obstrucción.
 Posible en el 95% de los pacientes con dilatación biliar
secundaria a una obstrucción extrahepatica.
 Se prefiere en obstrucciones proximales en donde no es útil la
colangiografía endoscópica.
 Desventajas:
 Debe existir dilatación de la vía biliar intrahepatica > a 10mm.
 Contraindicaciones:
 Coagulapatias con prolongación de TP, TTPK, plaquetas <
40.000.
 Ascitis.
 Sepsis, peri o intrahepatica.
 Complicaciones:
 Peritonitis biliar
 Bilitorax
 Sepsis
 Hemobilia.
 Hemorragia.
1616
A través de una punción percutánea
hacia el hígado permite administrar
medio de contraste directamente en
la vía biliar intrahepática. Se puede
realizar conjuntamente con
ecografía, para ubicar de mejor
manera el sitio de punción.
Sonda Percutánea

Colangio-pancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)
 Por endoscopio o duodenoscopio con visión lateral, se
visualiza la 2° porción del duodeno (papila, en la cual
desemboca en conducto biliar y pancreático) y se introduce
una guía para inyección de medio de contraste. Se puede
acompañar de procedimientos como precut (precorte del
esfínter), papilotomia o esfinterotomias.
 Tiene indicaciones en diagnostico de las ictericias y valor
terapéutico en tratamiento por ejemplo de colangitis (drenaje
de vía biliar), coledocolitiasis (extracción de cálculos desde la
vía biliar), cáncer de vía biliar (inserción de endoprotesis
biliares) etc.
 Requiere usar, al mismo tiempo, un equipo de Radioscopia,
para evaluar la imagen radioscópica de la colangiografía. Así,
es un procedimiento combinado (endoscopista y radiólogo).
La CPRE resuelve más del 95% de los casos de
coledocolitiasis.
1717
Es la técnica
procedimental de la
VBP más utilizada en
la actualidad.

CPRE
 Indicaciones de la CPRE:
 Ictericia de etiología desconocida.
 Ictericia por sospecha de
coledocolitiasis.
 Enfermedades pancreáticas. Rol
en pancreatitis aguda biliar.
 Estudio de probables patologías
malignas.
 Contraindicaciones:
 Enfermedad cardiopulmonar
severa.
 IAM reciente.
 Embarazo.
 Sdme de retención gástrica.
 Complicaciones de la CPRE:
 Examen invasivo (mortalidad cercana a un 1
% y morbilidad de un 3 a 10%).
 Pancreatitis aguda (1,4%).
 Colangitis post ERCP.
 Hemorragia.
 Perforación duodenal.
 Sepsis.
 Cuando se asocia a esfinterotomía y
extracción de cálculos, la morbilidad se eleva
entre 4 a 10% y la mortalidad entre 1 a 2%
(en estudios que incluyen los 30 días post
procedimiento, alcanza a 3 a 3,5%).
 Limitaciones técnicas:
 divertículos duodenales yuxtapapilares.
 papilas intradiverticulares.
 pacientes con reconstrucciones Billroth II tras
gastrectomía.
1818

Procedimientos a través CPRE
1919

CPRE
El uso de la endoscopía intervencional de la Vía Biliar se puede resumir en:
Canulación selectiva de la vía biliar o pancreática (colangiografía o pancreatografía), para
“dibujar” la vía y detectar alteraciones.
Procedimientos en la vía biliar. La mayoría requiere canular la vía biliar selectivamente y
efectuar una apertura del esfínter de Oddi (esfinterotomía):
 Biopsia, citología por cepillado.
 Drenaje Biliar:
 Esfinterotomía pura.
 Endoprótesis Biliar.
 Sonda biliar (nasobiliar u orobiliar)
 Colocación de stent
Extracción de cálculos coledocianos:
 Mediante canastillos (de Dormia)
 Mediante balones (por arrastre)
 Litotricia (método que fragmenta cálculos de gran tamaño).
 Procedimientos asociados a Litotricia extracorpórea (con ondas de choque).
2020

Drenaje de la VBP con CPRE
 Los sistemas de drenaje se utilizan en:
 Obstrucciones por cálculo, que no fue
posible extraer y transitoriamente se
drena la vía.
 Colangitis.
 Tumores.
 Estenosis benignas.
 Como parte del tratamiento de lesiones
de la vía biliar, para disminuir flujo de
trayectos fistulosos.
 Pancreatitis.
2121
Endoprótesis Biliar

Esfinterotomía
 Sección de la papila de Vater y del esfínter de Oddi
mediante electrotermia, es siempre el primer paso
para hacer otros procedimientos.
 Indicaciones:
 Coledocolitiasis
 Colangitis
 Pancreatitis aguda biliar
 Disfunción del esfínter de Oddi
 Sindrome del vertedero
 Tumor de vía biliar
 Previo drenaje biliar interno.
 Las contraindicaciones formales de la esfinterotomía
son raras. Ocasionalmente se señalan:
 Alteraciones de la coagulación
 Cálculos grandes de colédoco
 Anastomosis tipo Billroth II e Y de Roux.
2222
La sección se realiza con
un asa de alambre, que
corta y coagula por
electrotermia.

Colangiografía Intraoperatoria (CIOP)
 La realización de una canulación del conducto cístico en el acto
intraoperatorio es una práctica estándar en algunos centros. En
otros son selectivos y se indican sólo ante sospecha de
coledocolitiasis, obstrucción o lesiones de la vía biliar, como
hallazgo intraoperatorio.
 Requiere una mesa quirúrgica radiotransparente, un equipo de
radioscopia y posibilidad de tomar placas de radiografía. Además
de material para inyectar el medio de contraste.
 Para algunos grupos es el mejor método de diagnóstico
intraoperatorio, pudiéndose efectuar en el 90% de los casos.
Forma parte de la controversia de su utilización rutinaria o
selectiva.
 Puede poner de manifiesto cálculos insospechados (que en
series de colecistectomía abierta oscilan entre 1-12% y en series
laparoscópicas oscilan entre 3,9-5%). Los porcentajes de falsos
positivos son 0,7-5% y las cifras de falsos negativos son del
orden del 2%.
2323
CISTICO
CANULACION
TRANSCISTICA

ECO-Laparoscopía
 La ECO-Laparoscopía es una opción para el
diagnóstico intraoperatorio. Su exactitud
diagnóstica es comparable a la de la CIO. Es
una prueba inocua y rápida y es capaz de
detectar pequeños cálculos y lesiones
asociadas hepáticas o pancreáticas. Supone
una curva de aprendizaje larga. Si se efectúa
junto con una CIO se alcanzan cifras en torno
al 100% de exactitud diagnóstica.
2424

Colangiografía Por Sonda T
2525

Colangiografía por Sonda T
 Cuando se ha explorado la vía biliar y ha sido necesario
instalar un drenaje (coledocostomía tipo Sonda T), es posible
realizar la inyección de medio de contraste por esta Sonda y
tomar una placa radiográfica.
 Es un estudio semi invasivo, por el uso de medio de
contraste y dinámico. El radiólogo usa radioscopia y toma
placas que muestren determinadas estructuras.
 Siempre se realiza antes de tomar la decisión de retirar la
Sonda, para evitar coledocolitiasis residual y evaluar el
diámetro y drenaje duodenal de la vía biliar.
 Antes de la CPRE, se utilizaba el trayecto fistuloso dejado
por la sonda, para intentar extraer cálculos residuales. Hoy
en día, ese uso es escaso, y es combinado con endoscopía
intervencional de la vía biliar.
2626
SONDA T

Colangiografía por RNM
 Es una técnica no invasiva que permite visualizar las vías
biliares y los ductos pancreáticos mediante una imagen de
proyección que simula contraste radiológico, usando la bilis
como marcador. Ha demostrado una alta fiabilidad en el
diagnostico de la coledocolitiasis, obstrucción biliar y
patología pancreática.
 Ventajas:
 Constituye actualmente el “Gold Standard” para el
estudio de ictericias obstructivas de duda diagnostica.
 Puede usarse en Embarazo.
 Desventajas:
 Es solo un método de diagnostico.
 Caro.
 No se puede usar en pacientes con Marcapasos.
2727
Reconstrucción
Tridimensional por
CRNM

Técnica de Rendez-vous (I)
 La técnica de “rendez-vous” es una
maniobra opcional para el acceso a la
vía biliar, durante la colecistectomía
laparoscópica. Este abordaje
garantiza la canulación guiada de la
Papila, y disminuye los riesgos de
traumatismo en la vía biliar.
 Consiste en la introducción de una
guía en forma anterógrada
(transhepática o transcística) y su
posterior captura en el duodeno, con
el fin de facilitar la canulación.
2828

Técnica de Rendez-vous (II)
 La maniobra disminuye el tiempo de
canulación y las complicaciones
asociadas a la manipulación
endoscópica de la papila duodenal
mayor.
 Durante la colecistectomía
laparoscópica, la exploración y
extracción endoscópica de los cálculos
por CPRE tiene la ventaja de disminuir
tanto la complejidad técnica como el
tiempo quirúrgico del procedimiento
laparoscópico.
2929

Situación Clínica Primera
Opción
Requisito o Comentario
Ante la Sospecha de:
• Colelitiasis US Abdominal Gold Estándar
• Coledocolitiasis CRNM Gold Estándar
• Tumor VB o Vesícula TAC
Abdomen
C/Contraste
• Colangitis US Abdominal Buscar dilatación VBP para decidir CPRE
• Coledocolitiasis durante la
colecistectomía
CIOP Canulación transcística y apoyo logístico
Ante la Evidencia de (por exámenes
previos):
• Hallazgo de coledocolitiasis durante
Cole. Lap.
CPRE-
rendez-vous
Permute canulación dirigida y extracción de
litiasis
• Dilatación VBP >8mm sin causa
aparente
CRNM Porque no es invasivo.
• Coledocolitiasis (por US o CRNM) CPRE Permite procedimiento de drenaje y/o
extracción
• Colangitis + Dilatación de la VBP CPRE Permite drenaje
• Tu VBP no tipo Klastkin CPRE Permite drenaje con stent o prótesis biliar
• Tu VBP tipo Klastkin CTPH Requiere dilatación VBP e imposibilidad
técnica de drenaje por CPRE.
3030

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