Interesante articulo de riesgo cardiovascular

1. Cómo citar este artículo: Cuende JI. Riesgo vascular. Hipertens riesgo vasc. 2011. doi:10.1016/j.hipert.2011.05.007
ARTICLE IN PRESS +Model
HIPERT-126; No. of Pages 5
Hipertens riesgo vasc. 2011;xxx(xx):xxx—xxx
www.elsevier.es/hipertension
EDITORIAL
Riesgo vascular
Vascular risk
J.I. Cuende
Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial de Palencia, Palencia, Espa˜na
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa
de mortalidad en nuestro país y conllevan una alta morbili-dad
asociada con importantes gastos sanitarios. El abordaje
tradicional de los factores de riesgo cardiovascular se ha
basado hasta hace unos a˜nos en el control individual de
dichos factores. No obstante, en la actualidad, la mayoría de
las guías de práctica clínica de manejo de pacientes con fac-tores
de riesgo cardivascular proponen la cuantificación del
riesgo cardiovascular y en base a la situación del riesgo del
paciente se plantean los objetivos terapéuticos y se decide
la asociación o no de medidas farmcológicas a las inexcu-sables
medidas higiénico-dietéticas que deben realizar los
pacientes1—3.
Esta necesidad de cuantificar el riesgo cardiovascular ha
generado el desarrollo de diversos sistemas de cuantificación
o estratificación del riesgo. En líneas generales podemos
dividir los sistemas de cuantificación del riesgo en dos gru-pos:
sistemas cualitativos y sistemas cuantitativos. En los
sistemas cualitativos (o semicuantitativos) se determina si
el paciente tiene un riesgo bajo, intermedio, alto o muy
alto. El sistema cualitativo más utilizado es el propuesto
por las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología1
y aceptado por la SEHLELHA2 en Espa˜na. En los sistemas
cuantitativos se obtiene un valor numérico que representa
la probabilidad de que el paciente sufra un evento cardio-vascular.
En nuestro medio los sistemas cuantitativos más
utilizados derivan de dos estudios: el estudio norteameri-cano
de Framingham4 que ha propuesto múltiples sistemas
de cuantificación del riesgo y el estudio europeo SCORE5 que
ha propuesto un sistema para países de alto riesgo y otro
para países de bajo riesgo como Espa˜na.
Correo electrónico: jcuendem@medynet.com
Concepto de riesgo absoluto cardiovascular
El concepto de riesgo cardiovascular es un concepto epi-demiológico
que aplicamos a nivel individual. Si no se
indica lo contrario, cuando decimos riesgo cardiovascular
nos referimos al riesgo absoluto cardiovascular. El riesgo car-diovascular
es la probabilidad de presentar cierto evento
cardiovascular a lo largo de determinado periodo de tiempo
en una población determinada. Por lo tanto cuando se
habla de riesgo hay que identificar 3 conceptos. En pri-mer
lugar hay que establecer qué tipo de evento se valora.
La mayoría de los sistemas derivados de Framingham uti-lizados
en Espa˜na6,7 han valorado los eventos coronarios
mortales y no mortales, es decir, morbimortalidad exclu-sivamente
coronaria. En cambio, el sistema SCORE valora
únicamente mortalidad cardiovascular (ictus e infarto mor-tales).
En segundo lugar hay que establecer el horizonte
temporal de la predicción, que habitualmente es 10 a˜nos.
Y en tercer lugar hay que tener presente la población a la
que es aplicable la predicción. Si se va a aplicar una escala
en una población diferente a la original que se utilizó para
construir el sistema de cuantificación, la escala debe cali-brarse
o adaptarse a la población a la que se quiere aplicar.
Mediante el estudio REGICOR8 se ha calibrado la escala de
Wilson7 procedente del estudio de Framingham. También la
escala SCORE se ha calibrado para Espa˜na9.
Cuando una escala da un resultado numérico lo repre-sentamos
como un porcentaje. Por ejemplo, si el riesgo de
un sujeto es del 13% significa que tiene una probabilidad
de 0,13 o un 13% de presentar un evento cardiovascular en
los próximos 10 a˜nos. Epidemiológicamente significa que de
cada 100 sujetos iguales al paciente (en cuanto a la edad,
el sexo y los diversos factores de riesgo que intervengan en
el cálculo del riesgo), 13 sujetos tendrán un evento en los
próximos 10 a˜nos.
1889-1837/$ – see front matter © 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2011.05.007

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2 J.I. Cuende
Por consenso se acepta que cuando el riesgo cardiovas-cular
calculado con las escalas procedentes del estudio de
Framingham es igual o supera el 20% constituye un riesgo
alto; si es inferior al 10% es bajo; y entre ambas cifras es
intermedio. Con las escalas SCORE se define como riesgo
alto aquel igual o superior a 5%.
Validez y concordancia de los sistemas
cuantitativos de estratificación
La existencia de múltiples sistemas de estratificación ha
generado cierta confusión entre los profesionales, al no exis-tir
un acuerdo unánime respecto a qué sistema se debe
emplear en Espa˜na. El mayor consenso en Espa˜na10 respecto
a escalas cuantitativas se ha obtenido con la escala SCORE
para países de bajo riesgo, aunque no está exenta de limi-taciones.
Además, la sensibilidad y la especificidad de las
escalas no son óptimas lo que genera desconfianza en cuanto
a su utilidad clínica. La concordancia entre distintas escalas
es pobre según han demostrado múltiples estudios, lo que
aumenta la desconfianza.
Butrago Ramírez et al.11 han publicado un estudio
retrospectivo longitudinal de seguimiento a 10 a˜nos de
608 pacientes atendidos en una consulta de Atención Prima-
ria comparando el rendimiento diagnóstico de los sistemas
SCORE y de REGICOR. Los valores de sensibilidad y especi-ficidad
para SCORE fueron 66,7 y 91,7% respectivamente, y
para REGICOR fueron 12,3 y 92,6% (considerando riesgo alto
un valor de riesgo absoluto igual o superior al 10%).
Comín et al.12 han valorado el rendimiento de la esti-mación
del riesgo cardiovascular en Espa˜na mediante la
utilización de distintas funciones de riesgo con datos del
estudio VERIFICA con 5.732 sujetos, valorando la sensibi-lidad
y especificidad de las ecuaciones de Framingham,
REGICOR y SCORE. Se valoró el rendimiento con REGICOR
con distintos puntos de corte definitorios de riesgo alto
(10, 15 y 20%). Considerando solo los sujetos hasta la edad de
65 a˜nos (edad máxima para la tabla del SCORE), la sensibi-lidad
y especificidad con SCORE fueron 33,9 y 92,1% respec-tivamente,
mientras que para REGICOR al 20% fueron 5,7
y 99,3% y para REGICOR al 10% fueron 33,8 y 93,0% res-pectivamente
(valores muy similares a los obtenidos con el
SCORE).
Dos sistemas de estratificación pueden tener cifras de
sensibilidad y especificidad similares, pero eso no implica
que ambos sistemas identifiquen a los mismos sujetos como
sujetos de alto o no alto riesgo, es decir, no implica que
tengan una alta concordancia. Se han publicado múltiples
estudios que valoran la concordancia entre varias escalas,
realizados en distintos ámbitos: población general, con-sultas
de hipertensión, encontrando habitualmente una
concordancia baja. Cuende et al.13 en un estudio de concor-dancia
realizado en población general con 514 sujetos han
encontrado que la concordancia entre Wilson7 y REGICOR
es baja con un índice kappa de 0,083. García-Ortiz et al.14
comprueban en un estudio con 453 pacientes realizado en
una consulta de hipertensión que la concordancia entre
REGICOR y SCORE fue baja con un índice kappa de 0,063.
García-Mora et al.15 también analizaron la concordancia
entre REGICOR y SCORE en una muestra de 66 sujetos
con factores de riesgo cardiovascular en una consulta
de Atención Primaria y encontraron un kappa de 0,34.
Recordemos que valores de índice kappa inferiores a 0,4
determinan una concordancia pobre, mientras que índices
superiores a 0,75 determinan una concordancia excelente16.
Los sistemas de cuantificación del riesgo deben
emplearse en el contexto de una guía de manejo de pacien-tes
con factores de riesgo. El documento de consenso del
manejo de la hipertensión de la SEHLEHLA2 incluye la corres-pondiente
tabla de estratificación del riesgo cardiovascular.
Las guías europeas de prevención cardiovascular adaptadas
por el CEIPC17 utilizan el SCORE como sistema de cuantifi-cación
del riesgo. Las guías proponen objetivos terapéuticos
de los distintos factores y determinan el momento de aso-ciar
terapia farmacológica a la terapia higiénico-dietética
habitual, en base al riesgo cardiovascular del paciente.
Además, las guías aportan criterios que matizan la valora-ción
del riesgo cardiovascular. Por lo tanto, más interesante
que la concordancia entre tablas de riesgo cardiovascular
es calcular la concordancia en las indicaciones terapéuti-cas
de las guías de manejo de pacientes. González et al.18
han valorado la concordancia entre el sistema SCORE y
el sistema de cálculo del riesgo de la guía NCEP-ATP-
III19 derivado del estudio Framingham en un trabajo con
929 sujetos (458 varones) atendidos en una unidad de
hipertensión y riesgo cardiovascular excluyendo diabéticos
y sujetos con eventos cardiovasculares previos. El índice
kappa en el grupo de varones de 40 a 65 a˜nos fue de 0,19 al
valorar la concordancia en la cuantificación del riesgo con
ambos sistemas, siendo prácticamente nulo en las mujeres.
En cambio, la concordancia en la indicación de tratamiento
hipolipemiante entre la guía NCEP-ATP-III y la guía europea
de prevención cardiovascular en los varones fue mayor con
un índice kappa de 0,56 (índice calculado con los datos del
trabajo original). En las mujeres el índice kappa de concor-dancia
en la indicación de tratamiento hipolipemiante fue
de 0,85. Podemos apreciar cómo la concordancia entre guías
es mayor que la concordancia entre escalas.
Alternativas al riesgo absoluto cardiovascular
Esta falta de concordancia y los valores no óptimos de sen-sibilidad
y especificidad han sido motivos, entre otros, de
búsqueda de alternativas al riesgo cardiovascular a 10 a˜nos.
Así, se han explorado conceptos como riesgo cardiovascular
a 30 a˜nos20 o riesgo a lo largo de la vida restante a la edad
de 50 a˜nos21.
En los sistemas de cuantificación del riesgo, la edad es
el factor de riesgo cardiovascular que más peso ejerce en
el cálculo del riesgo, de tal forma que sujetos jóvenes (por
ejemplo, menores de 40 a˜nos) no alcanzan los umbrales
de riesgo alto aun con valores muy elevados de colesterol
y presión arterial. De forma similar, a edades avanzadas,
especialmente si es varón, con moderadas alteraciones
de los factores de riesgo se obtienen valores de riesgo
superiores al umbral de riesgo alto. El problema con los
jóvenes es especialmente importante porque dejaríamos de
tratar a sujetos en situación de riesgo importante hasta que
no cumplieran cierta edad en la que alcancen el riesgo abso-luto
alto, cuando tal vez ya tengan repercusión orgánica y
hayamos perdido una oportunidad preventiva fundamental.
Esta preocupación ya se expresó en la guía europea de

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Riesgo vascular 3
Figura 1 Tabla de la edad vascular calculada con la tabla de SCORE para países de bajo riesgo, según sexo, tabaquismo, edad,
presión arterial sistólica y colesterol total. Cada casilla contiene un número correspondiente a la edad vacular y su color corresponde
al nivel de riesgo absoluto fatal cardiovascular según SCORE.Reproducida de Cuende et al. Eur Heart J. 2010;31:2351-8 con permiso
de Oxford University Press, editor de European Heart Journal, adaptada en blanco y negro.
prevención cardiovascular de 200322, proponiendo la extra-polación
del riesgo a la edad de 60 a˜nos y la valoración
del riesgo relativo como alternativas complementarias a la
valoración del riesgo absoluto en jóvenes. La adaptación
espa˜nola10 de la guía europea desestimó la extrapolación
a los 60 a˜nos ya que podría sobreestimar el riesgo de los
jóvenes. En cuanto al riesgo relativo no se aportaba ni
una tabla de riesgo relativo ni criterios operativos con el
riesgo relativo. En el cuarto consenso de la guía europea de
prevención cardiovascular de 20073, se vuelve a plantear
el problema de los jóvenes y aunque en esta ocasión sí
se aporta una tabla de riesgo relativo se sigue sin aportar
criterios operativos, es decir, cuál es el umbral de riesgo
relativo alto y si hay que hacer las mismas intervenciones o
no con el riesgo relativo alto que con el riesgo absoluto alto.
Los percentiles de riesgo cardiovascular23 constituyen
otra forma de relacionar el riesgo absoluto y la edad. Se
pueden convertir los valores de riesgo absoluto calculados
mediante la escala de REGICOR en percentiles de riesgo13
dentro de un grupo de sujetos de la misma edad y sexo. El
percentil obtenido sitúa al sujeto en el contexto de la edad.
Así, un riesgo cardiovascular bajo en sujetos jóvenes puede
ser un percentil alto, revelando que ese sujeto puede ser
tributario de medidas más agresivas. De forma similar, un
riesgo alto en un sujeto de mayor edad puede corresponder
a un percentil bajo pudiendo ser más prudentes en la toma
de decisiones terapéuticas. Además, cuando se comparan los
percentiles obtenidos con la escala REGICOR y con la escala
de Wilson (escala cuya adaptación a Espa˜na es la escala
REGICOR) se obtiene una concordancia total (kappa = 1)13.
La edad vascular es el último concepto introducido en
la valoración del riesgo cardiovascular. Formulado origina-riamente
por D’Agostino24, la edad vascular de un sujeto se
calcula como la edad de una persona con el mismo riesgo
predicho pero con todos los factores de riesgo en rangos
normales. El cálculo del riesgo y de la edad vascular se
realiza mediante una nueva escala procedente del estudio
Framingham. Expresado coloquialmente podemos decir
que aunque la edad legal de un paciente dependa de su
fecha de nacimiento, sus arterias tienen una edad superior
debido a no tener controlados los factores de riesgo. La
edad vascular depende del riesgo absoluto, pero expresa un
mensaje más entendible por el paciente. Posteriormente,
Cuende et al.25 han empleado una metodología similar para
calcular la edad vascular con las tablas del proyecto SCORE
presentando unas tablas de edad vascular con un formato
similar a las tablas de riesgo absoluto del SCORE (fig. 1).
Además, demuestran que la edad vascular calculada con las
tablas del SCORE para países de alto riesgo es similar a la
calculada con las tablas para países de alto riesgo con una
concordancia prácticamente total.
La conversión del riesgo absoluto en edad vascular per-mite
comparar la edad legal y la edad vascular y obtener una
interpretación del riesgo absoluto en el contexto de la edad:
si la diferencia entre la edad legal y la vascular es mínima
la situación de riesgo del sujeto es tolerable con indepen-dencia
del valor del riesgo absoluto. Del mismo modo, si la
diferencia es elevada, significa que la situación del paciente
ocasionada por sus factores de riesgo es preocupante inde-pendientemente
de que el valor del riesgo absoluto sea
mayor o menor.
Comunicación al paciente de su situación
de riesgo vascular
En diversas guías de práctica clínica en el manejo del
paciente con factores de riesgo cardiovascular se comentan
las estrategias en la implementación de los consejos3. Un
aspecto importante es la relación médico-paciente ya que
las actividades preventivas propuestas por el clínico deben
estar centradas en el paciente y el clínico debe prestar total
atención a los aspectos que interesan al paciente, sus inquie-tudes
y sus preferencias. Los cambios de estilo de vida y la

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4 J.I. Cuende
1614121086420BajoRiesgo percibido Riesgo real Moderado AltoGrupo edad vascularGrupo riesgo absoluto
Figura 2 Relación entre el riesgo real y el riesgo percibido
según el informe del riesgo absoluto o de la edad vascular. Figura
construida con los datos del estudio de Soureti et al.27.
medicación pueden ser medidas para toda la vida y por lo
tanto deben ser asumidas por el paciente. Las guías europeas
de prevención cardiovascular insisten en que el médico debe
prestar atención a las medidas centradas en el paciente en
diversas áreas de actuación y entre ellas en cómo comunicar
el riesgo cardiovascular3. Las guías europeas de hiperten-sión
arterial1 también hacen referencia a aspectos similares
y proponen como medida para mejorar el cumplimiento del
paciente el informarle de su riesgo cardiovascular.
La información al paciente de su riesgo cardiovascular
debe realizarse de forma inteligible para él y el concepto de
riesgo absoluto es un concepto matemático que no todos los
pacientes son capaces de entender. Los pacientes responden
al riesgo de una forma más emocional que racional, ya que
el concepto de riesgo tiene un componente subjetivo en su
apreciación, de tal forma que la percepción del riesgo afecta
significativamente al proceso de comunicación del riesgo26.
Los percentiles de riesgo cardiovascular son una forma
sencilla de informar al paciente de su situación de riesgo
en relación con otros sujetos de su misma edad y sexo. Los
padres tienen experiencia en el manejo del percentil de cre-cimiento
de sus hijos y pueden comprender que sus hijos
crecen adecuadamente o no en base a los percentiles. De
forma similar, los pacientes pueden asimilar más fácilmente
su situación de riesgo si se les informa de su percentil de
riesgo.
La edad vascular es otra alternativa de informar del
riesgo cardiovascular de manera centrada en el paciente.
Soureti et al.27 han demostrado la eficacia en la comunica-ción
de la situación de riesgo del paciente mediante la edad
vascular. Estudió dos grupos de sujetos a los que la informa-ción
sobre el riesgo se les presentó de forma diferente; en
un grupo se informó de la edad vascular y en el otro grupo
se informó del riesgo absoluto cardiovascular. Se comparó
el riesgo percibido en los dos grupos y se comprobó que el
mensaje de edad vascular se diferenció del mensaje cen-trado
en riesgo absoluto en cuanto a la percepción del riesgo
y tuvo un impacto emocional mayor en los sujetos de mayor
riesgo. No hay relación entre el riesgo real y el percibido
en los sujetos informados del riesgo absoluto y en cambio sí
encontró relación entre el riesgo real y el riesgo percibido
en los sujetos informados con la edad vascular (fig. 2).
Este resultado confirma la importancia de informar del
riesgo de forma inteligible para el paciente. El primer
paso para asumir medidas preventivas de riesgo es ser
consciente de él. La edad vascular puede constituir una
herramienta fundamental en la educación sanitaria y en las
medidas de prevención cardiovascular. En las enfermedades
o condiciones donde no hay manifestaciones dolorosas o que
limiten la calidad de vida, como puede ser las situaciones
de prevención primaria cardiovascular, es más importante
que se transmitan mensajes con carga emocional para que
el paciente asuma medidas preventivas de por vida. No
obstante queda por demostrar que los sujetos informados
de su edad vascular tienen un mayor cumplimiento y
obtienen mayor control de los factores de riesgo que los
sujetos informados de su riesgo absoluto.
Desde que tenemos a nuestra disposición escalas de
riesgo cardiovascular6 han pasado 20 a˜nos. En la actuali-dad
se están explorando nuevas alternativas o conceptos
complementarios al concepto de riesgo absoluto, que abren
nuevos interrogantes. ¿ Qué umbral de riesgo relativo se
puede considerar alto? ¿ Estamos intensificando nuestras
medidas terapéuticas realmente en los sujetos en los que
debemos intensificarlas a cada edad? ¿ Estamos corrigiendo
la edad vascular por igual a cada franja etaria? Tal vez nos
encontremos en un momento donde debemos incorporar a
nuestra práctica diaria nuevos conceptos epidemiológicos
que guíen nuestras actuaciones o que permitan comunicar
mejor el riesgo a nuestros pacientes.
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