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GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
INTERNATO CLÍNICA CIRÚRGICA
IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE
OBESIDADE
RISCO DE
DOENÇA
< 18,5 Baixo peso
(magreza)
0 Elevado
18,5 – 24,9 Normal 0 Normal
25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado
30 – 34,9 Obesidade I Elevado
35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado
≥ 40 Obesidade grave III Extremamente
elevado
• Classificação OMS:
IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE
OBESIDADE
RISCO DE
DOENÇA
< 18,5 Baixo peso
(magreza)
0 Elevado
18,5 – 24,9 Normal 0 Normal
25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado
30 – 34,9 Obesidade I Elevado
35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado
≥ 40 Obesidade grave III Extremamente
elevado
• Classificação OMS:
 EUA : 3 - 5% de prevalência
 Brasil : 606 mil pessoas
 1974 a 2003  aumento de 255%
 Maior entre as mulheres
 Norte : segundo maior crescimento ( 410%)
Santos e cols.,
2010.
 Obesidade Primária (95 – 99%)
 Mal compreendida
 Componentes Genéticos X Ambientais
 Falta de saciedade ou manutenção da saciedade
 Regulação apetite-saciedade
• Incretinas : GIP, GLP-1  anorexígenas
• Grelina  orexígenas
Fonte: JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48
 Aumento de risco
 Diversas condições
 Sociais discriminatórios
 Estado geral
 Cardiovasculares
• HAS(> 30%), TVP, IC.
 Pulmonares
• Asma (25%), Apnéia obstrutiva do sono.
 Metabólicas
• DM 2 (20%), Hiperlipidemia, Hipercolesterolemia.
 Gastrointestinais
• DRGE (20-30%), Colelitíase.
 Músculo-esqueléticas
• Hérnias ventrais, Doença articular degenerativa e/ou artrite (50%).
 Pele
• Acantose nigricans, infecções fúngicas.
 Oncológicas
• Mama, endométrio, colo uterino e ovário (♀)
• Estômago e próstata (♂)
 Outras
• Gota
• AVE
• Baixa auto-estima/ Depressão
• Irregularidades menstruais
• Hirsutismo
 Incidência aumenta
• Duração
• Idade
 Terapia clínica
• Sucesso limitado a curto prazo
• Inexistente a longo prazo
• Qualquer dieta
• Perda suficiente
• Alteração importante
 Dieta com supervisão deve se oferecida
• Pequena perda
• Pré-operatório
• Pós-operatório
 Terapia farmacológica
• Sibutramina
 Bloqueador da recaptação do receptor pré-sináptico de norepinefrina e serotonina
• Orlistat
 Inibe a lipase pancreática
 Uso de um ou ambos
• Perda máxima de 10 %
• Recuperado em 12 a 18 meses
 Origens:
• Anos 1950: Disabsortivas para hiperlipidemias graves
• Anos 1970: Derivação Bilio-pancreática (Scopinaro) e ↑ frequência
• Anos 1980: “Switch” duodenal ( Hess- Marceau)
• Anos 1990: Gastro-entero anastomose em Y de Roux.
( Santo e cols., 2010)
 Conhecimento acumulado
• Alterações de processos metabólicos
• Acompanhamento a longo prazo
• Durabilidade e tão importante quanto a dimensão
Restritivas:
• ↓ quantidade de alimento
• Ex: Enfaixamento gástrico ajustável
Disabsortivas:
• ↓ capacidade de absorção do intestino
• Ex: Desvio biliopancreático
Mista
• Ex: Cirurgia de Fobi-Capella
 Enfaixamento gástrico ajustável
• Restritivo puro
• Anel + dispositivo subcutâneo  ajuste da constrição
• Vantagem: ser ajustável
• Desvantagem: possibilidade de dieta hipercalórica
 Enfaixamento gástrico ajustável
• Complicações precoces:
 Obstrução estomacal aguda
 Perfuração gástrica
 Broncopneumonia
• Complicações tardias:
 Erosão da banda
 Deslocamento do anel ( semelhante à acalásia)
 Esofagite
 ⅓ dos paciente  revisão cirúrgica ou remoção
 Derivação bilio-pancreática com Desvio Duodenal
• Cirurgia de Hess-Marceau e DBP com“switch” duodenal
• É disabsortiva
• Gastrectomia vertical (100mL)
• DBP com canal comum de 100cm
• Colecistectomia profilática?
 Complicações
• Mais comum: Estase gástrica pós-operatória
• Colelitíase em 50% dos casos
Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
 Derivação bilio-pancreática
• Cirurgia de Scopinaro
• É disabsortiva
• Gastrectomia parcial distal + Gastroileostomia
• Alça alimentar = 200cm
• Alça comum= 50cm
 Complicações:
• + comum: Desnutrição protéica
• Diarréia excessiva, irritação perianal
• Hipovitaminoses ( vit. Lipossolúveis)
• Deficiência de cálcio.
Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
 Derivação gástrica em Y de Roux
• Cirurgia de Fobi-Capella
• É mista
• Bolsa gástrica proximal pequena (30mL)
• Ramo Roux de pelo menos 75 cm
• Anastomose término-lateral, confeccionando-se enteroenterostomia
 Complicações:
• Síndrome do “Dumping”
• Deficiência: Fe, Vit. B12, Cálcio, Vit. Lipossolúveis, B1 e Folato.
Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida
 Derivação Gástrica em Y de Roux
• É a que apresenta melhores resultados
• 75% dos pacientes  perda ≥ 50% do excesso de peso ( 5 anos de
PO)
(Santo e cols.,2010)
• Mais de 80%  resolução do DM
• Altas taxas de resolução de HAS (50%) e Apnéia do sono (60%)
(Sungerman et al, 2003)
• Melhora na hiperlipidemia  ↓ ≥ 50% da Trigliceridemia
• Melhora na hipercolesteroloemia  ↓ ≥ 15% da colesterolemia
(Brolin et al, 2000)
• Resolução de DRGE
 Anamnese
• Afastar obesidade secundária
• Pesquisa de comorbidades
• Tratamentos realizados
 Encaminhamentos
• Processo multidisciplinar
 Nutrição, Psicologia, Endocrinologia
• Maior segurança e melhores resultados
 Calcular IMC
• Indicação de cirurgia
 Critérios da NIH: IMC > 40 ou IMC > 35 + Comorbidade, somado à falha em outras
tentativas
• Critérios práticos:
 Estabilidade psiquiátrica
 Atitude motivada  compreensão ( Comportamentais e estilo de vida)
 Sobrevida em PO
• Superobeso: > 50 kg/m²
 Contra-indicação
 Perder peso
 ↑ incidência de complicações no PO
 Risco cirúrgico:
• Cardiologista, Pneumologista e Anestesiologista
 Exames complementares
• Bioquímica sanguínea
• EDA + biópsia
• US de abdome superior (cálculos e lobo hepático esquerdo)
• Espirometria
• Radiografia de tórax
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 Complicação mais temida: deiscência da linha
anastomótica
• Observação de sinais vitais
• Taquicardia, taquipnéia ou agitação
• Sinais de peritonite
 Reposição de líquidos
• 400 mL/h de ringer lactato
• Aberta x Laparoscópica
 Controle da dor
 Profilaxia de TVP
• Causa principal de morte: TEP
• Deambulação precoce + Medidas de compressão + HBPM
 Alta hospitalar
• Mobilidade
• Dieta líquida oral
• Dor
• Sem sinais de complicação em FO
 Acompanhamento:
• 1º ano: 3/3 meses
• 2º ano: 6/6 meses
• Laboratório (Hemograma, Proteínas T e F, Transferrina e Fe)
• Recalcular o IMC
• Vômitos? Queda de cabelo?
• Alimentação
• Exercícios
 6º mês: caminhada leve
 9º mês: Normal
 Sabiston – Tratado de Cirurgia. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. 17ª
edição.Ed.Saunders-Elsevier
 Santos LMP, Oliveira IV, Peters LR, Conde WL. Trends in morbid obesity and in
bariatric surgeries covered by the Brazilian public health system. Obes Surg.
2010;20(7):943-8.
 JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48
 Santo e col Rev Assoc Med Bras 2010; 56(6): 615-37
 Site da sbcb
 Sungerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hypertension in
severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss.Ann surgery
237 : 751-8, 2003.
 Brolin RE, Bradley LJ, Wilson AC, Cody RP. Lipid risk profile and weight stability
after gastric restrictive operations for morbid obesity. J Gastrointest Surg 4: 464-
9, 2000.

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Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida

  • 1. José Gabriel Miranda da Paixão GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA INTERNATO CLÍNICA CIRÚRGICA
  • 2. IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE OBESIDADE RISCO DE DOENÇA < 18,5 Baixo peso (magreza) 0 Elevado 18,5 – 24,9 Normal 0 Normal 25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado 30 – 34,9 Obesidade I Elevado 35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado ≥ 40 Obesidade grave III Extremamente elevado • Classificação OMS:
  • 3. IMC CLASSIFICAÇÃO GRAU DE OBESIDADE RISCO DE DOENÇA < 18,5 Baixo peso (magreza) 0 Elevado 18,5 – 24,9 Normal 0 Normal 25 – 29,9 Sobrepeso 0 Pouco elevado 30 – 34,9 Obesidade I Elevado 35 – 39,9 Obesidade II Muito elevado ≥ 40 Obesidade grave III Extremamente elevado • Classificação OMS:
  • 4.  EUA : 3 - 5% de prevalência  Brasil : 606 mil pessoas  1974 a 2003  aumento de 255%  Maior entre as mulheres  Norte : segundo maior crescimento ( 410%) Santos e cols., 2010.
  • 5.  Obesidade Primária (95 – 99%)  Mal compreendida  Componentes Genéticos X Ambientais  Falta de saciedade ou manutenção da saciedade  Regulação apetite-saciedade • Incretinas : GIP, GLP-1  anorexígenas • Grelina  orexígenas
  • 6. Fonte: JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48
  • 7.  Aumento de risco  Diversas condições  Sociais discriminatórios  Estado geral
  • 8.  Cardiovasculares • HAS(> 30%), TVP, IC.  Pulmonares • Asma (25%), Apnéia obstrutiva do sono.  Metabólicas • DM 2 (20%), Hiperlipidemia, Hipercolesterolemia.  Gastrointestinais • DRGE (20-30%), Colelitíase.  Músculo-esqueléticas • Hérnias ventrais, Doença articular degenerativa e/ou artrite (50%).  Pele • Acantose nigricans, infecções fúngicas.
  • 9.  Oncológicas • Mama, endométrio, colo uterino e ovário (♀) • Estômago e próstata (♂)  Outras • Gota • AVE • Baixa auto-estima/ Depressão • Irregularidades menstruais • Hirsutismo  Incidência aumenta • Duração • Idade
  • 10.  Terapia clínica • Sucesso limitado a curto prazo • Inexistente a longo prazo • Qualquer dieta • Perda suficiente • Alteração importante  Dieta com supervisão deve se oferecida • Pequena perda • Pré-operatório • Pós-operatório
  • 11.  Terapia farmacológica • Sibutramina  Bloqueador da recaptação do receptor pré-sináptico de norepinefrina e serotonina • Orlistat  Inibe a lipase pancreática  Uso de um ou ambos • Perda máxima de 10 % • Recuperado em 12 a 18 meses
  • 12.  Origens: • Anos 1950: Disabsortivas para hiperlipidemias graves • Anos 1970: Derivação Bilio-pancreática (Scopinaro) e ↑ frequência • Anos 1980: “Switch” duodenal ( Hess- Marceau) • Anos 1990: Gastro-entero anastomose em Y de Roux. ( Santo e cols., 2010)  Conhecimento acumulado • Alterações de processos metabólicos • Acompanhamento a longo prazo • Durabilidade e tão importante quanto a dimensão
  • 13. Restritivas: • ↓ quantidade de alimento • Ex: Enfaixamento gástrico ajustável Disabsortivas: • ↓ capacidade de absorção do intestino • Ex: Desvio biliopancreático Mista • Ex: Cirurgia de Fobi-Capella
  • 14.  Enfaixamento gástrico ajustável • Restritivo puro • Anel + dispositivo subcutâneo  ajuste da constrição • Vantagem: ser ajustável • Desvantagem: possibilidade de dieta hipercalórica
  • 15.  Enfaixamento gástrico ajustável • Complicações precoces:  Obstrução estomacal aguda  Perfuração gástrica  Broncopneumonia • Complicações tardias:  Erosão da banda  Deslocamento do anel ( semelhante à acalásia)  Esofagite  ⅓ dos paciente  revisão cirúrgica ou remoção
  • 16.  Derivação bilio-pancreática com Desvio Duodenal • Cirurgia de Hess-Marceau e DBP com“switch” duodenal • É disabsortiva • Gastrectomia vertical (100mL) • DBP com canal comum de 100cm • Colecistectomia profilática?  Complicações • Mais comum: Estase gástrica pós-operatória • Colelitíase em 50% dos casos
  • 18.  Derivação bilio-pancreática • Cirurgia de Scopinaro • É disabsortiva • Gastrectomia parcial distal + Gastroileostomia • Alça alimentar = 200cm • Alça comum= 50cm  Complicações: • + comum: Desnutrição protéica • Diarréia excessiva, irritação perianal • Hipovitaminoses ( vit. Lipossolúveis) • Deficiência de cálcio.
  • 20.  Derivação gástrica em Y de Roux • Cirurgia de Fobi-Capella • É mista • Bolsa gástrica proximal pequena (30mL) • Ramo Roux de pelo menos 75 cm • Anastomose término-lateral, confeccionando-se enteroenterostomia  Complicações: • Síndrome do “Dumping” • Deficiência: Fe, Vit. B12, Cálcio, Vit. Lipossolúveis, B1 e Folato.
  • 22.  Derivação Gástrica em Y de Roux • É a que apresenta melhores resultados • 75% dos pacientes  perda ≥ 50% do excesso de peso ( 5 anos de PO) (Santo e cols.,2010) • Mais de 80%  resolução do DM • Altas taxas de resolução de HAS (50%) e Apnéia do sono (60%) (Sungerman et al, 2003) • Melhora na hiperlipidemia  ↓ ≥ 50% da Trigliceridemia • Melhora na hipercolesteroloemia  ↓ ≥ 15% da colesterolemia (Brolin et al, 2000) • Resolução de DRGE
  • 23.  Anamnese • Afastar obesidade secundária • Pesquisa de comorbidades • Tratamentos realizados  Encaminhamentos • Processo multidisciplinar  Nutrição, Psicologia, Endocrinologia • Maior segurança e melhores resultados
  • 24.  Calcular IMC • Indicação de cirurgia  Critérios da NIH: IMC > 40 ou IMC > 35 + Comorbidade, somado à falha em outras tentativas • Critérios práticos:  Estabilidade psiquiátrica  Atitude motivada  compreensão ( Comportamentais e estilo de vida)  Sobrevida em PO • Superobeso: > 50 kg/m²  Contra-indicação  Perder peso  ↑ incidência de complicações no PO
  • 25.  Risco cirúrgico: • Cardiologista, Pneumologista e Anestesiologista  Exames complementares • Bioquímica sanguínea • EDA + biópsia • US de abdome superior (cálculos e lobo hepático esquerdo) • Espirometria • Radiografia de tórax • ECG
  • 26.  Complicação mais temida: deiscência da linha anastomótica • Observação de sinais vitais • Taquicardia, taquipnéia ou agitação • Sinais de peritonite  Reposição de líquidos • 400 mL/h de ringer lactato • Aberta x Laparoscópica  Controle da dor
  • 27.  Profilaxia de TVP • Causa principal de morte: TEP • Deambulação precoce + Medidas de compressão + HBPM  Alta hospitalar • Mobilidade • Dieta líquida oral • Dor • Sem sinais de complicação em FO
  • 28.  Acompanhamento: • 1º ano: 3/3 meses • 2º ano: 6/6 meses • Laboratório (Hemograma, Proteínas T e F, Transferrina e Fe) • Recalcular o IMC • Vômitos? Queda de cabelo? • Alimentação • Exercícios  6º mês: caminhada leve  9º mês: Normal
  • 29.  Sabiston – Tratado de Cirurgia. Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox. 17ª edição.Ed.Saunders-Elsevier  Santos LMP, Oliveira IV, Peters LR, Conde WL. Trends in morbid obesity and in bariatric surgeries covered by the Brazilian public health system. Obes Surg. 2010;20(7):943-8.  JC Han, DA Lawlor, SYS Kimm Lancet 2010; 375: 1737-48  Santo e col Rev Assoc Med Bras 2010; 56(6): 615-37  Site da sbcb  Sungerman HJ, Wolfe LG, Sica DA, Clore JN. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass-induced weight loss.Ann surgery 237 : 751-8, 2003.  Brolin RE, Bradley LJ, Wilson AC, Cody RP. Lipid risk profile and weight stability after gastric restrictive operations for morbid obesity. J Gastrointest Surg 4: 464- 9, 2000.