1. ROTURA UTERINA 36
1993
Es una de las más graves complicaciones obstétricas y que se acompaña de alta morbi-
mortalidad materna y, sobre todo, fetal, aunque actualmente el diagnóstico y tratamiento
precoces junto con las medidas de soporte y antibióticos han reducido, o prácticamente
eliminado, la mortalidad materna.
Se ha considerado como el resultado de una deficiente atención al parto, por lo que su
frecuencia es mayor en zonas de malas condiciones sanitarias. Sin embargo, su presencia
persiste en todas partes y su frecuencia no se reduce sensiblemente debido a la existencia
de factores etiológicos importantes tales como la cicatriz de una cesárea previa o el uso
indiscriminado de occitócicos. Tres puntos son importantes para mejorar el pronóstico:
-1. Tener presente la posibilidad de una rotura, lo cual implica conocer sus causas y
formas anátomo-clínicas.
-2. Reconocer los síntomas y establecer un diagnóstico precoz.
-3. Tratamiento inmediato, que incluye la laparotomía, las medidas generales de soporte y
antichoque, la medicación antimicrobiana.
1. FORMAS ANÁTOMO-CLÍNICAS Y CAUSAS.
Hay dos formas anátomo-clínicas básicas:
1).- La rotura uterina incompleta, oculta, o simple dehiscencia, cuando la rotura no afecta
a todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. Suele localizarse en el segmento
inferior y, en general, la rotura de vasos y la hemorragia son discretos. El feto se mantiene
dentro de la cavidad uterina. Su extensión suele ser corta aunque en ocasiones puede
extenderse al ligamento ancho con formación de hematoma en el mismo y más graves
repercusiones.
2).- La rotura completa, "catastrófica" (PLAUCHE), cuando afecta a todo el espesor del
miometrio y serosa, con desgarro de vasos y hemorragia importante que fluye a la
cavidad abdominal y a la vagina. Generalmente el feto, o parte de él, se expulsa a la
cavidad abdominal.
Bajo el punto de vista causal, según el factor asociado o condicionante se distinguen tres
grupos de roturas:

2. 1).- La dehiscencia o rotura de una cicatriz uterina previa, generalmente de una cesárea.
2).- La rotura traumática, provocada por la instrumentación en el parto o por
manipulación intrauterina, o por excesiva presión sobre el fondo uterino (KRISTELLER)
1).- Rotura de útero con cicatriz. Actualmente es la forma más frecuente de rotura dada la
tendencia de intentar el parto vaginal en la cesárea.
Presenta un espectro muy variable de formas anátomo-clínicas, desde una pequeña
dehiscencia o ventana asintomática, hasta la rotura completa. Su frecuencia y gravedad
dependen del tipo de cicatriz. En la cesárea clásica corporal la frecuencia es mucho mayor
y suele ser completa, grave, catastrófica, mientras aunque en la segmentaria transversa
suele ser más insidiosa, frecuentemente es incompleta aunque no excluye la completa.
Una revisión (VALERO) de 58 series publicadas en los últimos 30 años con 21.676
cesareadas en las que se intentó el parto vaginal muestra una frecuencia media de rotura
completa del 04% (0-4,7%) y del 0,9%, (0-5°%) de simples dehiscencias. Pero la frecuencia
de estas últimas debe ser mayor, pues cuando se realiza sistemáticamente la revisión
intrauterina postparto de la cicatriz, se dan cifras más altas, del 4%.
El uso de la occitocina en la cesareada ha sido discutido. Varios informes señalan la
ausencia de un mayor riesgo siempre que se controle estrictamente la contracción, pero,
en general, si no se dosifica correctamente y no hay un adecuado control de la dinámica
no es aconsejable su empleo.
Otro tipo de cicatriz, con frecuencia creciente, es la de miomectomía . Su importancia
depende de su localización, tamaño, número de miomas, profundización en el miometrio
y material de sutura (catgut o poliglicolato).
En ausencia de cicatriz, otras alteraciones de la pared uterina pueden predisponer o
favorecer la rotura:
- Distensión excesiva del útero (gemelas, hidramnios).
- Malformaciones uterinas.
- Multiparidad.
- Secuelas inflamatorias postlegrado o alumbramiento manual.
- Placenta percreta.
- Mola infiltrante previa.
2).- Rotura traumática. Es la provocada por la instrumentación o manipulación
intrauterina: fórceps medio con rotación, versión interna con gran extracción, expresión
excesiva del útero (KRISTELLER). El mecanismo puede ser por el de agresión directa o

3. mixto, por hiperdistensión del segmento inferior ya previamente distendido. En la
Obstetricia actual estas causas prácticamente han desaparecido con el abandono de estas
maniobras.
3).- Rotura espontánea. Se produce por la hiperdistensión del segmento inferior
provocada por un obstáculo en la vía del parto o situación anormal con una contracción
excesiva. Factor condicionante es que la distensión sea desigual, mayor en unos puntos
que en otros, como ocurre en las presentaciones o situaciones anormales. De la misma
forma actúa la manipulación intrauterina con distensión brusca e irregular del segmento
inferior.
La rotura habitualmente se localiza en el borde lateral del segmento inferior con mayor o
menor tendencia a ascender hacia el cuerpo afectan a la arteria uterina con hemorragia
intrabdominal grave. Puede propagarse hacia el cuello y vagina (colpoaporrexis). Suele
acompañarse de la expulsión de feto o parte de él en la cavidad abdominal muerte del
mismo.
Estos casos son raros en la actualidad pues no se suele llegar a esta situación ante un
obstáculo absoluto. Más importancia tienen las pequeñas anómalas con un parto
prologado y una estimulación occitócica mal controlado.
2. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO.
Los síntomas son variables pues dependen de la causa de la rotura, de la forma anátomo-
clínica, de la extensión y del momento de la rotura.
Rotura intraparto. La rotura completa, catastrófica, tiene una sintomatología que suele ser
acusada y bien definida. Síntomas típicos son el abdominal agudo y cese brusco de las
contracciones con una aparente mejoría y alivio del dolor al cesar la actividad uterina. Al
examen físico el abdomen está blando, con palpación fácil de las partes fetales (si hay
expulsión del feto) y percepción del útero duro, contraído, por encima del segmento
inferior.
Hay una gran sensibilidad abdominal e intenso dolor suprapúbico provocado.
Hemorragia vaginal de diverso grado que puede estar ausente.
Se produce la detención del parto con ascenso de la presentación.
La frecuencia cardiaca fetal es negativa o con bradicardia grave que posteriormente se
hará negativa.
Progresivamente el estado general se deteriora con signos de anemia aguda y se entra en
un estado de grave choque.
La rotura de la cicatriz de cesárea suele ser menos dramática y en la consecutiva a la
manipulación intrauterina llama la atención la facilidad repentina con que se puede

4. realizar la maniobra. En cualquier caso se desarrollara progresivamente un estado de
choque.
Tienen gran importancia los síntomas premonitores de la rotura, el diagnóstico de la
amenaza de rotura. En la rotura espontánea por obstáculos, existe una fase de
hiperdinamia con intensas contracciones muy dolorosas y un síntoma típico, un estado de
ansiedad, inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien distinto de la ansiedad del
parto en algunas mujeres. El examen físico comprueba la distensión, abombamiento del
segmento inferior con acusado dolor suprapúbico. Al tacto hay una presentación fija. Un
dato importante en cualquier forma de rotura es la alteración de la frecuencia cardíaca
fetal con DIPS II.
En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesárea los síntomas son poco llamativos y sólo
la mayor sensibilidad suprapúbica, el parto estacionado, una eventual hemorragia
vaginal y la alteración de la frecuencia cardíaca fetal pueden sugerirla. La simple
dehiscencia cursa con síntomas poco manifiestos y casi siempre sólo se diagnosticará por
el examen intrauterino postparto.
Rotura postparto. Si la rotura se produce simultáneamente con la expulsión fetal o con su
extracción por manipulación o instrumentación, los síntomas se manifestarán después del
parto, tras un tiempo variable según la intensidad o gravedad de la rotura. Precozmente
con hemorragia vaginal importante y signos de hemorragia interna y choque si la rotura
es grave, o bien tardíamente, horas después del parto con dolor, taquicardia, afectación
progresiva del estado general y signos abdominales. En el caso de roturas o dehiscencias
pequeñas puede limitarse al desarrollo de una infección pélvica tras el parto vaginal de
una cesareada, de un parto laborioso o de una instrumentación vaginal. Algunas
exploraciones complementarias pueden servir de ayuda ante la sospecha: la radiografía
simple en posición sentada o erecta, mejor la ecografía en búsqueda de un hematoma o
líquido en abdomen. La punción guiada por ultrasonidos confirmará o no la existencia de
sangre.
En cualquier caso de sospecha o duda, es imprescindible la exploración digital o manual
intrauterina que, además, debe realizarse siempre en las siguientes circunstancias:
- Tras el parto vaginal en mujer con cicatriz uterina.
- Después de toda manipulación intrauterina para extraer al feto
- Después de un fórceps o vacuoextracción sin la cabeza en la excavación y en occipito-
anterior.
- En toda hemorragia intensa postparto.
- En todo choque postparto sin causa clara.
- Después de un KIRISTELLER intenso.

5. - En todo parto múltiple, hidrocéfalo o hidramnios.
3. TRATAMIENTO.
Debe ser individualizado según la índole de la rotura. El tratamiento básico es quirúrgico,
establecido el diagnóstico, incluso ante la sospecha, la laparotomía inmediata es obligada
pues el factor tiempo es esencial, acompañada de medidas de soporte para prevenir o
combatir el choque. Jamás se debe intentar el parto vaginal aunque se considere factible.
La laparotomía permite evaluar la índole, localización, complicaciones y gravedad de la
rotura, todo lo cual condicionará la posterior conducta a seguir:
1). En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesárea la conducta lógica, si la
lesión no es extensa, ni afecta al parametrio es la sutura de la lesión. En la rotura del útero
sin cicatriz, si es limitada, no anfractuosa, no excesivamente hemorrágica y no afecta al
parametrio puede considerarse también la reparación y sutura, pero es raro que se den
estas condiciones. En todo caso a sutura debe hacerse siempre con material de
poliglicolato.
La sutura deja un útero con riesgo de rotura en embarazos posteriores por lo que puede
plantearse que en toda histerorrafia se acompañe de la esterilización tubárica a menos
que la lesión sea mínima.
2).- Fuera de estos casos el proceder de elección es la histerectomía.
Todo tratamiento quirúrgico debe acompañarse de una minuciosa revisión del estado de
la vejiga y tracto urinario y proceder a su reparación si están lesionadas. La profilaxis
antibiótico es obligada.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Eden RD, Parer RT, Gallsa. Rupture of the pregnant uterus a 53-year review. Obstet.
Gynecol. 1986, 68: 671-74.
2.- Phelan JP. Uterine ruptura. Clin. Obstet. Gynecol. 1990.43
3.- Plauciie C, Alen W, Uller R. Catastrophic uterine ruptura
Obstet. Gynecol. 1984, 64: 792-7.
4.- Schrinsi DC, Benson RC. Rupture of the pregnant uterus a
review. Obstet. Gynec. Survey. 1987, 33: 217-32.
5.- Valero .1. Tesis doctoral. Valencia, 1992